ACL-rupturer hos fotbollstjejer riskfaktorer och prevention

Transkript

1 ACL-rupturer hos fotbollstjejer riskfaktorer och prevention Ågren, Andreas Idrottsmedicin F3, 15 hp Kandidatexamanensuppsats Våren 2013 Handledare Per Jonsson Idrottsmedicinska Enheten Institutionen för perioperativ vetenskap Examinator Jigou Yu Idrottsmedicinska enheten Institutionen för perioperativ ventenskap

2 Abstract Non-contact anterior cruciate ligament (ACL) injuries is a serius and traumatic injury to the knee that is common in female soccer players and often force the player to quit or lower the level of activity because of lost stability in the knee or from fear to suffer a new injury. Female soccerplayers have a higher risk than their male counterparts to get an ACL rupture and especially adolescent females have a high risk. The most common causes to a non-contact ACL rupture is side-cutting manuvers and landing after jumping. Every other player with an ACL rupture develops osteoarthritis within years from the time of injury Results: The higher risk for females to incur a ACL rupture is due to smaller intercondylar notch, they re in the follicular or ovulatory phase of their menstrual cycle, increased knee laxity, dominance in the quadriceps muscles, flexion in hip and valgus movement in the knee. An effective preventionprogram is based on the risk factors individual players exhibit. Preventionprograms including plyometrics and at least one other component (strength, neuromuscular training, awarness or proprioceptiv training) at a regular basis have been most succesfull in reducing the risk for ACL injury for female soccer players. Discussion: Female soccer players may have neuromuscular, hormonal and anatomical differences that increase the risk of them achieving an ACL injury in a non-contact situation. Theese differences should be taken into account when designing a preventionprogram in order to succesfully reduce the risk for female soccer players to achieve an ACL injury. A preventionprogram should include plyometric training, proprioception, balance training and resistance training for hamstrings. Key words: ACL injury, female, soccer, prevention. 2

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte & Frågeställningar Metod Resultat Riskfaktorer för främre korsbandsskador Laxitet i knäleden Faser i menstruationscykeln Valgusställning i knäled Interkondylära utrymmet (Notchen) Hamstring - Quadriceps kvot (H:Q kvot) Flexion i knäled och rotation i höftled Prevention av främre korsbandsskador Plyometrisk träning Styrketräning Proprioception & Balansträning Hormoner och preventionsmedel Preventionsträning för barn Diskussion Etiologi Preventionsträning Preventionsträning för barn Farlig talangjakt? Slutsats Referenser

4 1. År 2011 tros ca svenskar ådragit sig en främre korsbandsskada (ACL ruptur) där fotboll stod för flest de olycksfallen och kvinnor drabbats i högst utsträckning. Dessutom tror man att antalet ACL rupturer bland ungdomar under 15 år fördubblats sedan 2005 och att en majoritet av dessa unga är tjejer som drabbats (Svenska Korsbandsregistret, 2011). Fotbollsspelande tjejer har visat sig ha en högre risk än killar att råka ut för en ACL ruptur (Shea et al., 2004; Svenska Korsbandsregistret, 2011; Neeter, C, 2007). Skadefrekvensen är ungefär 4-5 gånger vanligare hos kvinnor än män på samma nivå i fotboll (Bahr & Engebretsen, 2010). ACL är ett ligament vars uppgift är att stabilisera knäleden och förhindra en överdriven rotation av underbenet (tibia). Ligamentet är 25-41mm långt och 7-12 mm tjockt och beläget i knäledens centrum, dess ursprung går från laterala femorala kondylen och fäster distalt på den anteriomediala delen av tibia (Neeter, C. 2007). Man skiljer på två typer av ACL skador, kontakt som sker i kontakt med en mot-/medspelare och icke-kontakt som sker utan kontakt med någon spelare (Bahr & Engebretsen, 2010). De vanligaste orsakerna på en fotbollsplan till icke-kontakt ACL ruptur är landning efter hopp, vridningar och snabba vändningar (Hägglund, M, 2007; Söderman, K, 2001; Söderman et al., 2002; Bahr & Engebretsen, 2010; Boden et al., 2000; Cowley et al., 2006; Faunø & Wulf Jakobsen, 2006). Ett ACL som inte fungerar till fullo minskar knäledens stabilitet och påverkar övriga strukturer i knäleden vilket medför en ökad risk för menisk- och broskskador samt att andra ligament i knäleden belastas mer (Bahr & Maehlum, 2004). Knäleden riskerar då att ge vika eller plötsligt hyperextendera då ACL tappat sin stabiliserande funktion (Juel, 2003). Många som drabbas av en ACL ruptur kan inte återvända till att idrotta på samma nivå som före olyckstillfället (Moksnes & Risberg, 2009). Kvinnor, i högre utsträckning än män, återvänder inte till samma nivå efter en ACL skada (Ardern et al., 2011). Bjordal et al (1997) och Ardern et al (2011) har funnit att endast en tredjedel återgår till att spela fotboll igen. Bland de som drabbats av en ACL ruptur så har 70% slutat helt med fotboll inom 3 år efter skadans uppkomst och bland de som fortfarande spelade fotboll så var det ingen som var aktiv på samma nivå 7 år efter skadan vilket kan jämföras med att 30% av de som inte drabbats av en ACL ruptur fortfarande är aktiv på samma nivå efter 7 år. Söderman et al (2002) studie visar att bland unga tjejer under 16 år som råkat ut för en ACL ruptur slutar en majoritet (78%) med att spela fotboll inom 7 år och en majoritet av dessa var tvingade att sluta spela fotboll till följd av skadan. Orsaken till att många slutar spela fotboll efter en ACL ruptur är på grund av dålig knäfunktion eller av rädsla för att dra på sig en ny skada (Bjordal et al., 1997). Av de som drabbas av en ACL ruptur så uppvisar varannan individ tecken på en knäledsartros inom år efter skadetillfället oavsett om de behandlats med operativ/kirurgisk eller konservativ metod (Svenska Korsbandsregistret, 2011; Hui et al., 2011; Lohmander et al., 2004; Roos, E. 1999; Porat et al., 2004) och då knäledsartrosen utvecklas sker det betydligt tidigare jämfört med då andra, oskadade, idrottare riskerar att drabbas en artros i knäleden (Bahr & Engebretsen, 2010). Olika faktorer påverkar att kvinnor har en högre risk för ACL ruptur än män och ett antal studier på skadeförebyggande program visar att det går att minska risken för kvinnliga fotbollsspelare att drabbas av en ACL ruptur (Bahr & Engebretsen, 2010). 4

5 2. Syfte och frågeställningar Syftet är att genom en litteraturgranskning belysa riskfaktorer för ACL ruptur hos fotbollsspelande tjejer och hur ACL rupturer kan förebyggas utifrån tidigare forskning. Denna information ska sedan kunna användas av idrottsledare för att identifiera riskfaktorer bland fotbollsspelande tjejer och förebygga risken att de drabbas av en ACL skada. Dessa frågeställningar har beaktats: - Vilka riskfaktorer finns det hos fotbollspelande tjejer för att drabbas av en ACL ruptur? - Vad ska ett skadeförebyggande program innehålla för att minska risken för ACL ruptur? 2.1 Material och Metod Denna artikelgranskning bygger på information som har hämtats ifrån medicinsk litteratur och facklitteratur. De vetenskapliga artiklarna har hämtats via PUBMED och Google Scholar med kriterium att de ska vara skrivna på engelska. För att ytterliggare begränsa valet av artiklar begränsades det till de som berörde ACL skada, ACL ruptur, fotboll, handboll, basket, kvinnor samt prevention av ACL och knäskada. Huvudsakliga sökord var: ACL, injury, anterior cruciate ligament, soccer, football, female, prevention. De doktorsavhandlingar som använts har funnits tillgängliga i biblioteket på Idrottsmedicinska Enheten vid Umeå Universitet och de som användes berörde ACL skador och prevention av ACL skada. Facklitteraturen som användes har köpts från SISU Idrottsböcker och handlar om styrketräning samt hur man kan rehabilitera och förebygga idrottsskador. Övrig information och statistik har hämtats från Svenska korsbandsregistret (

6 3. Resultat 3.1. Riskfaktorer för främre korsbandsskador Laxitet i knäleden I relation till män så föds kvinnor oftare med en större ledlaxitet (Söderman et al., 2001) och i vuxen ålder har kvinnor en högre laxitet i knäleden än män (Rozzi et al.,1999). En minskad stabilitet i knäleden ger en ökad benägenhet att hyperextendera knäleden och detta kan ge en ökad risk för ACL ruptur hos kvinnor (Bahr & Engebretsen, 2010; Hägglund, M, 2007). Söderman et al (2001) studerade risken för skador den nedre extremiteten hos 199 kvinnliga fotbollsspelare från lag i svenska division 2 och 3. Samtliga spelare testades med lachmans test samt kollades för valgus-varus rörelser för att mäta rörligheten i knäled. Utifrån den data som registrerades från lagen om skador så fann de att kvinnliga fotbollsspelare som visade på en ledlaxitet i knä och hyperextension i knäled hade en signifikant större risk för traumatiska knäskador. I en kohortstudie på kvinnliga fotbolls- och basketspelare, år gamla, fick 19 spelare en ACL ruptur och ur urvalsgruppen valdes 76 oskadade spelare ut (fyra per skadad) som matchade i vikt och längd. Samtliga spelares ledlaxitet hade testats innan skadetillfället. Studien fann en signifikant ökad risk för ACL skada hos spelare med en laxitet i knäleden och en stark korrelation med större rörlighet och ökad skaderisk. De spelare som var överrörliga och kunde hyperextendera knäleden hade också en ökad risk för ACL skada (Myer et al., 2008) Faser i menstruationscykeln Ett flertal studier har funnit att kvinnor kan vara mer mottagliga för traumatiska skador under menstruationscykelns första halva. Ett flertal studier har funnit att det finner en större risk för ACL skada under follikelfasen och ägglossningen än under lutealfasen (Bahr & Engebretsen, 2010; Griffin et al., 2005; Hewett et al, 2007; Wojtys et al., 1998) och risken för skada kan vara upp till 3 gånger större under follikelfasen jämfört med lutealfasen. (Bahr & Engebretsen, 2010). På ACL finns det receptorer för hormonerna östrogen, progesteron och relaxin, hormonerna östrogen och relaxin påverkar kollagensyntesen negativt. Under follikelfasens första del (dag 1-9) finns det en lägre koncentration av könshormonerna tills den senare delen av follikelfasen (dag 10-14) då det sker en ökning av östrogennivån hos kvinnor (Silvers et al, 2005) Valgusställning i knäled Studier har funnit att vid icke-kontakt situationer där ACL skador uppkommer har kvinnliga fotbollsspelare ofta foten fixerad vid underlaget samtidigt som det sker en valgusrotation i samband med en landning efter hopp eller snabb riktningsförändring (Faunø & Wulf Jakobsen, 2006). Kvinnliga spelare har i jämförelse med män ett större yttre vridmoment i knäleden och större valgusställning vid landning efter hopp och vid skadetillfället har det ofta 6

7 funnits en valguskollaps som kan vara en ökad riskfaktor för att drabbas av en ACL ruptur (Bahr & Engebretsen, 2010). Hos 15 år gamla tjejer har man sett en signifikant större valgusställning än hos jämnåriga pojkar vid tvära riktningsförändringar i fotboll (Cowley et al., 2006). Yu et al (2005) fann i en studie på 60 stycken år gamla killar och tjejer att tjejerna hade en större valgusställning än killarna vid maximal knäflexion vid landning efter ett hopp samt att för tjejerna så ökade valgusställningen desto äldre de var Interkondylära utrymmet (Notchen) Det interkondylära utrymmet i knäleden har i flera studier visat sig vara av betydelse för uppkomsten av ACL-skada. Personer med ett smalare utrymme mellan femurkondylerna löper en större risk att drabbas av ACL-skada (Souryal & Freeman, 1999; Bahr & Engebretsen, 2010; Hoteya et al., 2011; Simon et al., 2010; Shelbourne et al, 1998) och kvinnor har generellt ett mindre utrymme i notchen än män på grund av lägre kroppsvikt och längd (Charlton et al., 2002). Shelbourne et al (1998) fann att bland jämlånga män och kvinnor mellan cm så hade kvinnorna en signifikant smalare notch än männen. Det trånga interkondylära utrymmet leder till att ACL kommer i kläm och riskerar att slitas sönder vid en rotation av tibia (Park, Wilson & Zhang, 2008; Bahr & Engebretsen, 2010). Den ökade valgusställningen som kan finnas hos kvinnor, jämfört med män, påfrestar ACL ytterliggare och kan ge en ruptur när ligamentet kläms mot laterala femurkondylen, vid en mängd skadesituationer har man också funnit att det skett en valguskollaps vid skadetillfället. Detta kan till viss del förklara att kvinnor oftare än män råkar ut för en ACL ruptur (Bahr & Engebretsen, 2010). En studie av Teitz, Lind & Sacks (1997) kunde dock inte finna något samband Figur 1. Storleken på notchen definieras som avståndet mellan punkt C och punkt D. Källa: (Shelbourne et al., 1998) Hamstring Quadriceps kvot (H:Q kvot) mellan storleken på notchen och ACL skada, de fann att kvinnor hade en mindre notch jämfört med män men inte i jämförelse med de kvinnor i studien som inte drabbats av ACL skada. Studier har kommit fram till att kvinnliga fotbollsspelare är mer dominanta i quadriceps än hamstringsmuskulaturen och har en högre aktivering i quadriceps (Griffin et al., 2005; Söderman, K, 2001; Söderman et al., 2002; Myer, Ford & Barber Foss, 2009; Wojtys, Ashton-Miller & Huston, 2002). Kvinnliga fotbollspelare med en lägre H:Q kvot har en större risk för att drabbas att drabbas traumatiska skador i knäleden (Söderman, K, 2001). Vid fotbollspelande kan spelarens knä utsättas för belastningar som överstiger 5 gånger den egna kroppsvikten och enbart ligamenten i och runt knäleden klarar inte av att stabilisera knäleden och kringliggande muskulatur aktiveras då och avlastar ligamenten. Dominant quadricepsmuskulatur leder till en ökad belastning på ACL medan en samtida hög coaktivering av hamstring avlastar ACL och stabiliserar upp knäleden (Bowerman et al., 2006;

8 Wojtys et al., 2002). Kvinnor har i jämförelse med män sämre stabilitet i knäleden vid en coaktivering av muskulaturen runt knäleden vilket ger ett sämre skydd vid en utåtrotation av tibia (Wojtys et al., 2002). En bra co-aktivering av agonist och antagonist kan stabilisera och hålla en led i en optimal position under en rörelse och en instabilitet i knäled kan därmed kompenseras utav en bra co-aktivering av quadriceps- och hamstringsmuskulatur (Thomeé et al., 2008) Flexion i knäled och rotation i höftleden Yu et al (2005) studerade knä och höftflexion hos 30 unga tjejer och 30 killar, år gamla, när de utförde ett hopptest. Tjejerna hade mindre flexion i knä- och höftled vid landning efter hopp jämfört med jämnåriga killar som innebar att de landade i ett mer extenderat läge. Skillnaden ökade med åldern för tjejerna som landade med en mindre maximal knäflexion och en lägre flexion i knäleden vid den initiala markkontakten. Att landa i ett för extenderat läge med en liten knäflexion har visat sig kunna öka belastningen på ACL (Yu et al, 2005; Hewett et al, 2005). I en studie testades 205 kvinnliga fotboll-, basket- och volleybollspelare som var år gamla innan säsongsstart genom att knäflexion och adduktionsrörelser mättes vid drop jump med efterföljande vertikalhopp från 31 cm (Hewett et al., 2005). Nio personer drabbades sedan under säsongen av ACL ruptur (7 inom fotboll och 2 inom basket). Dessa spelare hade vid testerna en signifikant större knäabduktion vid den första markkontakten vid landning och en mindre maximal knäflexion vid landning än de spelare som var oskadade. En studie av Brophy et al (2009) undersöktes skillnaden i inre höftrotation mellan 54 män och 44 kvinnor som var år gamla och spelade fotboll på division 1 nivå på ett amerikanskt college. Deras rörelseomfång i höftled mättes av två sjukgmnaster som använde sig av en goniometer för att mäta vinkeln i olika lägen. De fann att kvinnorna hade en signifikant större intern höftrotation än männen som de var mer benägna att springa, vrida och hoppa med vilket kunde skapa ett valgus i knäleden och utsätta ACL för en ökad skaderisk Prevention av främre korsbandsskador Plyometrisk träning Ett flertal studier på skadeförebyggande träning har baserats på plyometrisk träning antingen för sig själv eller tillsammans med andra komponenter som styrketräning, neuromuskulär kontroll, balans och proprioception (Bahr & Engebretsen, 2010; Alentorn-Geli et al., 2009; Silvers, Giza & Mandelbaum, 2005; Hägglund, M, 2007; Griffin et al., 2005). Att inkludera plyometriska övningar i preventionsprogram baseras på att de aktiverar och tränar upp Stretch-Shortening-Cycle (SSC) och även tros bidra till ökad neuromuskulär kontroll. Tillsammans med andra övningar har plyometrisk träning visat sig minska markkontaktkrafterna vid landning, ge mindre valgusrörelser och en optimerad muskelaktivering i de nedre extremiteterna (Griffin et al., 2005). Ett träningsprogram som innehöll plyometrisk träning två gånger per vecka under en säsong för kvinnliga fotbollsspelare ledde till att de fick en signifikant mindre inre höftrotation vid landning efter hopp (Pollard et al., 2006). En studie på kvinnliga fotbollsungdomar av Heidt et al (2000) 8

9 visade att 7 veckors plyometrisk träning tillsammans med löpträning på löpband minskade antalet skador i knä- & fotled och en tendens på minskade ACL skador. I en studie på kvinnliga handbollslag fick 134 spelare från 10 lag utföra ett preventionsprogram som innehöll balansövningar och plyometrisk träning, kontrollgruppen bestod av 142 spelare från 10 lag. Programmet utfördes tre gånger á 10 min per vecka under åtta veckor på försäsongen och sedan en gång per vecka under tävlingssässong. Programmet var uppdelat i sex olika faser med ökande svårighetsgrad och deltagarna forcerades inte fram utan utifrån varje individs utveckling stegrade man träningen. Efter den tredje fasen integrerades alla övningarna i ett cireklträningsprogram istället för att varje övning skulle köras var för sig. Resultatet blev en signifikant minskning i fot- och knäledsskador i jämförelse med kontrollgruppen samt att inget lag i interventionsgruppen drabbades av ACL ruptur vilket drabbade fem spelare i kontrollgruppen (Petersen et al., 2005). I en studie användes plyometrisk träning under sex veckor i syfte att minska krafterna vid landning efter hopp genom neuromuskulär kontroll. Resultatet blev att markkontaktkrafterna minskade med 22%, knäadduktions och abduktionsrörelser minskade med 50% samt att de fick en ökad styrka i hamstringsmuskulaturen som gav en bättre H:Q kvot med 20%. Interventionsgruppen drabbades av signifikant färre traumatiska knäskador än kontrollgruppen (Söderman, K, 2001). Zebis et al (2008) studerade ett progressivt preventionsprogram där kvinnliga elitfotbolls och handbollspelare under två gånger per vecka i 18 veckor utförde övningar som syftade till förbättrad proprioception och neuromuskulär kontroll genom balansövningar och plyometriska hopp. Resultatet av studien studerades genom att mäta EMG aktiviteten i quadriceps och hamstring. Quadriceps EMG aktivitet var oförändrad medan programmet ökade aktiviteten i hamstringsmuskulaturen med en signifikant ökning i semitendinosus vilket minskade risken för dynamiskt valgus och risken för ACL ruptur Styrketräning En låg H:Q kvot utsätter ACL för extra belastning och ökad risk för ACL ruptur. Holcomb et al (2007) lät 12 kvinnliga fotbollspelare på collegenivå genomgå ett 6 veckors träningsprogram i syfte att förbättra styrkan i hamstring. Styrkan och kvoten mättes med en isokinetisk dynamometer vid tre olika hastigheter, 60, 180 och 240 /s. Resultatet av 6 veckors styrketräning var att H:Q kvoten ökade signifikant för testpersonerna och minskade risken för att de skulle drabbas av en ACL skada. Ökad styrka i hamstringsmuskulaturen hjälper till och stabiliserar knäleden och minskar risken för dynamiskt valgus (Zebis et al., 2008; Neeter, C, 2007) Proprioception & Balansträning Thomeé et al (2008) och Bahr & Engebretsen (2010) påpekar att övningar med fokus på förbättrad proprioception med prioritering på knä över tå och neuromuskulär kontroll för att minska valgusrörelser i knäleden minskar risken för ACL ruptur. För att betona träning av

10 neuromuskulär kontroll rekommenderas övningar på instabila underlag som balansplatta (Thomeé et al., 2008). Caraffa et al (1996) gjorde en studie på 600 manliga fotbollsspelare med proprioceptiv träning på balansplatta som utfördes tre gånger per vecka under försäsongen och fann en signifikant skillnad i ACL skador under tre säsonger. Interventionsgruppen drabbades av 10 ACL skador och kontrollgruppen av 70 ACL skador. Petersen et al (2005) använde balansträning och hopp i en studie på 134 kvinnliga handbollsspelare och fick signifikant färre skador i de nedre extremiteterna hos interventionsgruppen. Interventionsgruppen (134 spelare) drabbades inte av någon ACL skada och i kontrollgruppen (142 spelare) drabbades fem personer av en ACL skada. Söderman et al (2000) studerade effekten av balansträning och proprioception som skadeförebyggande moment hos fotbollsspelande tjejer och fick fler ACL skador i interventionsgruppen än kontrollgruppen. Studien hade ett antal avhopp och några som inte följde programmet vilket ledde till att 37% av deltagarna exkluderades. Holm et al (2004) utförde en studie med balansträning och neuromuskulär träning för att se dess effekt på balans och proprioception på kvinnliga handbollsspelare på elitnivå och kunde inte finna någon förbättring i proprioception eller statisk balans men en signifikant förbättring dynamisk balans Hormoner och preventionsmedel Under menstruationscykeln varierar mängden hormoner i kroppen vilket kan påverka risken för ACL skada. Tar en kvinna orala preventivmedel inhiberas kroppens egen produktion av vissa hormoner då syntetiskt östrogen och progesteron tillförs via preventivmedlet (Wojtys et al., 2002). Martineau et al (2004) studerade laxitet i knäleden hos 78 kvinnliga idrottare i 20 års åldern varav 42 använde sig av orala preventivmedel. Resultatet var att de kvinnor som tog preventivmedel hade en signifikant mindre laxitet i knäleden vilket antogs vara på grund av de hormoner som tillförs via preventivmedlet. Detta anser Martineau et al (2004) kan minska risken för ACL ruptur då laxitet i knäleden identifierats som en riskfaktor för ACL skada. Agel et al (2006) studerade om orala preventionsmedel påverkade risken för ACL skada och fotledsdistorsion hos basket och fotbollspelande kvinnor på collegenivå under två säsonger kvinnor använde sig av preventivmedel och 2026 gjorde inte det. I studien kunde de inte finna någon signifikant skillnad i skadefrekvens för ACL skada eller fotledsdistorsion mellan de två grupperna. Liknande resultat fann Chaudhari et al (2007) som studerade belastningen i knä- och höftled vid hoppövningar över menstruationscykeln. De jämförde 13 kvinnor som tog preventivmedel oralt och 12 som inte gjorde det. De kunde inte finna någon signifikant skillnad i flexion, abduktion, adduktion och inre rotation i de nedre extremiteterna över menstruationscykeln och ingen skillnad mellan de som tog preventivmedel eller inte. I en studie på kvinnliga collegeidrottare deltog 53 individer varav 25 använde oralt preventivmedel (Hicks-Little et al., 2007). Studien undersökte skillnader i en främre förflyttning av tibia och laxitet under menstruationscykeln. Resultatet var att laxiteten varierade under menstruationscykeln med störst skillnad i lutalfasen och ägglossningen samt 10

11 att de kvinnor som tog preventivmedel visade tendens på en större ledlaxitet än de som inte använde preventivmedel Preventionsträning för barn En stor del av studierna inom skadeförebyggande träning för ACL skador är gjorda på ungdomar eller vuxna och få på barn under 13 år. Enligt Svenska Korsbandsregistret (2011) så är toppen då tjejer drabbas av ACL skador när de är år gamla, några år före killarna når en topp i antal rapporterade ACL skador. I en studie studerade Distefano et al (2009) olika åldersgrupper som spelade fotboll som testades med en hopp och landningsövning. De delades in i två olika åldersgrupper där de som var år utförde ett preventionsprogram under 9 månader och barn i åldrarna år utförde ett program under fyra månader och därefter beroende på hur väl de klarade av testet innan programmet. Preventtionsträningen gav positiva resultat där de spelare som hade klarat av för-testet minst bra fick en signifikant förbättrad landningsteknik, störst förbättring fick den äldre åldersgruppen med spelare mellan år. I en annan studie studerade Distefano et al (2011) 65 unga fotbollsspelare, 9-11 år gamla, som under nio veckor utförde ett skadeförebyggande program designat för barn. De fann en signifikant minskining av knäets utåtrotation vid initial markkontakt vid tvära vridningar men inga andra förändringar bland det som studerades. Distefano et al (2011) drar slutsatsen att ett preventionsprogram har en begränsad effektivitet hos barn under 12 år men rekommenderar det för att det kan vara möjligt att förändra neuromuskulära faktorer genom att barnen lär sig korrekt rörelsemönster. Olsen et al (2005) och Myklebust & Steffen (2009) påpekar att det är viktigt att implementera skadeförebygande träning för att öva balans, vridnings- och landningsteknik redan vid 6-12 år gamla barn för att ge goda vanor i deras rörelsemönster. 4. Diskussion Det finns en mängd olika faktorer som påverkar risken för att drabbas av en ACL skada hos fotbollsspelande tjejer, det går inte att säga att det är en faktor som är avgörande utan snarare att en mängd olika faktorer påverkar risken att drabbas av en ACL skada. På samma sätt går det inte att säga att det finns en specfik träningsmetod bör användas för att förebygga ACL skada utan det förefaller att vara en blandning av olika träningsmetoder som är effektivast. De preventionsprogram som innehåller ett fokus på plyometriska träning tillsammans med antingen styrketräning eller proprioception verkar vara mest effektivt i att minska risken för ACL rupturer men även fot- och knäledsskador (Bahr & Engebretsen, 2010; Zebis et al., 2008; Griffin et al., 2005; Alentorn-Geli et al., 2009; Heidt et al., 2000; Gilchrist et al., 2008). Viss försiktighet krävs vid tolkning av resultaten från olika studier och ett exempel är Caraffa et al (1996). I studien ska 600 spelare från 40 olika lag uppdelat på en kontrollgrupp och en interventionsgrupp följt de angivna träningsinstruktionerna utan anmärkningar, vilket då innebär att samtliga 300 testpersoner i interventionsgruppen ska ha bedrivit 20 minuters proprioceptiv träning varje dag under försäsong och tre gånger/vecka under tävlingssäsong

12 under tre hela säsonger vilket jag anser vara osannolikt. Kommande studier bör tänka på att ange antalet ACL skador per 1000 träningstimmar och 1000 matchtimmar. Caraffa et al använde sig av antal ACL skador per lag och säsong vilket jag anser kan vara missvisande då det är osannolikt att 600 spelare hade lika många tränings- och matchtimmar under tre säsonger. Petersen et al (2005) anger inte någon ålder för deltagarna i interventions- eller kontrollgruppen, enbart att kontrollgruppen (10 lag) valdes ut bland 40 lag för att matcha interventionsgruppens ålder och spelnivå. Vilken nivå lagen spelar på anges heller inte av Petersen et al Etiologi Kvinnor som spelar fotboll har en högre risk än män att drabbas av en ACL skada vilket ofta påverkar deras framtida deltagande och leder till att 50% drabbas av en artros efter år. Laxitet i knäleden är en faktor som lyfts fram som möjlig orsak (Rozzi et al., 1999; Söderman et al., 2001). Vid landning efter hopp så har kvinnor en annan landingsteknik än män och landar med mer extenderad knäled och en inre höftrotation som leder till en ökad belastning på ACL. Studierna har sett en ökad risk för att drabbas av ACL ruptur om en en individ har dessa riskfaktorer men studierna har inte kunnat visa hur mycket större risk de har för en ACL ruptur. Kvinnor har ett annat aktiveringsmönster av muskulaturen i den nedre extremiteten än män. De aktiverar främst quadriceps för att stabilisera knäleden och män hamstring samt att män är starkare i hamstring än kvinnor. Minskar man på skillnaden och ökar H:Q kvoten så inträffar det färre ACL skador. Hur menstruationscykeln påverkar träning och risken för skador är fortfarande ett ämne som som undersöks. Men även om ett flertal studier visar på att det finns en större risk för ACL skada under follikelfasen och ägglossningen kan det vara problematiskt att i en lagsport som fotboll vara svårt att anpassa träning och matcher efter cykeln då tjejer är i olika faser vid olika tidpunkter. Huruvida det går att minska risken för ACL ruptur genom att ta orala preventivmedel är osäkert då studier inte tydligt kan visa på en positiv effekt och mindre risk för en ruptur av ACL. En möjlig riskfaktor är den interkondylära notchen och dess storlek, ett flertal studier har identifierat det som en möjlig orsak till att kvinnor drabbas av ACL skador i högre utsträckning än män men det finns Teitz et al (1997) kunde inte finna något samband. Jag tror att en liten notch är en vanlig orsak till att tjejer i högre utsträckning drabbas av ACL ruptur då utrymmet i sig kan vara en riskfaktor samt att en ökad valgusställning tillsammans med en smalare notch ökar risken att ACL kommer i kläm och slits av. Framtida studier borde undersöka om och hur mycket större risk en liten notch har för att drabbas av ACL skada Preventionsträning Det är ett flertal faktorer som leder till att fotbollsspelande tjejer generellt har en ökad risk för drabbas av en ACL skada. Storleken på notchen och hormonella faktorer går inte att påverka genom förebyggande träning men det verkar dock vara fullt möjligt att minska risken för att drabbas av ACL skada för ungdomar och vuxna genom förebyggande träning (Caraffa et al., 1996; Petersen et al., 2005; Söderman, 2001; Heidt et al., 2000; Thomeé et al., 2007). Vissa 12

13 kvinnliga fotbollsspelare löper en större risk än andra att drabbas av en ACL ruptur som följd av att de uppvisar fler riskfaktorer. Jag anser att ett skadeförebyggande program borde därför inledas med att ledare identifierar riskfaktorer hos spelare för att designa ett effektiv. Alentorn-Geli et al (2009) menar att det är viktigt för att på ett bra sätt kunna implementera programmet i den övriga träningen så man kan modifiera de identifierade riskfaktorerna. Gilchrist et al (2008) påpekar också att ett preventionsprogram enkelt och effektivt kan inkluderas i den ordinarie fotbollsträningen då ingen specialutrustning är nödvändig. Den här litteraturstudien har inte kunnat finna en träningsmetod som enskilt är bäst på att förebygga ACL skador utan det effektivaste verkar vara plyometriska övningar i kombination med annan förebyggande träning. Fördelen med den plyometriska träningen anser jag vara att den kan användas för att komma åt flera riskfaktorer som den inre höftrotationen, valgusrörelser i knäled och styrka i hamstring. Den plyometriska träningen har visat sig kunne ge en högre H:Q kvot, ökad neuromuskulär kontroll, bättre proprioception och en mindre inre höftrotation. Den ökade styrkan i hamstring och en bättre co-aktivering av agonister och antagonister runt knäleden bidrar till att stabilisera knäleden hos tjejer med en laxitet i leden. Jag anser att det är av stor vikt at komma åt detta och stabilisera knäleden då den utsätts för höga belastningar i fotboll och det är då viktigt att ha en stark hamstringmuskulatur som kan bidra till att avlasta ACL från för höga belastningar. Jag skulle därför säga att plyometrisk träning och styrketräning för hamstring kan vara viktigt för att minska risken för ACL skada som uppkommer på grund av en laxitet i knäleden och svag hamstringmuskulatur. Den plyometriska träningen bör öckså inkluderas i ett skadeförebyggande program då den minskar adduktions och abduktionsrörelser i knä, valgusrörelser och en mindre inre höftrotation vid landning efter hopp. Samtliga är en riskfaktor för ACL skada men de kan tränas och förbättras genom plyometrisk träning. För att komma åt och minska valgusrörelserna har det också de flesta studier visat sig att balansträning med fokus på proprioception är effektivt tillsammans med plyometrisk träning. Söderman et al (2000) fick fler ACL skador i interventionsgruppen än kontrollgruppen i sin studie som enbart använde sig av balansträning och proprioception vilket kan visa på att enbart balansträning inte har någon effekt på att minska risken för ACL ruptur men kan vara effektivt tillsamans med plyometrisk träning. Jag anser att det är av stor vikt att inkludera plyometriska övningar, balansövningar och styrketräning för att förebygga risken för ACL skada hos fotbollspelande tjejer. I studierna har programmen inkluderats i början av den ordinarie träningen en till tre gånger per vecka under försäsong och i ett flertal studier fortsatt minst en gång per vecka under säsong. Ett liknande upplägg skulle jag rekommendera där man inkluderar balansövningar och plyometrisk träning och lämpligtvis använder sig av det som en del av uppvärmningen. Styrketräningen för hamstring kan lämpligtvis läggas till om spelarna har styrketräning i gym, annars även det innan fotbollsträningen.

14 4.3. Preventionsträning för barn Endast ett fåtal studier för är gjorda på barn och skadeförebyggande träning och resultatet varierar. Dock anser jag att det kan vara positivt att starta med preventiv träning i ung ålder då resultatet av det kan komma senare. Det kan vara särskilt viktigt för att minska antalet ACL skador hos unga tjejer som har högst andel rupturer av ACL då de är år gamla. Det kan vara svårt att avgöra hur mycket skadeförebyggande träning påverkar och vad som är fysisk utveckling hos barn och ungdomar men jag skulle ändå rekommendera skadeförebyggande träning för att utveckla en god vana och resultatet av träningen kan då komma då de blir lite äldre. Jag tror att om man tidigt börjar med att uveckla goda vanor med t.ex. proprioception och flexion i knäled och en vana av att utföra ett skadeförebyggande program så kommer det ge en större effekt när de kommer upp i åldrarna och studier har kunnat visa på en positiv effekt av preventionsträning för ACL skador Farlig talangjakt? Söderman et al (2002) studerade unga fotbollsstjejer och fann att en stor del av dem som råkade ut för en ACL skada var <16 år och deltog i seniorfotboll ( 19 år). Då många tjejer skadar sig vid en så ung ålder när de flyttats upp i åldersgrupperna för att de troligen ofta identifierats som talanger kan det vara förödande för deras framtida fotbollskarriär då de har en större chans att ådra sig en ACL ruptur. Dessa unga spelare riskerar att förloras som duktiga fotbollsspelare samtidigt som de ådragit sig en allvarlig skada som kan hindra dem från att delta i liknande sporter och ge problem i knäet för framtiden. Jag vill trycka på vikten av att inkludera skadeförebyggande träning för att minska risken för en ACL skada. Dels gynnar det ett lag och en förening om dess spelare kan vara hela och aktiva fler år innan de lägger av, dessutom så är det 50% sannolikhet att en 14 årig tjej med ACL skada drabbas av en artros i knäleden när hon är år gammal och dessutom bara några år efter skadetillfället fått sluta med fotbollen på grund av rädsla för ny skada eller komplikationer av skadan. 5. Slutsats Det finns ett flertal studier på orsaker till och förebyggande av ACL skador för tjejer som spelar fotboll och framtida studier borde tydliggöra riskfaktorerna och hur mycket de påverkar risken för att drabbas av en ACL ruptur. Förebyggande träning borde undersökas mer och då med fokus på unga åldrar och om plyometrisk träning, styrketräning, proprioception och balansträning kan minska risken för ACL ruptur hos unga tjejer på kort och lång sikt. Eftersom preventionsträning verkar ge en minskad risk för ACL ruptur och inte innebär extra resurser för en förening bör det inkluderas i fotbollslagens träningsprogram för att minska risken för att tjejer måste sluta spela fotboll till följd av en ACL ruptur och drabbas av framtida problem till följd av skadan. 14

15 Referenser 1. Agel, J., Bershadsky, B. & Arendt, E.A. (2006). Hormonal therapy: ACL and ankle injury. Medicine & Science in Sports & Exercise, volume 38, no 1. pp Alentorn-Geli, E., Myer, G., Silvers, H., Samitier, G., Romero, D., Lázaro-Haro, C. & Cugat, R. (2009). Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: A review of prevention programs aimed to modify risk factors and reduce injury rates. Knee Surgery, Sports Traumatology Arthroscopy, volume 17, no 8. pp Ardern, C.L., Webster, K.E., Taylor, N.F., & Feller, J.A. (2011). Return to the preinjury level of competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery: twothirds of patients have not returned by 12 months after surgery. The America Journal of Sports Medicine, volume 39, no 3, pp Augustsson, S. (2009). Strength training for physical performance and injury prevention in sports. Doktorsavhandling, Göteborgs Universitet, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/fysioterapi. 5. Bahr, R. & Engebretsen, L. (2010). Undvik Idrottsskador. Malmö: Exaktaprinting AB. 6. Bahr, R., & Maehlum, S. (2004). Förebygga, behandla, rehabilitera Idrottsskador. Stockholm; SISU Idrottsböcker. 7. Bjordal, JM., Arnly, F., Hannestad, B. & Strand, T. (1997). Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in soccer. American Journal of Sports Medicine, volume 25 no 3. pp Boden, B.P., Dean, G.S., Feagin, J.A. & Garret, W.E. (2000). Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopaedics, volume 23, no 6. pp Bowerman, S.J., Smith, D.R., Carlson, M. & King, G.A. (2006) A comparison of factors influencing ACL injury in male and female athletes and non-athletes. Physical Therapy in Sport, volume 7, no 3. pp Brophy, R.H., Chiaia, T-H., Maschi, R., Dodsin, C.C., Oh, L.S., Lyman, S., Allen, A.A. & Williams R.J. (2009). The core and hip in soccer athletes compared by gender. International Journal of Sports Medicine, volume 30, no 9. pp Caraffa, a, Cerulli, G., Projetti, M., Aisa, G., & Rizzo, A. (1996). Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive

16 training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, volume 4, no 1. pp Charlton, W.P., St John, T.A., Ciccotti, M.G., Harrison, N., & Schweitzer, M. (2002). Differences in femoral notch anatomy between men and women: a magnetic resonance imaging study. American Journal of Sports Medicine, volume 30, no 3, pp Chaudhari, A.M., Lindenfeld, T.N., Andriacchi, T.P., Hewett, T.E., Riccobene, J., Myer G.D. & Noyes, F.R. (2007). Knee and hip loading patterns at different phases in the menstruak cycle: implications for the gender difference in anterior cruciate ligament injury rates. American Journal of Sports Medicine, volume 35, no 5. pp Cowley, H., Ford, K., Myer, T. & Hewett, T. (2006). Differences in neuromuscular strategies between landing and cutting tasks in female basketball and soccer players. Journal of Athletic Training, volume 41, no 1. pp Distefano, L. J., Blackburn, J. T., Marshall, S. W., Guskiewicz, K. M., Garrett, William E, & Padua, D. a. (2011). Effects of an Age-Specific Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Program on Lower Extremity Biomechanics in Children. The American journal of sports medicine, volume 39, no 5. pp Distefano, L.J., Padua, D.A., Distefano, M.J. & Marshall, S.W. (2009). Influence of age, sex, technique, and exercise program on movement patterns after an anterior cruciate ligament injury prevention program in youth soccer players. The American Journal of Sports Medicine, volume 37, no 3. pp Ekstrand, J., Timpka, T. & Hägglund, M. (2006). Risk of injury in elite football played on artificial turf versus natural grass: a prospective two-cohort study. Brittish Journal of Sports Medicine, volume 40, no 12. pp Faunø, P. & Wulf Jakobsen, B. Mechanism of ACL injuries in soccer. International Journal of Sports Medicine, volume 27, no 1. pp Gilchrist, J., Mandelbaum, B., Melancon, H., Ryan, G., Silver, H., Griffin, L., Dick, R. & Dvorak, J. (2008). A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. The American Journal of Sports Medicine, volume 36, no 8. pp

17 20. Griffin, L., Albohm, M., Arendt, E. et.al. (2005). Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries. The American Journal of Sports Medicine, volume 34, no 9. pp Heidt, R., Sweeterman, L., Carlonas, R., Traub, J. & Tekulve, F. (2000). Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. The American Journal of Sports Medicine, volume 28, no 5. pp Hewett, T.E., Myerm G.D., Ford, K.R., Heidt, R.S., Colosimo, A.J., McLean, S.G., van der Bogert, A.J., Paterno, M.V. & Succop, P. (2005). Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes. The American Journal of Sports Medicine, volume 33, no 4. pp Hewett, T.E., Zazulak, B.T. & Myer, G.D. (2007). Effects of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injury risk: a systematic review. American Journal of Sports Medicine, volume 35, no 4. pp Hicks-Little, C.A., Thatcher, J.R., Hauth, J.M., Goldfuss, A.J. & Cordova, M.L. (2007). Menstrual cycle stage and oral contraceptive effects on anterior tibial displacement in collegiate female athletes. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, volume 47, no 2. pp Holcomb, W. R., Rubley, M. D., Lee, H. J., & Guadagnoli, M. A. (2007). Effect of hamstring-emphasized resistance training on hamstring: quadriceps strength ratios. The Journal of Strength & Conditioning Research, volume 21, no 1. pp Holm, I., Aarsland Fosdahl, M., Friis, A., Risberg, M., Myklebust, G. & Steen, H. (2004). Effect of neuromuscular training on proprioception, balance, muscle strength, and lower limb function in female team handball players. Clinical Journal of Sports Medicine, volume 14, no 2. pp Hoteya, K., Kato, Y., Motojima, S., Ingham, S.J., Horaguchi, T., Saito, A., & Tokuhashi, Y. (2011). Association between intercondylar notch narrowing and bilateral anterior cruciate ligament injuries in athletes. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, volume 131, no 3, pp

18 28. Hui, C., Salmon, L.J., Kok, A., Maeno, S., Linklater, J., & Pinczewski, L.A. (2011). Fifteen-year outcome of endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft for "isolated" anterior cruciate ligament tear. The America Journal of Sports Medicine, volume 39, no 1, pp Hägglund, M. (2007). Epidemiology and prevention of football injuries. Doktorsavhandling, Linköpings Universitet, Institutionen för hälsa och samhälle. 30. Jonsson, H. (1993). Knee joint laxity and kinematics after anterior cruciate ligament rupture. Doktorsavhandling, Umeå Universitet, Intsitutionen för Ortopedi. 31. Juel, N. (2003). Ortopedisk medicin. Lund; Studentlitteratur. 32. Lohmander, L.S., Östenberg, A., Englund, M., & Roos, H. (2004). High prevalence of knee osteoarthritis, pain, and functional limitations in female soccer players twelve years after anterior cruciate ligament injury. Arthritis & Rheumatism, volume 50, no 10, pp Martineau, P.A., Al-Jassir, F., Lencsner, E. & Burman, M.L. (2004). Effect of the oral contraceptive pill on ligamentous laxity. Clinical Journal of Sports Medicine, volume 14, no 5. pp Moksnes, H., & Risberg, M.A. (2009). Performance-based functional evaluation of nonoperative and operative treatment after anterior cruciate ligament injury. Scandinavian journal of medicine & science in sports, volume 19, no 3, p Myer, G.D., Ford, K.R., Paterna, M.V., Nick, T.G. & Hewett, T.E. (2008). The effects of generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury in young females. The American Journal of Sports Medicine, volume 36, no 6. pp Myer, G.D., Ford, K.R., Barber Foss, K., Liu, C., Nick, T.G. & Hewett, T.E. (2009). The relationship of hamstrings and quadriceps strength to anterior cruciate ligament injury in female athletes. Clinical Journal of Sports Medicine, volume 19, no 1. pp Myklebust, G. & Steffen, K. (2009). Prevention of ACL injuries: how, when and who? Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the ESSKA, volume 17. pp

19 38. Neeter, C. (2007). Knee function after anterior cruciate ligament injury. Doktorsavhandling, Göteborgs Universitet, Institutionen för klinisk vetenskap. 39. Olsen, O.E., Myklebust, G., Engebretsen, L., Holme, I., & Bahr, R. (2005). Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. Brittish Medical Journal (Clinical research ed.), 330. pp Orchard, J. (2002). Is there a relationship between ground and climatic conditions and injuries in football? Sports Medicine, volume 32, no 7. pp Park, H.S., Wilson, N.A. & Zhang, L.Q. (2008). Gender differences in passive knee biomechanical properties in tibial rotation. Journal of Orthopaedic Research, Volume 26, no 7. pp Petersen, W., Braun, C., Bock, W. et.al (2005). A controlled prospective case control study of a prevention training program in female team handball players: the german experience. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, volume125, no 9. pp Pollard, C., Soqward, S., Ota, S., Langford, K. & Powers, C. (2006). The influence of inseason injury prevention on lower-extremity kinematics during landing in female soccer players. Clinical Journal of Sports Medicine, volume 16 no 3. pp Porat, A., Roos, E. & Roos, H. (2004). High prevalence of osteoarthritis 14 years aftern an anterior cruciate ligament tear in male soccer players. Annals of the Rheumatic Diseases, volume63, no 3. pp Roos, E. (1999). Knee injury and knee osteoarthritis. Doktorsavhandling, Lunds Universitet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle. 46. Rozzi, S.L., Lephart, S.M., Gear, W.S. & Fu, F.H. (1999). Knee joint laxity and neuromuscular characteristics of male and female soccer and basketball players. The American Journal of Sports Medicine, volume 27, no 3.pp Shea, K., Pfeiffer, R., Wang, J.H., Crutin, M. & Apel, P. (2004). Anterior cruciate ligament injury in pediatric and adolescent soccer players: an analysis of insurance data. Journal of Pediatric Orthopaedics, volume 24, no 6. pp Shelbourne, K.D., Davis, T.J. & Klootwyk, T.E. (1998). The relationship between intercondylar notch width of the femur and the incidence of anterior cruciate ligament

20 tears: a prospective study. American Journal of Sports Medicine, volume 26, no 3. pp Silvers, H., Giza, E. & Mandelbaum, B. (2005). Anterior cruciate ligament tear prevention in the female athlete. Current Sports Medicine Reports, volume 4, no 6. pp Simon, R.A., Everhart, J.S., Nagaraja, H.N., & Chaudhari, A.M. (2010). A case-control study of anterior cruciate ligament volume, tibial plateau slopes and intercondylar notch dimensions in ACL-injured knees. Journal of Biomechanics, volume 43, no 9, pp Steffen, K., Andersen, T.E. & Bahr, R. (2007). Risk of injury on artificial turf and natural grass in young female football players. Brittish Journal of Sports Medicine, volume 41, suppl 1. pp Steffen, K., Myklebust, G., Olsen O.E., Holme, I. & Bahr, R. (2008). Preventing injuries in female youth football a cluster-randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, volume 18, no 5. pp Svenska korsbandsregistret. (2011). Årsregister Innehållsansvarig: Forssblad, M., Adami, J., Nilsson, K., Herbertsson, P., Karlsson, J., Kartus, J., Frobell, R., Kvist, J., & Stålman, A. Hämtad från Svenska korsbandsregistrets hemsida: Söderman, K. (2001). The female soccerplayer. Doktorsavhandling, Umeå Universitet, Insitutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap. 55. Söderman, K., Adolphson, J., Lorentzon, R. & Alfredsson, H. (2001). Injuries in adolescent -female players in european football: a prospective study over one outdoor soccer season. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, volume 11, pp Söderman, K., Alfredson, H., Pietilä, T., & Werner, S. (2001). Risk factors for leg injuries in female soccer players. A prospective investigation during one out-door season. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, volume 9, no 5, p Söderman, K., Pietilä, T., Alfredson, H. & Werner, S. (2002) Antrior cruciate ligament injuries in young females playing soccer att senior levels. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, volume 12, no 2. pp

21 58. Söderman, K., Werner, S., Engström, B. & Alfredsson, H. (2000). Balance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, volume 8, no 6. pp Teitz, C.C., Lind, B.K. & Sacks, B.M. (1997). Symmetry of the femoral notch width index. American Journal of Sports Medicine, volume 25, no 5. pp Thomeé, R., Augustsson, J., Wernbom, M., Augustsson, S. & Karlsson, J. (2008). Styrketräning för idrott, motion och rehabilitering (2a upplagan). Lettland: Livonia Print. 61. Wojtys, E.M., Ashton-Miller, J.A. & Huston L.J. (2002). A gender-related difference in the contribution of the knee musculature to sagittal-plane shear stiffnes in subjects with similar knee laxity. The Journal of Bone and Joint Surgery, volume 84, no 1. pp Wojtys, E.M., Huston, L.J., Boynton, M.D., Spindler, K.P. & Lindelfeld, T.N. (2002). The effect of the menstrual cycle on anterior cruciate ligament injuries in women as determined by hormone levels. The America Journal of Sports Medicine, volume 30, no 3. pp Wojtys, E.M., Huston, L.J., Lindenfeld, T.N., Hewett, T.E, & Greenfield, M.L. (1998). Association between the menstrual cycle and anterior cruciate ligament injuries in female athletes. American Journal of Sports medicine, volume 26, no 5. pp Yu, B., McClure, S.B., Onate, J.B., Guskiewicz, K.M., Kirkendall, D.T. & Garret, W.E. (2005). Age and gender effects on lower extremity kinematics of youth soccer players in a stop jump task. The American Journal of Sports Medicine, volume 39, no 9.pp Zebis, M., Bencke, J., Andersen, L., Døssing, S., Alkjær, T., Magnusson,P., Kjær, M. & Aagaard, P. (2008). The effects of neuromucular training on knee joint motor control during sidecutting in female elite soccer and handball players. Clinical Journal of Sports Medicine, volume 18, no 4. pp