Vårdkedjan 8. PATIENTEN OCH LÄKEMEDLET I VÅRDFLÖDET I patientens vårdkedja kan många vårdnivåer/vårdinrättningar och personer (utöver patientens närstående) vara involverade: Läkare och sjuksköterskor från olika vårdverksamheter i landstinget Vårdpersonalen i det särskilda boendet (kommunen) eller hemsjukvården Apoteket, som förser patienten med läkemedel oberoende var patienten befinner sig i vårdkedjan. Ansvar För att undvika behandlingsavbrott och upprätthålla kontinuitet och kvalitet i läkemedelsbehandlingen vid övergång mellan olika vårdformer har varje vårdverksamhet, där patienten vårdas, ansvar för att den mottagande vårdenheten får korrekt och adekvat information. 62
8.1 Informationsöverföring och vårdplanering Fel i patienternas läkemedelsanvändning är en vanligt förekommande och allvarlig bakomliggande orsak till vårdskador. Vanligt är att det blir felaktigheter i patientens läkemedelsbehandling i samband med inläggning och utskrivning på sjukhus. Risk för läkemedelsfel vid övergångar Rutiner för övergångar mellan olika vårdgivare/vårdnivåer/vårdenheter ska därför kontinuerligt ses över och dokumenteras skriftligt. Rutiner för övergångar Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information, som t ex befintliga planer, mellan vård och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. SOSFS 2005:27, 2 kap, 3 Informationsöverföring kommuner och landsting Rutiner för vårdplanering och informationsöverföring mellan kommuner och landsting finns utarbetade inom Örebro län och återfinns på hemsidan Samverkansportal kommuner och landsting i Örebro län. Informationsöverföring och dokumentation av vårdplanering sker i det gemensamma IT-stödet MEDDIX. Örebro läns landsting har en gemensam läkemedelslista. Med en gemensam läkemedelslista avses en elektronisk översikt över läkemedelsordinationer i öppen vård som lagrar ordinationer och ordinationshistorik från både primärvård och sjukhuskliniker. En landstingsövergripande rutin finns för hur denna lista ska hanteras. Vid vårdkontakt ska en genomgång av listan göras med patienten: vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, vilka av dessa läkemedel patienten använder samt finns det läkemedel som patienten tar men som inte finns med på läkemedelslistan? Resultatet av denna genomgång ska dokumenteras i läkemedelslistan och journalen, se vidare Patientens samlade läkemedelslista ansvar och riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting (intranät) Gemensam läkemedelslista Nationell Patientöversikt, NPÖ, är en IT-lösning som ger behörig vårdpersonal direkt åtkomst till patientinformation, under förutsättning att patienten godkänner detta och ger sitt samtycke. Patientöversikten ersätter inte sjukvårdens patientjournaler, men den gör viss information från dessa tillgänglig för fler vårdgivare. I NPÖ finns bla information om: Ordinerade och utlämnade läkemedel Diagnoser 63 Nationell Patientöversikt, NPÖ
Vårdkontakter Labbsvar och journalanteckningar Läkemedelsgenomgång Landstinget ska i sina verksamheter erbjuda läkemedelsgenomgångar (enkel och fördjupad) enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2000:1, kap 3 a med ändringar. Läkemedelsgenomgångar kan genomföras vid olika vårdnivåer/vårdinrättningar, t ex vid: besök hos läkare i öppen vård inskrivning i sluten vård påbörjad hemsjukvård Enkel läkemedelsgenomgång Ska erbjudas patienter, som är 75 år eller äldre med minst 5 ordinerade läkemedel. Ska även erbjudas övriga patienter med läkemedelsrelaterade problem eller med misstanke om sådana problem. Fördjupad läkemedelsgenomgång Den patient, som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem, ska erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Läkemedelsanamnes 8.2 Inskrivning i slutenvården Vid inskrivning i sluten vård tar ansvarig läkare upp en läkemedelsanamnes grundad på patientens samlade läkemedelslista samt information från patienten och/eller anhörig, se kap 1.5 Läkarens ansvar. Det är viktigt att även fråga efter om patienten intar receptfria läkemedel, växtbaserade läkemedel och/eller naturläkemedel. För information om dessa se Läkemedelsverkets hemsida. Ordinationslistan Läkemedelsordinationerna i sluten vård dokumenteras i läkemedelsmodulens ordinationslista, som ska ge en samlad bild över patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det underlag som sjuksköterskan använder vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen. Iordningställande och administrering signeras av sjuksköterska i utdelningslistan i läkemedelsmodulen. Förskrivningar av elektroniska recept i Läkemedelslistan utgör en grund för ordinationer i slutenvård. Recepten lånas in som ordinationer i ordinationslistan vid inskrivning i slutenvården. För riktlinjer och användardokument angående ordinationslistan se Läkemedel - användardokument (intranät) 64
8.3 Utskrivning från slutenvården Då en patient ska skrivas ut från ett vårdtillfälle ska ordinationslistan avslutas: Recept som lånats in till ordination ska återinsättas eller förnyas om ordinationen via recept ska fortsätta Nya ordinationer som patienten ska fortsätta med efter vårdtillfället görs om till recept och skickas elektroniskt till apotek Ordinationer som inte ska fortsätta efter utskrivningen utsätts Om patienten är dospatient sätts alla läkemedel ut. Patientens recept finns i Pascal Ordinationsverktyg. Eventuella ändringar i patientens läkemedelslista ska göras via Pascal Ordinationsverktyg, se även kap 8.5.1. Maskinell dosdispensering från dosleverantör Avsluta ordinationslistan Då utskrivningen verkställs, blir läkemedelslistan återställd med gällande ordinationer. För riktlinjer och användardokument angående ordinationslistan se Läkemedel - användardokument (intranät) Ansvarig läkare ska vid utskrivning från sjukhuset skriva en vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse. Denna ska ges till patienten tillsammans med den uppdaterade gemensamma läkemedelslistan (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 17 ), se även Landstingsövergripande rutin för vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse (intranät) Vårdsamanfattning med läkemedelsberättelse Information till patienten Vid utskrivningen ska patienten få: Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen Uppdaterad gemensam läkemedelslista Denna information ska också innehålla målen för läkemedelsbehandlingen, när uppföljningen av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen, enligt föreskrifter i SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 16-17. Patientinformation I god tid före utskrivningen bör läkare eller sjuksköterska tillsammans med patienten/närstående gå igenom den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Speciell tonvikt bör läggas vid indikationen för varje läkemedel, vilket också anges på receptet. Detta är en förutsättning för säker läkemedelsanvändning. Undersökningar har visat, att patienternas största läkemedelsrelaterade problem är att inte känna till varför de tar läkemedlet. Patienten ska informeras om läkemedlets ev biverkningar. 65
Patientundervisning Innan utskrivning ska patienten få information om och tillfälle att själv träna på exempelvis inhalationsläkemedel, ögonläkemedel och injektion av läkemedel. Information till annan vårdgivare Information till primärvård och kommunal hälso- och sjukvård alt. annan vårdgivare Om en patient efter utskrivningen ska få vård hos en annan vårdgivare eller vårdenhet, ska följande information överföras senast samma dag som patienten skrivs ut: Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen Uppdaterad gemensam läkemedelslista Denna information ska också innehålla målen för läkemedelsbehandlingen, när uppföljningen av behandlingen ska göras och vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen, enligt föreskrifter i SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 16-17. För vissa läkemedel, särskilt läkemedel för klinisk prövning, licenspreparat och extempore, behöver kontroll ske att de finns tillgängliga på apotek för att undvika avbrott i behandlingen. Eventuellt behöver läkemedel skickas med patienten från avdelningen, så kallade jourdoser, se nedan. För vårdplanering och informationsöverföring mellan länets kommuner, sjukhus och vårdcentraler hänvisas till hemsidan Samverkansportal kommuner och landsting i Örebro län. Undvik behandlingsavbrott Undvik behandlingsavbrott Utskrivande/förskrivande läkare har ett ansvar för att patienten kan erhålla sina läkemedel från apotek utan att behandlingsavbrott inträffar. För att undvika behandlingsavbrott kan patienten få med sig läkemedel hem/till särskilt boende så att det räcker tills patienten kan erhålla sina läkemedel från apotek, så kallade jourdoser. Jourdoser av läkemedel får inte överlämnas i större mängd än som är nödvändigt. Läkemedlen förvaras i en dospåse, som förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, doseringsanvisning, ordinerandes namn, datum för överlämnandet samt signatur av den som iordningställt. Utlämning av jourdoser ska dokumenteras i patientens journal. Kan inte sköta själv När en person inte själv kan sköta sina läkemedel Läkaren ska bedöma om patienten själv kan sköta sin läkemedelsbehandling (egenvård), SOSFS 2009:6. Om så uppenbart inte är fallet, eller om läkaren är tveksam, ska kontakt tas med ansvarig sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården. Dessa patienter kan erbjudas dosdispenserade läkemedel, se kap 8.5 Dosdispensering. 66
Ställningstagande om läkemedelshanteringen är att betrakta som hälsooch sjukvård och ska dokumenteras i patientens journal. 8.4. Receptförskrivning på mottagning/vid utskrivning Receptskrivningsregler finns utförligt beskrivna i Läkemedelsboken (LB). Lagtexten till dessa återfinns i Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit LVFS 2009:13). Här ska därför endast några få kommentarer ges: LVFS 2009:13 Elektronisk förskrivning är det vanligaste sättet att kommunicera en förskrivning. E-recept kan sändas genom ett journalsystem som har e- receptmodul eller genom ett elektroniskt receptblock på internet. E-recept finns tillgängliga på alla apotek i Sverige. Pappersrecept och telefonrecept är en reservrutin och ska användas mycket restriktivt. Dosrecept se kap 8.5. Dosdispensering. e-recept Pappers- och telefonrecept Dosrecept Med Särskilda läkemedel avses exempelvis narkotika, anabola steroider och androgener, dvs läkemedel där det finns risk för receptförfalskning, se bilaga 8 i LVFS 2009:13 För särskilda läkemedel finns det speciella krav på förskrivningen om den inte överförs elektroniskt. Dessa ska skrivas på blankett för särskilda läkemedel. Särskilda läkemedel Läkemedel, som inte är registrerat som godkänt läkemedel, kan fås på licens efter ansökan från ett apotek till Läkemedelsverket (LVFS 2012:21), under förutsättning att licensmotivering lämnats av förskrivaren till apoteket, blankett kan erhållas från Läkemedelskommitténs hemsida eller Läkemedelsverkets hemsida. Vanligen söks enskild licens, som gäller för en namngiven patient. Generell licens kan endast beviljas för sjukvårdens behov av läkemedelsförsörjning via rekvisition. Receptförskrivning är således ej längre möjlig på generell licens. Licensläkemedel Förskrivarkoden måste anges för att receptet ska kunna expedieras. För att patienten ska ha rätt till läkemedelsförmån (högkostnadsskydd) krävs även arbetsplatskod. Förskrivar- och arbetsplatskod Recept ska fyllas i fullständigt och så tydligt att risk för feltolkning undviks. Svenska uttryck för sjukdomar och symptom m.m. ska eftersträvas. Förkortningar ska undvikas. Anvisningar beträffande dosering, användning, ändamål och behandlingstid ska lämnas på receptet så att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. Receptuppgifter 67
Notering om avvikande dosering Om läkemedlet förskrivs i större dos än vad som rekommenderas som högsta dos vid aktuell indikation ska detta markeras med ordet obs på receptet (i doseringsrutan). Detta är ett förtydligande för expedierande farmaceut att förskrivaren gör ett avsteg från vad som är godkänt i produktresumén. Därmed kan förskrivningen expedieras utan kontakt med förskrivaren. Generiskt utbyte Enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m m är apoteken skyldiga att byta det förskrivna läkemedlet mot det billigaste likvärdiga läkemedel som finns tillgängligt. Denna utbytbarhet gäller endast läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. Läkemedelsverket beslutar på produktnivå vilka läkemedel som är utbytbara och en lista över dessa finns på Läkemedelsverkets hemsida. Beslut om vilket läkemedel som är det billigaste tillgängliga av varje förpackningsstorlek fattas av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV). Se TLVs hemsida för mer information om det generiska utbytet. Förskrivaren kan på medicinska grunder motsätta sig ett utbyte genom att ange detta vid förskrivningen. Utbyte av läkemedel - Merkostnad för patienten? Byte till billigaste läkemedel Förskrivaren motsätter sig byte Ingen merkostnad. Hela kostnaden ingår i högkostnadsskyddet Merkostnad ingår i förmånen. Hela kostnaden ingår i högkostnadsskyddet Patienten motsätter sig byte Patienten vill byta till annan än periodens vara Merkostnad ingår INTE i förmånen. Patienten betalar merkostnaden själv Kostnaden ingår INTE i förmånen. Patienten betalar HELA kostnaden själv Läkemedelsförteckning Fr o m den 1 juli 2005 infördes i Sverige ett nytt register över uthämtade läkemedel på recept (läkemedelsförteckningen; Lagen om läkemedelsförteckning 2005:258). Läkemedelsförteckningen innehåller uppgift om: Patientens namn och personnummer Datum för uttag av läkemedlen, namnet på läkemedlen som hämtats ut samt mängd och dosering Namnet på den person som skrivit ut läkemedlet, yrke, specialitet och arbetsplats. 68
Förteckningen visar alla uppgifter 15 månader tillbaka i tiden. Åtkomst till dessa uppgifter förutsätter ett uttryckligt och informerat samtycke från patienten (behöver inte vara skriftligt) till en viss förskrivare eller farmaceut. Undantag är vid s k nödåtkomst, då patienten är oförmögen att lämna sitt samtycke, ex vid medvetslöshet och behovet av vård är absolut nödvändigt. Samtliga förskrivare med personlig förskrivarkod kommer åt läkemedelsförteckningen via NPÖ. Samtycke från patienten Nödåtkomst 8.5. Dosdispensering Dosdispensering innebär uttag ur tillverkarens originalförpackning och iordningställande av läkemedel för varje intagningstillfälle för minst en veckas förbrukning till enskild patient. Här avses främst maskinell dispensering som utförs av en dosleverantör. Ett annat alternativ är att använda en dosett för dispensering av tabletter/ kapslar. Nackdel är att facken är små och bara kan rymma lösa tabletter/kapslar, som då är svåra att identifiera i samband med administreringen. Maskinell dispensering Manuell dispensering Läkemedel får dosdispenseras under förutsättning att de kan förvaras utanför originalförpackningen, vid rumstemperatur under den förbrukningstid dosdispenseringen omfattar. Läkemedelsverket beviljar brytningstillstånd. Läkemedel som inte kan dosförpackas expedieras i helförpackning (originalförpackning). Exempel på läkemedel som inte får dispenseras utan måste expedieras i helförpackning är läkemedel ej avsedda att sväljas hela, t ex tuggtabletter och munlösliga tabletter. 8.5.1. Maskinell dosdispensering från dosleverantör Syftet med dosdispensering är att öka säkerheten, underlätta läkemedelshanteringen och minska kassationen. Doserna levereras i påsar tydligt märkta med patientens namn, personnummer, innehåll och tidpunkt för dosering. Leveransen omfattar 1 eller 2 veckors förbrukning. Läkemedel som inte får dispenseras i dospåsar expedieras i helförpackning (originalförpackning). Syfte Foto: Apotekstjänst AB 69
Riktlinjer dosdispensering Riktlinjer dosdispensering Riktlinjer för dosdispensering i Örebro län finns på Läkemedelskommitténs hemsida. Dessa riktlinjer är gemensamma med landstingen Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland och Västmanland (7- klövern). Vid behov anpassas riktlinjerna i den lokala instruktionen. Dosleverantör Dosleverantör Marknaden för dosförpackade läkemedel har avreglerats och samtliga landsting måste nu upphandla dostjänsten. Örebro läns landsting har tillsammans med övriga landsting i 7-klövern upphandlat dostjänsten fr.o.m. oktober 2013. Avtal har tecknats med Apotekstjänst. Se informationsmaterial om dosförpackade läkemedel på Läkemedelskommitténs hemsida. Förutsättning Förutsättningar för dosdispensering är: Patienten har en stabil och regelbunden läkemedelsbehandling. Att annat stöd för att klara läkemedelshanteringen har prövats/övervägts. Att ansvarig läkare bedömer att patienten behöver hjälp med läkemedelshanteringen. Beslut om dosdispenserade läkemedel ska ske i samråd mellan kontaktperson/patient och patientens huvudansvarige läkare (vanligen en läkare inom primärvården). Betalning Patienten betalar för sina läkemedel i efterskott via konto eller kontant på apoteket. Ingen kostnad debiteras patienten för att få läkemedlen dispenserade. Dosrecept/Pascal Dosrecept/Pascal Ordinationer inkl ändringar av ordinationer, oavsett om de kan dosdispenseras eller inte, ska ordineras i Pascal. I Pascal ordinationsverktyg finns dospatientens läkemedelsinformation samlad på ett och samma ställe och patientens läkemedel sammanställs på ett dosrecept. Samma information finns i läkemedelslistan i journalen, se kap 2.4 Ordinationshandlingar Läkemedelsmodulen. Dosreceptet är att jämställa med ett recept och är giltigt i 1 år. Dosapoteket skickar ut påminnelser om förlängning av dosreceptet. Ett observandum är dock att alla ordinationer inte ordineras i Pascal och därmed finns de inte med på patientens dosrecept. Exempel är läkemedel som tas från kommunernas akut- och buffertförråd vid akuta behov, exempelvis antibiotika och smärtstillande medel. Dessa ordinationer återfinns i kommunens dokumentation. För riktlinjer och användardokument angående Pascal se Läkemedel - användardokument (intranät) 70
Dossortimentet följer Rekommenderade läkemedel inom ÖLL i möjligaste mån. Förutsättningen är att läkemedlet är godkänt för dosdispensering. Aktuellt dispenserbart sortiment framgår av Pascal vid förskrivning. Dossortiment Vid ordination av licensläkemedel till patient med dosexpedition ska läkare skicka skriftlig motivering samt ordination till dosleverantören, se även Licensläkemedel i kap 8.4 Receptförskrivning på mottagning/vid utskrivning. Licensläkemedel Dospatient på sjukhus Inskrivning : Aktuellt dosrecept finns i Pascal. Vid längre tids sjukhusvistelse ansvarar sjuksköterskan på vårdande avdelning/enhet på sjukhuset för att pausa patienten i Pascal, se nedan. Dospatient på sjukhus Utskrivning: Utskrivande läkare ansvarar för att aktivera dosdispensering (se nedan) och att alla ordinationsändringar förskrivs via Pascal, samt att patienten förses med en aktuell läkemedelslista. Meddela dosapoteket om byte av vårdenhet/boende via fax. Patienten ska förses med läkemedel från vårdenhet så att det räcker till nästa dosleverans. Pausa och/eller aktivera dosdispensering: Om patientens dosförsändelser ska vara vilande anges det i Pascal under fliken patientinformation. Välj expedieringen är pågående, ändra till pausad och spara. På motsvarande sätt aktiveras patientens dosdispensering vid utskrivning. Avvikelser Det är viktigt att kvalitén i dostjänsten följs upp, därför är det av stort värde att avvikelser rapporteras enligt följande: Avvikelser 1. Rapportera avvikelsen i Platina (intranät) 2. Skicka en kopia på avvikelserapporten till läkemedelsenheten dos@orebroll.se eller via formulär. Rapportera till Apotekstjänst i de fall avvikelsen beror på produktion eller leverans, på avsedd blankett 71