Sökande Livsmedelsföretagarens och/eller företaget/firmans namn

Transkript

1 1(5) Anmälan/ansökan avser Anmälan om registrering Ansökan om godkännande Ny drickvattenanläggning Befintlig anläggning Betydande ändring av verksamhet i befintlig anläggning, t ex ändrad beredning, ändrad råvattentäkt Anläggningen beräknas vara färdigställd Sökande Livsmedelsföretagarens och/eller företaget/firmans namn Person/organisationsnummer Telefon (inkl riktnummer) Mobiltelefon Kontaktperson Telefon/mobiltelefon (kontaktperson) Faxnummer E-postadress Faktureringsadress (om annan än ovan) Anläggningen Anläggningens namn Fastighetsbeteckning Besöksadress Driftansvarig Telefon/mobil Provtagningsansvarig Telefon/mobil

2 2(5) Typ av anläggning (beskrivning av verksamhetens art och omfattning) Ytvattentäkt (sjö, vattendrag) Ytvattentäkt (vik, hav) Namn: Namn: Ytvattenpåverkad grundvattentäkt (d.v.s. grundvatten som till största delen har grundvattenskaraktär men som under någon del av året har påverkan av ytvatten) Grundvattenverk med ph-justering desinfektering Grundvattentäkt Antal brunnar st Brunn 1 borrad grävd Djup: Ålder: Brunn 2 borrad grävd Djup: Ålder: Brunn 3 borrad grävd Djup: Ålder: Brunn/-ar anmälda till brunnsarkivet Ja idnr Nej Distributionsanläggning Gemensamhetsanläggning, t.ex. samfällighet Egen brunn Produktionsvolym < 50 personer personer personer > 5000 personer Antal fast boende Antal fritidsboende < 10 m³/dygn m³/dygn m³/dygn > 1000 m³/dygn Förbrukning/år m³ Beräknad omsättning (mkr/år) Vattnet används till följande (ett eller fler X) Dricksvatten till användare/konsumenter Drickvatten i livsmedelsverksamhet (t.ex. restaurang, café, livsmedelstillverkning) Dricksvatten i offentlig verksamhet (t.ex. skolor, sjukhem, församlingshem) Dricksvatten i övrig kommersiell verksamhet (t.ex. camping, bio, hotell, vandrarhem) Annat:

3 Beredning Mikrobiologiska barriärer: Anmälan/ansökan om 3(5) Kemisk fällning med efterföljande filtrering (t.ex. aluminiumsulfat med efterföljande filter Konstgjord infiltration (under 14 dygn) Desinfektion med: klor (utan kloramin) ozon UV-ljus membran (porvidd max 100 nm d.v.s. 0,1 µm) Långsamfiltrering Omvänd osmos Övrig beredning Kloramin Membran (porvidd större 0,1 µm) Avhärdningsfilter ph-justering Fluoridfilter Akaliskt filter Typ av ämne vid ph-justering: Natriumkarbonat Radonavskiljare Avsyrningsfilter Sandfilter Dolomitfilter (CaMg) Barriär i beredskap (t.ex. möjlighet till klorering vid behov) Natriumhydroxid Annan beredning: Larm Turbiditetslarm ph-larm UV-larm Klorlarm Ozonlarm Salthaltlarm Annat: Distributionsanläggning Reservoarer och liknande som är belägna i direkt anslutning till vattenverket och med kort överföringstid av dricksvattnet ska räknas som tillhörigt vattenverket. I annat fall hör de till distributionsanläggningen Hydrofor/-er Pumpstation/-er Tryckstegringsstation/-er utan beredning Reservoar Typ Volym: m³ Reservoar Typ Volym: m³

4 Avlopp från backspolning av filter m m Finns Finns ej Anmälan/ansökan om 4(5) Vattnet leds till (Återsugningsrisk finns ex vid strömavbrott) Reservvattentäkt Finns Finns ej Bilagor Till anmälan/ansökan skall följande bifogas: Samtliga ska skicka in Situationsplan som visar vattentäkt (brunn), vattenverk, ledningsnät, reservoarer, byggnader o s v på fastigheten. Registreringsbevis där firmatecknare framgår (endast juridiska personer). Beskrivning av systemet för egenkontroll avseende provtagningspunkter och provtagningsfrekvens. Om godkännande krävs ska även nedanstående handlingar bifogas Beskrivning av verksamhetens art och omfattning (om det ej tydligt framgår via ovanstående uppgifter). Detaljerad beskrivning av systemet för egenkontroll avseende provtagningspunkter och provtagningsfrekvens. Kortfattad beskrivning av systemet för egenkontroll avseende bl a utbildning, personlig hygien, skadedjur, rengörning, underhåll, HACCP. Skalenlig ritning som omfattar samtliga utrymmen med inredning och utrustning som har betydelse för bedömningen av de hygieniska förutsättningarna för verksamheten. Skiss på brunnens utformning. Har ni förtydliganden, övriga upplysningar eller liknande går det bra att lämna dessa på nästa sida eller på ett separat papper. Upplysning om PUL I syfte att administrera/handlägga ansökan kommer av dig lämnade personuppgifter att registreras och behandlas i enlighet med bestämmelserna i Personuppgiftslagen (1998:204) Underskrift Avgift för handläggning av ansökan utgår enligt Livsmedelsverkets föreskrifter om avgifter (2005:23) Avgift tas ut oavsett om ansökan beviljas. Ort och datum Namnteckning

5 5(5) Övriga upplysningar Övrig hantering som inte har redovisats ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar