Dricksvattenburna sjukdomsutbrott Caroline Schönning Enheten för övervakning och samordning Mikrobiologiska risker hur kan vi säkra kvaliteten på dricksvattnet? Gävle 25 oktober 2016
Nordiskt dricksvattenprojekt 2013- Initierat av ECDC: Norge, Danmark, Finland & Sverige Folkehelseinstituttet (FHI) i Norge koordinerade Del 1: Enkät till 290 kommuner med frågan om de haft dricksvattenburna utbrott under perioden 1992-2011 Om JA utbrott - webbaserad enkät med frågor om utbrottet (utbrottsdatum, insjukningsdatum, antal sjuka, agens, vattenrening, vattentäkt m.m.) Information även från Livsteck.net (SLV) sedan 1995 Dokumenterade utbrott på f.d. SMI Norge: Quest Back samt analys Del 2: Jämförelse av utbrotten med historiska nederbördsdata Sid.
Dricksvattenburna utbrott i Sverige 1992-2011 78 utbrott sammanlagt ca 72 000 smittade Sid. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/s/sjukdomsutbrott-orsakade-av-dricksvatten/
Geografisk fördelning Utbrott i hela landet Högsta antal i en kommun var 8 Sid 5.
Utbrottens storlek 73 % av utbrotten <100 fall Sid.
Antal utbrott per månad Liknande säsongsvariation i Norge och Finland Kopplat till konsumtion av brunnsvatten i sommarstugor? Flera mag-tarminfektioner har denna säsongsvariation Sid.
Orsakande smittämne Avloppspåverkan kan orsaka olika infektioner Sid.
Orsakande smittämne Calicivirus (norovirus) vanligaste orsaken till utbrott Sverige har högre andel utbrott med okänt agens Analysmöjligheter förbättras Föroreningen kan ha passerat Viktigt med patientprover Sid 9.
Antal fall per agens Ca 80 % av fallen orsakade av Cryptosporidium genom utbrotten i Östersund och Skellefteå Sid 10.
Andelen dricksvattenburna utbrott per vattenkälla Grundvatten orsak i fler utbrott Händelser (utbrott) relativt sett vanligare för ytvattenverk Större andel personer (92%) smittade av ytvatten Sid.
Andelen dricksvattenburna utbrott per vattenförsörjning Sid 12.
Andelen dricksvattenburna utbrott per desinfektion Utbrottens fördelning avseende desinfektion Enskilda hushåll alla utom ett hade desinfektion Klorering vanligaste desinfektionsmetoden 27% 31% 42% Desinfektion Ingen desinfektion Okänt Sid 13.
Bidragande orsak till utbrotten Förorenat råvatten 38% Störning i distributionssystemet 13% Störning i vattenbehandling 1 utbrott Kombinationer av händelser i 6% av utbrotten 41% ingen känd orsak Grundvattenverk utan desinfektion Om avloppspåverkat ytvatten behövs barriärer mot alla organismgrupper Sid 14.
OM/NÄR det händer Kokningsrekommendationer Nödvatten Kontakt med VAKA - nationell vattenkatastrofgrupp Nationella lager med utrustning för nödvattenförsörjning kan lånas (6 olika platser) Telefon: 020-30 20 30 Provtagning, smittspårning Kontakt med Folkhälsomyndigheten vattenlaboratoriet@folkhalsomyndigheten.se Kundtjänst: 010-205 2444, TiB: 010-205 2400 Handböcker (Livsmedelsverket) Sid 15.
Folkhälsomyndighetens roll vid vattenburna utbrott Beredskap Expertkunnande Epidemiologi Vatten- och miljöanalyser Humandiagnostik Metodik för smittspårning - fastställa samband mellan patient och miljöprov Sid.
Viktig information vid misstänkt vattenburen smitta Tidigare provresultat Sjuka invånare Smittskyddsenheten involverad Vattenverkets rening Driftstörningar Arbete på ledningsnät, reservoarer, bräddning osv. Potentiella föroreningskällor Avlopp Dagvatten Nödavledningar Jordbruksmark m.m. Väderhändelser Sid.
Provtagning Tidpunkten är av stor betydelse. Ofta är det en tillfällig förorening som späds ut med tiden Finns sparade prov? Gamla rutinprover? Någon invånare som sparat vatten? Isbitar? Ta prover och ställ mörkt och svalt vid osäkerhet - om misstanke om vattensmitta stärks kan man analysera proverna Cirka 10 liter Sid.
Koppling mellan patientprover och vattenprover Viktigt att kunna fastställa samband mellan fynd i vatten med fynd hos patienter vid ett utbrott Folkhälsomyndigheten kan i många fall analysera både vattenprov och patientprov Genom olika typningsmetoder kan man se om mikroorganismerna är identiska troligen från samma källa Sid 19.
Vattenburet utbrott i Lilla Edet 2008 Minst 2 400 invånare insjuknade Korrelation mellan sjukdom och konsumtion av vatten Kopplad till förorening av ytvattnet efter kraftiga regn Norovirus kunde inte påvisas i vattnet Kolifager i dricksvattnet indikation på fekal förorening och bristande barriärer mot virus Norovirus GI påvisades hos 33 av 50 provtagna patienter Även singel eller coinfektion med norovirus GII, sapovirus, rotavirus, adenovirus och campylobakter Sid 20.
Dricksvattenburet utbrott i Evertsberg 2009 285 invånare, vanligtvis kommunalt dricksvatten från vattenverk i Dysberg Evertsberg vattenverk, reservvattentäkt, används vid hög belastning (jullov, sportlov, Vasaloppet, påsk) Prover tagna när utbrott konstaterats (cirka en vecka efter ökning i antalet insjukande) var negativa för indikatorer och norovirus Sparad dunk provtagen dagen då antalet insjuknade ökade innehöll norovirus, men inga indikatorer Provtagningstidpunkt mycket viktigt! Typning utfördes Virus i vattnet var identiskt med virus i fecesproverna Första gången i Sverige som vi påvisat norovirus i kommunalt dricksvatten Sid 21.
Gislaved 2014 Tre olika familjer kopplade till samma brunn Ligger nära gödselstack, ihopkopplade med annan brunn En familj lämnade fecesprov Campylobacter och/eller EHEC påvisas Två olika brunnar provtas Negativt för Campylobacter i båda En brunn positiv för EHEC vt 1 och 2 Sid 22.
Östersundsutbrottet Förhöjda halter av indikatorer (E. coli) i råvattnet Möjliga smittkällor identifierades m.h.a. indikatorer I en å som mynnar i Storsjön identifierades höga halter av Cryptosporidium Felkoppling inne i en fastighet Avloppsvatten gick ut i ån Humanproverna artbestämda 10 prov C. hominis Zoonotisk smittspridning kunde uteslutas Ursprunglig smittkälla förblir okänd Sid 23.
Cryptosporidium Östersund vs Skellefteå 51 000 invånare (anslutna till vv) Cirka 27 000 sjuka Ytvatten Storsjön Barriärer: ozon, snabbfiltrering och klorbehandling Ledningsnät 35 mil Kokningsrek: 84 dagar Cryptosporidium hittades i råvatten och dricksvattnet hela perioden Spolning 36 dagar Smittkälla ej fastställd 42 000 invånare Närmare 20 000 sjuka Ytvatten Skellefteälven Barriärer: kemisk fällning med filtrering och klorbehandling Ledningsnät 70 mil Kokningsrek: 107 dagar Cryptosporidium hittades aldrig i råvatten eller i dricksvattnet Spolning 78 dagar Smittkälla ej fastställd Sid 24.
Möjlighet att förebygga utbrott Provtagning för övervakning Känna till föroreningskällor Möjlig källkontroll Kokningsrekommendationer Indikatorer värdefulla men ingen garanti för hälsosamt och rent dricksvatten Syndromövervakning Analys av data från 1177 Sjukvårdsrådgivningen Samtal om symtom inom ett område I nordiska studien statistisk koppling till nederbörd Särskilt tydligt för enskilda brunnar Sid 25.
Att minska risken Känn ditt råvatten Upprätta skyddsområden Inventera källor till fekal påverkan Upprätta ett program för löpande övervakning av råvattenkvaliteten Känn ditt vattenverk Utvärdera de mikrobiologiska säkerhetsbarriärerna i beredningen Förbättra beredningen om utvärderingen visar på otillräckligt skydd mot vattenburen smitta Sid 26.
1177 Vårdguiden på telefon 1177 - Nationellt nummer som kan ringas dygnet runt Varje landsting/region ansvarar för sin egen sjukvårdsrådgivning, men ingår i ett nationellt nätverk Gemensamt rådgivningsstöd med medicinskt innehåll, katalog och journal Symtombaserad bedömning av vårdbehov Samstämmighet med 1177.se Sid 27.
Hälsoläge - Huvudkomponenter Systemstöd för bevakning och bedömning av utbrottsrisker baserat på samtal och orsaker till kontakt med 1177 Vårdguiden på telefon Informationen presenteras till användarna genom ett beslutsstödsverktyg på webben automatiska e-postutskick Analys- och tolkningsstöd av informationen från systemet Gränssnitt (API) för tillgängliggörande av rådata för exempelvis systemintegration Sid 28.
Retrospektiv analys: Skellefteå 2010-11 * VMA 19 april 2011 * 20 000 infekterade * Cryptosporidium [Andersson et al., 2014] Sid 29.
Retrospektiv analys: Skellefteå 2010-11 * VMA 19 april 2011 * 20 000 infekterade * Cryptosporidium 3-4 månader [Andersson et al., 2014] Sid 30.
Retrospektiv analys utbrottet i Skellefteå 2011 Jämförelse mellan distributionsområden för Abborrverket vs annan [Manuskript (fortfarande)] Sid 31.
Nytta Exempel Göteborgs Stad "Tillgång till den bearbetade statistiken vi har i Göteborg är värdefull både uppströms för val av bästa tillgängliga råvatten och i Göteborg för att snabbt kunna vara på banan vid ett eventuellt utbrott - Olof Bergstedt Kretslopp och vatten Göteborgs Stad Sid 32.
Nytta Everödsutbrottet Sid 33.
Everödsutbrottet Sid 34.
Något om framtiden Klimatet Råvattenkvalitet Temperaturer Förändrade konsumtionsmönster Bättre riskvärderingar Ökad kunskap Olika verktyg (MBA/GDP, QMRA) Utvecklade rekommendationer? Barriärer Råvatten http://www.imgrum.net/user/fotograf_mathias_t/192324416 Bättre förebyggande lagstiftning? Avlopp Ännu mer riskbaserat i reviderat dricksvattendirektiv Dricksvattenutredningen kan bidra Sid 35.
36 Tack för att ni lyssnade!