FASTIGHETSINFORMATION

Transkript

1 INTYG ÖVER UTFÖRD ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING - KVALITETSREDOVISNING VID ANLÄGGANDE BYGG- OCH MILJÖNÄMNDEN Fyll i intyget tillsammans med entreprenören! OBS foton anläggningsarbetet. Specifikation på vad som ska fotograferas finns i bilaga 1. ska tas under FASTIGHETSINFORMATION FASTIGHET OCH SÖKANDE Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Fastigheter anslutna till avloppsanläggningen om andra än ovan: Fastighetsbeteckning för fastighet där avloppsanläggningen är placerad om annan än ovan: Sökande Tillståndsbeslut datum Diarienummer ENTREPRENÖR Firma Namn på arbetsledare Mobiltelefon Adress AVLOPP FÖR: WC BDT (Bad-, disk- och tvättvatten) WC + BDT PLACERING Enligt inlämnad situationsplan Ny reviderad situationsplan skickas in Besöksadress Bankgiro E-post Söderhamns kommun Söderhamn Förvaltningshuset V. Storgatan / Telefax 0270/ bygg.miljonamnden@soderhamn.se Org. nr

2 SLAMAVSKILJARE Ny Befintlig Material Antal kamrar Slamavskiljare, volym m 3 betong plast annat... T-rör är monterat vid utloppet Ja Förankrad : Ja Om ja, hur... Slamavskiljaren godkänd av SITAC för: BDT WC + BDT... st hushåll PUMPNING Pump installerad: Ja Om ja, vilken mängd per pumptillfälle är inställd:. liter Larm: Ja Om ja, typ av larm:..... INFILTRATION (fyll även i avsnittet uppbyggnad) Infiltration Förstärkt infiltration Upphöjd infiltration MARKBÄDD (fyll även i avsnittet uppbyggnad) Markbädd Tät markbädd Upphöjd markbädd Efterpolering: UPPBYGGNAD Frostisolering Markskiva/Frigolit Jord Tjocklek:. mm Tjocklek:.. cm Täckning Fiberduk Annat:... Spridarledning Fabrikstillverkade Luftningsrör på spridarledningar Antal ledningar: st Längd per ledning: m Lutning: mm/meter Spridningsledningens djup under ursprungliga markytan över ursprungliga markytan... cm Bäddens yta.. m 2 Moduler Spridningslager Fabrikat:... Antal: st Natursingel Krossat material Tvättat material Kornstorlek: mm Tjocklek på lager: cm Förstärkningslager/ markbäddslager Natursingel Kornstorlek: mm Krossat material Tjocklek på lager:. cm 2

3 ANNAN RENINGSANLÄGGNING Serviceavtal finns för år Löpande avtal Fosforavskiljning Fosforfälla volym: m 3 Kem-fällning Minireningsverk Fabrikat och typ.. Dimensionerat för BDT WC+ BDT för. personer/... st hushåll Installerat enligt fabrikantens anvisningar Dosering av fällningskemikalie testad och fungerar. Driftsatt och funktionskontrollerad enligt fabrikantens anvisningar Provtagning möjlig på renat, fallande vatten Ja Utlopp/polersteg: beskrivning( t ex infiltrationsbädd): SLUTEN TANK Installerat enligt fabrikantens anvisningar Volym: m 3. Betjänar..... personer... hushåll. Fabrikat och typ... Godkänd av SITAC Ja Nivålarm installerat Ja Material: Betong Plast Annat... Anslutna enheter: WC BDT Förankring: Ja Om ja, beskriv hur och med vad: SLAMAVSKILJNING Är anläggningen anmäld till Bollnäs LBC (tfn ) för tömning Ja 3

4 AVLOPPSANLÄGGNINGENS UTFÖRANDE Avloppsanläggningen utförd enligt beslutet (ev. avvikelse bör ha skett i samråd med bygg- och miljöförvaltningen) Ja, med dessa avvikelser: KOMMENTARER BILAGOR Fotodokumentation över anläggandet Reviderad situationsplan Kopia på serviceavtal UNDERSKRIFT REDOVISNINGENS ÖVERENSSTÄMMELSE INTYGAS Ort och datum Ort och datum Fastighetsägarens/Sökandens underskrift Entreprenörens underskrift Namnförtydligande Namnförtydligande Information enligt personuppgiftslagen (1998:204) Personuppgifter som du lämnar i denna blankett behandlas i syfte att registrera och administrera ditt ärende. Uppgifterna behandlas enligt personuppgiftslagen. Om uppgifterna inte är sekretessbelagda kan de komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. Uppgifterna får bara användas för det ändamål som Du lämnat dem för. Du kan årligen skriftligen begära hos nämnd/förvaltning att få information om dina personuppgifter och hur dessa används. Du kan också begära att personuppgifter rättas om de skulle vara felaktiga eller inaktuella. Den som handlägger din anmälan/ansökan kan lämna upplysningar om hur uppgifterna kommer att behandlas. Du kan även kontakta kommunens personuppgiftsombud om du har frågor kring detta. Intyg och foton skickas till: Söderhamns kommun, bygg- och miljöförvaltningen, Söderhamn 4

5 BILAGA 1 BYGG- OCH MILJÖNÄMNDEN Foton bör visa: Slamavskiljare T-rör på utloppsledning Lagerföljd (spridarlager, förstärkningslager etc.) Spridningsledningarnas placering i bädden Luftningsrör till spridarledningar Minireningsverkets ingående delar Utlopp och efterpolering (vid markbädd och minireningsverk) Sluten tank Förankring för slamavskiljare, minireningsverk och sluten tank Kemisk fällning/fosforfälla Kom ihåg att det är bättre att skicka med för många bilder än för få! Besöksadress Bankgiro E-post Söderhamns kommun Söderhamn Förvaltningshuset V. Storgatan / Telefax 0270/ bygg.miljonamnden@soderhamn.se Org. nr