Skadeprevention inom division I och IV fotboll

Skadeprevention inom division I och IV fotboll Förebyggandet av skador inom fotboll är omdiskuterat. Det talas om olika åtgärdsförslag som regeljusteringar, förändring i träningsupplägget med införande av balans-, koordinations- och styrketräning, stretchingens betydelse, tejpning av fotleder m m. Syftet med studien var att undersöka vad som görs ute bland fotbollsklubbarna och att undersöka vad tränarna respektive spelarna vet om skadeprevention. Anne Fältström Karolinska Institutet, Institutet för kirurgisk vetenskap, Sektionen för idrottsmedicin Undersökning under en säsongen Fyra fotbollsserier, herrar division I Norra och IV Norra Stockholm med 14 respektive 12 lag samt damer division I Norra och IV A Stockholm med 10 respektive 8 lag (d v s sammanlagt 44 lag) ingick i studien. Alla lag hade gräs som underlag på hemmaarenan, utom ett lag i damer division IV A Stockholm som hade konstgräs. Tre spelare i varje lag valdes ut via tre tröjnummer (spelare med tröjnummer 4, 7 och 15 eller närmast lägre nummer) och samtliga tränare i de aktuella lagen ingick i studien. Insamlingen av data skedde med hjälp av två olika enkäter, en för tränarna och en för spelarna. Enkäterna skickades ut i mars 1998. Av de totalt 176 utdelade enkäterna inkom 158 stycken (90 %). Syftet med denna studie var att undersöka vilka skadeförebyggande åtgärder som används i division I och IV fotboll bland herrar och damer. Frågeställningarna var: Vilken utbildning har tränarna respektive spelarna inom skadeförebyggande åtgärder inom fotbollen? Använder sig tränarna respektive spelarna av någon förebyggande åtgärd för att förhindra en eventuell skada? Har laget tillgång till läkare och/eller sjukgymnast, naprapat, massör eller kiropraktor? Resultat och diskussion Utbildning inom skadeförebyggande åtgärder Många skador inom fotbollen kan förhindras genom ett riktigt träningsupplägg (7) och en preliminär studie talar för ett samband mellan tränarnas utbildning, erfarenhet och skadorna i deras lag (Hilding J och Ekstrand J, opublicerade data). Ju bättre utbildning och ju större erfarenhet tränaren har desto mindre antal skador fick spelarna i laget (9, 12, 15). Denna enkätstudie visade att tränarna i herrarnas division 1-serie hade längst tränarutbildning enligt Svenska fotbollförbundet. Det var signifikant högre tränarutbildning (>steg 3-4) i H I jämfört med H IV och det var också signifikant skillnad mellan utbildningen jämfört mellan herr- och damlagen där tränarna i herrlagen hade högre utbildning. Det var ingen signifikant skillnad mellan D I och D IV (Tabell I) Av 39 tränare uppgav 24 (62 %) att de höll sig informerade om nya forskningsresultat vad beträffar skadeförebyggande åtgärder inom fotbollen och det gjorde de huvudsakligen genom att läsa någon fotbollstidning. I de olika fotbollstidningar som finns publiceras vanligen inte idrottsmedicinska forskningsresultat. Det skulle vara av godo om enkla sammanfattningar av nya forskningsrön publicerades i dessa tidningar så att forskningsresultaten kommer ut till idrottsrörelsen. Det är ju det som i grunden är meningen med forskning, d v s att det ska användas i 58

Foto: Rolf Andersson praktiken. Många höll sig även informerade via lagets läkare/sjukgymnast eller dylikt. Femtiosex procent utav tränarna tyckte att de hade goda kunskaper inom skadeförebyggande åtgärder, 10 % tyckte att kunskaperna varken var goda eller dåliga, medan 31 % tyckte att deras kunskaper var dåliga. Noteras bör att det bara fanns två alternativ på enkäten -goda eller Tabell I. Beskrivning av tränarna Tränare Herr div I n=13 dåliga kunskaper. Tio procent hade dock kryssat för mittemellan. Det var bara 31 % utav tränarna som hade idrottsmedicinsk utbildning längre än 1 vecka. Exempel på idrottsmedicinsk utbildning som angavs var sjukgymnastutbildning, vårdyrken, fritidsledare, kostutbildning mm. Idealet skulle vara att någon idrottsmedicinskt kunnig person var med och planerade träningsupplägget. Detta då b la Ekstrand (7) Dam div I n=8 Herr div IV n=11 Dam div IV n=7 Ålder 39 (30-47) 43 (29-44) 39 (31-52) 33 (24-51) Antal år som spelare 18 (10-30) 17 (14-35) 20 (10-30) 14 (6-26) Antal år som tränare 7 (2-18) 9 (6-12) 10 (1-23) 6 (3-26) Tränarutbildning*, Ingen eller grundkurs 3 U1-U3 1 2 Steg 1-2 4 6 7 Steg 3-4 13 3 Idrottsmedicinsk utbildning 9 6 6 6 Idrottsmedicinsk utbildning 4 4 3 1 > 1 vecka * Enligt Svenska fotbollförbundet fann en ökad skaderisk vid regelbrott och vid träningsläger och Engström et al (10, 11) visade en säsongsvariation beträffande överbelastnings- och traumatiska skador både bland manliga och kvinnliga fotbollsspelare. Det är därför viktigt att titta på faktorer som säsongs- och träningsupplägg. En vältränad spelare löper mindre risk för skador. Träning medför förbättring av t ex hållfasthet i vävnaderna, styrka rörlighet och koordination (9). Hewett et al (14) såg att ett 6- veckors försäsongsprogram med ett neuromuskulärt träningsprogram kunde minska frekvensen av knäskador hos kvinnliga fotbolls- basket- och volleybollsspelare. Spelarna fick då träna rörlighet, styrka och plyometriskt träning. Även Heidt et al (13) såg att kvinnliga fotbollsspelare kunde minska skadefrekvensen genom ett 7-veckors försäsongsprogram med konditions-, styrke-, rörlighets- och plyometrisk träning. Även en hög träningsmängd i förhållande till antalet matcher är fördelaktigt för att minska antalet skador (5, 6, 9). Àrnason et al (1) såg i sin undersökning på isländska elitfotbollsspelare att de lag som hade längst försäsongsträning ådrog sig signifikant mindre antal 59

skador under säsongen. Tränaren har stor betydelse för lagets skaderisk. Det är tränaren som har hand om träningarna och styr lagets spelsätt. Inställningen till skador och förebyggande åtgärder är också betydelsefull. Junge et al (15) visade att skador inom fotbollen kunde reduceras, speciellt inom lägre divisioner, genom ett åtgärdsprogram där b la utbildning av tränarna och spelarna ingick. Mer information Åttiofem procent av tränarna samt 61 % av spelarna önskade mer information om skadeförebyggande åtgärder, genom t ex. broschyr eller i föreläsningsform. Liknande resultat fann Mechelen et al (16) i en studie bland löpare och skadeförebyggande åtgärder, som uppvärmning, nedvarvning och stretching, där 76 % av tillfrågade löpare ville ha information om skadeförebyggande åtgärder. Här skulle de lokala föreningarna inom t ex. Svensk Idrottsmedicinsk förening och föreningen för svenska fotbollssjukgymnaster kunna vara till stor hjälp genom att anordna föreläsningar för intresserade inom fotbollsföreningar. 60 Användning av skadeförebyggande åtgärder Nästan alla tränarna (ett bortfall) och 97 % av spelarna svarade att de använde sig av skadeförebyggande åtgärder i sin träning. Tjugo procent av spelarna tyckte att laget inte använde sig av skadeförebyggande åtgärder i tillräcklig omfattning. Spelarna angav att de ville ha mer stretching, styrketräning, ordentlig uppvärmning- nedvarvning och allroundträning. I enkäten fanns fasta svarsalternativ (värmer upp, varvar ner, stretchar, använder benskydd, tar av smycken, balanstränar, styrketränar, använder tejp/skydd, använder stötupptagande inlägg, är noga med att följa spelreglerna) samt att det fanns utrymme för egna alternativ och kommentarer. Uppvärmning, nedvarvning & stretch Alla tränare och spelare uppgav att de värmde upp både vid träning och match. Det är dock svårt att avgöra kvalitén på uppvärmningen. Bland de spelare som har angivit att de har varit missnöjda med de skadeförebyggande åtgärderna var b la fyra spelare, som angav att de ville ha ordentlig Foto: Rolf Andersson uppvärmning. Nedvarvning var inte lika självklart. Sjuttiotvå procent av spelarna angav att de varvade ned efter träning, 48 % svarade att de varvade ned efter match. Stretching utfördes av 94 % av spelarna. Här kan man dock också ifrågasätta hur stretchingen utförs. Elva utav spelarna (9 %) har uppgivit att de skulle vilja ha ordentlig stretching. Árnason et al (1) såg i sin studie på manliga elitfotbollsspelare på Island att stretchingen utfördes inadekvat och under för kort tid. Benskydd och skor Enligt Svenska fotbollförbundet är det lag på att använda godkända benskydd under match och 97 % utav spelarna angav att de gjorde detta. Det slarvas dock mer med att använda benskydd under träning och framför allt i div IV. Sextiofyra procent av spelarna använder skruvdobb och stor skillnad föreligger mellan division I och division IV samt mellan herrar och damer. Bland herrarna i division I använder 38 av 39 spelare (97 %) skruvdobb, men endast 11 utav 23 spelare (48 %) i damernas division I. Bland herrarna

i division IV var det 23 av 33 (70 %) som använde skruvdobb och 2 av 21 (10 %) av damerna i division IV. Användning av skruvdobb har diskuteras som en av orsakerna till att man kan fastna i gräset och få ett vridvåld (7, 19). Sonntag-Öström (opublicerade data) har i sin studie av främre korsbandsskador sett att flertalet av de som skadade sig har beskrivit hur foten fastnade i underlaget på grund av dobbarna. Styrketräning Tjugonio tränare (76 %) och 51 spelare (43 %) uppgav att de använde specifik styrketräning i skadeförebyggande syfte under träning med laget. Tjugo tränare (53%) och 37 spelare (31 %) angav att spelarna styrketränade individuellt utöver fotbollsträningen. Sju spelare (6 %) tyckte att laget använde sig av för lite styrketräning i uppbyggande syfte. Tränarna angav i större utsträckning att de använde specifik styrketräning i förebyggande syfte än vad spelarna gjorde. Detta är inte förvånande. En teori är att tränarna lägger upp ett program med styrkeövningar och anser sedan att detta är specifik styrketräning för spelarna. Spelaren, som kanske upplever besvär av något slag, anser specifik styrketräning vara träning för just dessa besvär. Inom individuella idrotter ingår specifik styrketräning av olika muskelgrupper, men hur är det inom lagidrotter? Fotboll är en lagsport, men träningen borde individualiseras i större utsträckning så att träningseffekten blir den bästa tänkbara för varje individuell spelare. En annan orsak kan vara att tränaren anser att laget tränar styrketräning även om det endast är ett fåtal spelare som gör detta. En annan fråga är om styrketräningen bedrivs kontinuerligt eller endast under försäsongen? Med enkla individuella spelartester skulle individuella styrketräningsprogram kunna utformas för att kunna förhindra en eventuell skada. Styrkeskillnader på mer än 10 % mellan höger och vänster ben och en kvot som är mindre än 60 % mellan hamstrings och quadriceps är faktorer som anses vara en risk för skador (9). Askling och Karlsson (2) har också visat att specifik hamstringsträning för elitfotbollsspelare kan ha en positiv effekt på skadefrekvensen Balansträning Proprioceptiv träning har visat sig kunna förebygga fotledsdistorsioner och även korsbandsskador hos manliga Tabell II. Antal tränar- (T) respektive spelarsvar (S) inom herrar division I (H I) och division IV (H IV) samt damer division I (D I) och IV (D IV). Tillgång till läkare (L) eller sjukgymnast (S), naprapat (N), massör(m) eller kiropraktor (K) vid match och träning samt om individuella spelartester utfördes. H I (n= 13) (n=39) fotbollsspelare (3, 20, 21). Det verkar dock inte som om det används i någon större utsträckning i fotbollsträning. Sexton procent av spelarna angav att de balanstränade i samband med fotbollsträning och 18 % angav att de balanstränade i hemmet. Tretton tränare (34 %) uppgav att de använde sig av balansträning i sitt träningsupplägg. Tejp och skydd användes i högre grad än balansträning. Vad är då en bra balans och är det skadeförebyggande? Caraffa et al (3) rapporterade en avsevärd minskning i incidensen av främre korsbandsskador efter träning på balansplatta hos manliga fotbollsspelare. Söderman et al (17), som undersökte kvinnliga fotbollsspelare fann dock inte att träning på balansplatta kunde förebygga svåra knäskador. Däremot bland spelare, som hade varit skadade inom en 3-månaders period innan undersökningen, var det signifikant fler spelare som skadade sig i kontrollgruppen än i interventionsgruppen. Dessutom fann Söderman et al (18) att de kvinnliga fotbollsspelare som hade minst posturalt svaj i nedre extremiteten, mätt på K.A.T 2000, löpte högre risk att drabbas av en skada. Författarna diskuterade om det var de spelare med bättre postural stabilitet som i högre utsträckning försökte undvika att ramla omkull och därför i större omfattning utsatte sig för risken att ådraga sig en skada. Även Östenberg och Roos (23) rapporterade att de kvinnliga fotbollsspelare som presterade bra i ett square hop test hade signifikant ökad skaderisk. Detta test innebar att försökspersonen skulle stå utanför en fyrkant på 30 35 cm markerad med tejp på golvet. Försökspersonen skulle sedan hoppa in och ut ur fyrkanten på ett ben, i klockans mönster, under 30 sekunder. D I (n= 8) (n=26) H IV (n= 10) (n=32) L med vid match 11 34 1 4 1 4 D IV (n= 7) (n=21) L med vid träning 10 24 1 3 1 4 L utförde individuella 9 17 1 2 spelartester SNMK med vid match 12 36 2 7 6 18 1 1 SNMK med vid träning 13 32 2 8 6 14 1 1 SNMK utförde individuella spelartester 9 15 1 2 1 2 Varje gång försökspersonen hoppade in i kvadraten utan att röra tejpen registrerades. Östenberg och Roos förklarade dock detta med att elitspelarna presterade bättre i detta test och att dessa spelare var äldre, vilket man fann vara riskfaktorer för att ådra sig en skada. Östenberg och Roos (23) såg också ett samband mellan generellt ökad ledlaxitet och skador hos kvinnliga fotbollsspelare och diskuterar om optimal koordinations- och postural kontroll skulle kunna vara skadeförebyggande. Tropp et al (22) rapporterade signifikanta förbättringar, mätt på kraftplatta, hos fotbollsspelare med funktionell fotledsinstabilitet, som hade tränat balans- och koordination under en 6- veckors period. Tillgång till läkare och/eller sjukgymnast, naprapat, massör eller kiropraktor Sextionio procent av tränarna samt 61 % av spelarna angav att de hade tillgång till läkare. Alla lag i herrar div I Norra hade tillgång till läkare. Det var dock ingen av spelarna i dam div IV som uppgav att de hade kontakt med läkare. Nio tränare (69%) i herrar div I angav att läkaren och sjukgymnast, naprapat, massör eller kiropraktor utförde individuella spelartester, medan endast 17 respektive 15 av 39 spelare (43%- 38 %) angav detta. Ett damlag i div I angav att läkaren utförde individuella spelartester. Det var endast 3 tränare (dam div IV) som angav att de ej hade tillgång till någon av yrkeskategorierna sjukgymnast, naprapat, massör eller kiropraktor. Även bland dessa yrkeskategorier var det endast spelare/tränare i herrar div I, som angav att individuella spelartester genomfördes (Tabell II). Med tanke på att de flesta skador är beroende på 61

inadekvat rehabilitering av tidigare skador (1, 4, 5, 7, 8), borde lagets läkare, sjukgymnast eller dylikt användas i ett mer preventivt syfte och inte bara kopplas in vid redan uppkommen skada. Ekstrand (7) visade i sin studie att en tredjedel av de mer allvarliga skadorna uppkom inom två månader efter en mindre skada. En genomgång av spelarna med tanke på tidigare skador, instabilitet i knä- eller fotled, styrka och stramhet framför allt i nedre extremiteten, malalignment (fotvalvets utseende, benlängdsskillnad, ryggundersökning) mm, skulle säkerligen vara mer välinvesterade pengar än att ha en sjukgymnast anställd året om, som endast tar hand om uppkomna skador. Dvorak et al (5) undersökte 398 manliga spelare innan säsongen och följde upp 264 av dessa under ett år. När de jämförde oskadade spelare med skadade så urskiljde de 17 olika riskfaktorer för att ådra sig en skada. Riskfaktorerna var inom ett brett spektrum som tidigare skador, inadekvat rehabilitering, nedsatt reaktionstid, spelarkarakteristika, stress i övriga livet och nedsatt förberedelse för match. Dvorak föreslog ett förebyggande program där inte bara spelarna skulle inkluderas utan även tränaren och lagets sjukgymnast. Ekstrand och Björnham visade 1992 i en studie på manliga fotbollsspelare att det var möjligt att under ett spelår minska skadefrekvensen genom att vid ett enstaka tillfälle utfärda individuella träningsråd baserade på en hälsoundersökning på fältnivå (opublicerade data). Det behövs således inte någon avancerad testutrustning för att göra detta. Då 39 % av spelarna uppgav att de hade kvarstående instabilitetsbesvär efter tidigare knä- eller fotledsskada och 39 % angav att de hade andra ständigt återkommande besvär, skulle detta vara en av de största skadeprofylaktiska åtgärderna. I en studie av Jacobson och Tegner påvisades att 57 % av kvinnliga fotbollsspelare påbörjade en ny säsong trots att de hade en aktuell skada (opublicerade data). Vad är egentligen skadeförebyggande? Antalet välkontrollerade studier inom skadeförebyggande åtgärder inom fotboll är begränsade. Många av de skadeförebyggande åtgärder som idag används i praktiken (stretch, tejpning, styrketräning, nedvarvning) saknar riktigt bra dokumentation. Ekstrand (7), Dvorak (5), Hewett (14) och Junge (15) presenterar ett åtgärdsprogram, men det saknas belägg för de isolerade 62 delarnas skadeprofylax. Mer forskning behövs för att identifiera högriskgrupper bland fotbollsspelare för att utarbeta skadeförebyggande program. Det är dock viktigt att komma ihåg att kunskapen om skaderiskerna för det mesta inte är tillräckligt för att förhindra skador - att ändra ett beteende och bli motiverad är mer än kunskap. Anne Fältström Leg. sjukgymnast Fysioterapin D4 Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping E-post: anne.faltstrom@ltjkpg.se Tel: 036-321829 Fax: 036-321840 Referenser 1. Árnason Á, Gudmundsson Á, Dahl HA, Jóhannsson E. Soccer injuries in Iceland. Scand J Med Sci Sports 6(1): 40-5 1996 2. Askling C, Karlsson J. Specifik träning av hamstrings- någonting för elitfotbollspelare? Svensk idrottsforskning 4: 12-16 1997. 3. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 4(1): 19-21 1996 4. Chomiak J, Junge A, Peterson L, Dvorak J. Severe injuries in football players. Influencing factors. Am J Sports Med 28(5 Suppl): 58-68 2000 5. Dvorak J, Junge A, Chomiak J, Graf-Baumann T, Peterson L, Rosch D, Hodgson R. Risk factor analysis for injuries in football players. Possibilities for a prevention program. Am J Sports Med 28(5 Suppl): 69-74 2000 6. Ekstrand J. Injury prevention. In: Ekblom B, ed. Football (soccer). Oxford: Blackwell Scientific Publications, pp 209-215 1994 7. Ekstrand J. Soccer injuries and their prevention. Linköping, Sweden: Linköping University Medical Dissertations No 130, 1982. 8. Ekstrand J, Gillqvist J. The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am J Sports Med 10: 75-78 1982 9. Ekstrand J. Förebyggande av skador. In: Ekstrand J, Karlsson J (eds). Fotbollsmedicin. Svenska fotbollförbundet. pp 38-118 1998 10. Engström B, Forssblad M, Johansson C, Törnkvist H. Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player? Am J Sports Med 18(1): 101-5 1990 11. Engström B, Johansson C, Törnkvist H. Soccer injuries among elite female players. Am J Sports Med 19(4): 372-5 1991 12. Faunö P, Kålund S, Andreasen I, Jörgensen U. Soreness in lower extremities and back is reduced by use of shock absorbing heel inserts. Int J Sports Med 14(5): 288-90 1993 13. Heidt RS, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Sports Med 28(5): 659-62 2000 14. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 27(6):699-706 1999 15. Junge A, Rösch D, Peterson L, Graf- Baumann T, Dvorak J. Prevention of soccer injuries: A prospective intervention study in youth amateur players. Am J Sports Med 30(5): 652-59, 2002 16. Mechelen WV, Hlobil H, Kemper H, Voorn W, Jongh HD. Prevention of running injuries by warm-up, cool-down and stretching exercises. Am J Sports Med 21(5): 711-719 1993 17. Söderman K, Werner S, Pietilä T, Engström B, Alfredson H. Balance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized intervention study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 8(6): 356-363 2000 18. Söderman K, Alfredson H, Pietilä T, Werner S. Risk factors for leg injuries in female soccer players. A prospective investigation during one out-door season. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9(5): 313-21, 2001 19. Torg JS, Stilwell G, Rogers K. The effect of ambient temperature on the shoe-surface interface release coefficient. Am J Sports Med 24(1): 79-82 1996 20. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 13: 259-262 1985 21. Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Factors affecting stabilometry recordings of single limb stance. Am J Sports Med 12(3):185-188 1984 22. Tropp H, Ekstrand J, Gillqvist J. Stabilometry in functional instability of the ankle and its value in predicting injury. Med Sci Sports Exerc 16(1): 64-66, 1984 23. Östenberg A, Roos H. Injury risk factors in female European football. A prospective study of 123 players during one season. Scand J Med Sci Sports 10: 279-85 2000