Allt färre orkiektomier vid prostatacancer Resultat av nio års regional registrering av sjukdomen redovisas Det saknas enhetliga riktlinjer i Skandinavien för den vanligaste cancerformen hos män, prostatacancer. Men sedan 1987 har Sydöstra sjukvårdsregionen ett regionalt vårdprogram med utvidgad registrering av alla fall. Där kan man bland annat se att behandlingen med GnRH-analoger ökat under perioden, på bekostnad av orkiektomier. I år införs en motsvarande nationell registrering. Författare GABRIEL SANDBLOM leg läkare, kirurgkliniken, Lasarettet i Motala MONIKA DUFMATS statistiker, institutionen för biomedicin och kirurgi, Hälsouniversitetet, Linköping MARGARETHA ÅSTRAND vårdprogramassistent KERSTIN NORDENSKJÖLD biträdande överläkare; bägge Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset i Linköping EBERHARD VARENHORST docent, urologavdelningen, kirurgkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i Sverige. Årligen diagnostiseras drygt 5 nya fall i landet. De senaste 3 åren har den åldersstandardiserade incidensen successivt stigit, 1974 1993 ökade den från 89,6 till 123,5 per 1 män [1]. Till viss del förklaras ökningen av en mer aktiv diagnostik. Tumörer som förr skulle förblivit oupptäckta påvisas idag vid ett tidigare stadium. Detta återspeglas i en förskjutning mot en större andel små och högt differentierade tumörer [2, 3]. Olika bud för både diagnostik och behandling Det ökade antalet transuretrala prostataresektioner, TUR-P, under 198-talet och tillskottet av prostataspecifikt antigen, PSA, till laboratoriediagnostiken under 199-talet har lett till att fler relativt små tumörer upptäcks; av dessa kan många vara biologiskt indolenta och sakna potential att utvecklas till letal cancer [4]. Den höga medianåldern vid diagnostillfället med kort förväntad återstående livstid får också till följd att den relativa överlevnaden hos patienter med lokaliserade tumörer inte skiljer sig från överlevnaden hos hela populationen [5, 6] Värdet av screening för prostatacancer har diskuterats länge. Redan idag granskas rutinmässigt vävnadsmaterial efter TUR-P för prostatahyperplasi. Detta kan betraktas som riktad screening. Screening inom hela populationen i aktuell ålder har dock hittills varit mer ifrågasatt. Introduktionen av PSA-analys har visserligen gjort det möjligt att på ett för patienten lindrigt sätt upptäcka tumörer tidigt, men någon klar koppling mellan tidig diagnostik och utfallet av behandlingen har inte kunnat påvisas. Screening har visat sig leda till att flera lokalt begränsade tumörer upptäcks, men någon säker minskning av mortaliteten har inte setts [7]. Påverkan på cancermortaliteten kan dock endast påvisas i stora randomiserade studier. Ännu har någon sådan studie inte genomförts. Samtidigt som allt fler tumörer diagnostiseras har också fler behandlingsalternativ tillkommit. Farmakologisk eller kirurgisk kastration är den dominerande behandlingen för spridda tumörer och ger i allmänhet god lindring. Sådan androgensuppression leder i de flesta fall till att tumören regredierar och symtomen går tillbaka. Vanligen inträder dock förr eller senare ett hormon- 3966 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997
refraktärt tillstånd och tumören progredierar åter. Behandling av tumörer som inte svarar på hormonbehandling eller gått över i hormonrefraktärt tillstånd är ett stort problem. Flera cytostatika, kortikosteroider, estramustinfosfat och progesteron har prövats, men behandlingsresultaten är otillfredsställande [8]. De senaste åren har kurativ terapi (total prostatektomi och kurativt syftande strålbehandling) av lokaliserade tumörer vunnit allt mer terräng, framför allt i USA [2], men om det påverkar överlevnaden har dock ifrågasatts [5, 6]. En viktig förutsättning för att sådan behandling ska ha framgång är att klara prognostiska och behandlingsprediktiva kriterier för selektion av patienter som lämpar sig för kurativ terapi utarbetas. Kontrollerade studier av både total prostatektomi och strålbehandling har påbörjats, men det dröjer ännu åtskilliga år innan de kan utvärderas. Vårdprogram med allmänna riktlinjer Alla dessa delade meningar och ännu obesvarade frågor rörande utredning och behandling av prostatacancer gör det svårt att sätta upp klara riktlinjer för handläggningen av sjukdomen. För att utvärdera effekten av hur och i vilket stadium tumörerna diagnostiseras och resultatet av olika behandlingsinsatser Cytologiskt preparat efter finnålsaspiration av prostatan som visar lågt differentierad prostatacancer. behövs ett enhetligt och stringent system för kvalitetsvärdering. Socialstyrelsen har uppdragit åt varje onkologiskt centrum att utarbeta vårdprogram för tumörsjukdomar, inklusive uppföljnings- och kontrollrutiner för dessa [9]. Den splittrade synen på prostatacancer gör ett sådant vårdprogram särskilt angeläget. För att samordna prostatacancervården i sydöstra sjukvårdsregionen tilllämpas sedan 1987 ett vårdprogram med allmänna principer för diagnostik och behandling av prostatacancer. Bakom vårdprogrammet står Sydöstsvens- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997 3967
Rektal palpation Finnålsbiopsi/ mellannålsbiopsi Förhöjt S-PSA TRUS Transurektal ultrasonografi Tabell I. Tumörkategori enligt TNM-systemet [1], tumörstatus uppdelat på lokaliserade (utan påvisad växt utanför prostata) respektive avancerade tumörer (med extraprostatatisk växt, lymfkörtelmetastaser eller fjärrmetastaser) och malignitetsgrad för samtliga fall av prostatacancer i Sydöstsvenska sjukvårdsregionen 1987 1995 (n=5 939). Positiv cytologi/ histologi Prostataspecifikt antigen Skelettskintigrafi skelettröntgen Lungröntgen Urografi TRUS Magnettomografi Pelvin utrymning av regionala lymfkörtlar tumörmarkör benmetastaser lungmetastaser TUR-P eller öppen prostataoperation lymfkörtelmetastaser primärtumör lymfkörtelmetastaser Figur 1. Diagnostik och utredning av prostatacancer enligt vårdprogrammet. Utredningens omfattning påverkas bland annat av terapiambition (kurativ, palliativ respektive exspektans), patientens ålder och allmäntillstånd. T-kategori N-kategori M-kategori n Procent TX 24,4 T1-T2 3 768 63,4 T3-T4 2 147 36,2 Samtliga 5 939 1 NX 5 45 84,9 N 694 11,7 N1-4 2 3,4 Samtliga 5 939 1 MX 1 979 33,3 M 2 834 47,7 M1 1 126 19, Samtliga 5 939 1 Tumörstatus Lokaliserad 3 315 55,8 Avancerad 2 6 43,8 Uppgift saknas 24,4 Samtliga 5 939 1 Malignitetsgrad GX 122 2,1 G1 1 318 22,2 G2 3 47 51,3 G3 1 452 24,4 Samtliga 5 939 1 Primär terapi Sekundär terapi Lokaliserad prostatacancer Ingen terapi, total prostatektomi eller kurativ strålterapi Orkiektomi, GnRGH-analog, östrogener, antiandrogen eller kombinerad androgenblockad Progress Ingen terapi Figur 2. Behandling av prostatacancer enligt vårdprogrammet. Avancerad prostatacancer Orkiektomi, GnRH-analog, östrogener, antiandrogener eller kombinerad androgenblockad Estramustinfosfat, progesteron, kortikosteroid eller cystostatikaterapi Tabell II. Åldersfördelningen hos samtliga fall av prostatacancer i Sydöstsvenska sjukvårdsregionen 1987 1995 (n=5939). Ålder n Procent 4 44 5,1 45 49 11,2 5 54 6 1, 55 59 162 2,7 6 64 411 6,9 65 69 872 14,7 7 74 1 371 23,1 75 79 1 511 25,4 8 84 1 62 17,9 85 89 395 6,7 9 94 72 1,2 95 99 7,1 Total 5 939 1 ka prostatacancergruppen, som regelbundet uppdaterar innehållet. I vårdprogrammet ges allmänna riktlinjer för utredning och behandling av prostatacancer (Figur 1 och 2). För att kvalitetsgranska prostatacancervården är en utvidgad cancerregistrering kopplad till vårdprogrammet. Registreringen omfattar alla som fått diagnosen prostatacancer i Sydöstra sjukvårdsregionen (Jönköpings, Kalmars och Östergötlands län) sedan 1987, tumörer upptäckta vid obduktion dock undantagna. Förutom vad som går att inhämta från allmänna cancerregistret (personnummer, sjukhus, diagnos, diagnosgrund och diagnosdatum) inkluderar den utvidgade registreringen även tumörstadium enligt TNM-klassifikationen [1], differentieringsgrad, primärterapi, senare insatt terapi (sedan 199), PSA (sedan 1992), dödsdatum och dödsorsak. En liknande registrering görs också sedan 1992 i Norra sjukvårdsregionen och från och med 1997 över hela landet. Inför starten av den nationella registreringen redovisar vi nu våra erfarenheter från denna befolkningsbaserade datainsamling under flera år. Vi anser 3968 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997
ANNONS
ANNONS
att en sådan information avsevärt kan öka våra kunskaper om prostatacancervården gällande diagnostik och behandling och så småningom även om förlopp och dödlighet. Procent 8 6 4 2 1987 1989 1991 Diagnosår Begränsade tumörer ökade, avancerade gick tillbaka Täckningsgraden (andelen fall anmälda till allmänna cancerregistret som även tagits upp i utvidgade registreringen) varierade under perioden mellan 83 procent och 99 procent, totalt uppgick den till 95 procent. Antalet nydiagnostiserade fall införda i registret steg från 531 till 779 år 1993, därefter sjönk det något. Från 1987 till 1995 registrerades totalt 5 939 patienter. Åldersfördelning, tumörkategorisering och malignitetsgrad för samtliga diagnostiserade fall redovisas i Tabell I och II. Andelen till prostata begränsade tumörer (lokaliserad cancer) ökade något under åren medan de avancerade fallen (med tumörväxt utanför prostata, lymfkörtelmetastaser eller fjärrmetastaser) gick tillbaka (Figur 3). 1 147 tumörer (19 procent) diagnostiserades vid TUR-P av kliniskt benign prostatahyperplasi. Av dessa utgjordes 47 fall (41 procent) av fokala och 677 fall (59 procent) av mer utbredda, diffust växande tumörer. Andelen tumörer diagnostiserade genom TUR-P samvarierade med antalet utförda TUR-P i regionen (Figur 4). Högsta andelen, 186 av totalt 732 fall (25 procent), diagnostiserades 1991 och lägsta andelen, 96 av totalt 622 fall (15 procent), 1995. M-kategorisering (bedömning av fjärrmetastasering) utfördes hos 85 procent (n=1 287) av samtliga patienter under 7 år (n=1 521) och hos 6 procent (n=2 673) av patienter 7 år eller äldre (n=4 418). Samma mönster ses också beträffande N-kategorisering, i gruppen yngre än 7 år utreddes förekomst av lymfkörtelmetastaser i 37 procent (n=565) av fallen, i den äldre gruppen 7 procent (n=329). Gällande malignitetsgradering finns mer än hälften av tumörerna i gruppen G2 (medelhögt differentierade). Fördelningen mellan de olika typerna av primärbehandling visas i Tabell III. Primär exspektans tillämpades i stor utsträckning under hela perioden vid såväl avancerade som lokaliserade tumörer (Figur 5). Det var dock betydligt vanligare i den senare gruppen. Patienter med lokaliserade tumörer fick i upp till 61 procent av fallen ingen tumörspecifik behandling primärt, medan 8 procent av patienter med avancerade tumörer primärbehandlades. Andelen som primärt behandlades med androgensuppression minskade under perioden, framför allt gruppen orkiektomerade (Figur 6). Kirurgisk eller farmakologisk kastration i kombination med perifert verkande antiandrogen (kombinerad androgenblockad) har använts i liten omfattning i regionen. Dessa fall redovisas under orkiektomi eller behandling med GnRH-analog. Andelen behandlade med total prostatektomi gick ned från 12,5 procent 1987 till 4,6 procent 1995 (Figur 7). 1993 Lokaliserad Avancerad 1995 Figur 3. Lokaliserade respektive avancerade tumörer (med extraprostatisk växt, lymfkörtelmetastaser eller fjärrmetastaser) under den registrerade perioden. Andel tumörer diagnostiserade genom TUR-P i regionen, procent 4 3 2 1 1987 1989 1991 Diagnosår Färre resektioner trolig orsak till minskad incidens Då bland annat transuretralt ultraljud och PSA idag givit möjligheten att påvisa tumörerna tidigare, upptäcks en ökande andel lokaliserade tumörer. Att den totala incidensen trots det minskat något de sista åren förklaras troligen av den minskade användningen av TUR-P och därmed minskad möjlighet till diagnostik. Prostataresektionerna har under 199-talet börjat ersättas av behandlingar som inte ger något vävnadsutbyte för histopatologisk undersökning, till exempel medikamentell behandling, transuretral blåshalsincision, mikrovågsbehandling och transuretral evaporisering. Antalet utförda TUR-P i sydöstra re- TUR-P Antal TUR-P Tumörer 2 diagnostiserade genom TUR-P 1993 1995 1 5 1 Figur 4. Antal utförda transuretrala prostataresektioner i regionen respektive andel tumörer som upptäckts vid histopatologisk efterundersökning av resektionsmaterialet 1987 1995. 5 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997 3971
Prostatacancer av olika differentieringsgrad och med olika växtsätt (övre bilden). Bilden till höger visar tillstånd efter subkapsulär orkiektomi på grund av prostatacancer. Om orkiektomin utförs på detta sätt påverkas knappast pungens utseende, vilket kan ha psykologisk betydelse för patienten. gionen och andelen av det totala antalet tumörer som upptäcktes vid mikroskopisk efterundersökning av resektionsmaterialet samvarierade (Figur 4). I siffran för antalet TUR-P ingår även de operationer som är utförda på redan diagnostiserade prostatacancerfall. Behandlingsrutinen för denna grupp har varit konstant under den aktuella tidsperioden. Prostatacancer med primär malign obstruktion behandlas i regionen endokrint och transuretrala resektioner har utförts i ett senare skede vid kvarvarande eller återkommande obstruktion. Fjärrmetastaser och lymfkörtelmetastaser påvisas i första hand genom skelettscintigrafi respektive pelvin utrymning av regionala lymfkörtlar. Då det inte finns något egenvärde i att påvisa metastaser om mer aktiv behandling inte planeras har färre undersökningar gjorts av de äldsta patienterna. Tabell III. Primärbehandling i antal och procent av samtliga fall av prostatacancer i Sydöstsvenska sjukvårdsregionen 1987 1995 (n=5 939). *Prostatatumörer funna i preparat efter cystektomi på grund av blåscancer. Primär behandling n Procent Exspektans 2 212 37,2 Kurativt syftande behandling Radikal prostatektomi 398 6,7 Kurativ strålbehandling 17 2,9 Övrig kurativ behandling* 1,2 Palliativt syftande behandling Bilatera orkiektomi 1 684 28,4 GnRH-analog 795 13,4 Övrig palliativ behandling 68 1,2 Uppgift saknas 62 1, Samtliga 5 939 1 Färre får kurativ behandling Att allt färre patienter ges kurativt syftande behandling är sannolikt en följd av svårigheterna att uppnå fullständig radikalitet. Vid mikroskopisk efterundersökning efter radikal prostatektomi hos patienter som preoperativt bedömdes ha lokaliserade tumörer visade sig 4 procent ha tumörväxt utanför det resekerade materialet [12]. Dessutom skiljer sig inte överlevnaden hos dem som kan komma i fråga för kurativ behandling markant från resten av den manliga befolkningen, även om de handläggs konservativt [5, 6]. Till de mer slående förändringarna under perioden hör det ökade utrymme GnRH-analogerna vunnit på bekostnad av orkiektomierna. Studier har visat att GnRH-analogerna sänker testosteron- 3972 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997
ANNONS
ANNONS
nivån lika mycket som orkiektomi [13], fortfarande saknas dock långtidsuppföljningar av den kliniska effekten. Den ökade användningen av GnRH-analogerna förklaras sannolikt av att de inte inger samma känsla av stympning och kan vara psykologiskt lättare att acceptera för patienten [14]. Dessutom finns inte risken för postoperativa komplikationer som blödning eller infektion. En annan fördel med GnRH-agonisterna är möjligheten till intermittent behandling, som hittills visat lovande resultat [15]. Ett argument som ofta framförs mot kvalitetsregister är att de bygger på självregistrering och därför kan brista i objektivitet. Inför den utvidgade och mer detaljerade bearbetningen av materialet kommer därför en eftergranskning att utföras vid vilken originaldata i journalerna stickprovsmässigt jämförs med vad som är infört i registret [18]. Primär exspektans på väg att omprövas Mellinger visade i slutet av 196-talet att primär exspektans och senare, vid symtom insatt hormonell behandling gav samma överlevnad som primär endokrin terapi hos patienter med avancerad prostatacancer [16]. Detta har fått till följd att tidig diagnostik och intervention av prostatacancer inte eftersträvas i de fall kurativ behandling inte kommer i fråga. Tendensen har därför varit att sätta in behandlingen först då symtom uppstår. En nyligen publicerad randomiserad studie har dock visat att primär exspektans leder till tidigare metastasering och lokal progress än om behandlingen ges initialt [17]. Dessutom förlängdes även överlevnaden något då behandling gavs primärt. En återgång till tidigt insatt primär hormonbehandling, även vid avsaknad av cancersymtom, är därför att förvänta under de kommande åren. De redovisade resultaten ger utgångspunkt för senare överlevnadsanalyser. Hur förändringarna över tiden beträffande tumörtyper, utredning och behandling återspeglas i mortaliteten bildar ett av flera underlag för kvalitetsvärdering av prostatacancervården. Förutom överlevnaden kan också en uppfattning om tiden till progress efter primär exspektans och kurativ terapi fås från intervallet mellan diagnosdatum och senare insatt terapi. Få prospektiva undersökningar har gjorts beträffande prognosen hos patienter i lägre åldrar (<6 år) med prostatacancer då incidensen är mycket låg i den åldersgruppen. Ändå är det de som förväntas ha mest att vinna på mer aggressiv behandling. Med det relativt stora antalet patienter registrerade i vår Procent 8 6 4 2 1987 1989 1991 Diagnosår 1993 Lokaliserad Avancerad Samtliga 1995 Figur 5. Exspektans som primärbehandling i andel av samtliga fall (n=5 939) och av lokaliserade respektive avancerade tumörer 1987 1995. Procent 6 4 2 1987 2 15 1 5 1989 1991 Diagnosår 1993 Radikal prostatektomi Strålbehandling Bilateral orkiektomi Övrig palliativ terapi GnRH-analog 1995 Figur 6. Andel i procent av samtliga fall (n=5 939) som givits palliativ behandling primärt, uppdelat på bilateral orkiektomi, GnRH-analog och annan palliativ terapi (till exempel estramustinfosfat, antiandrogen eller östrogen) 1987 1995. Procent 1987 1989 1991 Diagnosår 1993 Figur 7. Andel i procent av samtliga fall (n=5 939) som behandlats med total prostatektomi respektive kurativt syftande strålbehandling 1987 1995. 1995 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997 3975
region ges möjlighet att analysera överlevnaden även i den gruppen. Återkoppling till varje behandlande enhet Sammanfattningsvis har en stor och detaljerad erfarenhet av prostatacancervård registrerats under en tidsperiod på nio år. Till detta bidrog en med några månaders intervall återkommande påminnelse från Onkologiskt centrums kansli till de prostatacancervårdande läkarna. Det slutliga målet är att kvalitetssäkra prostatacancervården genom vårdprogrammet i kombination med den utvidgade registreringen. Vårdprogrammet ger riktlinjer för handläggningen av prostatacancer enligt gängse principer förankrade i de senaste forskningsresultaten. Via registreringen ges en återkoppling till varje behandlande enhet, med uppgifter om vilka utredningar och behandlingar som tillämpats och hur det påverkat mortaliteten. Genom att återföra detta till vårdgivaren ges incitament till att åstadkomma förbättrad vårdkvalitet. I och med att motsvarande registrering för hela landet etableras ges möjlighet till ytterligare analyser och geografiska jämförelser. Därmed ges också ett enhetligt system för kvalitetsvärdering och underlag till klara principer för diagnostik och behandling. Artikeln är skriven i samarbete med Sydöstra prostatacancergruppen (Vårdprogrammet för prostatacancer 1995, 6:e upplagan): Lars Bröte, Pether Carlsson, Ingela Carstenbach, Crawford Grant, Thomas Hagström, Anders Herder, Christer Lindholm, Sven Lundberg, Mikael Madsen, Lennart Mellblom, Kerstin Nordenskjöld, Per Olof Nostell, Mats Olsson, Knud Pedersen, Bill Pettersson, Anders Ramsing, Sonny Schelin, Anders Spångberg, Eberhard Varenhorst, Inger Wall och Margaretha Åstrand. clinically localized prostate cancer. Cancer 1993; 72: 31-22. 6. Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergström R, Adami HO. Fifteen-year survival in prostate cancer. JAMA 1997; 277: 467-71. 7. Varenhorst E, Carlsson P, Hagström I, Lindahl T, Löfman O, Noorlind Brage H et al. Allmän screening är inte aktuell! Läkartidningen 1996; 93: 294-6. 8. Kreis W. Current chemotherapy and future directions in research for the treatment of advanced hormone refractory prostate cancer. Cancer invest 1995; 13: 296-312. 9. Samordning av den onkologiska sjukvården onkologiska centras roll och uppgifter. Stockholm: Socialstyrelsen, 1991. Socialstyrelsen 1991:6. 1. TNM Classification of malignant tumours (ed 4). UICC (Union Internationale Contre le Cancer). Genève: International Union Against Cancer, 1992. 11. Statistik över antalet utförda transuretrala prostataresektioner i sydöstra sjukvårdsregionen. Stockholm: Socialstyrelsen, epidemiologiskt centrum, 1997. 12. Pedersen KV, Herder A. Radical retropubic prostatectomy for localized prostatic carcinoma: A clinical and pathological study of 21 cases. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 219-24. 13. Vogelzang NJ, Chodak G, Soloway MS, Block NL, Schellhammer PF, Smith JA et al. Goserelin versus orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final results of a randomized trial. Urology 1995; 46: 22-6. 14. Wijma K, Varenhorst E, Hjertberg H, Elfving P, Lundgren R, Norming U et al. Studie om prostatacancer: Patienten kan få bestämma själv: medicinsk eller kirurgisk behandling. Läkartidningen 1992; 89: 1659-61. 15. Goldenberg SL, Bruchovsky N, Gleave ME, Sullivan LD, Akakura K. Intermittent androgen suppression in the treatment of prostate cancer: a preliminary report. Urology 1995; 45: 839-45. 16. Mellinger GT, Bailar JC, Arduino LJ. Treatment and survival of patients with cancer of the prostate. Surgery Gynecology and Obstetrics 1967; 124: 111-7. 17. Kirk D, Adib RS, Anderson JB, Ashken MH, Baumber CD, Bevis CRA et al. Immediate vs deferred treatment for advanced prostate cancer. Br J Urol 1997; 79: 235-46. 18. Polissar L, Feigl P, Lane WW, Glaefke G, Dahlberg S. Accuracy of basic cancer patient data: Results from an Extensive Recoding Survey. J Natl Cancer Inst 1984; 72: 17-14. outcome of the different types of treatment is unclear the value of screening and early detection remains uncertain. Owing to such issues as these, and the divergent views on prostate cancer, there is an urgent need of auditing. To co-ordinate prostate cancer care in the South-east Region of Sweden, a local management programme with principles for investigation and treatment has been used since 1987. An important feature of the programme is a register containing information on all cases of prostate cancer in the region, including the patient s national registration number, date of diagnosis, basis of diagnosis (cytology, pathology), tumour stage, histological grade, first line treatment, and date and cause of death. Secondary treatment has also been recorded since 199, and treatment with prostate specific antigen since 1992. From 1987 to 1995, a total of 5,939 cases of prostate cancer were registered, the annual total increasing from 531 to 779 in 1993, after which there was a slight overall decrease but a small increase in the proportion of local tumours. The proportion of incidental tumours followed the same pattern as the transurethral prostatectomy rate in the region. M- and N-categorisation were done to a greater extent in the under-7 than in the over-7 age group. Orchidectomy is rapidly being replaced by treatment with GnRH (gonadotrophin-releasing hormone) analogues. Over the 9-year period, the total prostatectomy rate decreased from 12.5 to 4.6 per cent. All units resposible for prostate cancer care in the south-east region regularly recive processed updates from the register providing information on diagnostic and therapeutic methods used and their effect on mortality, thus providing a basis for improving the quality of prostate cancer care. Starting in 1997, a similar registration system is to be extended to cover the entire country. Correspondence: Associate Professor Eberhard Varenhorst, Dept of surgery, Vrinnevisjukhuset, S-61 82 Norrköping. Referenser 1. Cancer Incidence in Sweden 1993:18-2. Stockholm: Socialstyrelsen, epidemiologiskt centrum, 1996. 2. Mettlin C, Jones GW, Murphy GP. Trends in prostate cancer care in the United States 1974-199: Observations from the patient care evaluation studies of the American college of surgeons commision on cancer. CA Cancer J Clin 1993; 43: 83-91. 3. Grönberg H, Bergh A, Damber JE, Jonsson H, Lenner P, Ångström T. Prostate cancer in northern Sweden. Incidence, survival and mortality in relation to tumour grade. Acta Oncol 1994; 33: 359-63. 4. Lenner P, Wiklund F. Skenbart ökad överlevnad vid cancer. Läkartidningen 1995; 92: 2321-4. 5. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF. Recent results of management of palpable Summary Orchidectomy decreasingly used in prostatecancer; results of nine years registration of the disease reviewed. Gabriel Sandblom, Monika Dufmats, Margaretha Åstrand, Kerstin Nordenskjöld, Eberhard Varenhorst, Members of the Prostate Cancer Committee of the South-East Region of Sweden Läkartidningen 1997; 94: 3966-76. There are several controversies regarding the management of prostate cancer. Whether curative treatment (e.g. radiotherapy and total prostatectomy) prolongs survival remains uncertain. Conservative mamagement is beset with such unresolved issucs as the effect on tumour progression of early instituted hormonal treatment and of treatment deferral. Since the 3976 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 44 1997