DEMENS EFTER STROKE Thomas Lindén Leg. läkare, specialist i neurologi och psykiatri [2007-05-09]
1 Detta avsnitt handlar om de särskilda typer av skador många upplever efter stroke, nämligen försämrade intellektuella (kognitiva) och emotionella (känslomässiga) funktioner. Experter har länge diskuterat det faktum att dessa typer av skador, som är så betydelsefulla för patientens livskvalitet och rehabilitering, uppmärksammas så lite i både forskningen och sjukvården. Det är bättre med den saken nu än tidigare, men fortfarande har vi en hel del att göra. Patienter blir fortfarande utskrivna från sjukhus och upplever sig friskförklarade men märker strax att de har grava svårigheter i det dagliga livet. Ofta är det anhöriga som märker att något är på tok även om sjukvården inte uppmärksammat det. Kognitiva funktionsnedsättningar kan till exempel vara o svårigheter i att tala eller förstå tal (afasi) o att bli valhänt (apraxi) till den grad att man inte vet hur man ska vrida av en vattenkran eller knäppa en skjortknapp o svårigheter att tolka sinnesintryck (agnosi), till exempel att inte känna igen ansikten, platser, saker, röster och andra ljud, känslointryck o minnessvårigheter, dvs att återkalla tidigare upplevelser och intryck. Vissa får svårt med närminnet, till exempel vad man precis skulle göra när man är på väg någonstans, eller i affären vad man skulle handla, eller med fjärrminnet, dvs saker man lärt sig för länge sedan. o att inte kunna tolka det abstrakta eller läsa mellan raderna, som vi använder mycket i det vardagliga när vi t.ex. säger ge mig ett handtag Emotionella funktionsnedsättningar kan vara o depression, dvs att ständigt känna att allting är grått, inte ha lust att göra något, inte bli uppiggad av anhöriga eller sådant man tidigare varit intresserad av, känna sig sorgsen och vara pessimistisk. (se särskilt avsnitt om depression i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke) o affektlabilitet, dvs inte längre ha förmågan att kontrollera känslouttryck. Det kan yttra sig i att man har extremt lätt för att gråta om man blir det minsta rörd eller ser något känslosamt på TV, eller att fast man egentligen inte vill, inte kunna hindra sig själv från att skratta, då man blir triggad, t.ex. hör något roligt eller någon annan som skrattar (se avsnitt Dolda funktionshinder i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke) o Att bli förändrad i sin personlighet så att en person som tidigare varit försiktig utsätter sig för risker, att en tråkmåns blir uppsluppen eller att en pryd person blir sexuellt frispråkig. (se avsnitt Dolda funktionshinder i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke)
2 o Extrem uttröttbarhet ( fatigue eller hjärntrötthet säger forskarna) som yttrar sig i att man blir trött som efter ett dagsverke efter bara någon timma av dagen, att man inte orkar samla tankarna till intellektuell ansträngning (se avsnitt Dolda funktionshinder). Stroke är inte bara en av de vanligaste dödsorsakerna, utan också den näst vanligaste orsaken till demens och den mest betydande och resurskrävande orsaken till långvariga funktionshinder [1, 2]. Demens definieras, grovt sett, som försämrat minne och en av de kognitiva svårigheterna som listas ovan, till en sådan grad att man inte självständigt kan ägna sig åt de vardagliga saker man vill göra. I en studie som vi gjorde i Göteborg [3] kunde vi visa att hos dem som drabbats av stroke (jämfört med andra i samma ålder) ökade risken för att drabbas av demens nästan fem gånger. Två tredjedelar av patienterna hade efter 1½ år något slags kognitiv funktionsstörning, en fjärdedel uppfyllde kriterierna för demens och en tredjedel vad deprimerade. Hos patienter under 80 år ökade risken för demens nästan sju gånger och risken för kognitiv funktionsstörning av något slag med 8½ gånger. Studien visade också att försämrade kognitiva funktioner är vanligt, men att de på grund av vedertagna definitioner [4] ofta inte kan kallas för demens. Till exempel skall minnet vara kraftigt försämrat för att man skall kunna definiera tillståndet som demens, och ofta har strokepatienter med kognitiva skador rätt gott minne. Demens definieras också som ett långsamt fortskridande förlopp med gradvis försämring, vilket inte stämmer med hur kognitiva försämringar ofta ser ut hos strokepatienter, där det istället är vanligt med plötsliga försämringar, och sedan rätt så stabil nivå under en lång period [5]. Allvarligt kognitivt funktionshinder är alltså inte detsamma som demens och att i det här sammanhanget bry sig om enbart de med demensdiagnos kommer att leda till en underskattning av förekomsten av kognitiva funktionshinder efter stroke. Kognitiva och emotionella funktionshinder är alltså vanligt efter stroke. De har också visats ha en avgörande påverkan på rehabilitering, livskvalitet och dödlighet [6-11]. Detta kan vara speciellt betydelsefullt för de äldre patienterna, där både kognitiva sjukdomar och kärlsjukdomar är vanligt. Man ska dock komma ihåg att många personer, speciellt lite upp i åldrarna, lever med olika kognitiva svagheter och ändå har ett rätt så gott liv. I vår studie hade omkring en tredjedel av normalpersonerna, dvs de som inte haft stroke, över 70 år, något slags kognitiv funktionsnedsättning. Det här med kognitiva funktionshinder är alltså inte svart eller vitt och inte slutet på allt gott i livet, lika lite som rörelsehandikapp är det. Det viktigaste är att uppmärksamma att denna typ av funktionshinder finns, för först då kan man få hjälp! I rehabiliteringen kan man nämligen utnyttja olika tekniker för att träna upp dåliga kognitiva förmågor och ge träningsprogram man själv kan fortsätta med hemma. Forskningen ger ännu inte entydiga svar, men mycket talar för att både fysisk träning, t.ex. stavgång, och att hålla sina kognitiva förmågor vid liv, t.ex. genom korsord, sudoku, snickeri, stickning eller tetris och andra dataspel både kan förhindra försämring och hjälpa till att återfå kognitiva förmågor. I tillägg till träning kan man använda olika typer av hjälpmedel för att kompensera för en förmåga som inte finns fullt ut. Genom att använda andra förmågor kan man också träna att lösa olika uppgfiter på andra sätt. Så berätta för sjukvårds- eller rehabiliteringspersonal hur du som strokepatient eller som anhörig upplever att de kognitiva förmågorna är. Om du gör det finns stora möjligheter att du kan få hjälp till en bättre situation.
3 Sammanfattningsvis kan man säga att risken för kognitiva funktionshinder är förhöjd efter stroke. Den största riskökningen drabbar patienter under 80 år. Begreppet demens täcker inte in de flesta kognitiva funktionsstörningar och är inget bra begrepp för att beskriva dessa hos strokepatienter. Att bli beroende av andra för att klara sitt dagliga liv är starkt kopplat till kognitiva funktionshinder. Sjukvårdskostnaderna är också mycket högre hos strokepatienter som får kognitiva funktionshinder. Man behöver uppmärksamma hur det är med den kognitiva funktionen hos sig själv om man haft stroke eller hos en anhörig som haft det. Tala med sjukvårds- eller rehabiliteringspersonal om vad man kan göra för att träna upp eller komma runt en försämrad kognitiv förmåga! Kognitiva, emotionella och psykosociala faktorer behöver uppmärksammas mer i patientinformation samt rehabiliterings- och forskningsprogram som riktar sig till strokepatienter.
4 Referenser 1. Foulkes, M.A., et al., The Stroke Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke, 1988. 19(5): p. 547-54. 2. Claesson, L., et al., Resource utilization and costs of stroke unit care integrated in a care continuum: A 1-year controlled, prospective, randomized study in elderly patients: the Goteborg 70+ Stroke Study. Stroke, 2000. 31(11): p. 2569-77. 3. Linden, T., et al., Cognitive impairment and dementia 20 months after stroke. Neuroepidemioogy, 2004. 23(1-2): p. 45-52. 4. DSM-III-R, in Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 1987, American Psychiatric Association.: Washington DC. 5. Rockwood, K., et al., Diagnosis of vascular dementia: Consortium of Canadian Centres for Clinical Cognitive Research concensus statement.can.j.neurol.sci., 1994. 21: p. 358-364. 6. Hier, D.B., et al., Stroke recurrence within 2 years after ischemic infarction. Stroke, 1991. 22(2): p. 155-61. 7. Galski, T., et al., Predicting length of stay, functional outcome, and aftercare in the rehabilitation of stroke patients. The dominant role of higher-order cognition [see comments]. Stroke, 1993. 24(12): p. 1794-800. 8. Katzman, R., et al., The malignancy of dementia. Predictors of mortality in clinically diagnosed dementia in a population survey of Shanghai, China.Arch.Neurol., 1994. 51: p. 1220-1225. 9. Paykel, E.S., F.A. Huppert, and C. Brayne, Incidence of dementia and cognitive decline in over- 75s in Cambridge: overview of cohort study.soc.psychiatry Psychiatr.Epidemiol., 1998. 33: p. 387-392. 10. Brayne, C., et al., Vascular risks and incident dementia: results from a cohort study of the very old.dement.geriatr.cogn.disord., 1998. 9: p. 175-180. 11. Appelros, P., et al., Prognosis for patients with neglect and anosognosia with special reference to cognitive impairment. J Rehabil Med, 2003. 35(6): p. 254-8. 12. Linden, T., et al., Visual neglect and cognitive impairment in elderly patients late after stroke. Acta Neurol Scand, 2005. 111(3): p. 163-8. Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte. Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats. Ange referensen på följande sätt: Lindén, T. (2007). Demens efter stroke. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Stroke vård, omsorg och rehabilitering. Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.