Telefon bostad. Personnr / org. nummer. Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Telefon bostad. Personnr / org. nummer. Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:"

Agneta Falk
för 8 år sedan
Visningar:

1 ANSÖKAN/ANMÄLAN Sökande ENSKILD AVLOPPSANORDNING enligt 13 och 14 Förordning om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (ansökan inlämnas i 2 exemplar) bostad arbete Mobiltelefon Fastighetsbeteckning Personnr / org. nummer Glöm inte att skriva på ansökan på sista sidan! Medsökande (vid flera fastigheter) bostad arbete Mobiltelefon Fastighetsbeteckning Personnr / org. nummer Fastigheten Fastighetsbeteckning där infiltrationen ska anläggas Fastighetsägare Typ av byggnad (er) som skall anslutas Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad: Vattenförsörjning Grävd brunn Bergborrad brunn Kommunalt Annat: Grävfirma eller den som utför markarbetet (kopia på beslutet skickas till entreprenören) Fax VVS-firma eller den som utför rördragning mm. Fax 1(5)

nummer Fastigheten Fastighetsbeteckning där infiltrationen ska anläggas Fastighetsägare Typ av byggnad (er) som skall anslutas Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:

2 Ansökan/anmälan avser Anmälan om inrättande av avlopp för bad- disk- och tvättvatten Anmälan om tillstånd för anslutning av vattenklosett (WC) till befintligt avlopp Ansökan om tillstånd för inrättande av nytt avlopp med vattenklosett (WC) Ansökan om tillstånd för inrättande av anläggning för rening av avloppsvatten (t.ex. infiltration) Ansökan om tillstånd för inrättande av nytt avlopp med vattenklosett (WC) gemensamt avlopp för flera fastigheter Befintlig avloppsanordning Avloppsvatten från: bad, disk, tvätt toalett, WC Avloppsanläggningens ålder: Typ av slamavskiljare: 3-kammarbrunn 2-kammarbrunn 1-kammarbrunn Rening: stenkista infiltration direktutsläpp vet ej Befintlig avloppsanordning (medsökande) Avloppsvatten från: Typ av slamavskiljare: bad, disk, tvätt 3-kammarbrunn toalett, WC 2-kammarbrunn 1-kammarbrunn Avloppsanläggningens ålder: Rening: stenkista infiltration direktutsläpp vet ej Val av plats och undersökning som görs av den sökande grävd provgrop (1,5-2 meter djup) Djup: meter perkolationstest i förekommande fall Avstånd till grundvattennivå: meter Ytligt berg: Ja, djup: meter Nej Avstånd från utsläppspunkt till egen vattentäkt: meter Avstånd till sjö, vattendrag, dike: meter Vattenbrunnar inom 100 meter från utsläppspunkten ska redovisas på bifogad karta. 2(5)

infiltration) Ansökan om tillstånd för inrättande av nytt avlopp med vattenklosett (WC) gemensamt avlopp för flera fastigheter Befintlig avloppsanordning Avloppsvatten från: bad, disk, tvätt toalett,

Utformning av ny avloppsanordning Antal hushåll som avloppsanordningen ska betjäna: Antal personer som avloppsanordningen ska betjäna: Anslutning av: Vattentoalett (WC) Bad-, disk-, tvättvatten

På efterföljande sidor framgår vad som bör redovisas. Val av reningsteknik styrs av lokalisering, markens förhållanden samt avstånd till sjöar och vattendrag.

3 Utformning av ny avloppsanordning Antal hushåll som avloppsanordningen ska betjäna: Antal personer som avloppsanordningen ska betjäna: Anslutning av: Vattentoalett (WC) Bad-, disk-, tvättvatten Slamavskiljare (placeras max 20 m från farbar väg) Befintlig (Ålder: år) Ny Annat Fabrikat: Volym: m 3 (våtvolym) Pumpbrunn Ja Nej Typ av rening (alternativen nedan kan även kombineras. På efterföljande sidor framgår vad som bör redovisas. Val av reningsteknik styrs av lokalisering, markens förhållanden samt avstånd till sjöar och vattendrag.) Infiltration Markbädd kemisk fällning Minireningsverk Annan typ av rening eller övrig information: Avstånd till berg: meter Avstånd till sjö, vattendrag, dike: meter Infiltration Vid infiltration ska avståndet vara minst 1 meter till högsta grundvattennivå från botten av spridningslagret. Provgrävning och grävda brunnar ska ge en vägledning om hur grundvattennivån varierar under året. Vanlig infiltration Förstärkt infiltration Grund infiltration Upplyft infiltration Kompaktfilter (typ plastmoduler) Spridningsledningar på makadam Spridningslagrets djup: cm (tvättad makadam) Antal kompaktfilter / spridningsledare Sandlager: cm (förstärkningslager vid sämre markförhållanden eller under kompaktfilter) Infiltrationsbäddens storlek / yta: Längd: meter, Bredd: meter 3(5)

4 Markbädd Kompaktfilter (typ plastmoduler) Spridningsledningar på makadam Fabrikat/tillverkare Antal kompaktfilter/spridningsledare Spridningslagrets djup (cm) Sandlagrets djup (cm) Antal uppsamlingsledare Dräneringslagrets djup (cm) Markbäddens storlek/yta Längd: meter Bredd: meter Kommer provtagningsbrunn att installeras? Ja Nej Övriga upplysningar: Minireningsverk Fabrikat och typbeteckning: Dimensionering, antal pe (personekvivalenter): Reningsgrad: Fosfor: % Kväve: % BOD: % Vilka larmfunktioner finns i händelse av driftstörning: Ange provtagningsmöjligheter på utgående vatten: Ange hur och vart utsläpp avses ske med minireningsverk: Renings av smittämnen sker endast i begränsad omfattning varför det inte är lämpligt med utsläpp direkt till vattendrag. En mindre infiltration (sandbädd) eller resorptionsdike bör finnas som efterpolering. Bifoga följande: Driftinstruktioner för drift och underhåll Säkerhetsdatablad för fällningskemikalie Undertecknat serviceavtal med leverantör 4(5)

Ja Nej Övriga upplysningar: Minireningsverk Fabrikat och typbeteckning: Dimensionering, antal pe (personekvivalenter): Reningsgrad: Fosfor: % Kväve: % BOD: % Vilka larmfunktioner finns i händelse av

5 Bilagor TILL ANSÖKAN SKALL BIFOGAS FÖLJANDE: 1. Situationsplan i lämplig skala (t ex tomtkarta) som visar: - Fastighetsgränser, byggnader och markens huvudsakliga lutning - Avloppsanordningens tänkta placering med slamavskiljare, infiltrationsplats, ledningar mm - Plats för utsläpp från markbädd eller minireningsverk - Placering av egen vattentäkt (avstånd från utsläppspunkt) - Andra befintliga eller planerade brunnar inom 100 m från avloppsanordningen - Farbar väg för slamsugningsfordon (inom 20 meter från slambrunnen) - Diken/vattendrag och sjö (avstånd från utsläppspunkt) 2. Ritning och beskrivning av avloppsanordningen 3. Resultat från perkolationstest i förekommande fall. Gräv en provgrop i infiltrationsområdet. Kontakta samhällsbyggnadsnämnden när gropen är grävd. En avgift kommer att uttas för handläggning, enligt kommunfullmäktige fastställd taxa. Faktura skickas endast till sökande. OBS ej till medsökande. ANSÖKAN KAN INTE BEHANDLAS INNAN DEN ÄR FULLSTÄNDIGT IFYLLD! Underskrift _ Sökandens underskrift förtydligande Ort och datum Medsökandens underskrift _ förtydligande Ort och datum Ansökan skickas till: Tingsryds kommun Samhällsbyggnadsnämnden Box TINGSRYD Senast redigerad (5)

infiltrationsplats, ledningar mm - Plats för utsläpp från markbädd eller minireningsverk - Placering av egen vattentäkt (avstånd från utsläppspunkt) - Andra befintliga eller planerade brunnar inom

Relevanta dokument

ENSKILD AVLOPPSANORDNING

ENSKILD AVLOPPSANORDNING Ansökan/anmälan avser ANSÖKAN/ANMÄLAN enligt 13 och 14 Förordning om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Ansökan om tillstånd för inrättande av nytt avlopp med vattenklosett