KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE

KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE MARTINA SUMMER MERANIUS MAJ 2011

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 1 BAKGRUND... 2 Prioriterad fråga på SKL... 2 Multisjuklighet innefattat många olika hälsotillstånd... 2 Tidigare studier... 2 KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE... 3 Definition av multisjuk undersökningsgrupp... 3 Uppföljningens syfte... 4 UNDERSÖKNINGSDATA OCH METOD... 5 MULTISJUKA I VÄSTMANLANDSLÄNS LANDSTING OCH VÄSTERÅS KOMMUN... 6 Beskrivning av urvalskörning och multisjukas andel av befolkningen... 6 Organisation och bemanning i Västerås... 8 HUR FUNGERAR VÅRD OCH OMSORG FÖR ÄLDRE MULTISJUKA OCH DERAS ANHÖRIGA/NÄRSTÅENDE... 9 ÅLDER, KÖN, CIVILSTÅND, DIAGNOSER, SYMPTOM SAMT VÅRD OCH OMSORGSKONSUMTION... 9 INTERVJUER MED MULTISJUKA OCH DERAS ANHÖRIGA OM BEHOV OCH PROBLEM... 15 SYNPUNKTER PÅ VÅRD OCH OMSORG... 16 Synpunkter på kommunens vård och omsorg... 16 Synpunkter på vårdcentral/husläkarmottagning/hälsocentral... 16 Synpunkter på sjukhusets slutenvård... 16 Synpunkter på sjukhusets akutmottagning... 16 Synpunkter på övrig öppen specialistvård... 16 LÄKEMEDEL... 17 ANALYS AV LÄKEMEDEL UTIFRÅN INTERVJU, AKTUELL LÄKEMEDELSSITUATION OCH JOURNALGENOMGÅNG... 17 Metod... 17 Resultat... 18 Diskussion... 22 KOSTNADER FÖR VÅRD OCH OMSORG... 23 Sammanfattande kommentarer... 23 ANALYS AV SYSTEMFEL... 24 FALLBESKRIVNINGAR... 27 FALL 1... 27 Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att skapa en lugn hemsituation... 27 Vård och omsorg för ensamboende 83 åring... 27 FALL 2... 32 Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att undvika slutenvård och stödja anhörig i vårdarrollen... 32 Vård och omsorg för samboende 78 åring... 32 FALL 3... 37 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdcentralen och specialistvården samt behov av hemsjukvård... 37 Vård och omsorg för samboende 76 åring... 37 FALL 4... 41 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdgivare... 41 Vård och omsorg för samboende 80 åring... 41

FALL 5... 44 Med huvudsakligt behov av trygg och kontinuerlig vård och samarbete mellan vårdgivare 44 Vård och omsorg för samboende 79 åring... 44 FALL 6... 48 Med huvudsakligt behov av kontinuerlig vård och samarbete mellan vårdgivare... 48 Vård och omsorg för ensamboende 79 åring... 48 FALL 9... 52 Med huvudsakligt behov av trygghetsskapande vård och samarbete mellan vårdgivare... 52 Vård och omsorg för samboende 80 åring... 52 FALL 12... 56 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vård- och omsorgsgivare... 56 Vård och omsorg för ensamboende 80 åring... 56 FALL 13... 60 Med huvudsakligt behov av annan modell för vård och omsorg... 60 Vård och omsorg för ensamboende 83 åring... 60 FALL 17... 64 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdgivare... 64 Vård och omsorg för ensamboende 82 åring... 64 FALL 18... 68 Med huvudsakligt behov av trygghet och vetskap om att i framtiden kunna bo tillsammans med sin make/maka... 68 Vård och omsorg för samboende 82 åring... 68 FALL 20... 72 Med huvudsakligt behov av stöd i vardagen och samarbete mellan vården och omsorgen.. 72 Vård och omsorg för ensamboende 76 åring... 72

1 Sammanfattning Kvalitativa uppföljningar av multisjuka äldre är ett nationellt projekt under ledningen av Sveriges Kommuner och Landsting. Projektet syftar till att identifiera systembrister/hinder, hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre bättre vård- och omsorgskvalité. Syftet är även att öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre, samt utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning. I projektet har 20 äldre följts upp med intervjuer, registerdata, journaldata och läkemedelsdata inom slutenvården, öppna specialistvården, primärvården och kommunala omsorgen. Även 13 anhöriga har intervjuats om vården och omsorgen som har berört de äldre. Resultatet visar bland annat följande medianvärden under 18 månader för Västmanland: slutenvårdskonsumtion 19,5 dygn; antal akutmottagningsbesök 4. Antal besök hos läkare inom öppna specialistvården 6,5 hos primärvårdsläkare 5 och hos distriktssköterskan 6. Fyra äldre hade även fått hembesök av primärvårdsläkare och åtta av distriktssköterskan. Hälften av de äldre hade hemtjänst och sex i kommunalregi. Den totala redovisade tiden för hemtjänst hade ett medianvärde på 206 timmar medan motsvarande siffra för den totala tiden som redovisades hos kunden var 125 timmar. Troligen berodde detta på att de äldre sade ifrån sig insatsen eller inte utnyttjade den om de till exempel låg på sjukhus. Tretton anhöriga intervjuades och fyra anhöriga förvärvsarbetade och nio var pensionerade vid intervjutillfället. Tre av de fyra arbetande anhöriga hade tagit ledigt från sitt arbete för att hjälpa sin anhörig en, tre och 12 timmar per månad. Av läkemedelsgranskningen framgår att äldre använde i snitt 10 läkemedel och de vanligaste läkemedelsrelaterade problemen var otillräcklig effekt, underbehandling, biverkningar samt för hög dos. Vidare framgår av journalläsningen att epikriser ofta kom sent till vårdcentralen och att de inte alltid var kompletta. Detta ställde till konkreta problem för flera av personerna i undersökningen. Positivt var att endast 20 % av de multisjuka i undersökningsgruppen stod på lugnande medel och/eller sömnmedel (att jämföra med t.ex. 50 % för motsvarande undersökningsgrupp i relativt närliggande Dalarna) och att ingen stod på långverkande bensodiazepin. Kostnader för de 20 individerna varierade under 18 månaders period mellan 122 927 kr till 1 034 827kr. Granskningen av fallbeskrivningarna visar att för lite fokus låg på att förstå och agera på äldres grundläggande behov. Däremot låg för mycket fokus på olika insatser, reaktioner på diagnos och uppstådda skador, för lite på symptom och situation. Analysen av systemfelen visar att äldre multisjuka behöver att rätt insatser görs i rätt ordning och att första linjens vård och omsorg är sammanhängande och utgår från den äldres helhet av behov. De 12 fallbeskrivningar som redovisas, visar mer i detalj, vilka problem och behov äldre har och hur dessa följs upp i vården och omsorgen.

2 Bakgrund Prioriterad fråga på SKL Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för SKL 2010 1. Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete på olika sätt. Ett viktigt område är att på nationell bas, och som komplement till uppbyggnad av kvalitetsregistren Svenska palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Uppföljningen har genomförts i samverkan med 12 landsting och 29 kommuner. Västmanland har tillsammans med landstinget och Västerås kommun genomfört den kvalitativa uppföljningen. Multisjuklighet innefattat många olika hälsotillstånd Med stigande ålder ökar sannolikheten för att få en kronisk sjukdom liksom för att drabbas av flera samtidigt förekommande sjukdomar och symtom. Gruppen äldre med komplexa vårdbehov ökar i takt med den medicinskt tekniska utvecklingen och befolkningens stigande ålder. - Begreppet multisjuklighet omfattar många olika hälsotillstånd. Hur man väljer att mäta och definiera multisjuklighet beror på vilka frågor man vill besvara. När multisjuklighet definieras som - två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar kan 60 70 procent av befolkningen över 75 år räknas inom definitionen - fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning så räknas 25 26 procent av dem över 75 år in - tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser så kan 7 procent av dem över 75 år räknas in. 2 Tidigare studier En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i vardagen för den äldre multisjukliga person som har behov av både vård och omsorg. Verksamheter som styrs av olika budgetar, lagar, avtal och policies. Det finns hitintills få studier som inriktas mot att identifiera de sammansatta vård- och omsorgsbehoven. Nationellt representativa data är nödvändiga för planering av hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. De fallstudier av äldre multisjuka i ordinärt boende som genomförts i strukturmässigt olika områden i Stockholms län och i Gävle under senare år har identifierat 1 Se bil cirk 10:11 Överenskommelse mellan staten och SKL på äldreområdet 2010. 2 Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. SOU 2010:48

3 brister/hinder på systemnivå 3 4. Detta trots att samverkansavtal funnits mellan kommuner och landsting och trots att äldre med sammansatta behov och problem sedan länge varit en prioriterad grupp. Multisjuka äldre har varit högkonsumenter av vård och omsorg. De flesta har också haft anhöriga som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer. Ansvaret för dem har varit splittrat mellan olika vård- och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. Äldre multisjuka har fått omfattande insatser utan långsiktig uppföljning och samplanering. De olika delarna i vård- och omsorgssystemet har agerat reaktivt på händelser och risk. Utvecklingsarbete sker ofta i delar av vård- och omsorgssystemen. Sällan i ett koordinerat sammanhang som tar den äldres behov som utgångspunkt. Styrande i förändringsarbete blir istället ofta redan existerande organisering och etablerad verksamhet. Genom den granskning av enskilda fall med hjälp av en systematisk beprövad metod som nu genomförs i olika delar av landet skapas komplement till den kunskap som tas fram på delnivå. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Definition av multisjuk undersökningsgrupp Vid val av undersökningsgrupp har i enlighet med syftet använts en definition som fångar en grupp äldre som är högkonsumenter av sluten sjukhusvård och därför kan förväntas ställa stora krav på samordning mellan sjukhus och vård och omsorg utanför sjukhuset. Definitionen utgår därför från slutenvårdskonsumtion och undersökningsgruppen är 75år eller äldre och under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Definitionen bygger på vårdepisoder och inte vårdtillfällen. Den grupp som kan räknas inom denna definition är 4-5 procent av dem 75 år och äldre. Med denna definition av undersökningsgrupp har tidigare studier visat att vi fångar upp äldre personer med komplex behovs- och problemsituation. En undersökningsgrupp som ställer krav på fungerande samarbete mellan landstingets sluten- och öppenvård, kommunens vård och omsorg samt de äldre själva och deras anhöriga. De är i de flesta fall vårdplanerade åtskilliga gånger vid utskrivning från slutenvården. 3 Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning, U Gurner och M Thorslund, Natur och Kultur, 2003. Styckevis och delt, Hur fungerar informationsöverföring och läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede-Årsta, Norrtälje och Huddinge. U Gurner, J Fastbom, L Hagman och Zahra Shah-Shahid, Stiftelsen Äldrecentrum 2006, Landstingsrevisionen 19/2005, Stockholms stads Revisionskontor 2006: 4 Hur går det för Äldreteamen i Gävle vision och verklighet, U Gurner, D Norén, R Bowin och Agneta Brinne, mars/april 2010

4 Den valda definitionen av multisjuka lämpar sig väl för att studera brister och hinder på systemnivå. Den äldregrupp som är i behov av att samhällets organisering av vård och omsorg utgår ifrån behov och problem är dock betydligt större än denna utifrån slutenvårdskonsumtion definierade grupp. Uppföljningens syfte I kartläggningsstudien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre är vårt syfte att på nationell nivå och ur behovsgruppen multisjuka äldres perspektiv identifiera systembrister/hinder hitta systemlösningar 5 som ger den multisjuka äldre kunden 6 bättre vårdoch omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning Framtagen helhetskunskap förväntas ge stöd i att identifiera äldre med behov av sammantaget omhändertagande hur vård- och omsorg fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga/närstående vilken vård- och omsorg de äldre multisjuka fått och hur detta beskrivs och dokumenteras från vård- och omsorgsgivare hur vård- och omsorgsgivare samarbetat kring de äldre multisjuka läkemedelsförskrivning och följsamhet kostnader för sluten- och öppenvård samt för äldreomsorg och anhörigstöd eventuella skillnader i vård- och omsorgsmönster mellan olika områden systemhinder och - fungera som redskap i löpande kvalitativt uppföljningsarbete mellan huvudmän och olika vård- och omsorgsgivare - förbättra arbetsformer och arbetsmiljö för dem som arbetar i vården och omsorgen - återkoppla kunskap på individnivå att användas i dagligt förbättringsarbete - underlätta erfarenhetsutbyte mellan olika områden i landet 5 Med nya systemlösningar avses nya samarbetsformer eller organisationsmodeller som kan skapa högre värde för multisjuka/multisviktande och för vård- och omsorgsgivare 6 Kundbegreppet används för att understryka att också den multisjuka äldre blir kund som ska välja vårdcentral i ett vårdvalssystem och hemtjänst i ett kundvalssystem. Valmöjligheter som hittills inte anpassats efter den äldre multisjukas behov av en sammanhållen vård och omsorg.

5 Undersökningsdata och metod Undersökningsdata omfattade arton månader definitionsårets tolv månader samt de sex månader som följer efter definitionsåret. Varje undersökningsområde hade minst 20 multisjuka undersökningspersoner och minst två listade multisjuka på varje vårdcentral i området. Kartläggningen innefattar Intervjudata Intervju skedde 6 månader efter de äldre personerna definierats som multisjuka. - intervju med multisjuka i hemmet ca 2 tim, enligt fastställd guide - intervju med anhöriga/närstående per telefon ca 1 tim, enligt fastställd guide Registerdata Tillsammans med undersökningspersonens medgivande inhämtades samtliga uppgifter om - registreringar inom slutenvård, öppenvård och kommunens äldreomsorg Journaldata Tillsammans med undersökningspersonens medgivande inhämtades samtliga journalhandlingar - från vårdcentralen/husläkarmottagningen (läkar-, distriktssköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutjournaler) - vid behov även sluten- och specialistvårdens journaler - från kommunens vård och omsorg Läkemedelsdata - biståndshandsbedömningar, biståndsbeslut samt övrig biståndshandläggardokumentation - hemtjänstens utförardokumentation - hemsjukvårdens dokumentation i områden med kommunal hemsjukvård - information från intervjuer och läkemedelsdokumentation från journaler analyserades av apotekare. Varje undersökningspersons faktiska läkemedelsintag analyserades i ett dataprogram (MONITOR). Apotekarna besvarade dessutom, om det med hjälp av journalgranskning går att besvara om - den multisjuka äldre fick lämpliga läkemedel förskrivna under perioden

6 - den multisjuka äldre under perioden tog de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt - det fanns någon läkare som under perioden höll ihop den multisjuka äldres totala mängd förskrivna läkemedel & som följde, värderade & omprövade läkemedelsförskrivningen under de 18 månaderna - och hur förskrivarna av läkemedel samarbetade med varandra och med annan personal inom vård och omsorg kring den äldres läkemedelshantering Kostnadsdata Underlag för kostnadsberäkningarna inhämtades från ekonomer inom slutna, öppna vården och kommunen. Dessa omfattade samtliga kostnader för sluten- och öppenvård samt för kommunens äldreomsorg som dokumenterats i de register och journaler som inhämtades för de 18 månader som inhämtats inom ramen för studien. Även kostnader för anhöriginsatser beräknas. Multisjuka i Västmanlandsläns landsting och Västerås kommun Beskrivning av urvalskörning och multisjukas andel av befolkningen Slutenvårdsregisteransvariga tog fram listor på uppföljningens undersökningsgrupp - multisjuka enligt nedanstående manual. Den slutliga körningen stämdes av med SKLs projektledare Ulla Gurner, före kontakten med presumtiva deltagare. 1. De slutenvårdsvariabler som körningarna baserades på var - personernas krypterade idnummer - kön - sjukhus de slutenvårdats på - klinik vi varje slutenvårdstillfälle - inskrivningsdatum till sjukhuset/kliniken - utskrivningsdatum från sjukhuset/kliniken - samtliga diagnoskoder (huvud- och bidiagnoser) vid varje vårdtillfälle Till dessa variabler kopplades i den framtagna urvalsfilen uppgifter om listning på vårdcentral för resp multisjuk äldre 2. Definition av undersökningsgrupp 75 år och äldre som under en tolvmånadersperiod har vårdats tre eller fler gånger (vårdepisoder) inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod

7 av slutenvården fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10) 3. Urvalsår/definitionsår Intervjuerna startades i april 2010 och urvalsår/definitionsår var Okt 2008 sep 2009 4. Sjukdomsgrupper följer ICD-10 med ett undantag diagnosgrupp IX Cirkulationsorganens sjukdomar delas in i tre grupper - hjärta: I10 I15, I20 I25 och I30 I52 - hjärna: I60 I69, G54 och G459 - övrigt: I00 I99 (exkl I10 I15, I20 I25, I30 I52, I60 I69) 5. Vårdepisod En vårdepisod är enligt definitionen lika med en sammanhängande tidsperiod mellan inskrivning och utskrivning från slutenvård. Denna s.k. vårdepisod kan i registret vara uppdelad på flera vårdtillfällen vid olika kliniker och/eller sjukhus som tidsmässigt hänger samman. I Västmanland uppfyllde 409 individer urvalskriterierna men eftersom bara Västerås kommun var med i projektet, valdes deltagare från de10 största vårdcentralerna både i landstings- och privat regi i Västerås. Urvalskörningen var sorterad efter olika vårdcentraler och deltagarna valdes i den ordning som de var uppställda men med tanke på att båda könen skulle vara representerade. Individer kontrollerades mot dödsregistret och att de bodde i ordinärt boende. Efter det bortfallet kontaktades individer i nummer ordning och fem avböjde medverkan på grund av hälsoskäl eller ointresse.

8 Organisation och bemanning i Västerås Projektets övergripande organisation bestod av en styrgrupp, en projektgrupp med projektledare samt kontaktpersonal från olika verksamheter. Styrgrupp Bemanning av styrgruppen: Tabell1. Projektets styrgrupp Namn Organisation, befattning Roll i projektet Liselotte Sjöqvist Divisionschef Ordförande Eva Sahlén Direktör sociala nämndernas stab Styrgrupp Kjell Enderborn Chef för Vårdvalsenheten Styrgrupp Eva Thors Adolfsson Verksamhetsutvecklare Styrgrupp Annette Daneryd Biträdande divisionschef Styrgrupp Martina Summer Meranius Projektledare Projektledare Anne-Christine Ahl Processtyrningsledare Styrgrupp Gunnar Dahlberg Läkemedelskommittén Styrgrupp Katarina Holmström Engevik Utvecklingschef Styrgrupp Sven-Erik Henriksson Utvecklingsledare VKL Styrgrupp Projektgrupp Bemanning av projektgruppen beräknat på årsbasis: Tabell 2. Projektets projektgrupp Namn Beräknad tidsåtgång Roll i projektet Martina Summer Meranius 75 % Projektledare, samordnar projektet, genomför datainsamling samt analys, workshops, rapportskrivning. Peter Gammelgård - Kontaktperson Västerås stad samt inhämtning av journaler Boel Bolwig - Kontaktperson Västerås stad Karl-Göran Mattsson - Kontaktperson Vårdval Joakim Jakobsson Ingmarie Lott Susanne Höijer Kontaktperson Medicin slutenvård samt inhämtning av journaler Kontaktperson Ortopedi/Kirurgi slutenvård samt inhämtning av journaler Kontaktperson offentlig primärvård samt inhämtning av journaler Elisabet Andersson 10 dagar Apotekare, läkemedelsanalys. Ingår i ett apotekarnätverk. Lars- Erik Ström/Annica Jacobsson Systemadministratör, identifierar informanter i projektet, tar fram registeruppgifter Lena Nykvist - Koppling till projekt Mobil Läkare och äldrelots, deltar vid behov Tuula Björkenor - VKL, länsresurs Ekonomer Karin Wennström slutenvård Bengt Eriksson kommun Bistår med kostnadsdata till SKL:s ekonomer som genomför den ekonomiska analysen åt oss. Ingår i ett ekonomnätverk.

9 Hur fungerar vård och omsorg för äldre multisjuka och deras anhöriga/närstående Ålder, kön, civilstånd, diagnoser, symptom samt vård och omsorgskonsumtion Undersökningsgruppen bestod av 20 multisjuka äldre listade på tio vårdcentraler i Västerås. De flesta var kvinnor, samboende eller gifta med medianålder på 79 år. Tabell 3. Beskrivning av undersökningsgruppen Kön Antal Man 11 Kvinna 9 Ålder median 79 min 76 max 83 Civil status Gift/sambo 12 Ogift 1 Skild 2 Änka/Änkling 5 Boende Ensamboende 9 Samboende 11

10 Diagnoser och symptom Utifrån registerdata inom den slutna vården hade äldre i studien som minst tre och som mest nio diagnoser, medianvärdet låg på 4,5. Tabell 4. Diagnoser DIAGNOSER Antal Hjärtsjukdomar 15 Faktorer av betydelse för hälostillstånd 12 Endokrin/nutrit/rubbningar 10 Övriga kärljukdomar 10 Ej klassificerat 10 Sjd i huden och underhuden 9 Sjd andningsorganen 5 Hjärnsjukdomar 4 Muskuloskeletala sjukdomar 4 Sjd urin och könsorgan 4 DIAGNOSER Antal Blod/blodbildande/Immun 3 Skador förgiftningar 3 Sjd matsmältningsorganen 2 Tumörer 1 Psykiska sjd beteendestörning 1 Sjd nervsystemet 1 Sjd Ögat och närliggande organ 1 Sjd Örat och mastoidutskottet 1 Yttre orsak till sjukdom död 0 Vid intervjuerna tillfrågades äldre om ett antal symptom. Trötthet, yrsel, smärta, sömnproblem samt andfåddhet var de vanligast förekommande. Exempelvis uppgav 16 individer att de ibland/ofta upplevde trötthet. Tabell 5. Symptom Symptom Antal Trötthet 16 Yrsel 14 Smärta 12 Sömnproblem 12 Andfåddhet 12 Munntorrhet 10 Kroppslig oro 9 Svullna ben och fötter 8 Hosta 7 Problem med tänder 6 Förstoppning 6 Symptom Antal Ledsen 5 Mardrömmar 4 Dålig aptit 4 Illamående 4 Svårt att kissa 4 Klåda 4 Huvuvdvärk 3 Magont 3 Diarré 3 Antal symptom Median 7 Min 3 Max 13

11 Sluten- och öppenvårdsutnyttjande i lokalt och nationellt perspektiv N: 262 Antal personer Min: 3 Antal vårddygn Max: 174 Antal vårddygn 35 30 25 20 17,5 19,5 21 22 24 24,5 25 26,5 27 29 30 32 15 10 5 0 Figur 1. Median för totalt antal vårddygn inom slutenvård (18 mån) I Västmanland var det totala antalet vårddygn 19,5 och som lägst hade en äldre vårdats sju och som mest 95 dygn inom slutenvården. Antal vårdepisoder varierade mellan 3-17. Nationellt varierar antal dygn mellan 17,5 och 32. På frågan om äldre i Västmanland ansåg att de fick stanna tillräckligt länge på sjukhuset svarade 18 jakande. Samtidigt ville flertal av dem hem fortast möjligt. En äldre utryckte det som Jag passar inte att ligga på sjukhus, jag kan inte sova med andra och blir helt slut där. Jag vill bara hem och ta igen mig. Sjukhusmiljön kan vara svår att känna sig bekväm i, att få sova och vila när man är sjuk samtidigt som den äldre själv eller andra omkring är sjuka och behöver olika insatser. Däremot hade anhöriga påpekat att den äldre ibland inte varit tillräckligt pigg vid hemkomst, till exempel inte kunnat stå på benen med fall som följd. Sjutton äldre uppgav att de någon gång deltagit i en vårdplanering, och av dessa uppgav 10 att anhörig även deltog. Men det är inte alltid som äldre kommer ihåg vad som sades på vårdplaneringen då de är allför sjuka att delta.

12 N: 249 personer Min: 1 ggr 7 6 5 4 3,5 4 4 4 4 4 4,5 5 6 6 6 3 2 2 1 0 Figur 2. Median för det antal pers som varit på akuten (18 mån) Samtliga äldre i Västmanland hade varit på akutmottagningen och besöken varierade mellan 1-17, medianvärde 4. Äldre med flest akutmottagningsbesök åkte med ambulansen vid 10 tillfällen. Nationellt varierar medianen mellan länen för akutbesöken från 2 till 6. Vårdkonsumtion inom öppna specialistvården i Västmanland har legat mellan 1-35 läkarbesök, medianvärde 6,5. Besök hos sjuksköterskan varierade mellan 1-45 gånger, median 5,5. Nationellt låg antal läkarbesök mellan 3-11,5. I Västmanland har 19 äldre träffat en läkare på vårdcentralens mottagning mellan 1-15 gånger. Fyra äldre har även fått hembesök. Nationella siffror visar ett medianvärde på 3-6 läkarbesök på vårdcentralen.

13 N: 264 Personer Min: 0 Gånger 7 6 5 4 3 3 3,5 4 4 4 4 4 4,5 5 5 5 6 2 1 0 Figur 4. Median för antal gånger den multisjuke träffat en VC-läkare på mottagning eller i hemmet (18 mån). Nationellt ligger Västmanland högst med sina 6 besök hos distriktssköterska på vårdcentralen. Nitton äldre träffade distriktssköterskan mellan 1-27 gånger. De andra deltagande områdena hade en variation på 1,5-5,5 besök med median på 4 besök. 7 6 5 4 3 2 N:212 Antal personer Min: 1 Antal gånger Max: 55 Antal gånger 1,5 2 2,5 3 3 4 4 4 4 5 5,5 6 1 0 Figur 5. Median för antal gånger individer träffat en dsk på VC (18 mån).

14 Det gjordes 14,5 hembesök av distriktssköterska i Västmanland och de nationella siffrorna ligger mellan 7-31 besök. Avseende hembesök i Västmanland hade åtta äldre fått minst 8 och som mest 141, median 14,5 hembesök. I Västmanland var fem äldre inskrivna i hemsjukvård 7 för dosett delning, såromläggning, svårinställd diabetes, skör hälsosituation eller missbruksproblem. 35 30 N: 173 Antal personer Min: 1 Antal hembesök Max: 175 Antal hembesök 31 25 20 15 10 7 8 11 12 13,5 14 14,5 16 18 22 22 5 0 Figur 6. Median för antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun (18 mån). Kommunens vård och omsorg I Västmanland hade 10 (50%) äldre hemtjänst och 6 av dessa i kommunal regi. Nationellt ligger medianen mellan 35-88%. I Västmanland har den redovisade tiden för hemtjänst ett medianvärde på 206 timmar medan motsvarande siffra för den totala tiden som redovisas hos kunden är 125 timmar. Troligen berodde detta på att de äldre sade ifrån sig insatsen eller inte utnyttjade den om de till exempel låg på sjukhus. De äldre har haft minst två och mest fem biståndshandläggare. Antalet biståndsbeslut har varierat mellan 1-5, median 2 beslut. Äldre som hade hemtjänst uppskattar att de fick besök av undersköterska, vårdbiträde mellan 0-7 gånger i veckan och 1-10 gånger i månaden. Tio äldre hade alltså hemtjänst i Västmanland men 14 fick även hjälp av sina anhöriga. Uppskattningsvis fick de äldre hjälp minst en timme till uppemot 68 7 Västra Götaland, Kronoberg och Örebro län hade kommunal hemsjukvård under hela undersökningsperioden.

15 timmar i veckan, medianen ligger på 8 timmar. Sammanboende anhöriga med vårdaransvar uppgav högst antal timmar. I snitt uppgav äldre i Västmanland att de behövde hjälp med sex aktiviteter i sitt dagliga liv. Nationellt behövde äldre hjälp med 5-7 aktiviteter 8 7 6 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 4 3 2 1 0 Figur 3. Medelvärde för antal ADL-funktioner man klarar i olika områden I Västmanland klarade de flesta inte av att städa (16), göra inköp (16) eller tvätta (13). Flertal behövde även delvis eller helt hjälp med förflyttning utomhus (7), matlagning (11), dusch (4) eller sin ekonomi (6). Tretton äldre uppgav att de använde rollator och fem även rullstol. Intervjuer med multisjuka och deras anhöriga om behov och problem Av de 20 äldre som intervjuades uppgav 13 att de hade en anhörig som var involverad i vården och omsorgen. Dessa anhöriga tilläts delta i en intervju. Åldern varierade mellan 43-90 år, medelåldern var 67 år. Elva anhöriga/närstående var kvinnor och tre var män. Sex anhöriga var sammanboende med den äldre. Fyra anhöriga förvärvsarbetade och nio var pensionerade vid intervjutillfället. Tre av de fyra arbetande anhöriga hade tagit ledigt från sitt arbete för att hjälpa sin anhörig 1, 3 och 12 timmar per månad. De vanligaste sysslorna som anhöriga hjälpte sina äldre med var matinköp, matlagning samt tvätt och dessa utfördes av åtta anhöriga/närstående. Sedan gavs även hjälp med läkemedel (6), städ (5), dusch och påklädning (3). En anhörig hjälpte sin äldre med toalettbesök.

16 Synpunkter på vård och omsorg Synpunkter som redovisas nedan har framkommit i intervjuer med både äldre och deras anhöriga/närstående. Synpunkter på kommunens vård och omsorg Förbättringsområden finns inom: Kontinuitet Bemötande Synpunkter på tjänster som hemtjänsten utför, t.ex. städning, matlagning, personlig omvårdnad bättre kvalité eller mera hjälp Promenader/socialt Synpunkter på vårdcentral/husläkarmottagning/hälsocentral Förbättringsområden finns inom: Tillgänglighet Kommunikation Kontinuitet Utebliven vård och behandling Bristande helhetssyn och helhetsansvar Synpunkter på sjukhusets slutenvård Förbättringsområden finns inom: Bemötande Information Misstag inom vården och behandlingen Utebliven vård och behandling Sjukhusmiljö platsbrist, trängsel Synpunkter på sjukhusets akutmottagning Förbättringsområden finns inom: Väntetider Bemötande Utebliver vård och behandling (den äldre känner sig övergiven, ingen tillsyn, blir skickad hem trots att de känner sig sjuka måste åka in igen) Synpunkter på övrig öppen specialistvård De flesta äldre är nöjda eller mycket nöjda med öppenvården/specialistvården. De lyfter fram kontinuitet bland läkare, tillgänglighet till mottagningen att vara känd patient, uppföljning av medicinsk eller annan behandling. Att bli kallad regelbundet är viktigt. Det verkar vara större kontinuitet bland läkare på specialistmottagningen än inom primärvården. De brister som nämns är bristande kommunikation mellan specialister som tar ansvar för sin sjukdom och tar inte hänsyn till äldres övriga sjukdomar.

17 Läkemedel Analys av läkemedel utifrån intervju, aktuell läkemedelssituation och journalgenomgång Metod Läkemedelsanalys som bestod av två delar. A. Läkemedelsgenomgång med Monitor som stöd för beskrivning och analys B. Granskning av primärvårdsjournal för en period av 18 månader för att om möjligt besvara följande frågor: 1. Fick den multisjuka lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? 2. Tog den multisjuke de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt? 3. Fanns det någon läkare som under perioden tog ansvar för den totala läkemedelsförskrivningen och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen? 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Intervjuande sjuksköterska skrev ner aktuell läkemedelslista utifrån vad patienten uppgav sig ta för läkemedel. Undertecknad apotekare Elisabet Andersson arbetade med läkemedelsanalysen utifrån material hon fått sig tilldelat och deltog inte under någon av intervjuerna. A. Läkemedelsgenomgång med Monitor som stöd för beskrivning och analys Två läkemedelslistor matades in. Den ena (lista 1) var den lista som upprättades vid intervjun med den äldre, den andra (lista 2) var den aktuella läkemedelslista som fanns på den familjeläkarenhet där patienten var listad. Analys av läkemedelsrelaterade problem (LRP) i Monitor skedde utifrån lista 1, dvs det den äldre verkligen tog, samt utifrån intervjudata. B. Granskning av primärvårdsjournal för en period av 18 månader för att om möjligt besvara följande frågor: Samtliga journaluppgifter, inklusive labdata, epikriser etc, tillgängliga på den familjeläkarenhet där patienten var listad, begärdes ut och utifrån det materialet gjordes en analys.

18 Resultat Mätosäkerhet Då listorna ibland hade olika datering (aktuell läkemedelslista hade inte tagits ut vid tid för intervju) omöjliggjordes i dessa fall en säker jämförelse. Skillnaderna mellan listorna var dock ofta av sådan art att det föreföll mindre troligt att divergensen skulle bero på de olika listornas datering (mer troligt är att en faktisk skillnad föreligger). För sex av 20 patienter stämde listorna väl överens. Bland de övriga 14 patienterna var det några som hade en säkerställd skillnad mellan listorna men för flertalet av de 14 patienterna kunde av ovan nämnda skäl inga säkra slutsatser dras. A. Läkemedelsgenomgång med Monitor som stöd för beskrivning och analys I medeltal fanns 10,5 lm per person på den läkemedelslista som den äldre uppgav vid intervjun. Av dessa var 1,6 preparat ordinerade vid behov. Den exakta läkemedelskostnaden är svår att bestämma då en del personer fick dosdispenserade läkemedel samt p.g.a. av att kostnaden varierar mellan olika fabrikat. Tabell 6. De vanligast förekommande läkemedelsgrupperna ATC B01A C10A C07A C03C N02B B03B A02B C01D N02 A C09A Läkemedelsgrupp Antikoagulantia Kolesterol- och triglyceridsänkande medel Beta-receptorblockerande medel Loop-diuretika Övriga analgetika och antipyretika Vitamin B12 och folinsyra Medel vid magsår och gastroesofageal reflux Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar Opioider ACE-hämmare Användning % (Antal) 85,0 (17) 75,0 (15) 65,0 (13) 50,0 (10) 45,0 (9) 40,0 (8) 35,0 (7) 35,0 (7) 30,0 (6) 30,0 (6)

19 Tabell 7. Identifierade läkemedelsrelaterade problem i Monitor Läkemedelsrelaterade problem 1 Otillräcklig effekt 4 2 För hög dos 3 3 Underbehandling 4 4 Biverkningar 4 5 Riskläkemedel 2 6 Läkemedlet behövs ej 1 7 Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 2 8 För låg dos 1 Förekomst (Antal) De läkemedelsrelaterade problem som anges är sådana som bedömts angelägna att ta upp vid en faktisk läkemedelsgenomgång med förskrivande läkare. Under rubriken biverkningar t.ex. döljer sig alltså endast de fall där biverkningarna bedömts vara så besvärande att nackdelarna överstiger nyttan med behandlingen. I denna lista ingår som tidigare nämnts, inte de läkemedelsrelaterade problem som framkom vid journalläsning, däremot har läkemedelsrelaterade problem exkluderats om det vid journalläsning framkom motivering till annars ej rekommenderad behandling. 1. Läkemedlet hade inte uppnått avsedd verkan 2. Med utgångspunkt från gällande rekommendationer (ex. acetylsalicylsyra) 3. Med utgångspunkt från satta diagnoser och gällande rekommendationer (ex. warfarin vid förmaksflimmer) 4. Biverkningar där nackdelarna bedömts överstiga nyttan av behandlingen. 5. Med utgångspunkt från den mulitsjukes förutsättningar (ex Propavan till dement) 6. Läkemedlet bedömts ev. ej längre behövas. 7. Indikation framgick ej av tillgänglig information. 8. Med utgångspunkt från gällande rekommendationer. B. granskning av primärvårdsjournal för en period av 18 månader för att om möjligt besvara följande frågor: 1. Fick den multisjuka lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? Sju av 20 multisjuka behandlades någon gång under 18-månadersperioden med ett olämpligt läkemedel enligt punkt 1.1 (Preparat som bör undvikas om inte

20 särskilda skäl föreligger) i Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre från Socialstyrelsen. Konkret exempel från urvalsgruppen: -Patient som står på Propavan och uppger problem med restless legs. Poängteras bör att ingen av de multisjuka stod på långverkande bensodiazepin. Endast fyra av 20 personer stod på sömnmedel och/eller lugnande medel. 2. Tog den multisjuke de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt? Ur intervjumaterialet framgick att 19 av 20 personer ansåg att deras läkemedel var nödvändiga. Samtidigt angav åtta personer att de hade varit ordinerade läkemedel som de inte tagit. Konkret exempel från urvalsgruppen: -Patient som ordinerats Kalcipos-D 1x2 samt Alenat veckotablett uppger att hon ej tar Kalcipos-D då hon tycker att det räcker med den andra veckokalken. I journalerna finns dessutom för andra än ovan nämnda åtta personer beskrivet att de på eget initiativ upphört med medicineringen. Konkreta exempel från urvalsgruppen: - Patient ordineras Amlodipin men tar ej läkemedlet. - Patient tar ej Kaleorid då patient läst om alla biverkningar och blivit rädd. - Patient slutar ta Pulmicort då patient inte tycker att det känns som att medicinen kommer ner i lungorna. I journalen finns också händelser beskrivna där vården bidragit till avvikelser i läkemedelshanteringen. Konkret exempel från urvalsgruppen: - Ordinationerna i ApoDos förnyas ej varvid dospåsarna uteblir. Senare avslutas ApoDos för patienten utan att vanliga recept skrivs varför patienten står helt utan läkemedel. 3. Fanns det någon läkare som under perioden tog ansvar för den totala läkemedelsförskrivningen och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen? För multisjuka äldre som ofta har en komplex läkemedelsbehandling, är det särskilt viktigt med regelbunden omprövning, utvärdering och dosanpassning. Det sammantagna intrycket är att ansträngningar för att uppnå detta görs, men att det i många fall är svårt att fullfölja. En försvårande omständighet är att patienten ofta behandlas av olika vårdgivare med olika journalsystem. Av de 20 personer som

21 ingick i kartläggningen ansåg 12 att de hade en läkare som tagit ett helhetsansvar för deras läkemedelsbehandling. Apotekarens bedömning var snarlik. Att läkemedelslistan ofta inte var uppdaterad i primärvården speglar bristen på helhetsgrepp över förskrivningen. Konkreta exempel från urvalsgruppen: - En vårdcentral anser sig inte ha möjlighet att tillhandahålla en komplett lista då många in-utsättningar görs inom slutenvården utan att detta tydligt meddelas. - En läkare uttrycker själv att det är svårt att få en överblick över medicineringen. Journalen från en vårdcentral väckte frågan om intentionen till en komplett lista överhuvudtaget finns, då det t.ex. i journalen står att patienten behandlas med Waran, utan att Waran finns upptaget i läkemedelslistan. Viktigt för en god läkemedelsförskrivning till äldre är beaktandet av njurfunktionen. Estimerat GFR noteras knappast alls. 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Upplevelsen efter att ha läst journalerna var att epikriser ofta kommer alldeles för sent och att det är svårt för primärvården att hålla sig uppdaterad på det som hänt inom slutenvården. Då patient ofta besökte primärvården före det att epikris från det senaste vårdtillfället hade inkommit, var primärvårdsläkaren utlämnad till att ta beslut utifrån det patienten trodde sig ha uppfattat. Konkreta exempel från urvalsgruppen: - Patient behandlas på medicinmottagningen och under tiden är informationen till vårdcentralen knapphändig. Patienten själv är osäker på vilka medicinförändringar som gjorts. Primärvårdsläkaren skriver i journalen att förhoppningsvis kommer en journalanteckning från medicinkliniken så småningom - Patient skrivs ut från sjukhuset med en rad nya läkemedel utan att dessa anges i epikrisen. - Efter inläggning kommer patient hem med en helt annan medicinering än före inläggning. Patient har fått läkemedlen delade i påsar och tagit i flera dagar när sköterska kommer för att dela dosett och det hela uppdagas. Aktuell medicinlista saknas. Dosett delas enligt medicinering före inläggning.

22 Diskussion Av journalerna framgår att det ofta saknas en komplett läkemedelslista på vårdcentralen. Hur stora ansträngningar som görs för att tillhandahålla en sådan är oklart. En god läkemedelsanvändning för den äldre multisjuka kräver en helhetsbild över medicineringen. Därför är det angeläget att åtgärder vidtas för att någonstans upprätta en komplett läkemedelslista som kontinuerligt uppdateras. Vidare framgår av journalläsningen att epikriser ofta kommer sent till vårdcentralen och att de inte alltid är kompletta. Detta ställde till konkreta problem för flera av personerna i undersökningen och därför behöver åtgärder vidtas för att möjliggöra en säker läkemedelsanvändning i primärvården. Positivt var att endast 20 % av de multisjuka i undersökningsgruppen stod på lugnande medel och/eller sömnmedel (att jämföra med t.ex. 50 % för motsvarande undersökningsgrupp i relativt närliggande Dalarna) och att ingen stod på långverkande bensodiazepin. Sammanfattningsvis kan sägas att för gruppen multisjuka äldre finns en stor förbättringspotential även om ansträngningar görs redan idag. Västerås 110110 Elisabet Andersson Leg apotekare Apoteket Farmaci AB

23 Kostnader för vård och omsorg Sammanfattande kommentarer Kostnader 8 för de 20 individerna varierar under 18 månaders perioden mellan 122 927 kr till 1 034 827 kr. Vid urvalskörningen identifierades 409 multisjuka äldre i Västmanlands län. Uppskattad kostnad för 400 individer är 167 416 580 kronor och visar på att det finns mycket pengar i systemet som kan användas på ett effektivare sätt. Om gruppen delas upp enligt SKL kostnadsindelning framkommer att fördelningen är tämligen jämn, vilket överensstämmer även med de nationella siffrorna. 8 Anhörigas insatser har beräknats utifrån schablonberäkningar för hemtjänst. Om en anhörig har t.ex. uppgett att det tar två timmar att laga maten så har tiden anpassats efter hemtjänstens beräkningar.

24 Grupper Kostnadsindelning Antal individer Högkostnad 1.200.000 500.000 7 Mellankostnad 499.000 250.000 7 Lågkostnad 249.000 31.809 6 Analys av systemfel I analysen av systembrister i vårdkedjan var utgångspunkten projektets syfte, nämligen att beskriva: hur vård- och omsorg fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga/närstående vilken vård- och omsorg de äldre multisjuka fått och hur detta beskrivs och dokumenteras från vård- och omsorgsgivare hur vård- och omsorgsgivare samarbetat kring de äldre multisjuka läkemedelsförskrivning och följsamhet kostnader för sluten- och öppenvård samt för äldreomsorg och anhörigstöd Utifrån intervjuer med äldre multisjuka och/eller deras anhöriga har äldres och ibland även anhörigas problem, behov och önskemål beskrivits (se fallbeskrivningar). Utifrån det perspektivet har dokumentation inom primärvården, biståndhandläggningen och hemtjänsten granskas och relaterats till olika registeruppgifter såsom vårdepisoder, vårddygn, akutläkarbesök, öppen specialistvårds- samt primärvårdskonsumtion. Utifrån fallbeskrivningar har följande brister i vårdkedjan identifieras: Brister inom: kontinuitet inom respektive område (PV/HT/BH/ÖSV) 9 kan handla om kontinuitet bland personalen och/eller insatser kommunikation mellan PV/ÖSV/SLV/HT/BH och även till äldre/anhöriga VPL dokumentationen hos PV/BH/HT patientsäkerhet: brister i läkemedelshantering, uppföljning/behandling av sjukdomstillstånd, äldre skrivs ut från slutenvården i för dåligt skick, hemtjänsten antecknar att äldre inte äter men ingen uppföljning/åtgärd framkommer, inom primärvården dokumenteras att äldre är i dåligt skick, avbokar tider till läkare/dsk/sjukgymnast, men inga hembesök görs eller kontakt med biståndshandläggare tas läkemedelsbrister (se apotekarrapporten) utbildning/information till äldre för egenvård 9 PV- Primärvård, HT- hemtjänst, BH-biståndshandläggare, ÖSV-Öppen specialistvård, SLVslutenvård. VPL-vårdplanering.

25 signalsystem mellan olika instanser saknas (t.ex. äldre söker akuten upprepade gånger men ingen reagerar) äldres behov tillgodoses inte utan vården/omsorgen är alltför insatsstyrd och planeringen sker inom de olika verksamheterna och är många gånger lösryckt då personalen agerar på uppkomna skador eller diagnoser. Saknas planering mellan olika verksamheter och utifrån äldre behov och problem. egenvårdsbedömning/medicinsk delegering saknas helhetsansvar saknas (alla gör sitt) stöd till anhörig saknas I de fall vården/omsorgen fungerar, är de äldre väldigt vitala och har kontinuerlig kontakt med familjeläkare som följer upp och bryr sig. Situationen fungerar även när någon överskrider sina gränser. Överskridandet ligger inte på organisationsnivå utan på de enskilda utövarna. Till exempel agerar anhöriga vårdkedjeadministratörer och/eller hemtjänst, specialistläkaren agerar familjeläkare. Utifrån dessa identifierade brister kan fastslås att för lite fokus ligger på att förstå och agera på äldres grundläggande behov. För mycket fokus läggs på olika insatser, reaktioner på diagnos och uppstådda skador, för lite på symptom och situation. Vården och omsorgen karakteriseras av: Ansvarsfördelning och initiativ sker utifrån olika insatser Insatser är sällan koordinerade och möter inte äldres totala behov och därmed driver fram ökade behov av vård och omsorg Vårdcentraler är hårt insatsstyrda, med distributionsformer som många gånger inte passar multisjuka Den basala vården och omsorgen samverkar inte tillräckligt Läkemedelskontrollen förloras Slutsats: Äldre multisjuka behöver att rätt insatser görs i rätt ordning och att första linjens vård och omsorg är sammanhängande och utgår från den äldres helhet av behov.

26 Förklaringar till förkortningar som används i fallbeskrivningarna Apodos - Konceptet innebär att läkemedel förpackas i dospåsar anpassade efter patients individuella behov och inkluderar kontroller och uppföljning av läkemedelsanvändningen. Det både ökar patientsäkerheten och minskar kostnaderna. BH - biståndshandläggare Dsk - distriktssköterska Epikris - journalanteckning som skrivs då en patient skrivs ut från en klinik. Den skall innehålla patientens vårdförlopp samt en sammanfattning av den viktigaste informationen under vårdtiden. Epikrisen går oftast till distriktsläkaren HT- hemtjänst IntraPhone- rapporterings- och dokumentationslösningar för hemtjänsten PRATOR-är ett elektroniskt kommunikationssystem via webben. Används för en sammanhållen vårdkedja som styr samspelet mellan primärvård, slutenvård, psykiatrisk öppenvård och kommunen genom kommunikation via webben. Hela processen sker elektroniskt i Prator, från inskrivning av patient, genom kallelse till och genomförande av vårdplanering, till utskrivning av patient. PV- primärvård SLV- slutenvård Sol ant. social dokumentation/anteckningar VC- vårdcentral VPL- vårdplanering ÖSV-Öppen specialistvård

27 Fallbeskrivningar10 Fall 1 Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att skapa en lugn hemsituation Personen har behov av fast läkarkontakt och att någon tar helhetsansvar för vården och omsorgen. Äldre tar upprepade kontakter med olika aktörer för att få hjälp. Även behov av kontinuitet inom vården och omsorgen föreligger då det finns många olika personer inblandade. Den äldre behöver en uppföljning av symptom från vårdcentralen för att förebygga komplikationer, sjukhusvistelser och skulle även bli förtjänt av att skrivas in i hemsjukvården. Det föreligger behov av strukturerad patientundervisning för att stärka egenvårdsförmågan samt samarbete mellan hemtjänsten och disktriktsköterskan. Vård och omsorg för ensamboende 83 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Hjärta, hjärna, blodbildande organ & immunförsvar, sjd i ögat, endokrina sjukdomar, andningsorganens sjd, muskuloskeletala sjukdomar, symptomdiagnos. (A099 D320 E669 H532 H919 I639 I649 J159 J189 J459 J841 J449 M469 R519 R224 R060) Yrsel, Huvudvärk, Smärta, Sömnproblem, Mardrömmar, Trötthet, Kroppslig oro, Dålig aptit, Muntorrhet, Illamående, Andfåddhet, Hosta, Klåda Morgonrutin, Huvudmål, Morgon- och kvällsmål, Städ, Tvätt, Inköp, Dusch, Tillsyn, Apotek Nej Undersökningsperioden (20081101-20100430) Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus 7 77 14: 1 Geriatriker; 2 ÖNH; 4 Ögon; 1 Neurolog; 1 Hud&Kön ; 5 Reumatolog 0 5 Kortidsvård Antal vårddygn 48 Övriga professioner Sjuksköterska 1 Oftamologi inom öppen spec vård Audionom 3 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Vårdcentral arbetsterapeut Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* 9 0 29 7 4 12 30 8 0 5 7 10 12 av 20 fall redovisas här. De som valts ut är mest representativa och lämpade för identifieringen av systemfelen.

28 Antal olika arbetsterapeuter 1 Vårdcentral sjukgymnast 0 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Att hemtjänsten kommer i tid på morgonen för att dagen kan börja Är mycket trött orkar inte vara vaken efter 20.00 Stora problem med muntorrhet, andfåddhet, klåda och med mardrömmar vaknar tre gånger per natt Vid ett tillfälle för sjuk för att komma hem man sitter där i köket och orkar ingenting och undrar hur det ska gå blev snabbt återinskriven med en vårdperiod på två månader Minns inte vårdplaneringen riktigt var för trött Har dålig aptit och mår illa men har ändå gått upp 20 kg på två år Önskar bo hemma, hålla på med sina blommor, vill ta vara på morgonen, är piggast då Omvårdnaden är mera värt än något annat, den gör att man kommer på andra tankar, blir lugnare i sinnet. Vill ha mera hjälp av anhöriga men de är upptagna med sina liv, känner sig som en börda Önskar väntjänst ha en vän att umgås med Närstående har olika roller, en följer med till sjukvården, och andra är sällskap Vårdcentralens dokumentation Inga notat om problem med muntorrhet, klåda eller mardrömmar Bortsett från några återbesök inom SV agerar läkare och distriktssköterska på risk Svårt att förhindra slutenvårdsinläggningar då kontakter alltid initieras av den äldre eller anhörig i relativt sent skede Trots upprepade slutenvårdsepisoder med hjärtsvikt ingen uppföljning av vårdcentralen Ingen dokumentation om omvårdnad Vårdplanering endast genom PRATOR Epikriser 7, (svar 3,5,6,12,14,21,25 dagar) Hemsjukvårdspatient i slutet av undersökningsperioden Biståndshandläggningens/hemtjänstens dokumentation Vårdplanering genom PRATOR Enligt SoL anteckningar har kontakter med äldre skett vid två tillfällen, med hemtjänstpersonalen ett tillfälle och med den slutna vården vid fyra tillfällen. Inga kontakter har tagits med vårdcentralen eller anhöriga Hemtjänst har delegation på medicingivning Olika hemtjänstpersonal, under en vecka, två veckor och en månad var det nio, 17 respektive 19 olika personal Kontaktperson anges i hälften av rapporterna

29 Sammanlagt finns 70 anteckningar av hemtjänstpersonalen i IntraPfone 9 anteckningar handlar om sjukhusvistelse eller läkarebesök 3 anteckningar handlar om äldres allmäntillstånd (klåda värre, smörja, inga stödstrumpor på sig, orkar inte stå på benen) 37 anteckningar handlar om avböjd hjälp med mat, 24 utan förklaring 21 anteckningar handlar om byte av insats, t.ex. apotek istället för mat som äldre redan har ordnat, eller om extra insatser Hur får/tar äldre läkemedel Har Apodos som hemtjänstpersonalen hämtar ut Tar sedan själv, hemtjänstpersonalen har delegation och hjälper äldre vid behov Äldre uppger 19 läkemedel per dag Har tunga läkemedel som hämmar immunförsvaret men tar dem för att kunna vara rörlig, det är att välja mellan pest och kolera Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Då hjärtsviktsdiagnos sätts ersätts Atenolol av Emconcor på medicinkliniken. Senare dyker Atenolol på nytt upp i medicinlistan, nu i kombination med Emconcor. Oklart om detta är medvetet el ett misstag. Efter inläggning pga hjärtsvikt ordineras Diklofenak 50 mg, 1x1-3 på VC. Kommentar till om man anser risken försumbar el om man bara inte tänkt sig för saknas. Patient har direkt felaktig uppfattning om indikationen på flera läkemedel. Identifierade systemsvagheter Brister i ApoDoshanteringen. Vid något tillfälle förnyas ej ordinationerna varför dospåsarna uteblir. Vid ett annat tillfälle avslutar dr ApoDos utan att förskriva vanliga recept varvid patienten står helt utan medicin. Senare återinsätts ApoDos i samband med ny inläggning. Dokumentationen över när läkemedel sätts ut och in är inte komplett. Dr uttrycker själv vid något tillfälle att det är svårt att få en överblick över medicineringen. Identifierade systemstyrkor Det finns en läkare som tar helhetsansvar och som konsulterar specialister. Journal från paramedicinare frekvent förekommande. Notat rörande resultat av insatt läkemedel finns ganska ofta. Läkemedelslista enligt patient Trombyl anges ej Läkemedelslista enligt journal Trombyl 160 mg Anhörigintervju Ett flertal syskon som bor i olika städer hjälps åt och den intervjuade sonen/dottern bor nio mil bort. Anhöriga hjälper med olika praktiska göromål i hemmet som hemtjänsten

30 inte utför. Till exempel renoveringar, trädgårdsarbete, byte av gardiner eller olika inköp. Anhöriga tar den äldre på utflykter eller besök hos familjen. Anhöriga är nöjda med hemtjänsten som är ett viktigt stöd i den äldres vardagliga liv. Bland syskonen pågår diskussioner om den äldres eventuella behov av särskilt boende, men den äldres bestämda önskan om att bo kvar hemma respekteras. En oro för äldres hälsa finns och vad som händer med familjesammanhållningen efter dennes bortgång. 2 880 kr. 10 050 kr. 1 649 kr. 5 423 kr. 6 023 kr. 7 276 kr. 4 470 kr. 9 176 kr. Röntgen Lab.med. Operation Hud/Kön Neurolog Ögon ÖNH Geriatriker 17 ggr 1 gång 1 gång 1 gång 1 gång 4 ggr 2 ggr 1 gång SSK besök 366 kr. Oftamologi 1 gång Reumatolog. 1 350 kr. Audionom 3 ggr 5 ggr Öppen specialistvård 12 165 kr. 14 295 kr. 17 847 kr. Patient UV 1, 1980 Västerås 5 ggr varav 2 ggr amb Akutmottagning 8 ggr 8 ggr AVA Lab.med 2 ggr 3 dygn Sluten specialistvård 2 ggr 8 dygn 1 ggr 16 dygn 1 gång 6 dygn 2 ggr 34 dygn Röntgen Endokronologi & Diabetologi 1 gång 8 dygn Internmedicin Kardiologi Infektion Reumatologi 12 904 kr. 40 096 kr. 44 888 kr. 89 776 kr. 33 666 kr. 66 408 kr. 190 774 kr. Kostnader öppen specialistvård...75 063 kr. Kostnader slutenvården... 485 291 kr. 255 952 kr. Driftsform kommunal hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård 528 kr. Biståndsbeslut Hemtjänstinsatser: -Tillsyn morgon - Duschning - Huvudmål - Städning - Tvätt - Handling - Apoteksärenden 2 st. Kommunal omsorg Antal timmar: 941 9 567 kr. Patient UV 1, 1980 Västerås Läk.besök VC 9 ggr 4 läkare Primärvård 14 ggr 6 läkare 4 ggr 3 ssk Läkare VC Telefon 7 ggr 2 läkare 8 ggr 3 läkare Läkare VC Receptförskr. Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 784 kr. 686 kr. 1 372 kr. 1 808 kr. 18 084 kr. 75 408 kr. Trygghetslarm Övrigt - Korttidsvård Antal dygn: 548 Kostnader anhöriga per månad Antal dygn: 48 2 901 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg.. 349 972 kr. 10 ggr 3 ssk 3 ggr 1 ssk 1 ggr 1 At Distr.SSK VC Övrig adm. Arbetsterapeut VC Övr Adm 12 ggr 4 ssk 17 ggr 7 ssk Distr.SSK VC hembesök. Distr.SSK VC Telefon Distr.SSK VC Receptförskr. 600 kr. 170 kr. 180 kr. 6 744 kr. 1 020 kr. 6 ggr 1 At Arbetsterapeut VC. Telefon Kostnader primärvården...31 726 kr. 1 020 kr.

31 Sammanställning och överblick Patient UV 1, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård.. 485 291 kr. Öppen specialistvård.. 75 063 kr. Primärvård. 31 726 kr. Totalt landstinget. 592 080 kr. Kommunal omsorg.. 349 972 kr. Totalt landsting och kommun. 942 052 kr. Kostnad anhöriga 18 mån 68 683 kr.

32 Fall 2 Med huvudsakligt behov av helhetsansvar och uppföljning av symptom för att undvika slutenvård och stödja anhörig i vårdarrollen Personen har behov av fast läkarkontakt och att någon tar helhetsansvar för vården och omsorgen. Behov av att förebygga sjukhusvistelse p.g.a. svängande blodsocker, hjärtsvikter och fall. Äldre behöver en uppföljning av symptom från vårdcentralen genom att skrivas in i hemsjukvården. Ett annat behov är att minska belastningen på anhörig som vårdar äldre i hemmet och själv har en sviktande hälsa. Det behövs ett utökat samarbete mellan hemtjänsten och disktriktssköterskan. Vård och omsorg för samboende 78 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Diagnoser diabetes typ 2, hjärtsjukdomar, gikt (E119 I489 I489B I489A I509 R600C Z921) Trötthet, Muntorrhet, Förstoppning, Svullna ben och fötter Morgonrutin, Dusch, Utevistelse, Städning, tvätt, inköp, matlagning, förflyttning inom- och utomhus, läkemedel, ekonomi, v- och påklädning Slutenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn 5 43 Undersökningsperioden (20081101-20100430) Öppenvård Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus 1 Endokrinolog & diabetolog 3 Läkare 4 Korttidsvård Antal vårddygn 39 Övriga professioner inom öppen spec vård Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Sjuksköterska Dietist 2 Ospecificerat 1 Mottagning 3 Hembesök 2 Tel/rådgivn/administration* 61 Antal olika läkare 11 Mottagning 1 Hembesök 2 Tel/rådgivn/administration* 50 Antal olika dsk 8 Vårdcentral arbetsterapeut Tel/rådgivn/administration* 1 Vårdcentral sjukgymnast Mottagning 1 Övrigt: Har varit hos fotterapeut 1 gång på vårdcentralen * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration

33 Äldres behov, problem & önskemål Svängande blodsocker, svårt att komma till rätta med inom PV medför SLV inskrivningar Orkar inte komma för PK-prov, följer gamla ordinationer, lågt PK Diabeteskost fungerar inte, dricker mycket mjölk Slarvar med insulin, fel injektionsteknik Ramlar ofta, allmäntillstånd försämras periodvis Trötthet, muntorrhet, förstoppning, svullna ben och fötter Kognitiv svikt, blir lätt förvirrad på sjukhus. Ibland tidig hemgång på anhörigas begäran som kan förvärra situationen hemma Behöver hjälp av anhörig med mediciner och omvårdnad men situationen är ansträngd pga försämrad relation (förvirring, verbalt otrevlig, anhörig är sjuk själv) Anhörig önskar hjälp, egna hälsan påverkas Långa väntetider i telefonköer Läkare har inte tid att prata Äldre önskar komma ut på promenader Vårdcentralens dokumentation Notat om att HT rapporterar fall och försämrat allmäntillstånd Notat om oförmåga att komma till VC för besök, telefon samtal erbjuds i stället Epikriser saknas Få besök men många telefon samtal med anhörig angående svängande blodsocker och insulinjustering Finns notat om att diabeteskost inte fungerar hemma (anhörig har också diabetes och anses därför vara kunnig) Försämrad relation mellan makarna och den anhöriges sviktande hälsa noteras Ansvaret läggs på periodvis förvirrad äldre och sviktande anhörig. Notat finns om förhoppning att de ska lösa problemen själva Insulingivning tas tillfälligt över när anhörig blir sjuk men sägs upp när dsk kommit försent och glömt låsa dörren Hemsjukvårdspatient i slutet av undersökningsperioden Biståndshandläggningens dokumentation Vårdplanering genom PRATOR, och en gång på kortidsboendet Notat om utskrivning från SLV utan VPL efter akut förvirring åtgärd promenad byts mot dusch vid dåligt väder Insatser sägs upp utan uppföljning äldre blivit piggare. Många notat om sviktande hälsa under perioden Finns flertal notat om anhöriges sviktande hälsa och äldres förvirring och svängande blodsocker Inga notat om relationen mellan makarna anhörig erbjuds hjälp med städning och fler promenader i slutet av undersökningsperioden när anhörig blivit sjuk Hemtjänstens dokumentation Flertal notat om äldres sviktande hälsa, anledning till att promenader uteblir Flertal notat om anhöriges sviktande hälsa, extra tillsyn görs Hustrun agerar informatör mellan SLV, PV och HT

34 Hur får/tar äldre läkemedel Har Apodos som anhöriga hämtar ut Anhörig påminner om läkemedel, senare av perioden ger insulin totalt 9 läkemedel per dag Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Patienten uppger sig inte veta indikationen för något av sina läkemedel Patienten glömmer insulinet av och till vilket delvis kan förklara de stora variationerna i blodsocker och upprepade inläggningar för insulininställning. Efter ett halvakut förvirrings och aggressionstillstånd insättes Haldol/Risperdal. Ev. bidragande orsak till den period av upprepade fall som följer. Patienten ber om förnyade recept varvid läkaren anger att det är mycket oklart vad patienten står på och ringer anhörig för att få klarhet inför receptförnyelse. Vårdcentralens och patientens läkemedelslista stämmer inte alls överens. Identifierade systemsvagheter Blodtrycks- och blodfettsmedicineringen ändras men det framgår ej varför. Krea tycks inte kollas recept på t.ex. Digoxin förnyas ändå. Mycket förvirrad och hotfull under en av inläggningarna. Skrivs ut mot anhörigas vilja och resultatet blir akut hembesök på kvällen då man försöker föra patient tillbaka till sjukhuset vilket patient vägrar. Någon dag senare till psykakuten men hemskickad pga platsbrist. Fler hembesök följer. Epikriser saknas, en del verkar ha fastnat på VC utan att skrivas in i journalen. Läkemedelsgenomgång verkar inte ha gjorts under undersökningsperioden. Identifierade systemstyrkor Blodsocker och PK svänger mycket men det finns dock en läkare som följer, tar kontakt och försöker justera. Kring diabetesbehandlingen finns tydliga mål och tankar kring vad man vill uppnå. Notat om följsamhet finns delvis. Läkemedelslista enligt patient Läkemedelslista enligt journal Metoprolol 50 mg, 1x2 Seloken Zoc 50 mg, 1x1 Impugan 40 mg, 1x1 Impugan 40 mg, 1x2 - Felodipin 5 mg - Risperdal 0,5 mg, 1x1 - Cipralex 10 mg, 1x1 Anhörigintervju Make/make ombesörjer äldres dagliga behov med hemtjänstens hjälp. Är själv sjuk och vid intervju mår väldigt dåligt, känner sig alltför hårt belastad. Får hjälp även av barn och barnbarn med det dagliga livets uppgifter och konflikter med anhörige tär både fysiskt och psykiskt. Blir själv inlagd på sjukhuset när intervju planeras och önskar bli helt avlastad i vården av sin anhörig. Verkar ha svårt att kommunicera detta och tröttnar snart på den extra hjälp som sätts in, efter att olika misstag skett.

35 3 512 kr. 1 914 kr. Lab.med. Endokrinologi & Diabetes 6 ggr 1 gång Öppen specialistvård 17 847 kr. Patient UV 2, 1980 Västerås AVA 1 ggr 3 dygn Sluten specialistvård Endokronologi & Diabetologi 3 gång 26 dygn Invärtesmedicin Lungsjukdomar 1 ggr 15 dygn 2 ggr Annat 145 886 kr. 84 165 kr. 11 898 kr. SSK besök 732 kr. Annat 2 gång 9 684 kr. 4 ggr varav 0 ggr amb Akutmottagning 3 ggr Röntgen 15 036 kr. 5 ggr Lab.med 8 065 kr. 700 kr. Dietist 1 ggr Kostnader öppen specialistvård...16 542 kr. Kostnader slutenvården... 276 272 kr. 13 872 kr. Driftsform externt driven hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård 792 kr. 18 084 kr. Biståndsbeslut Hemtjänstinsatser: - Duschning - Apoteksinsatser 61 269 kr. Trygghetslarm 3 st. Kommunal omsorg Övrigt - Korttidsvård Antal timmar: 51 Antal dygn: 548 Kostnader anhöriga per månad Antal dygn: 39 7 707 kr. 3 189 kr. Patient UV 2, 1980 Västerås Läk.besök VC 3 ggr 2 läkare 4 ggr 4 ssk 10 ggr 5 ssk Distr.SSK VC Övrig adm. Läk.hembesök VC Primärvård 1 908 kr. 2 ggr 2 läkare 31 ggr 10 läkare 1 ggr 1 ssk 13 ggr 9 läkare 1 666 kr. Läkare VC Telefon 17 ggr 9 läkare Läkare VC Receptförskr. Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. Sjukgymnast VC. 1 274 kr. 3 038 kr. 452 kr. Distr.SSK VC 1 124 kr. 2 ggr hembesök. 3 189 kr. 2 ssk 3 ggr Jour läkare VC 36 ggr Distr.SSK VC 2 160 kr. 8 ssk Telefon 1 ggr Distr.SSK VC 240 kr. 1 At Receptförskr. 93 kr. Arbetsterapeut 1 VC. ggrtelefon 170 kr. 600 kr. 1 Sg 1 ggr 1 Ft Fotterapeut VC Övr adm 855 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg.. 94 017 kr. Kostnader primärvården...19 958 kr.

36 Sammanställning och överblick Patient UV 2, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård.. 276 272 kr. Öppen specialistvård.. 16 542 kr. Primärvård. 19 958 kr. Totalt landstinget. 312 772 kr. Kommunal omsorg.. 94 017 kr. Totalt landsting och kommun. 511 495 kr. Kostnad anhöriga 18 mån 138 726 kr.

37 Fall 3 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdcentralen och specialistvården samt behov av hemsjukvård Behov av samarbete kring läkemedelsförskrivning för att skapa en trygg och säker vård för den äldre. Förslagsvis en gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse. Individuell plan/ vårdplanering och informationsöverföring. Äldre har återkommande slutenvårdsepisoder med ambulanstransporter och skulle behöva hemsjukvård/avancerad hemsjukvård för bättre uppföljning av samt symptomlindring av sina sjukdomar. Signalsystem som gör att äldre med stora behov uppmärksammas och att kontinuitet prioriteras för dessa. Stärka den äldres kunskap om sin sjukdom för att lindra ångest och oro genom hjärtsviktsutbildning. Vård och omsorg för samboende 76 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Hjärtsjkd, gikt, symptom och sjukdomstecken, faktorer av betydelse (I21X I426 I490 I495C I462 I489A I489 I509 I109 I252 M109 N199 R074 R789 Z921 Z922 Z950) Yrsel, Smärta, Sömnproblem, Mardrömmar, Trötthet, Själslig oror, Kroppslig oror, Ledsen, Muntorrhet, Andfåddhet, Svullna ben och fötter. Nej Städ, tvätt, inköp, matlagning, förflyttning utomhus, läkemedel Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus Undersökningsperioden (20081101-20100430) 9 55 4: 2 Kardiolog; 2 Geriatriker 1 Läkare 9 Övriga professioner inom öppen spec vård Sjuksköterska 8: 7 Provtagning; 1 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 6 0 36 5 6 0 7 7 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv.

38 Äldres behov, problem & önskemål Har mycket värk, ont i benen svårt att gå Hjärtat har blivit sämre Dåligt minne, Blir lite virrig på sjukhuset Upplever att VC och specialistläkare ordinerar olika läkemedel, de verkar inte prata med varandra Förstår inte varför olika läkemedel ordineras av olika läkare. Har mardrömmar och illamående, är rädd för tabletter. Man blir knäpp i huvudet av sömntabletten och nervtabletten. Önskar vara mer aktiv och att anhörig, som sköter om allt inte blir sjuk Anhörig agerar vårdkejeadministratör och håller hjärtsvikten under kontroll Vårdcentralens dokumentation Söker för alla tidigare angivna problem/symptom Telefonkommunikation sköts via anhörig Cipramil sätts ut i augusti 2010, sömnmedel v.b. lite kontakt med dsk då anhörig finns Ej hemsjukvårdspatient Ingen VPL Hur får/tar äldre läkemedel Anhörig sköter Mår inte bra av läkemedel, rädd för biverkningar totalt 12 läkemedel per dag Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Totala läkemedelsförskrivningen är mycket oklar. Journalanteckningar stämmer inte överens med aktuell medicinlista. Står t.ex.vid något tillfälle waranbehandlad men ändå finns inte Waran med på aktuell medicinlista. Patient följer förmodligen ordination från kardiologen där patient ofta är inlagd men VC tycks inte vara uppdaterad på helheten. Den förebyggande behandlingen av gikt tas bort men tre månader senare skrivs recept för tre månaders behandling ut utan kommentar därtill, av annan läkare på VC. Identifierade systemsvagheter Epikriser saknas, en del finns på VC men tycks ha blivit liggande utan att föras in i journalen. Identifierade systemstyrkor De läkemedelsförändringar som VC initierar kan man förutom i undantagsfall tydligt utläsa motiveringen till. Notat från paramedicinare finns. VC-läkare har tät kontakt med patient.

39 Jämförelse av läkemedelslista från patient och från VC Läkemedelslistorna från patient och vårdcentral stämmer överhuvudtaget inte överens. Då dateringen skiljer kan inga säkra slutsatser dras men då VC:s lista är daterad efter patientens tycks det med tanke på typen av nedan nämnda skillnader mycket sannolikt att det är VC som brister i uppdatering snarare än att divergensen beror på in/utsättningar under den tidsperiod som skiljer listorna åt. (Journal finns att tillgå för den tidsperiod som skiljer listorna åt och den stödjer ovan nämnda teori) Läkemedelslista enligt patient Läkemedelslista enligt VC Cordarone 100 mg - - Spironolakton 25 mg - Asasantin Retard - Imdur 30 mg Furix 40 mg 2+2 Furix 40 mg 1x1 Atacand 32 mg - - Enalapril 20 mg Bisoprolol 5 mg - - Atenolol 50 mg Waran - Anhörigintervju Den samboende maka/make sköter om all vård och omsorg kring den äldre. Fungerar som vårdkedjeadministratör mellan primärvården/slutenvården/specialistvården. För tillfället känns denna uppgift inte alltför betungande tack vare bra hälsa, hjälpande barn och stort eget socialt nätverk. Är mån om sin egen tid och kan lämna den äldre några timmar för att uträtta ärenden och träffa vänner. 20 160 kr. 9 251 kr. Röntgen Lab.med. 29 ggr 7 gång Öppen specialistvård 65 439 kr. AVA 2 ggr 11 dygn Sluten specialistvård IVA 2 gång 23 dygn 526 930 kr. 7 024 kr. 7 118 kr. Kardiolog Kirurg 2 gång 2 ggr Patient UV 3, 1980 Västerås 5 gång 21 dygn Kardiologi 117 831 kr. 2 228 kr. 7 024 kr. Infektion Annat 1 ggr 2 gång SSK besök 1 050 kr. PK_Mottagning 7 gång 21 789 kr. 9 ggr varav 3 ggr amb Akutmottagning Operation 4 ggr 9 ggr Röntgen 45 108 kr. 9 ggr Lab.med 14 517 kr. 108 412 kr. 366 kr. SSK Annat 1 ggr Kostnader öppen specialistvård...76 010 kr. Kostnader slutenvården... 878 237 kr.

40 Ingen kommunal omsorg 6 378 kr. Läk.besök VC 6 ggr 3 läkare 1 470 kr. Läkare VC Telefon 15 ggr 2 läkare Kommunal omsorg Primärvård 10 ggr 2 läkare Läkare VC Receptförskr. 980 kr. Patient UV 3, 1980 Västerås 11 ggr 4 läkare Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 1 078 kr. 2 712 kr. 1 ggr 1 063 kr. Jour läkare VC 1 ggr 1 ssk Distr.SSK VC Övrig adm.. 6 ggr 3 ssk 60 kr. Distr.SSK VC Telefon Kostnader anhöriga per månad 13 872 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..0 kr. Kostnader primärvården...14 101 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 3, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 878 237 kr. Öppen specialistvård.. 76 010 kr. Primärvård. 14 101 kr. Totalt landstinget 968 348 kr. Kommunal omsorg.. 0 kr. Totalt landsting och kommun 968 348 kr. Kostnader anhöriga 18 mån.. 249 696 kr.

41 Fall 4 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdgivare Den äldre är i behov av adekvat symptomlindring för sina täta urinträngningar. Tillbringar en stor del av sin tid i vården, har t.ex. varit på labb och tagit prover 75 gånger. Ett samarbete mellan primärvården och specialistvården angående provtagning skulle underlätta vardagen. Bättre kommunikation mellan vårdgivare för att undvika misstag i läkemedelshanteringen. Gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse. Vård och omsorg för samboende 80 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Sjd i blod och blodbildande organ, övriga kärl, urin och könsorgan, samt faktorer av betydelse (D649 I269 I778 J159 M321 N085 N199 N409 N179 Z921) Sömnproblem, Trötthet, Förstoppning, Andfåddhet, Hosta Nej Nej Städ, tvätt, inköp, matlagning, förflyttning utomhus, ekonomi, läkemedel Slutenvård Öppenvård Övriga professioner inom öppen spec vård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus Sjuksköterska Dietist Undersökningsperioden (20081101-20100430 3 25 36: 26 Njur; 1 Hematolog; 3 Lung; 2 Urolog; 4 Infektion; 0 2 10 Provtagning 1 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 1 0 12 1 1 0 6 4 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Problem med täta urinträngningar och urininkontinens p.g.a. av sjukdom leder till sömnproblem. Även Trötthet, Förstoppning, Andfåddhet, Hosta Svårt att komma ut p.g.a. urinbesvär och andfåddhet. Anhörig agerar vårdkejeadministratör, har tidigare arbetat inom vården och kan systemet, därför går det bra att sköta om allt kring sjukdomarna Önskar att bli bättre och inte behöva gå på toaletten varannan timme.

42 Vårdcentralens dokumentation Endast 15 notat i journalen då äldre inte är färdigbehandlad för sin sjukdom och sköts av ÖSV Endast förskrivning av inkontinensskydd Hur får/tar äldre läkemedel Anhörig delar dosett Tar läkemedel själv Enligt äldre totalt 17 läkemedel per dag Inga biverkningar Enligt äldre sköter specialistläkare läkemedelsgenomgången Identifierade systemstyrkor Det finns en läkare som följer patienten och som remitterar vidare när så krävs. Patientens önskningar tillmötesgås när så är rimligt. Ev. effekt av det läkemedel som sätts in under undersökningsperioden utvärderas. Plan vid ev. icke önskat resultat finns. Epikriser finns väl samlade. Identifierade systemsvagheter Medicinlista med samtliga ordinationer tycks inte finnas vilket gör det svårt att få en samlad bild av patientens medicinering. (Journalen innehåller endast 15 notat varför analysen blir begränsad.) Anhörigintervju Den samboende maka/make sköter om all vård och omsorg kring den äldre. Omgivningen verkar mera bekymrad om arbetsbördan. För vår generation betyder löftet i nöd och lust, något! Fungerar som vårdkedjeadministratör mellan primärvården /slutenvården/ specialistvården. För tillfället känns denna uppgift inte alltför betungande tack vare bra hälsa, kunskaper om vårdsystemet samt eget socialt nätverk. 14 400 kr. 10 050 kr. 8 912 kr. 7 118 kr. 23 925 kr. 10 536 kr. Röntgen Lab.med. Operation Infektion Urolog Lungsjukdom 75 ggr 5 gång 1 gång 4 gång 2 gång 3 ggr 10 356 kr. annat Öppen specialistvård Patient UV 4, 1980 Västerås Sluten specialistvård Invärtesmedicin njursjukdomar 2 gång 17 dygn Invärtesmedicin lungsjukdomar 1 ggr 8 dygn 95 387 kr. 44 888 kr. 3 512 kr. 87 500 kr. Hematolog Njure 1 ggr 25 gång 2 ggr varav 0 ggr amb SSK besök 1 500 kr. Oftamologi 10 gång 4 842 kr. Akutmottagning 3 ggr Röntgen 3 ggr Lab.med 4 839 kr. 30 072 kr. Kostnader öppen specialistvård...181 131 kr. Kostnader slutenvården... 160 150 kr.

43 Ingen kommunal omsorg 1 063 kr. Läk.besök VC 1 ggr 1 läkare 294 kr. Läkare VC Telefon 3 ggr 1 läkare Kommunal omsorg Primärvård 3 ggr 1 läkare Läkare VC Receptförskr. 294 kr. Patient UV 4, 1980 Västerås 6 ggr 1 läkare 1 ggr 1 ssk Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 588 kr. 452 kr. 2 ggr 2 ssk 3 ggr 3 ssk Distr.SSK VC Telefon 180 kr. 3 ggr 3 ssk Distr.SSK VC Övrig adm. 180 kr. Kostnader anhöriga per månad 14 688 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..0 kr. Kostnader primärvården...3 051 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 4, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 160 150 kr. Öppen specialistvård.. 181 131 kr. Primärvård. 3 051 kr. Totalt landstinget 346 332 kr. Kommunal omsorg.. 0 kr. Totalt landsting och kommun. 346 332 kr. Kostnader anhöriga 18 mån. 264 384 kr.

44 Fall 5 Med huvudsakligt behov av trygg och kontinuerlig vård och samarbete mellan vårdgivare Behöver trygghet och kontinuitet i vården och omsorgen. Trygg kontakt med sin husläkare för att våga söka hjälp för sina besvär. Behov av ökad kunskap gällande läkemedel. Läkemedelsberättelse. Behöver samma omsorgspersonal som kommer för att känna trygghet. Söker regelbundet akutvård för sin kroniska sjukdom och ett direktintag till en avdelning och/eller tillgång till avancerad hemsjukvård skulle underlätta livet väsentligt. Vård och omsorg för samboende 79 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Diagnoser KOL, kronisk pankreatit, osteoporos, hjärtsjukdom, artros (I252 J449 J969 K891 K869 K891 R104) Tänder, Yrsel, Smärta, Sömn, Trötthet, Själslig oro, Ledsen, Muntorrhet, Diarré, Andfåddhet, Svullna ben och fötter. Annat: Ensamhet. Kvällsrutin, Städ, Tvätt, Inköp, Apotek Nej Inget behov Slutenvård Öppenvård Övriga professioner inom öppen spec vård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus Sjuksköterska Dietist Undersökningsperioden (20081101-20100430) 4 14 5: 3 Lung; 1 Ortoped; 1 Hud&Kön 0 7 1 Ospecificerat 1 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 3 0 23 6 1 0 0 1 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Svår KOL 11 livet är 12m som syrgasslangen Känslig för damm, behöver noggrann städning Svår smärta och trötthet Otrygg och orkeslös vill veta vilken personal kommer Det svåraste i dagliga livet är att duscha, tar lång tid, fryser och kan inte andas. Har sagt ifrån insatsen då unga pojkar kommer, känns som ens barnbarn 11 Kronisk obstruktiv lungsjukdom

45 Otrygg även för sin ständigt återkommande pankreatit, måste ta mycket tabletter, rädd att vara ensam då, hamnar oftast på akuten och blir inlagd för tarmvila och smärtlindring 27 olika läkemedel många biverkningar önskar genomgång Känner sig ensam och övergiven av vänner och vården och omsorgen Önskar husläkare som kan prata svenska och som bryr sig, inte bara skriver recept Önskar hemsjukvård för att slippa hela karusellen. Jag kan väl få lite dropp hemma och någon som tittar till Vill klara sig själv Vårdcentralens dokumentation Hänvisar äldre att ta kontakt med specialister och söka akutvård Samordnar specialistinsatser men möter inte äldres behov av en trygg läkarkontakt Ingen kontakt med dsk Ej hemsjukvårdspatient Ingen VPL Biståndshandläggningens dokumentation Har i början av perioden i samband med en höftoperation behov av mer omfattande insatser, som sägs periodvis upp via telefon kontakt då äldre blir piggare Innehåll i beslut kopieras och den sociala situationen är inaktuell, äldre har inte många omkring sig längre Inga notat om att äldre säger upp insatser med dusch p.g.a. dessa är unga pojkar VPL 1gg på sjukhuset Inga notat om äldres hälsosituation Hemtjänstens dokumentation Inga notat om behov av noggrann städning p.g.a. lungsjukdom Flertal notat om äldres sviktande hälsa, kräks, orkeslös, kan inte äta, åker ev. till akuten Långt mellan dessa notat 1 7 månader (periodvis insatser 1g/v), med tanke på äldres dåliga hälsa och numera svaga sociala nätverk Ingen uppföljning eller initiativ till mera hjälp Hur får/tar äldre läkemedel Har Apodos som HT hämtar ut Sköter sina läkemedel själv Svårt att öppna förpackningar, brukar be grannen om hjälp Mår inte bra av läkemedel, rädd för biverkningar samt dålig effekt på smärta totalt 27 läkemedel per dag Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Oklart vilken dos Emconcor som gäller. Enligt patients utsago Emconcor 2,5 mg samt Bisoprolol 2,5 mg ½ x1, dvs sammantaget bisoprolol 3,75 mg. Generikasubstitution som inte framgått för patienten? Enligt doskort endast Emconcor 2,5 mg. Enligt en av epikriserna från kirurgen bisoprolol 7,5 mg. I journalen finns ingen uppgift om dosering el kommentar kring ev dosjustering.

46 Patient svarar bra på Creon som satts in vid inläggning men avslutar själv behandlingen då patient inte anser sig tåla tabletten. Patienten tycks inte motiveras till fortsatt användning/dosjustering på VC utan fakta accepteras. Identifierade systemsvagheter Åtskilliga inläggningar men flertalet förmodligen svåra att undvika då patienten har kronisk pankreatit. Många olika sjukdomar som behandlas hos specialist inom aktuellt område vilket försvårar ett helhetsgrepp inom primärvården. Möjligen en viss passivitet från primärvårdens sida men också en tendens hos patient att söka sig direkt till slutenvården vid symtom samt att själv avsluta behandlingar patient inte uppfattar som givande. Identifierade systemstyrkor Patienten har god kunskap om indikationen för sina läkemedel. Notat om compliance finns. Epikriser och remisser väl samlade. Epikris sänds ibland både till vårdcentral och till annan klinik där patient ofta vårdas. Läkemedelslista enligt patient Läkemedelslista enligt VC Emconcor 2,5mg,1x1 samt Bisoprolol 2,5mg,0,5x1 Emconcor 2,5 mg, 1x1 Xerodent sugtabl, 1x6-7 Xerodent sugtabl, 1x3-6 11 520 kr. 1 649 kr. 2 233 kr. Röntgen Hud/Kön Lab.med. 7 ggr 4 gång 1 gång Öppen specialistvård 23 796 kr. Patient UV 5, 1980 Västerås AVA 3 ggr 4 dygn Sluten specialistvård Kirurgi 4 gång 10 dygn 60 080 kr. 1 652 kr. Ortoped 1 ggr 10 536 kr. Lungsjukdomar 3 gång 7 ggr varav 6 ggr amb SSK besök 366 kr. Annat 1 gång 16 947 kr. Akutmottagning 6 ggr Lab.med 9 678 kr. Kostnader öppen specialistvård...44 902 kr. Kostnader slutenvården...93 554 kr.

47 60 656 kr. Driftsform kommunal hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård 792 kr. Biståndsbeslut Hemtjänstinsatser: -Tillsyn kväll - Städning - Tvätt - Handling - Apoteksärenden 3 st. Kommunal omsorg Antal timmar: 223 3 189 kr. Patient UV 5, 1980 Västerås Läk.besök VC 3 ggr 1 läkare Primärvård 9 ggr 2 läkare 1 ggr 1 ssk Läkare VC Telefon 10 ggr 6 läkare 4 ggr 2 läkare Läkare VC Receptförskr. Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 392 kr. 882 kr. 452 kr. 980 kr. 12 045 kr. Trygghetslarm Antal dygn: 365 Övrigt - Färdtjänst - Bostadsanpassning Kostnader anhöriga per månad 0 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..73 493 kr. Kostnader primärvården...5 895 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 5, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 93 554 kr. Öppen specialistvård.. 44 902 kr. Primärvård. 5 895 kr. Totalt landstinget 144 352 kr. Kommunal omsorg.. 73 493 kr. Totalt landsting och kommun. 217 845 kr. Kostnader anhöriga 18 mån.. 0 kr.

48 Fall 6 Med huvudsakligt behov av kontinuerlig vård och samarbete mellan vårdgivare Många olika läkare är involverade i vården och den äldre litar inte riktigt på den vård som ges. Detta ställer stora kvar på den äldre att hålla ordning på olika åtgärder som föreslås. Periodvis blir den äldre väldigt sjuk och skulle behöva snabba och tillfälliga insatser i sin vardag. Avsaknaden av en flexibel vård och omsorg driver den äldre att söka vård på olika nivåer och genom avancerad hemsjukvård skulle den äldre kunna få en lugnare och tryggare tillvaro. Vård och omsorg för ensamboende 79 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Akutbesök på sjukhus hjärtsjukdomar, infektions-, hud, matsmältningssjkd, diabetes,skador/förgiftningar, (A0409 E119 I489 I489A I509 I209 I109 K580 K591 L089 R529 S202 Z940 Z921) Tänder, Yrsel, Smärta, Muntorrhet, Magont, Illamående, Diarré, Andfåddhet, Hosta, Svullna ben och fötter. Städ Nej Inköp, förflyttning utomhus, tillsyn Undersökningsperioden (20081101-20100430) 7 25 16: 1 Gastroenterologi & hepatologi; 10 Njur; 1 Geriatriker; Ortoped; 1 Ögon; 2 Hud&Kön; 9 Korttidsvård 35 Övriga professioner inom öppen 16: 4 Oftamologi; 12 Ospecificerat spec vård Sjuksköterska Audionom BMA Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 15 0 36 12 7 0 43 14 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Många resor till sjukhuset förra veckan var jag borta fyra gånger, det tar en halvdag åt gången Stora problem med yrsel, trötthet och diarréer medicinerna har förstört min mage Vågar inte åka någonstans p.g.a. diarré Övriga problem med Tänder, Smärta, Muntorrhet, Magont, Illamående, Andfåddhet, Hosta, Svullna ben och fötter.

49 Många olika läkare och specialister som inte tar kontakt med varandra det är mycket prestige Äldre agerar vårdkedjeadministratör framförallt mellan specialisterna p.g.a. rädsla för läkemedelsmisstag jag är rädd om min njure Akutbesök p.g.a. kärlkramp, upplever att akutläk inte bryr sig Fick vänta ett dygn utan mat trots påtalad diabetes, annars 7-10 timmar Flyttas runt inom SLV de vet inte var de ska lägga mig Behöver känna trygghet i hela vårdkedjan Snabba förändringar i allmäntillstånd, behöver snabb hjälp för att undvika akuten/slv Önskar lugn och ro för att kunna återhämta sig Önskar vara aktiv Vårdcentralens dokumentation Många olika insatser efter kontakt av äldre, SLV/ÖSV Några uppföljningar efter SLV Många notat om återbud Flertal notat om försämrat allmäntillstånd, kan inte äta, dricka, mycket tagen och trött, svårt att sova, kan inte andas liggandes, svårt att ta sig ur sängen efter fall men ingen dokumentation om äldres hemförhållanden Medicinsk/biologisk förståelse som leder till många avancerade insatser med kortvarig effekt då ingen hänsyn tas till äldres vardagssituation VPL 1 gg SLV (2010-01-15)Åtgärd: sjukgymnastik, mottagningsbesök, hemtjänst - städ VPL - PRATOR 2 ggr Ej hemsjukvårdspatient Biståndshandläggningens dokumentation Detaljerad beskrivning om äldres olika sjukdomar och hälsoproblem Notat om att den äldre vill klara sig själv 1 beslut från 080114 1 notat om falltrauma och remiss till rehab Hemtjänstens dokumentation 4 notat om utförd städning enligt plan 4 notat om att allt är bra, varit på akuten, har ramlat och brutit revben Hur får/tar äldre läkemedel Sköter mediciner själv Har nyligen fått läkemedelsgenomgång av specialist Orolig för biverkningar Mår inte bra av läkemedel Totalt 21 läkemedel per dag Dyrt med läkemedel, lever på marginaler Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Problem med compliance pga rädsla. Dels tas ej Kaleorid som satts in pga hypokalemi, då patient läst om alla biverkningar. Dels tas ej smärtstillande i tillräcklig omfattning pga patient tycks osäker på hur det ska gå med njurarna då (njurtransplanterad).

50 Blodtryckmedicineringen ändras av olika vårdgivare. På sjukhuset insatt Enalapril sätts ut på VC då patient uppger rethosta. Detta sker i samråd med njurspecialist men utan att annan blodtrycksänkande behandling sätts in. Vid inläggning någon månad senare anses blodtrycket för högt varför Amlodipin tillkommer. Senare sätts Enalapril in på nytt. Identifierade systemsvagheter Frekventa inläggningar. Identifierade systemstyrkor Patienten träffar visserligen ganska många olika läkare på VC men det tas ändå ett helhetsansvar och specialist konsulteras ofta före beslut. Patient följs även kontinuerligt av njurspecialist där läkemedelsgenomgång gjorts. Notat från paramedicinare finns. Läkemedelslista enligt patient/läkemedelslista enligt journal Ett flertal skillnader mellan listorna tycks föreligga men inga säkra slutsatser går att dra då listorna har olika datering. Anhörigintervju Svägerska som bor i närheten hjälper till med matinköp och transporter några gånger i månaden. I nuläget orkar hon med hjälpens omfattning. Hjälper annars mycket sina barn och barnbarn. Önskar att en läkare kunde komma hem till den äldre när han/hon blir väldigt sjuk, vilket händer med ganska ofta. Känner sig mest bekymrad för att den äldre är ensam. 25 920 kr. 3 298 kr. 1 819 kr. 1 652 kr. 9 176 kr. 21 692 kr. Röntgen Lab.med. Hud/kön Ögon Ortoped Geriatriker 68 ggr 9 gång 2 gång 1 gång 1 gång 1 ggr Öppen specialistvård 59 490 kr. Patient UV6, 1980 Västerås AVA 3 ggr 10 dygn Sluten specialistvård 3 ggr 8 dygn 2 gång 5 dygn Invärtesmedicin Lungsjukdomar Kardiologi Kirurgi 44 888 kr. 11 222 kr. 30 040 kr. 35 120 kr. 3 512 kr. Njursjukdomar Gastro 10 ggr 1 gång SSK besök 1 464 kr. Oftamologi 4 gång 21 789 kr. 9 ggr varav 1 ggr amb Akutmottagning Annat 1 ggr 9 ggr Röntgen 45 108 kr. 9 ggr Lab.med 14 517 kr. 5 611 kr. 4 392 kr. SSK Annat 12 ggr Kostnader öppen specialistvård...129 834 kr. Kostnader slutenvården... 210 876 kr.

51 10 336 kr. Driftsform kommunal hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård 264 kr. Biståndsbeslut 1 st. Kommunal omsorg 15 945 kr. Läk.besök VC 15 ggr 8 läkare Primärvård Läkare VC Telefon 3 ggr 3 läkare 8 ggr 3 läkare Läkare VC Receptförskr. 784 kr. 294 kr. Hemtjänstinsatser: - Städning Antal timmar: 38 Patient UV 6, 1980 Västerås 25 ggr 6 läkare 7 ggr 4 ssk Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 2 450 kr. 3 164 kr. 11 ggr 1 Sg Sjukgymnast besök VC 9 405 kr. 54 985 kr. Övrigt - Korttidsvård Kostnader anhöriga per månad Antal dygn: 38 1 723 kr. 13 ggr 6 ssk 1 ggr 1 Sg Distr.SSK VC Övrig adm. 30 ggr 14 ssk 780 kr. Sjukgymnast VC Telefon. Distr.SSK VC Telefon 93 kr. 1 800 kr. 3 ggr 1 Sg Sjukgymnast VC. Övrig adm 279 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg.. 65 585 kr. Kostnader primärvården...34 994 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 6, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 248 667 kr. Öppen specialistvård.. 129 834 kr. Primärvård. 34 994 kr. Totalt landstinget 413 496 kr. Kommunal omsorg.. 65 585 kr. Totalt landsting och kommun. 479 080 kr. Kostnader anhöriga 18 mån. 31 014 kr.

52 Fall 9 Med huvudsakligt behov av trygghetsskapande vård och samarbete mellan vårdgivare Äldre har behov av en vård som tar hänsyn till den oro som hjärtsjukdomarna leder till, att läkare tar sig tid att lyssna och prata med den äldre. Äldre behöver läkare som bryr sig och är intresserad av hans/hennes olika problem. Behov av samarbete mellan slutenvården och vårdcentralen för att undvika misstag och missförstånd som har bidragit till den äldres sviktande tilltro till sjukvården. Gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse. Stärka den äldres egenvård, erbjuda hjärtrehabilitering och stödjande samtal. Vård och omsorg för samboende 80 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) ichemisk hjärtsjukdom, diabetes, malignt melanom, infektionssjd, (A099 E119 I208 I489 I509 I252 I489A Z921) Yrsel, Smärta, Trötthet, Muntorrhet, Andfåddhet Nej Ej aktuellt Slutenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn 5 7 Undersökningsperioden (20081101-20100430) Öppenvård Övriga professioner inom öppen spec vård Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus Sjuksköterska Audionom 12: 3 Kardiolog; 4 ÖNH; 2 Ögon; 3 Hud&Kön 1 Läkare 2 4: Ospecificerat Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 10 0 39 4 1 0 0 1 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv.

53 Äldres behov, problem & önskemål Stora problem med andfåddhet och trötthet p.g.a. hjärtsjukdom Även problem med smärta (kärlkramp) och muntorrhet Uttrycker behov av större förståelse får sina sjukdomar får bara piller Bristande förtroende för sina läkare som har feldiagnostiserat, felbehandlat och gett kontraindicerande läkemedel Det räcker inte att de tar prover de behöver lyssna på mig Upplever dålig kommunikation mellan specialister, de skyller på varandra Önskar intresserad läkare som han/hon kan prata med, orkar inte vara drivande, det tar på krafterna, känner sig sämre då Önskar att kunna gå hyfsat med tanke på sin ålder Önskar sammanhållen vård, att någon frågar är det något mer? Samtal med läkaren är friskvård Speciellt när inget mer kan göras Önskar läkartid inom 4 dagar på VC vid försämrat allmäntillstånd Anhörig håller mig uppe, ser till att allt fungerar här Vårdcentralens dokumentation Existensproblematik p.g.a flera livshotande sjukdomar, äldre försämras successivt och erhållen behandling kan inte hindra förloppet Trots upprepade samtal med läkaren kan inte oron lindras, känner att läkare inte bryr sig, måste själv ringa Oron förstärks av några misstag i behandlingen som nära på kostat livet tillfredsställande kontinuitet vid besöken (2 läkare) Samma hjärtspecialist vid de 3 besöken 1 besök hos diabetes ssk Notat om behov av motion men orkar inte p.g.a. hjärtsjukdom Ej hemsjukvårdspatient Ingen VPL Hur får/tar äldre läkemedel Sköter sina läkemedel själv totalt 8 l läkemedel per dag tycker att de är för många Tar alla läkemedel men anser inte att alla är nödvändiga Uppger att VC läkaren tar helhetsansvar för läkemedel Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Patient tror sig få Metformin mot högt blodtryck. Identifierade systemsvagheter Under den tid patient sköts på hjärtmott är informationen till VC knapphändig. Patient osäker på vilka medicinförändringar som gjorts. Dr skriver förhoppningsvis kommer en journalanteckning från medicinkliniken så småningom Identifierade systemstyrkor Finns tydliga notat om och ställningstagande till fortsatt metforminbehandling med tanke på högt krea. Epikriser finns (även om de kunde kommit tidigare) Det finns en läkare som följer patienten och som tar ett helhetsansvar (även om detta ansvar tillfälligt flyttas över till hjärtmottagningen). En god läkemedelsanvändning.

54 20 160 kr. 10 208 kr. 30 150 kr. 4 947 kr. 3 638 kr. Röntgen Lab.med. Operation Hud/Kön Ögon 32 ggr 7 gång 3 gång 3 gång 2 ggr Öppen specialistvård 11 898 kr. Patient UV 9, 1980 Västerås AVA 1 ggr 2 dygn Sluten specialistvård 1 ggr 1 dygn 7 ggr 2 gång 3 dygn IVA 1 gång 1 dygn Operation Kardiologi Infektion 22 910 kr. 189 721 kr. 16 833 kr. 5 534 kr. 8 940 kr. 10 536 kr. ÖNH Kardiolog 4 ggr 3 gång 2 ggr varav 1 ggr amb SSK besök 1 464 kr. Annat 13 gång 4 842 kr. Akutmottagning 2 ggr Röntgen 10 024 kr. 5 ggr Lab.med 8 065 kr. Kostnader öppen specialistvård...94 885 kr. Kostnader slutenvården...264 985 kr. Ingen kommunal omsorg. 10 630 kr. Läk.besök VC 10 ggr 2 läkare Läkare VC Telefon 5 ggr 2 läkare 490 kr. Kommunal omsorg Primärvård 6 ggr 3 läkare Läkare VC Receptförskr. 588 kr. Patient UV 9, 1980 Västerås 28 ggr 3 läkare 1 ggr 1 ssk Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 2 744 kr. 452 kr. 1 ggr Jourverk VC Läkare. 1 063 kr. Kostnader anhöriga per månad 0 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..0 kr. Kostnader primärvården...15 967 kr.

55 Sammanställning och överblick Patient UV 9, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 264 985 kr. Öppen specialistvård.. 94 885 kr. Primärvård. 15 967 kr. Totalt landstinget 375 837 kr. Kommunal omsorg.. 0 kr. Totalt landsting och kommun. 375 837 kr. Kostnad anhöriga 18 mån.. 0 kr.

56 Fall 12 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vård- och omsorgsgivare Återkommande slutenvårdsepisoder med ambulans pga att höftleden går ur led vid fall. Äldre som är inskriven i hemsjukvården behöver att primärvården och hemtjänsten samarbetar ännu tydligare och får grepp om hans/hennes hela situation. Äldre upplever en stark ensamhet och behöver hjälp att bryta den. Behöver en primärvårdsläkare som tar sig tid att prata med patienten, i nuläget vill den äldre inte söka hjälp hos primärvården pga bristande bemötande. Behov av gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse, symptomlindring och vårdplanering. Vård och omsorg för ensamboende 80 åring Diagnoser inom slutenvård Patologisk, recidiverande luxation, hypertoni, dysfagi och afasi (I109 M243 R470 T840F Z966F Z966G) Övriga problem/symptom Yrsel, Smärta, Sömn, Trötthet, Själslig oro, Ledsen, Magont, Andfåddhet, Annat: Ensamhet, Tristess. Hemtjänst (undersökningsperioden) Matdistribution, Städ, Inköp, Tillsyn Hemsjukvård/Äldreteam/Palliativt team etc Nej Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Ej aktuellt Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus Undersökningsperioden (20081101-20100430) 5 39 1 Ortoped 0 8 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 2 0 32 7 27 17 22 5 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Ensamhet vill ha någon att prata med Talsvårigheter svårt när man inte kan prata riktigt Tristess Vill helst inte ha HT har inget att göra då Minnessvårigheter Inkontinens (ej medveten själv, anhöriga/vänner, HT påtalar problemet) Smärta i benet och magen Ramlar och höften går ur led Önskar en läkare som inte har bråttom och kan prata med Önskar smärtlindring

57 Vårdcentralens dokumentation Läkaren tar kontakt med äldre för waranordinationer 12, värk i ett finger, smärta i axel efter fall Epikriser saknas Dsk noterar oftast waranordinationer, dosettdelning, även inkontinens, sår, fall har ont, haltar, känns bättre 1 VPL per telefon Hemsjukvårdspatient Biståndshandläggningens dokumentation 2 BH, 2 beslut 2 VPL i SLV Får HT i mars 09, äldre säger upp dagligt tillsyn efter 2 veckor, vill ej ha larm Ingen dokumentation mellan 0903 091222 därefter ny VPL efter reoperation av höft Däremellan 7 Akutbesök nov/dec 09 Hemtjänstens dokumentation I genomförande plan dokumenteras att äldre har bra social situation och stor integritet Inga notat senare om äldres ensamhet Personalen har lätt att förstå den äldre trots afasin Notat om att äldre inte märker sin inkontinens och vid påpekande inte vill ha hjälp Korta notat kvällstillsyn, sagt ifrån sig besök, inköp Får HT 090312 och from maj 09 sagt ifrån all hjälp förutom städ, tvätt (2gg/månad) Juni, augusti 09 - notat om avsagt städhjälp Nästa notat dec 09 om att HT ringer ambulans pga smärta i benet Dec-jan 10 utökad hjälp efter reoperation av höft Slutet av januari 10 blir äldre piggare och avsäger sig hjälp, endast städ Det förefaller som SLV inte informerar HT om äldre som bara har städ/tvätt på så sätt förmedlas inte info om ökade behov Hur får/tar äldre läkemedel Har dosett som dsk delar Önskar något som hjälper mot värk Totalt 4 läkemedel per dag Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Problem med medicineringen vid vårdövergångar. Efter inläggning kommer patient hem med en helt annan medicinering än den han hade före inläggning. Patient har fått läkemedlen delade i påsar och tagit i flera dagar när sköterska kommer för att dela dosett och det hela uppdagas. Ingen aktuell medicinlista finns. Återgång till medicinering före inläggning. Patient fallit åtskilliga gånger med tråkiga följder. Endast ett blodtryck noterat (130/80) och inget notat kring ställningstagande till ev justering av blodtrycksmedicinering/imdur finns. 12 Waran är ett blodförtunnande läkemedel som kräver regelbundna blodprover för att kunna ordineras.

58 Identifierade systemsvagheter Dokumentationen kring behandlingsmål och utvärdering av medicineringen är sparsam. Epikriser saknas. Identifierade systemstyrkor Patientens och vårdcentralens läkemedelslista stämmer väl överens. 37 440 kr. 319 kr. Röntgen Lab.med. 1 ggr 13 gång Öppen specialistvård 23 796 kr. Patient UV 12, 1980 Västerås AVA 3 ggr 4 dygn Sluten specialistvård 5 ggr 1 ggr Ortopedi 6 gång 35 dygn Operation Annat 187 110 kr. 27 103 kr. 28 055 kr. 9 ggr 1 652 kr. Ortoped 1 gång 8 ggr varav 6 ggr amb 9 ggr Röntgen 45 108 kr. 19 386 kr. Akutmottagning Lab.med 14 517 kr. Kostnader öppen specialistvård...58 779 kr. Kostnader slutenvården... 325 689 kr.

59 53 040 kr. Driftsform externt driven hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård Sjukvårdsuppgifter på delegation (medicingivning) 528 kr. Biståndsbeslut Hemtjänstinsatser: - Städning - Handling - Tillsyn - Apoteksärenden 2 st. Kommunal omsorg Antal timmar: 195 2 126 kr. Patient UV 12, 1980 Västerås Läk.besök VC 2 ggr 2 läkare Primärvård 27 ggr 5äkare 27 ggr 2 ssk Läkare VC Telefon 4 ggr 2 läkare 1 ggr 1 läkare Läkare VC Receptförskr. Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 98 kr. 392 kr. 2 646 kr. 12 204 kr. 17 ggr 2 ssk Distr.SSK VC hembesök. 9 554 kr. 6 ggr 2 ssk 1 ggr 1 At 2 ggr 2 ssk Distr.SSK VC Övrig adm. 14 ggr 5 ssk Distr.SSK VC Telefon Distr.SSK VC Receptförskr. 360 kr. 120 kr. 840 kr. Kostnader anhöriga per månad 0 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..53 568 kr. Kostnader primärvården...28 340 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 12, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 325 689 kr. Öppen specialistvård.. 58 779 kr. Primärvård. 28 340 kr. Totalt landstinget 412 808 kr. Kommunal omsorg.. 53 568 kr. Totalt landsting och kommun. 466 376 kr. Kostnader anhöriga 18 mån. 0 kr.

60 Fall 13 Med huvudsakligt behov av annan modell för vård och omsorg Skör hälsosituation med hastiga försämringar och behov av frekventa slutenvårdsinläggningar med ambulanstransporter. Det är ansträngande för den äldre att behöva åka till sjukhus för blodtransfusioner och det finns behov av hemsjukvård/avancerad hemsjukvård med möjlighet att ge blod i hemmet. Behov av informationsöverföring och vårdplanering mellan primärvård och slutenvård. SBehov av gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse, ökad kunskap om sina läkemedel, individuell plan och rehabilitering. Vård och omsorg för ensamboende 83 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) infektionssjd, sjukdomar i blodbildande organ, hjärta, kärl, muskuloskeletala- endokrina-, urinorgansjd, symptom sjukdomstecken (A410 A419 D649 D500 D509 E119 A109 I649 I780 M791 N390X R040) Tänder, Yrsel, Huvudvärk, Smärta, Trötthet, Muntorrhet, Svårt att kissa, Andfåddhet Nej Städ, tvätt, inköp, matlagning, dusch, förflyttning utomhus, läkemedel, Undersökningsperioden (20081101-20100430) Slutenvård Öppenvård Övriga professioner inom öppen spec vård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus Sjuksköterska Audionom 17 87 14: 1 Hematolog; 8 ÖNH; 3 Ögon; 2 Hud&Kön 0 17 45 Provtagning& Blodtransfusioner Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 0 3 32 2 0 38 9 10 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Blöder näsblod dagligen p.g.a. en blodsjukdom Mycket trött av detta, får blodtransfusion var 3:e vecka, ibland oftare, måste åka in akut Svårt att gå p.g.a. stroke, måste ha rollator önskar kunna ta några steg utan den, för det skulle underlätta det dagliga livet Ser dåligt väntar på starroperation Kan snabbt bli mycket svag p.g.a. blödningarna men vill klara sig själv

61 Får mycket hjälp av sina barn, speciellt av det som bor i staden Ena barnet agerar hemtjänst, dsk, dagliga kontakter för att hjälpa till i vardagen, ibland blodsockerkontroller Vårdcentralens dokumentation Läkare Notat om olika ställningstaganden till diabetesmedicinering och att det skiljer sig från SLV/ÖSV beslut Kontakt med äldre om enbart kostbehandling och ibland även läkemedelsbehandling Notat om diskussion angående blodtryckssänkande medicin vid receptförnyelsen, då sattes ett läkemedel ut Notat om att uppmana äldre att ta läkemedel. ordinerade av specialistläkaren Notat om att äldre inte gillar att äta mediciner och inte vill ha insulin 1 VPL hemma hos äldre med dsk första halvåret 3 epikriser (7, 28 dagar, 4 månader) Distriktssköterska Framgår inte om dsk uppfattar problematiken bakom äldres bristande läkemedel användning och därav saknas någon långsiktig åtgärd Flera notat om att äldre inte tar sina läkemedel, är rädd för biverkan av blodtryckssänkande medicin eller haft mycket att tänka på Vid ett tillfälle ringer äldre själv för att ha snurrat till mediciner Äldre uppger att han/hon tagit mediciner fast dessa finns kvar i dosetten Frekventa notat om äldres blödningar och nedsatt allmäntillstånd Hemsjukvårdspatient 3 VPL inom SLV utan VC 1 VPL i äldres hem med VC läkaren Hur får/tar äldre läkemedel Dsk delar dosett Tar läkemedel själv totalt 2 läkemedel per dag enl. äldre fler enl. lista Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Dålig compliance pga rädsla för biverkningar och generell motvilja mot medicinering. Tar t.ex. Amlodipin sporadiskt. Avstår på eget initiativ från Glibenklamid periodvis. En icke samstämmig diabetesbehandling som styrs både från VC och sjukhuset. I slutänden blir det patient som själv bestämmer. Vid inläggning höjs t.ex. patientens Glibenklamiddos. På VC väljer man att fortsätta men den gamla lägre doseringen. Vid senare inläggning ändras Glibenklamid igen och insulin sätts in. Identifierade systemsvagheter Brister i epikrishanteringen många epikriser saknas. Rörig journal då sjuksköterska vid upprepade tillfällen uppenbarligen skriver i läkarjournal. Dessutom skrivs vid ett tillfälle fel namn på patienten i journalen.

62 Identifierade systemstyrkor Patientens och vårdcentralens läkemedelslista stämmer väl överens. Det finns en läkare som följer patienten och som utvärderar behandlingen kontinuerligt. Notat om compliance finns. Läkemedelsgenomgång görs, krea kollas (dock saknas notat om egfr) Anhörigintervju Förvärvsarbetande 49 årig son/dotter agerar hemtjänst då den äldre inte vill ha hjälp från hemtjänsten. Hjälper med städning, matinköp, tvätt, matlagning och dusch uppskattningsvis 15 timmar i veckan. Ibland hjälpt vårdcentralen att ta fasteblodsockervärdet och skyndat till den äldre före sitt arbete. Även andra syskon som inte bor i staden hjälper två timmar i veckan. Anhörig önskar bli avlastad av kvalificerad personal för att kunna åka på semester. Önskar bättre kommunikation mellan landstinget och kommunen och att den äldre fick rehabilitering. Brottas med känslor av otillräcklighet både mot den äldre och mot sin egen familj. 20 160 kr. 3 298 kr. 5 457 kr. 18 502 kr. 17 880 kr. 3 512 kr. Röntgen Hud/Kön Lab.med. Ögon ÖNH Hematolog 58 ggr 7 gång 2 gång 3 ggr 8 ggr 45 gång Öppen specialistvård 17 ggr varav 10 ggr amb 65 439 kr. Patient UV 13, 1980 Västerås SSK besök 16 470 kr. Annat 41 157 kr. Akutmottagning 15 ggr 2 ggr AVA Lab.med 5 ggr 11 dygn Sluten specialistvård 1 ggr 6 dygn 1 ggr 3 dygn 7 gång 12 dygn 1 ggr 15 dygn Röntgen 83 976 kr. Hematologi Ortopedi Infektion 5 gång 40 dygn ÖNH Neurologi 10 024 kr. 140 275 kr. 16 038 kr. 60 804 kr. 39 432 kr. 83 010 kr. 9 ggr Annat 50 499 kr. Kostnader öppen specialistvård...126 436 kr. Kostnader slutenvården... 573 881 kr.

63 Ingen kommunal omsorg. 2 862 kr. Läk.besök VC Läkare VC Telefon 196 kr. 3 ggr 1 läkare 2 ggr 2 läkare Kommunal omsorg Primärvård 10 ggr 2 läkare Läkare VC Receptförskr. 980 kr. Patient UV 13, 1980 Västerås 20 ggr 2 läkare Läkare VC Övrig adm. 1 960 kr. 38 ggr 8 ssk Distr.SSK VC hembesök. 21 356 kr. 1 ggr 1 ssk 1 ggr 1 ssk 7 ggr 4 ssk Distr.SSK VC Telefon 420 kr. Distr.SSK VC Övrig adm. 60 kr. Distr.SSK VC Receptförskr. 60 kr. Kostnader anhöriga per månad 6 800 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..0 kr. Kostnader primärvården...27 894 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 13, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 573 881 kr. Öppen specialistvård.. 126 436 kr. Primärvård. 27 894kr. Totalt landstinget 728 211 kr. Kommunal omsorg.. 0 kr. Totalt landsting och kommun. 728 211 kr. Kostnader anhöriga 18 mån. 122 400 kr.

64 Fall 17 Med huvudsakligt behov av samarbete mellan vårdgivare Äldre behöver att primärvård/slutenvård/specialistvård samarbetar kring hans behov och att någon tar ett tydligt huvudansvar så att den äldre inte själv blir hänvisad vidare. Huvudansvaret skulle medföra att vården får en kunskap om vem som gör vad för den äldre. Det finns ett behov av bättre dokumentation mellan VC och SLV. Även behov av kontinuitet från VC och samtal med den äldre föreligger. Behov av gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse, ökad kunskap om sina läkemedel. Vård och omsorg för ensamboende 82 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) hjärt/kärlsjukdomar, matsmältnings-organens sjd, faktorer av betydelse (I350 I489 I489A I252 I509 K809 K859 Z955 Z950) Tänder, Yrsel, Trötthet, Kroppslig oro, Muntorrhet, Svårt att kissa, Andfåddhet, Hosta, Svullna ben och fötter, Klåda. Annat: Sendrag, har fått Kaleorid Nej Tvätt, inköp, matlagning förflyttning utomhus samt privat städ Undersökningsperioden (20081101-20100430) Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus 3 9 2: Kardiolog 4 Korttidsvård Antal vårddygn 35 Övriga professioner inom öppen spec vård Sjuksköterska 17: 11 Provtagning; 6 ospecificerat Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 2 0 11 3 6 0 2 5 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Mycket svullna ben och deformerade fötter p.g.a. hjärt-/ kärlsjukdom Slussas mellan slutenvård och öppenvård för att få nya stödstrumpor. Trots att jag börjar säga till i god tid hinner jag inte få de nya, utan har de urtvättade Att jag måste hålla kontakt med de olika vårdinstanserna, jaga och driva på, stödstrumpor eller remisser till fotvård. Jag vill ha lugn och ro och få tid till mina hobbies. Vill att de lyssnar när jag inte mår bra av medicin.

65 Vårdcentralens dokumentation Äldre söker för hjärt/kärl- och lungproblem, läkemedelsfrågor, smärta, sår samt yrsel Vårdcentralen kallar inte för uppföljning efter vård på sjukhus Dsk mars 09 notat om kontakt med ÖSV för stödstrumpor (efter äldre försökt själv en längre tid) Notat om ökad bensvullnad, maj 05 hudbristningar som leder till 3 såromläggningar SV maj 05 kardiologi Besök juni ÖSV ang. kompressionslindning Äldre ringer om hjälp med att linda benen, p.g.a. långhelg tar det 7 dagar innan dsk gör hembesök Dsk notat om oklarheter kring lindningen, efter ytterligare 7 dagar får besked från ÖSV Visar sig att lindan kunnat sitta på 10 dagar från början Äldre får stödstrumpor från ÖSV 4 månader senare Hur får/tar äldre läkemedel Sköter läkemedel själv Uppger problem med förpackningar, ibland glömmer ta läkemedel Justerar dosen vätskedrivande Annars kan jag inte åka någonstans och det måste jag ibland totalt 9 läkemedel per dag Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Rörig och oklar hjärtsviktsmedicineringen. Patient skrivs av misstag ut med för hög dos betablockare. Dosjustering på VC följer då symtom uppkommer men det är oklart vad som gäller och patient tycks även bestämma en del på egen hand. T.ex. byter man på vårdcentralen Enalapril Comp till Enalapril men patient fortsätter på eget bevåg med Enalapril Comp. Identifierade systemsvagheter Patient slussas mellan slutenvård och öppenvård för att få nya stödstrumpor, slutenvård hänvisar till öppenvård och vice versa. Då patient söker VC pga yrsel 10 dagar efter utskrivning från sjukhus finns ingen dokumentation från sjukhuset att tillgå. Oklar helhetsbild över medicineringen då journal, epikriser och aktuell läkemedelslista jämförs. Identifierade systemstyrkor Krea och digoxinprov tas på VC. Det finns en läkare som följer patienten men arbetet försvåras av att flera instanser inklusive patient själv, gör justeringar. Läkemedelslista enligt patient/aktuell läkemedelslista enligt vårdcentralen Vid telefonkontakt med VC framkom att man inte ser det möjligt att tillhandahålla en komplett aktuell medicinlista då många in/utsättningar görs inom slutenvården utan att detta tydligt meddelas. Vidare menade man att en komplett aktuell lista på VC förutsätter en betydligt tätare patientkontakt där man uppdateras på förändringar från andra instanser och detta är inte praktiskt möjligt. En samlad bild av patientens ordinationer finns alltså inte.

66 Anhörigintervju Son/dotter som själv har besvär med hälsan och bor i närheten hjälper med tvätt samt matlagning cirka 4 timmar i veckan. Anser för tillfället att det går bra att hjälpa den äldre, men är oroad om hur det blir i framtiden när den äldre inte kan köra bil längre och behöver skjuts till sjukvården. Önskar att den äldre fick någon form av rehabilitering för att få bättre ork. Känner även oro för framtiden när den äldres hälsa blir sämre. 1 595 kr. Lab.med. 5 ggr 17 847 kr. AVA 14 400 kr. Röntgen 5 gång Öppen specialistvård 1 ggr 3 dygn Sluten specialistvård Invärtesmedicin 16 833 kr. 4 470 kr. Annat 2 ggr Patient UV 17, 1980 Västerås 1 ggr 3 dygn 7 024 kr. Kardiologi 2 gång 2 ggr 1 gång 3 dygn Kirurgi 18 024 kr. SSK besök 2 196 kr. Annat 6 gång 4 ggr varav 0 ggr amb 3 ggr Annat 11 222 kr. 9 684 kr. Akutmottagning Lab.med 4 839 kr. 3 512 kr. PK_Mottagning 11 ggr ssk Kostnader öppen specialistvård...40 061 kr. Kostnader slutenvården... 68 765 kr. Ingen kommunal omsorg. 2 126 kr. Läk.besök VC Kommunal omsorg Patient UV 17, 1980 Västerås 2 ggr 1 läkare Primärvård 11 ggr 3äkare 6 ggr 5 ssk Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 1 078 kr. 2 712 kr. 2 ggr 1 ssk Distr.SSK VC Telefon 120 kr. Kostnader anhöriga per månad 5 440 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..0 kr. Kostnader primärvården...6 036 kr.

67 Sammanställning och överblick Patient UV 17, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 68 765 kr. Öppen specialistvård.. 40 061 kr. Primärvård. 6 036 kr. Totalt landstinget 114 862 kr. Kommunal omsorg.. 0 kr. Totalt landsting och kommun. 114 862 kr. Kostnader anhöriga 18 mån 97 920 kr.

68 Fall 18 Med huvudsakligt behov av trygghet och vetskap om att i framtiden kunna bo tillsammans med sin make/maka Äldre har behov av symptomlindring på grund av långvarig kronisk sjukdom med många komplikationer. Behöver hjälp med sin förstoppning och klargörande vad övergången från dosett till APOdos innebär ekonomiskt då den äldre lever på marginaler. Behov av gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse för att säkerställa adekvat läkemedelsanvändning. Vård och omsorg för samboende 82 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) Sjukdomar i nervsystemet, Endokrina- och hjärtsjukdomar (E116A E117 E788 G459 I159) Huvudvärk, Smärta, Sömnproblem, Kroppslig oror, Ledsen, Dålig aptit, Illamående, Förstoppning, Hosta, Svullna ben och fötter. Annat: Skör hud som blöder lätt, blir sår så fort hon kommer åt. Städ, Apotek Inköp, tvätt, matlagning, matning, dusch, av- och påklädning, morgon- och kvällsrutiner, förflyttning utomhus, munhälsovård, toalett, ekonomi, läkemedel Undersökningsperioden (20081101-20100430) Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus 3 9 10 Infektion 0 4 Övriga professioner inom öppen spec vård Sjukgymnast 2 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk Övrigt: Har varit hos fotterapeuten på vårdcentralen 12 gånger * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Har endast ledsyn, slår lätt i armar och ben och får nya sår. Svårt att röra sig, sitter i rullstol, är underbensamputerad och har svårt att använda sina händer diabetes har förstört hela kroppen Helt beroende av anhörig som vårdar men själv börjar bli demenssjuk C är mina händer och ben och jag är huvudet. Vi kompletterar varandra, men för sig är vi mer beroende av andra Paret har initierat ansökan om annat boende, men är oroliga för att bli åtskilda. Vi har varit gifta i 62 år och gjort allt tillsammans Önskar bo med anhörig i ett annat boende och klara sig själva så gott det går. Får insulinkänningar ibland och tappar talet och åker in på sjukhus 5 0 37 3 12 114 39 10

69 Har ständiga diabetessår på kvarvarande foten, svårt att stå vid skötsel Oroar sig över ekonomin, har gått över från dosett till Apodos för att underlätta för VC, men extra avgift för Apodos samt hemtjänstens apoteksärende tillkommer Problem med förstoppning och hemorrojder, svåraste problem just nu i vardagen Vårdcentralens dokumentation Läkare Få kontakter med läkaren 11 notat som handlar om diabets-, blodtryckskontroll, insulinordination samt receptförskrivning Inga notat om förstoppning men alla andra symptom som äldre söker för följs upp Oklarheter kring läkemedelsbehandling (se läkemedelsanalys) 3 epikriser (3,6 dagar, sista saknas) Distriktssköterska Hemsjukvårdspatient, 114 hembesök för såromläggning, dosettdelning och diabetskontroll Inga notat om förstoppning 2 VPL via PRATOR Biståndshandläggningens dokumentation 2 beslut, 1 handläggare, 8 notat PRATOR SLV in/ut från SLV Städning beviljas Trygghetslarm beviljas och installeras Anhörig blir inlagd akut och behov av insatser föreligger tillfälligt Utökad insats med apoteksärenden Inget notat om boendeansökan, som har initierats enl. äldre Hur får/tar äldre läkemedel Dsk delar dosett Tar läkemedel själv med anhöriges hjälp totalt 13 läkemedel per dag Uppfattar att VC tar ansvar för läkemedel Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Hypoglykemi pga för hög dos Metformin Felodipin sätts in utan att amlodipin sätts ut varför patienten medicinerar med båda i ett halvt år innan felet upptäcks. Patienten glömmer annan blodtrycksmedicin och många dosjusteringar av blodtrycksmedicineringen följer. När dsk börjar dela dosett anger hon att dosetten ej stämmer med aktuell medicinlista vilket ev. kan syfta på mer än felodipin/amlodipin. Står att dosen Metformin sänkts i samband med inläggning men ej till vad. Tre månader efter dossänkningen verkar patient fortfarande dosera enligt den tidigare, för höga, nivån. Då patient ber om förnyat recept framgår ej dosering av journalen men mängden som skrivs ut motsvarar åter den gamla för höga doseringen.

70 Identifierade systemsvagheter egfr finns ej noterat, detta trots njurinsufficiens, behandling med Metformin och inläggning pga hypoglykemi. Epikris saknas Identifierade systemstyrkor Krea tas av VC vid upprepade tillfällen Patientens och vårdcentralens läkemedelslista stämmer väl överens (efter att apodos satts in). Det finns en läkare som följer och omprövar behandlingen. Observationer S-Krea pendlar upp och ner 87 (090128) 138 (100121) S-K 5,4 (091218) Blodtrycket ligger högt och pendlar Anhörigintervju Har vårdat sin anhörig sedan många år tillbaka och i nuläget är det dygnet runt vård med nattlig hjälp med toalettbesök. Trots hög ålder - 90 år, vill fortsätta att hjälpa sin anhörig då de närmast är oskiljbara. Har själv fått en demensdiagnos och äter bromsmediciner, samt även fått hjärtbesvär. Diskuterar annat boende med sin anhörig men är väldigt rädd för att de ska skiljas åt. Har hjälp av sina barn och barnbarn med sådant som behövs. 5 760 kr. 957 kr. Röntgen Lab.med. 3 ggr 2 gång Öppen specialistvård 5 949 kr. AVA 1 ggr 1 dygn Sluten specialistvård Endokronologi & Diabetologi 1 gång 8 dygn Lungsjukdomar 44 888 kr. 5 611 kr. Patient UV 18, 1980 Västerås 1 ggr 1 dygn 2 ggr 22 280 kr. Infektion 10 gång 4 ggr varav 4 ggr amb 3 ggr 9 684 kr. Akutmottagning Lab.med 48 039 kr. Kostnader öppen specialistvård...38 681 kr. Kostnader slutenvården... 61 287 kr.

71 Driftsform externt driven hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård 2 448 kr. 528 kr. Biståndsbeslut Hemtjänstinsatser: - Städning - Apoteksärenden 2 st. Kommunal omsorg Antal timmar: 9 5 315 kr. Patient UV 18, 1980 Västerås Läk.besök VC 5 ggr 1 läkare Primärvård 20 ggr 2 läkare 12 ggr 7 ssk Läkare VC Telefon 12 ggr 3 läkare 5 ggr 1 läkare Läkare VC Receptförskr. Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 490 kr. 1 176 kr. 1 960 kr. 5 424 kr. 6 039 kr. Trygghetslarm Övrigt - Bostadsanpassning Antal dygn: 180 Kostnader anhöriga per månad 36 720 kr. 12 ggr 5 ssk 5 ggr 2 ssk 1 ggr 1 At Distr.SSK VC Övrig adm. Arbetsterapeut VC Övr Adm 114 ggr 8 ssk 22 ggr 7 ssk Distr.SSK VC hembesök. Distr.SSK VC Telefon Distr.SSK VC Receptförskr. 720 kr. 170 kr. 300 kr. 12 ggr 64 068 kr. 1 320 kr. Fotterapeut VC. Besök 4 392 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg..9 015 kr. Kostnader primärvården...85 165 kr. Sammanställning och överblick Patient UV 18, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 61 287 kr. Öppen specialistvård.. 38 681 kr. Primärvård. 85 165 kr. Totalt landstinget 185 133 kr. Kommunal omsorg.. 9 015 kr. Totalt landsting och kommun. 194 148 kr. Kostnader anhöriga 18 mån. 660 960 kr.

72 Fall 20 Med huvudsakligt behov av stöd i vardagen och samarbete mellan vården och omsorgen. Den äldre har komplexa fysiska och psykiska behov och behöver en sammanhållen vård och omsorg. Kontinuitet bland vårdpersonal och hemtjänstpersonal för att stödja den äldre i vardagen och undvika att han/hon söker slutenvård. Kontinuiteten är viktig för att lindra äldres upplevelse av ensamhet. Signalsystem som gör att äldre med stora behov uppmärksammas och att kontinuitet prioriteras. Förslagsvis en gemensam läkemedelslista och läkemedelsberättelse. Vård och omsorg för ensamboende 76 åring Diagnoser inom slutenvård Övriga problem/symptom Hemtjänst (undersökningsperioden) Hjälp av anhörig/närstående (vid intervjutillfället) ångest, depression, hjärtflimmer, njursvikt, brady-takysyndrom, alkoholberoende, missbruk av psykoaktiva droger (E869 F419 F339 F102X I495C I489B N179 Z864 Z950) Tänder, Yrsel, Smärta, Sömn, Mardrömmar, Trötthet, Själslig oro, Kroppslig oro, Ledsen, Dålig aptit, Muntorrhet, Förstoppning, Svårt att kissa, Andfåddhet. Annat: Ensamhet Städ, Tvätt, Inköp,Tillsyn, Utevistelse, Apotek. tillsyn Undersökningsperioden (20081101-20100430) Slutenvård Öppenvård Antal vårdepisoder Antal vårddygn Specialistläkare sjukhuset Jourverksamhet/nattpatrull Akutbesök på sjukhus 6 39 1 Ögon 4: 2 Läkare; 2 Sjuksköterska 18 Korttidsvård Antal vårddygn 22 Övriga professioner inom öppen spec vård Sjuksköterska Audionom 11 Ospecificerat 2 Vårdcentralsläkare Vårdcentral distriktssköterska Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika läkare Mottagning Hembesök Tel/rådgivn/administration* Antal olika dsk 15 0 52 10 8 19 32 13 * Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering, dokumentation från slutenvården osv. Äldres behov, problem & önskemål Ensamhet väntar på hemtjänsten, barnen har egna problem Svårt att gå, har smärta i ryggen och benen Kramper i benen medicin hjälper inte Svårt med initiativförmåga p.g.a. depression Problem med Tänder, Yrsel, Smärta, Sömn, Mardrömmar, Trötthet, Själslig oro, Kroppslig oro, Ledsen, Dålig aptit, Muntorrhet, Förstoppning, Svårt att kissa, Andfåddhet.

73 Beroende problematik alkohol/sobril Klarar inte sköta sina mediciner använder akuten när Sobril tar slut, kommer ångestfylld, berusad och nergången (har ej sovit och ätit) Önskar vattengymnastik Önskar bo hemma med hjälp av HT Vårdcentralens dokumentation Läkare Flertal notat om etyl, tablettmissbruk kontaktar psyk för hjälp, resurser finns inte är för frisk Flertal notat om problem med mediciner, dröjer ett år innan VC och HT tar över och då har anhörig påtalat detta vid 2 tillfällen Flera notat om att antabusmedicinering inte fungerar 10 Epikriser (1-82 dagar) Notat om undran varför situationen eskalerat (broderns död, notat av sjuksköterska på akuten) Notat om äldres nergångna allmäntillstånd, sover inte på flera dagar, erkänner missbruk av alkohol och tabletter Notat om remisser till 2 akutbesök, journalkopior och epikriser från SLV finns Situationen stabil efter dsk/ht tar över mediciner Distriktsköterska 4 hembesök första året därav 3 för omläggning av ett sår, 1 besök efter kontakt av anhörig HT kontaktar ang. antabus med detta sköts av psykiatrin första året, ska vända sig dit (ej hemsjukvårdspatient då) 15 besök för dosettdelning och stöd ang. antabus och psykiska hälsan (sista halvåret, hemsjukvårdspatient) VPL 0 annars info PRATOR 1 Gemensamt Verkar som problemen ang. psyk/misbruk överskuggar den somatiska aspekten av besvären med hjärta, yrsel, smärta som äldre själv har sökt VC för, eftersom ingen kontroll initierad av VC görs. 40 notat om läkemedel läkare/dsk När problem med mediciner påtalades av anhörig har läkare/dsk/ht samarbetat kring läkemedelsfrågor Även sammanbete kring minnesproblem, rörelsehinder, smärta, Yrsell/fall, ångest/oro Biståndshandläggningens dokumentation 4 BH, 5 beslut- 4 beslut initieras av äldre 1 av HT. Mars 09 ansöker om inköp, städ, tvätt April 09 tillkommer apoteksärenden, social samvaro 2ggr/v Närstående påtalar behov av fler insatser Maj 09 dagliga besök x 2, hjälp med varm mat, lunch och middag Juni 09 utökat tid för städ/tvätt Januari 10 utökat tillsyn på kvällen och ledsagning v.b. Närstående påtalar behov av god man I de olika biståndsbesluten noteras äldres problem med psykisk ohälsa, missbruk, svårigheter att klara sitt vardagliga liv 1 notat om kommunikationen mellan BH och HT om fler insatser

74 Inga notat om HT olika svårigheter kring omsorgen om den äldre Inga notat om kommunikation mellan BH och VC 2 VPL, SLV och korttidsboende Hemtjänstens dokumentation Många notat om mår dåligt, är inte hemma på lunchen, har druckit, har ramlat (under 8 månader) Påminna äldre om antabus vid lunch men 21 notat om att äldre inte är hemma, sover eller är berusad och släpper inte in HT Oklart hur äldre äter, maten lämnas vid dörren Notat om att äldre tar sina sömnmedel på morgonen HT letar efter äldre på staden; ringer polisen, anhöriga, sjukvårdsupplysning, akuten Äldre använder HT för att ringa VC för Sobril recept och flertal apoteksärende för extrauttag Efter 1 år tar HT över medicinhanteringen och akutbesöken uteblir (18 st) Försöker vara stöd, tar sig tid att samtala Ett notat om äldre ska besöka Länkarna Anhörig påtalar att äldre inte kan sköta mediciner själv, haft HT i 8 månader Notat sista halvåret handlar mest om ögoninfektion och smärta ändå omkring 20 avvikelserapporter ang. utebliven medicingivning vid lunch Antal olika personal under: 1V=8, 2 V:=13, 1 månad=24 Hur får/tar äldre läkemedel Hjälp av dsk och HT totalt 19 läkemedel per dag Medicin hjälper inte mot värk i ryggen Hoppat över ett läkemedel mot urinbesvär p.g.a. biverkningar Identifierade läkemedelsrelaterade problem (utöver Monitor) Stora problem med missbruk av benzodiazepin och alkohol samt i viss mån även av opioid. Svårt att komma till rätta med detta i primärvården. Svårt att hantera/neka till extra ordination av benzodiazepin då patient hotar att vid utebliven ordination ta sitt liv. Tiparol samt bulkmedel ordineras vid samma tillfälle av samma läkare. Identifierade systemsvagheter Åtskilliga besök på akuten och slussande mellan primärvård slutenvård. Identifierade systemstyrkor En föredömligt väl fungerande epikrishantering. Det finns en läkare som följer patienten och som remitterar vidare när så krävs. Tydliga notat om vad som gäller kring medicineringen. Motivering till många av ordinationerna finns. Läkemedelslistorna från VC och patient stämmer väl överens. Anhörigintervju Närstående är en f.d. arbetskamrat som stöttat den äldre mest innan han/hon fick hemtjänst. Då blev det för mycket och biståndshandläggaren sa, du ska inte vara hemtjänst det ordnar vi. För närvande erbjuder tillsyn och sällskap en gång i veckan.

75 14 400 kr. 4 466 kr. Lab.med. Röntgen 14 ggr 5 gång Öppen specialistvård 11 898 kr. AVA 2 ggr 2 dygn Sluten specialistvård Psykiatri 2 gång 23 dygn Internmedicin 115 276 kr. 72 943 kr. 1 819 kr. Ögon 1 ggr Patient UV 20, 1980 Västerås 3 ggr 13 dygn 1 gång 1 dygn IVA 22 910 kr. 4 ggr Röntgen 20 048 kr. SSK besök 4 026 kr. Annan 11 gång 18 ggr varav 7 ggr amb 6 ggr 12 165 kr. Akutmottagning Lab.med 9 678 kr. 900 kr. Audionom 2 ggr Kostnader öppen specialistvård...69 189 kr. Kostnader slutenvården...252 753 kr. 240 176 kr. Driftsform externt driven hemtjänst Ej bytt utförare under perioden Kommunen ej ansvar för hemsjukvård 1 320 kr. Biståndsbeslut Hemtjänstinsatser: -Tillsyn morgon - Duschning - Huvudmål - Städning - Tvätt - Handling - Apoteksärenden 5 st. Kommunal omsorg Antal timmar: 883 15 945 kr. Patient UV 20, 1980 Västerås Läk.besök VC 15 ggr 5 läkare Primärvård 25 ggr 6 läkare 8 ggr 5 ssk Läkare VC Telefon 12 ggr 3 läkare 15 ggr 2 läkare Läkare VC Receptförskr. Läkare VC Övrig adm. Distr.SSK besök VC. 1 470 kr. 1 176 kr. 2 450kr. 3 616 kr. 18 084 kr. Trygghetslarm Antal dygn: 548 19 ggr 4 ssk Distr.SSK VC hembesök. 10 678 kr. 34 562 kr. Övrigt - Korttidsvård Kostnader anhöriga per månad Antal dygn: 22 1 088 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg.. 276 058 kr. 4 ggr 4 ssk 2 ggr 2 ggr 1 ssk Distr.SSK VC Övrig adm. Jourverksamhet ssk 26 ggr 10 ssk Distr.SSK VC Telefon Distr.SSK VC Receptförskr. 240 kr. 904 kr. 120 kr. 2 gg 1 560 kr. Jourverksamhet Läkare Kostnader primärvården...40 285 kr. 2 126 kr.

76 Sammanställning och överblick Patient UV 20, 1980 Västerås Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård. 252 753 kr. Öppen specialistvård.. 69 189 kr. Primärvård. 40 285 kr. Totalt landstinget 362 227 kr. Kommunal omsorg.. 276 058 kr. Totalt landsting och kommun. 603 723 kr. Kostnader anhöriga 18 mån 19 584 kr.