Kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar

Kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Håkan Brodin statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Håkan Brodin statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut r 2007:12 issn: 1651-8624 isbn: 978-91-7257-520-2 författare: håkan brodin omslagsbild: www.ablestock.com (bild 1) och www.photos.com (bild 2, 3 & 4) grafisk produktion: ab typoform tryck: strömbergs distribution, stockholm 2007

Innehåll Förord 5 Så här använder du rapporten 6 Sammanfattning 7 Summary 8 Viktiga begrepp i denna vägledning 9 Bakgrund 10 När behövs kvantitativa hälsokonsekvensbedömningar? 10 För vem? 11 Hälsans bestämningsfaktorer 12 Problemområden 1 8 14 1. Att skilja mellan huvudmål, delmål och medel 14 2. Att jämföra kostnader och effekter över tiden 15 Vad är en social diskonteringsränta? 15 Bör effekter som uppträder i framtiden också diskonteras? 16 Kostnader nu och effekter i framtiden 16 3. Att värdera förlust av liv eller räddade liv 18 4. Att värdera ohälsa 19 5. Vad är den verkliga HKB-kostnaden eller HKB-effekten av ett program? 20 6. Att hantera flera olika effekter i HKB 22 Beslutsträd 22 7. Hur värderas produktionsbortfall? 23 8. Hur gör man en HKB om man inte har nödvändiga data? 24 Referenser 25

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 5 Förord Statens folkhälsoinstitut (FHI) har regeringens uppdrag att utveckla metoder för hälsokonsekvensbedömningar (HKB) och att stödja tillämpningen av HKB på central, regional och lokal nivå. HKB anknyter till andra liknande bedömningsmetoder, till exempel miljökonsekvensbedömningar (MKB) där miljöaspekter snarare än hälsa står i fokus. FHI har tidigare skrivit flera rapporter inom detta område, till exempel Vägledning för hälsokonsekvensbedömningar med fokus på social och miljömässig hållbarhet (1) och Hälsokonsekvensbedömning av ett vägprojekt. Fallstudie väg 73 (2). Dessa rapporter följer huvudsakligen en kvalitativ analysmetod, som i de flesta fall är tillräcklig för en HKB. I några fall kan dock vissa bedömningar kräva en kvantitativ analysmetod på grund av sin komplexa beskaffenhet. I ytterligare andra fall kommer också kostnadsaspekter att vara viktiga element i en HKB och dessa blir med nödvändighet kvantitativa. Som ett komplement till dessa rapporter vill Folkhälsoinstitutet därför också erbjuda en vägledning för kvantitativa analyser i hälsokonsekvensbedömningar. Den baserar sig i stor utsträckning på kända metoder från hälsoekonomisk utvärdering men är anpassad för aspekter som ligger nära folkhälsa. Rapporten riktar sig till de personer som utför den praktiska analysen på myndigheter på central, regional och lokal nivå. Den bör också vara användbar för beslutsfattare som beställer en HKB. Rapporten har skrivits av utredare Håkan Brodin med synpunkter från avdelningscheferna Bernt Lundgren och Anita Linell. gunnar ågren generaldirektör

6 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Så här använder du rapporten Denna metodvägledning är avsedd att tjäna som en introduktion. För den som behöver fördjupa sig i kvantitativa utvärderingsmetodiker hänvisas till litteratur inom området, till exempel Drummond och medförfattare (3) eller till expertis på området. Ta gärna kontakt med Folkhälsoinstitutet för närmare information och diskussion speciellt om nedanstående aspekter som brukar ställa till problem. 1. Det kan vara lämpligt, speciellt när det gäller mätning av hälsorelaterad livskvalitet (HRQL), att inte uppfinna hjulet igen. Många intervjuinstrument har tagits fram för sådan mätning. Folkhälsoinstitutet kan hjälpa till i detta val. 2. Mätning av alternativkostnad och marginalkostnad, den verkliga kostnaden, kräver en viss ekonomisk träning. Denna teknik kan underlättas med hjälp av utredare på institutet. 3. Det skulle ta för stort utrymme att föra en diskussion om beslutsanalys i en enkel handledning. Ta hjälp av expertis inom området, antingen den egna organisationen, akademiska institutioner eller Folkhälsoinstitutet. Denna rapport kommer att uppdateras efter diskussioner med användare så att framställningen blir tydligare och kalkylunderlaget därmed bättre. Alla kommentarer och synpunkter är således välkomna. De kan ställas till: håkan brodin Statens folkhälsoinstitut Forskarens väg 3, 831 40 Östersund Tel: 063-19 96 88 E-post: hakan.brodin@fhi.se

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 7 Sammanfattning Denna rapport är en vägledning för kvantitativ analys av hälsokonsekvensbedömningar, när detta kan behövas. Den kompletterar övriga vägledningar inom HKB som har skrivits inom Folkhälsoinstitutet, och är baserad på kända metoder för hälsoekonomisk utvärdering (Health Technology Assessment, HTA). Rapporten går igenom och definierar ett antal viktiga begrepp. Den sätter in HKB i sitt sammanhang för att belysa inte bara hälsoaspekterna utan också de indikatorer och bestämningsfaktorer som har samband med hälsa. Rapporten går igenom ett antal olika problemområden som kan leda till diskussioner. Diskussionen vad som är mål och medel är viktig för att skapa jämförbarhet mellan olika delar av HKB:n eller mellan olika HKB i ett större sammanhang. Diskontering är det sätt man använder för jämförelser över tiden mellan kostnader och hälsoeffekter. I samband med diskontering brukar man behöva diskutera hur stor den sociala diskonteringsräntan bör vara. En viktig faktor när det gäller HKB kommer att vara om programmet leder till vunna eller förlorade liv (till exempel i trafiken). Rapporten redovisar den teknik som brukar användas när man sammanväger dessa effekter med andra, till exempel vunna eller förlorade liv om man ändrar programmets ambitionsnivå. Ett annat område i anslutning till vunna och förlorade liv är hälsorelaterad livskvalitet och hur man kan kvantifiera livskvalitet för jämförelser med andra hälsoeffekter. Kostnadsaspekter är troligen den viktigaste faktorn när man jämför olika alternativa program ur en kvantitativ synvinkel. Denna rapport visar på viktiga tekniker att mäta kostnader baserade på allmänt omfattade principer, nationellt och internationellt. Det gäller till exempel marginalkostnadsbegreppet och konventioner för att mäta produktionsbortfall.

8 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Summary This report is a guidance for quantitative (or numerical) analysis of health impact assessments (HIAs), when such analysis is needed. It is intended to be a complement to other guidance, published by the Swedish National Institute of Public Health (SNIPH), and is based on accepted methods from health technology assessment (HTA). This report reviews and defines a number of important concepts. It connects HIAs in their context to highlight not only health aspects but also related indicators and determinants. The report reviews a number of problem areas that may lead to discussions. Firstly, the discussion about ends and means is important to facilitate comparability between different parts of a HIA or between different HIAs in a wider context. Also, discounting is the usual way of comparing costs and health consequences over time. In relation to the concept of discounting it is often necessary also to discuss the magnitude of the social discount rate. One important aspect of HIAs is if the programme leads to gained or lost lives, for instance in road projects. This report reviews the technique usually applied when such effects need to be compared to other effects, for instance the gained or lost lives as a consequence of changes in the programme level of safety ambition. Another point of discussion related to gained or lost lives is health related quality of life and how this may be quantified in relation to other health effects. Cost aspects are probably the most common factor in comparing alternative programmes from a quantitative perspective. This report points at important techniques to measure costs based on general economic principles, nationally as well as internationally. Examples of such principles are the concept of marginal cost and conventions to measure lost production.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 9 Viktiga begrepp i denna vägledning Det finns vissa begrepp som ofta återkommer i samband med hälsoekonomisk analys. Här är några viktiga sådana: Program är alla projekt, inriktningar, formulerade målsättningar och andra aktiviteter där det finns definierade mål och aktörer. Om mål eller aktörer inte är preciserade bör programmet först genomgå en sådan process. Resurser = kostnader är alla medel som man har till sitt förfogande för att uppfylla ett visst mål, exempelvis pengar, material, maskiner, tid, förbrukningsmaterial eller mänskliga ansträngningar, där de senare mäts via hälsomått. Ägaren är den person eller organisation som bestämmer över hur resursen ska användas. I vissa fall är det liktydigt med den redovisningstekniska termen kostnadsbärare. I många fall kan det vara svårt att definiera vem som förfogar över en viss resurs, till exempel där det finns en ägare men där det också finns någon som förvaltar resursen för ägarens räkning. I typfallet gäller då att den som förvaltar bestämmer över hur resursen ska användas. (Hälso)effekter är positiva och negativa (hälso)konsekvenser av ett program. Effekter behöver inte nödvändigtvis ligga i målsättningens riktning. En positiv hälsoeffekt kan också vara något man får på köpet, till exempel bättre fysik hos innevånarna i ett bostadsområde som en konsekvens av en nybyggd cykelstig till centrum. En typ av negativ hälsoeffekt kan vara en oavsedd biverkan, till exempel ökad partikelhalt i luften nära en nybyggd genomfartsled. Ett statistiskt liv är ett liv, vilket som helst en äldre eller yngre person, man eller kvinna, oavsett social ställning, etnicitet etcetera, som inte har någon personlig relation till den som betraktar det. QALYs (Quality Adjusted Life Years) brukar översättas som kvalitetsjusterade levnadsår. QALYs är ett sätt att jämföra hälsoeffekter där antalet beräknade levnadsår multipliceras med en procentsiffra som markerar nedsättningen i hälsa. Om den hälsorelaterade livskvaliteten är dålig minskar därmed den kvalitetsjusterade livslängden, jämfört med samma antal år med fullständig hälsa. DALYs (Disability Adjusted Life Years) innebär kvalitetsjusterad funktionsförmåga. Fokus ligger här på funktion eller förmåga att delta i samhället. Indirekta kostnader används ofta i bokföring/redovisning för överförda kostnader från andra kostnadsställen, till exempel när allmänna administrationskostnader fördelas på produktionsavdelningarna. I hälsoinriktade studier betyder också ofta indirekta kostnader produktionsbortfall, det vill säga en situation där ohälsa leder till att individer inte kan arbeta (5).

10 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Bakgrund Hälsokonsekvensbedömningar (HKB) ingår ibland i uppdraget när en aktör en kommun, ett landsting eller en central myndighet ska införa ett nytt program. Ett sådant program kan vara till exempel ett vägprojekt, en utbyggnad av ett kommunalt reningsverk eller en förändrad kemikalielagstiftning. Sådana program, som oftast är inriktade på ett annat område än hälsa, kan dock orsaka hälsoproblem som en bieffekt, men kan också ha positiva effekter på hälsan (1). Exempel. Vid den planerade utbyggnaden av väg 73 mellan Stockholm och Nynäshamn diskuterade Vägverket och Nynäshamns kommun miljökonsekvenserna av sju olika alternativa sträckningar av vägen. Eftersom vägsträckan, som är viktig både ur riksintresse och som regionalt stråk, har stora natur- och kulturvärden men också är olycksdrabbad, gjordes samtidigt en HKB. Man var främst intresserad av att få en samlad bild av ett antal faktorer som berör den sociala dimensionen i hållbar utveckling. Dessa är (2): a) En samlad bild av både den miljömässiga och sociala dimensionen i hållbar utveckling, det vill säga hänsyn tas till både miljömål och mål för folkhälsan. b) Kunskap om hur beslutet påverkar hälsan hos olika befolkningsgrupper, exempelvis invandrare, funktionshindrade, barn och äldre. c) Kunskaper om hur beslutet påverkar i jämställdhetsfrågor. Resultaten från denna HKB visar sammantaget att nollalternativet, det vill säga den nuvarande sträckningen av vägen framskriven till år 2020, gav en kraftigt försämrad livsmiljö. Det så kallade alternativ E, innebar att bygga en ny väg mellan Älgviken och Fors, en förbifart vid Landfjärden, och den ursprungliga väg 73 avlastas från genomfartstrafik och blir en lokalväg. Resultatet innebar stora förbättringar i livsmiljön, med barnen som de stora vinnarna. Äldre, kroniskt sjuka, funktionshindrade och yrkesförare skulle också få del av hälsovinsterna. Negativa konsekvenser kunde konstateras främst i form av ett visst intrång i boendemiljö samt på friluftsliv och rekreation. Slutsatsen var att alternativ E rekommenderades, eftersom det ansågs bidra till ökad hälsa både hos sårbara grupper och befolkningen i sin helhet. När behövs kvantitativa hälsokonsekvensbedömningar? I exemplet ovan var slutsatsen relativt lätt att dra att alternativ E var överlägset. En översiktlig bedömning kan ofta vara tillräcklig för att man ska kunna avgöra vilka hälsoeffekter som är mest betydelsefulla i de olika alternativen. Det kan alltså vara lätt att se om en hälsoeffekt är mångdubbelt viktigare än en annan. Men om denna bedömning är svår att göra, till exempel där skillnaderna bedöms vara ungefär likartade, eller när slutsatserna från olika alternativ är svåröverskådliga återstår ofta ingen annan möjlighet för att skilja dem åt än genom att göra en detaljerad kvantitativ bedömning. För många program gäller troligen också att en HKB behöver väga samman både positiva och negativa hälsoeffekter.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 11 Exempel. I ett projekt liknande det ovan beskrivna kan man tänka sig att en grupp i befolkningen upplever samma förändring annorlunda än en annan. Barnfamiljer upplever kanske förenklade transporter huvudsakligen positivt. En annan grupp, till exempel äldre, kanske berörs negativt genom upplevt ökat buller och störningar från trafikströmmen. I vissa fall kan projektgruppen göra en översiktlig bedömning, kanske genom att konstatera att trafikleden huvudsakligen kommer att passera genom ett nybyggt område med ung befolkning, och således huvudsakligen innebär en positiv förändring, men om en sådan bedömning är svår att göra, och det handlar om betydelsefulla effekter, måste projektgruppen kanske gå djupare in i problemet, till exempel genom att göra vissa beräkningar av befolkningsunderlaget eller enkäter av intensiteten i upplevelserna. För vem? Följande vägledning riktar sig till dem som har behov av att göra kvantitativa bedömningar i samband med hälsokonsekvensbedömningar men som inte är professionella inom området. Rapporten är indelad i problemområden. Varje problemområde består av två delar en översiktlig, problemorienterad, till exempel för projektledaren eller den som beställer en HKB. Den andra är mera teknisk och riktar sig till den som utför det praktiska kalkylarbetet. Förhoppningen är att vägledningen ska kunna fungera utan speciell handledning. Den avser att vara en hjälp att identifiera vanliga mätproblem i samband med HKB och att visa på möjligheter att hantera dessa. Vid kvantitativa jämförelser är det viktigt att man följer en vedertagen metod så att man dels inte tappar bort viktiga effekter, dels värderar effekter på ett sådant sätt att de är jämförbara med andra liknande undersökningar. Denna framställning baseras i stor utsträckning på standardverk inom hälsoekonomisk utvärdering eller Health Technology Assessment (3, 4).

12 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Hälsans bestämningsfaktorer I många fall kan det vara svårt att göra uppskattningar av direkta hälsoeffekter. Det kan då vara nödvändigt att göra uppskattningar av hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga mellanliggande (intermediära) faktorer relaterade till samhälle, livsvillkor och levnadsvanor som man vet i sin tur påverkar människors hälsa. Vill man göra en fullständig analys av kostnader och effekter kommer denna då att göras med sikte på de kostnader som åtgår för att åstadkomma en ändring av hälsans bestämningsfaktor inte hälsan direkt. Därefter får man tydliggöra i en separat analys hur stort samband det är mellan bestämningsfaktorn och hälsan. Exempel. Folkhälsan är beroende av många faktorer i samhället. För att styra arbetet mot en bättre folkhälsa har regeringen formulerat elva bestämningsfaktorer för hälsa. Dessa bestämningsfaktorer redovisas i Folkhälsopolitik rapport 2005 som Folkhälsoinstitutet överlämnade till regeringen under hösten 2005. Ett av dessa viktiga områden är Delaktighet och inflytande i samhället, som påverkas av sju bestämningsfaktorer, varav Demokratisk delaktighet är den första (se figur 1). Jämställdhet Diskriminering Demokratisk delaktighet Deltagande i kulturaktivitet Tillgänglighet DELAKTIGHET OCH INFLYTANDE I SAMHÄLLET FOLKHÄLSA Socialt deltagande Socialt stöd Figur 1. Bestämningsfaktorer för Delaktighet och inflytande i samhället. Förändringar i bestämningsfaktorer kan mätas med hjälp av ett antal indikatorer. Figur 2 visar bestämningsfaktorn Demokratisk delaktighet, som har två mätbara indikatorer: Valdeltagande och Antal förstagångsväljare.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 13 Valdeltagande Andel unga förstagångsväljare DEMOKRATISK DELAKTIGHET Figur 2. Indikatorer för bestämningsfaktorn Demokratisk delaktighet. Kostnaderna för att åstadkomma förändringar i bestämningsfaktorerna är komplicerade att beräkna. Analysen kräver en avancerad statistisk modell, eftersom en bestämningsfaktor inte bara verkar på folkhälsan utan också på flera andra politikområden. I något fall kan man till och med anta att fördelar på folkhälsoområdet kan verka negativt på något annat område, till exempel närings- eller regionalpolitiken.

14 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning Problemområden 1 8 1. Att skilja mellan huvudmål, delmål och medel Det är snarare regel än undantag att hälsokonsekvenserna av en åtgärd eller ett program är underordnade det mål som aktören huvudsakligen har att uppfylla. Inte desto mindre kan det tänkas att hälsokonsekvenserna blir så betydande att man tvingas omvärdera målsättningen med hela programmet. En hjälp i denna bedömning är att noga skilja mellan mål och medel. I utvärderingar av alla program är medel de resurser man använder för att åstadkomma något. Mål är det man vill uppnå. Bedömningsproblem kan till exempel uppstå i en besparingssituation. Man kan då uppleva att målet är att spara pengar eller hålla budgeten. Detta är emellertid inte ett mål i sig. Det är åtgärder att minska de resurser man använder för att uppnå eller upprätthålla det övergripande målet: att bidra till att uppfylla aktörens huvuduppgift. Exempel. I planeringen av ombyggnaden av väg 73 (se sidan 10) var den förbättrade trafiksituationen huvudmålet. Ett bimål (om än viktigt) var de inbesparade dödsolyckor som kunde förhindras genom den nya vägen. Inbesparade liv är en effekt, ett delmål, och ingen resurs i meningen förbrukningsvara. Människan har ett värde i sig själv och hennes hälsa också. Sjukvård ges i stort sett i Sverige idag utan att patientens plånbok ska styra, utan motkrav av arbetsinsats eller inbetalad skatt. Gustav Vasa, på sin tid, byggde egna sjukhus för att hålla en duglig armé men inte för att upprätthålla människovärdet. Det första allmänna sjukhuset, med de nya rättighetsbegreppen från frihetstiden som grund, byggdes inte förrän under mitten av 1700-talet. Plantageägare värnade om sina slavar, men huvudsakligen av samma vinstintresse som Gustav Vasa. Att se patienter som en resurs som utför produktiva tjänster är ett synsätt som vi tar avstånd ifrån i dag, grundat i ett etiskt ställningstagande till principen för människovärde, speciellt om synen på människor som en produktionsresurs används som enda grund för vem som ska få vård. Inbesparade pengar däremot, som resultat av mindre sjukvård, ambulanstransporter och olycksfallsbehandlingar, är minskade förbrukningsvaror, det vill säga minskade resurser. Dessa resurser kan omdirigeras för att vårda andra patienter i sjukvården. Ibland händer det också att investeringar i vården gynnar personalen men inte patienten. Ett vårdexempel som inte är alldeles ovanligt är när till exempel införandet av sänglyftar på en geriatrisk vårdavdelning leder till lägre sjuklighet och bättre livskvalitet för vårdpersonalen, dock utan att mätbart leda till en förbättring för patienterna. Detta är ett bättre utnyttjande av den mänskliga resursen personal, men förbättrar inte måluppfyllelsen. Att spara resurser kan aldrig vara ett mål i sig. Att upprätthålla ett mål med mindre resurser kallas effektivisering och kan vara en förbättring. Att minska resurserna till priset av en minskad ambitionsnivå är däremot ofta en försämring.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 15 2. Att jämföra kostnader och effekter över tiden Kostnader som uppkommer vid olika tidpunkter bör räknas om till samma tidpunkt. I och med att beslutet fattas att lägga resurser på ett visst program är de låsta och ska jämföras, helst i beslutsögonblicket. Kostnader som man vet (eller kan bedöma) uppkommer i framtiden måste då justeras till ett nuvärde. Exempel. En upprustning av gång- och cykelvägar i ett bostadsområde (för att hindra mopedåkning) kan göras på två olika sätt. I fall A görs en kraftig insats under ett år för att förbättra stigarna med grindar och skyltning. I fall B görs en mindre satsning per år men under fem års tid (se tabell 1). I båda fallen blir effekten densamma. Man gör bedömningen från bostadsföretaget att det tar en viss tid för inlärning av ett nytt beteende, men att det börjar ändras så sakteliga så fort man påbörjar arbetet. Den totala effekten på mopedåkningen bedöms således bli densamma i A respektive B efter fem år. Den totala kostnaden för arbetet förändras inte, i båda fallen 200 000 kronor. Vilket alternativ bör väljas? Många skulle ha svårt att välja eftersom båda förslagen kostar lika mycket, och effekten blir densamma. Andra skulle tycka att alternativ B är bättre eftersom kostnaderna kan delas upp på fem år. Detta är också vad man bör förorda, men av ett speciellt skäl. Antag att bostadsbolaget sprider ut kostnaden likformigt under de fem åren (40 000 kronor per år). Då kan man använda de frigjorda 160 000 kronor under år ett för andra nyttiga ändamål, till hyresgästernas fördel, under år två 140 000 kronor och så vidare. Om ändå effekterna av åtgärderna börjar ge resultat genom ett förändrat trafikbeteende, är det alltså bra att kunna skjuta upp kostnaderna så mycket man kan. Hur mycket hyresgästerna och andra intressenter föredrar i alternativ B går att räkna ut i förväg om man vet vad den så kallade sociala diskonteringsräntan är. Tabell 1 visar de nominella beloppen. Räntan i tabellen betecknas r. Tabell 1. Kostnadsjämförelse mellan upprustning enligt fall A, allt arbete under ett år och B, arbetet utspritt över fem år. A B År Faktisk = nominell Nominell kostnad Faktisk kostnad, kostnad r = 5 % 1 200 000 40 000 40 000 2 40 000 38 095 3 40 000 36 281 4 40 000 34 554 5 40 000 32 908 Nuvärde, summa kr 200 000 200 000 181 838 Vad är en social diskonteringsränta? En truism som har gjorts till ekonomisk praxis är att det är ett generellt mänskligt beteende att vilja skjuta upp utgifter så länge det går, liksom att tidigarelägga fördelar så snabbt det går. Om man kan välja finns det en regel som säger att värdet av att uppskjuta en kostnad på 100 kronor ett år framåt är ungefär värt 95 kronor i nuvärde. Det är alltså fördelaktigt att skjuta upp kostnaden. Om bankräntan är några procent är det ännu mera fördelaktigt. Observera att denna sociala diskonteringsränta är ett generellt mänskligt fenomen som inte har med samhällets eller bankernas organisation att göra. De muslimer som har banker som inte tar ränta på lån eller betalar ränta på sparade pengar har samma sociala diskonteringsränta som andra, ungefär 5 procent. Räntesatsen varierar

16 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning något med personlig läggning och utveckling. Det hävdas ibland att små barn har en hög diskonteringsränta (de vill ha allt med detsamma), medan studenter (som kan vänta på ett bra jobb länge) har en låg diskonteringsränta. Bör effekter som uppträder i framtiden också diskonteras? Det finns alltså logiska skäl till att kostnader bör diskonteras om de uppträder i framtiden. Men hur är det med effekter? Ska de också diskonteras? Många säger ja. Exempel I. Ett trafiksäkerhetsprogram diskuteras. Man har att välja mellan två sätt, A eller B, att bygga en väg (2). A leder till att en trafikant kan bedömas räddas till livet (utan funktionsnedsättning eller andra men) varje år under 20 år, alltså räddas totalt 20 trafikanter. B leder till en omedelbar effekt av 20 räddade trafikanter, men däremot inga under påföljande år. Kostnaden för att bygga vägen är densamma i båda fallen och betalas i år. Vilket program ska väljas? Många skulle nog säga att A och B är likvärdiga. Lika många liv kan räddas i båda fallen och de kostar lika mycket att rädda. Men några skulle säga att det är bättre att rädda människoliv nu i stället för att vänta i vissa fall upp till 20 år. De skulle förorda alternativ B framför A. Det senare är också vad en logisk analys visar. Det är bättre att rädda ett statistiskt liv i dag än ett statistiskt liv i morgon. Värdet av en fördel minskar om den inträffar i framtiden. Exempel II. Om man inte diskonterar effekter men diskonterar kostnader kan man tänka sig att ett sjukhusbygge blir ekonomiskt mer fördelaktigt om man skjuter på det ett år (det vill säga man kan rädda samma antal liv men till uppskjutna kostnader), och när man befinner sig ett år framåt i tiden är det mera förmånligt om man skjuter på det ett år till etcetera. Detta är orimligt, och därför bör effekterna också diskonteras. Några av de studier som har undersökt människors uppfattning om framtida kostnader och effekter visar dock att människor upplever olikheter i diskonteringsränta mellan kostnader och effekter. Lazaro (6) har sammanfattat diskussionen. Han tycker sig se tendenser till en polarisering i diskussionen mellan dem som är för respektive emot diskontering, men menar att de flesta anser att man bör diskontera effekter på samma sätt och med samma diskonteringsränta (egentligen räntefot) som kostnader i de flesta fall mellan 3 och 5 procent. Kostnader nu och effekter i framtiden Bedömning av kostnader och effekter är särskilt besvärliga när det gäller prevention och förebyggande arbete. Kostnaderna uppkommer nu men effekterna uppkommer i framtiden. Hur kan man jämföra dessa? Typfallet då det gäller prevention är att: 1. Det finns en känd och bevisad metod (P) att förhindra att en grupp personer (G) råkar ut för en viss typ av ohälsa eller dör (S). (Om det inte finns en känd och bevisad preventiv metod, finns det inte heller någon förutsättning för prevention.) 2. Kostnaden för identifiering (screening) av och förebyggande insatser riktade till gruppen (G) ska inte vara hög. Sekundärprevention, det vill säga där man förhindrar återfall i sjukdomen (S), är

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 17 sannolikt billigare än primärprevention eftersom man sparar in den stora kostnaden att spåra upp riskgruppen. 3. Det finns en känd och bevisad metod (B) att behandla den sjukdom som (G) råkar ut för utan prevention. Behandlingsresultatet kan vara fullständig bot eller en delvis förbättring. (Om en behandling inte finns är prevention enda möjligheten att agera). 4. Tidsperspektivet är viktigt. Tiden mellan användning av (P) och hälsoutfallet (S) ska inte vara alltför lång. Den sociala diskonteringsräntan (r) är ofta mellan 3 och 5 procent. Dess storlek bestäms genom policybeslut av någon näraliggande myndighet eller till exempel Riksbanken. Om inga klara policybeslut finns, välj 5 procent, och gör sedan en känslighetsanalys om slutresultatet påverkas mycket vid 4 eller 6 procent. Visa detta resultat i rapporten. 5. Det finns också ett antal personer (H), som är färre än antalet (G), som kommer att få sjukdomen (S) även om de har fått tillgång till prevention. (H) ska i typfallet vara betydligt mindre än (G). Översättningen från en nominell kostnad (D), t år framåt i tiden till nu (N = nuvärdet), bestäms av formeln: N = D 1 (1 + r) t Exempel. Om man kan tjäna in en kostnad på 16,3 mkr om tio år (värdet av ett räddat liv om tio år, se problemområde 3 sidan 18), och den fastlagda diskonteringsräntan är 4 procent blir uttrycket ovan: 1 16,3x (1 + 0,04) 10 det vill säga N = 11,01 mkr i dagens värde. Observera från tidigare att det inte handlar om en kompensation för inflationen eller bankränta under tiden utan en värdering av att något inte sker omedelbart, men efter lång väntan. Inflation och bankränta ska läggas till den sociala diskonteringsräntan. En av de viktigaste frågorna vid en HKB är om ohälsa kan förebyggas. Ofta uppstår då en diskussion om det är väl använda pengar att, enligt följande alternativ: a) uppsöka och identifiera personerna i riskgrupper för att förebygga. Både uppsökandet och preventionen kostar pengar b) satsa på opportunistisk screening för att fånga upp sådana personer som kommer till sjukvården av andra skäl c) satsa på sekundärprevention, det vill säga försöka undvika att de som redan är drabbade av den specifika sjukdomen eller skadan inte råkar värre ut d) satsa samma resurser på att behandla dem som verkligen blir sjuka. Exempel. Om det kostar 9 kronor per dag och person för en förebyggande tablettbehandling av ovanstående dödsfall, det vill säga 3 285 kronor per år (nominellt 32 850 kronor på tio år), blir den totala kostnaden för dessa tio år 29 929 kronor i nuvärde per patient. Om tablettbehandlingen ska vara väl använda pengar måste man på detta sätt undvika minst 368 döda i denna sjukdom (368 x 29 929 kronor = 11,01 mkr). Det är värt att upprepa: Om det inte finns en dokumenterat effektiv, evidensbaserad preventionsmetod (P) är det svårt att motivera att man lägger resurser på en aktivitet som inte leder till något resultat. Fromma förhoppningar att (P) ska hjälpa duger inte för att avsätta resurser. De studier som visar att man kan gå ner rejält i vikt under ett år eller två visar för närvarande inga bevis för att vanliga bantningsmetoder har någon effekt på fem års sikt. Det kräver en annan typ av behandling, till exempel kognitiv beteendeterapi.

18 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 3. Att värdera förlust av liv eller räddade liv Denna rubrik är egentligen missvisande eftersom det är tveksamt om det går att värdera liv. Ur en filosofisk synvinkel betyder det nämligen att det måste finnas någon som är ägare till detta liv, till exempel en slavägare. Men det är inte det etiskt baserade värdet av ett liv vi är intresserade av. Det vi snarare vill veta är vad vi är villiga att betala som medborgare för att rädda ett obekant statistiskt liv. Värdet av att rädda ett liv kan vara olika i skilda situationer. Många människor tycker det är viktigare att rädda någon från en smärtsam död än från att dö i sömnen. Vissa tycker det är viktigare att rädda barn än gamla. Andra tycker tvärtom att det är viktigare att rädda gamla än barn. Ytterligare andra tycker det är viktigare att rädda någon som förtjänar det än brottslingar. Det finns många aspekter på detta problem och därför har man bildat begreppet statistiskt liv som söker undvika att värdera en specifik person. Ett genomsnittligt värde som många använder i Sverige för den samlade viljan att rädda ett statistiskt liv är 16,3 miljoner kronor. Detta värde sattes år 2001 (7) men har i december 2006 inte räknats upp med inflationen. Om vi kan rädda tio liv per år i trafiken med hjälp av en speciell anordning av vägfiler kan det motsvaras av ett värde som uppgår till 163 miljoner kronor, som sedan kan ställas mot kostnaden för att bygga detta filsystem.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 19 4. Att värdera ohälsa Att bedöma om en person är mycket eller lite sjuk är kanske inte så svårt, men att bedöma om en förändring av till exempel miljöfaktorer leder till en liten förändring i hälsa för en grupp personer jämfört med en annan grupp kan vara besvärligt. Inom läkemedelsforskningen förekommer detta mätproblem alltid, och det har utarbetats metoder för att kunna jämföra sjukdomstillstånd i form av påfrestningar för människor. Begreppet hälsorelaterad livskvalitet har blivit den dominerande principen för sådana jämförelser och sammanfattar hälsorelaterade fysiska och psykiska välfärdsaspekter av livet. Eftersom långvariga sjukdomar bör kunna jämföras med kortvariga har man dessutom bildat begreppet kvalitetsjusterat levnadsår eller QALY (Quality Adjusted Life Year), som är värdet av det antal år man lever, justerat för den nedsättning av livskvalitet man upplever. I samband med detta mått utvecklades också ett annat mått som jämför funktionsstatus snarare än hälsa DALY (Disability Adjusted Life Year). Detta mått har kommit att användas mycket i folkhälsoarbete och värderar värdet av livslängden justerat för funktionsnedsättning, som alltså inte behöver vara sjukdomsrelaterad. I QALY-måttet betecknas full livskvalitet med ett värde 1,0. Ett tillstånd som är så smärtsamt eller hemskt att man lika gärna hade velat vara död räknas till 0,0. Observera alltså att det inte är en död person man jämför med utan ett tillstånd jämförbart med att vara död. Oftast begränsar man sig till den hälsorelaterade livskvaliteten. Det betyder att värdet av ett helt år med full hälsorelaterad livskvalitet (eller full hälsa = 1,0), kommer att vara lika med 1 QALY. Är den hälsorelaterade livskvaliteten lägre, till exempel 0,8, och man exempelvis räknar en period om två år reduceras hälsoeffekten till 0,8 x 2 = 1,6 QALYs i stället för två år med full livskvalitet = 2 QALYs. Detta sätt att räkna livskvalitet förenklas betydligt om man har möjlighet att använda färdiggjorda enkät- eller intervjuinstrument som har tagit fram QALY-orienterad hälsorelaterad livskvalitet för en referenspopulation för många sjukdomstillstånd. Instrumenten finns i flera fall på olika språk, också på svenska. EQ-5D och SF-36 är två vanliga mätinstrument som används över hela världen. DALYs mäter frånvaron av funktionsnedsättning eller avsaknad av deltagande i samhället för en större grupp av människor. Måttet utvecklades av WHO och Världsbanken för att kunna jämföra sjukdomsbördan i olika länder. Man utnyttjar samma grundläggande teknik som i QALY-fallet ovan, det vill säga man jämför ett livsförlopp med och utan funktionsförmåga där funktionsnedsättningar ökar det kvantitativa värdet från 0,0 som gäller för full funktion. Observera att full funktion har värdet 0,0 för DALY, medan full hälsa har värdet 1,0 vid QALY. Här finns alltså en spegelvändhet i definitionerna. I WHO:s kartläggning ligger många tillstånd mycket nära noll. Förkylning värderas till 0,007 medan förslitna höfter med ständig värk värderas till 0,2 och svåra tillstånd som till exempel demens ger värden nära 0,8. Exempel. Låt oss anta att den förväntade livslängden för en svensk (man eller kvinna) är 82 år och att en person vid 35 års ålder råkar ut för en trafikolycka. Denna ger omfattande benbrott med gångsvårigheter under resten av livet, med funktionsvikten 0,1. Vid 60 års ålder dör personen i hjärtinfarkt. Antalet DALYs som förloras av trafikolyckan blir då (60 35) x 0,1 = 2,5 DALYs. Dessutom förloras 22 totala levnadsår från inträffandet av hjärtinfarkten till den förväntade livslängden (5). Vid beräkningar av nationella DALY-förluster måste man utgå från mera schematiska basdata som bygger på internationella eller nationella överenskommelser. Med sådana antaganden kommer Peterson och medförfattare (5) fram till att den aktuella sjukdomsbördan i Sverige är något större än 2 miljoner DALYs. Denna totalsiffra är kanske inte så intressant eftersom den innehåller stora osäkerheter, men den procentuella fördelningen mellan könen, åldersgrupper och sjukdomsgrupper ger sannolikt ändå en indikation på var de största potentialerna finns för interventioner. Beräkningen av DALYs är komplicerad och kräver ett stort mått av kunnande vilket ligger utanför ramen för denna handledning. Vi hänvisar till experthjälp om rimliga antaganden om DALY-förluster inte kan göras på ett enkelt sätt, till exempel via Petersons eller Allebecks rapporter (5, 8). I appendix 1 (5) till rapporten finns en utförlig lista över DALY-vikter för olika diagnoser.

20 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 5. Vad är den verkliga HKB-kostnaden eller HKB-effekten av ett program? Kostnader är olika beroende på hur man frågar och vem som svarar. Ofta finns inte den verkliga kostnaden utan den måste beräknas för varje tillfälle. Frågar man hur stor milkostnaden för en viss bil är, får man olika svar beroende på om frågan gäller motorvägskörning eller stadskörning. Man får också olika svar om man räknar in beräknade verkstadskostnader och kostnaden för allmän förslitning, så även om den fasta kostnaden för skatt och försäkring är inräknad, antingen man kör bilen eller inte. Det är inte alltid säkert att man vill ha den totala kostnaden, det vill säga summan av de uppräknade kostnadsposterna. Detsamma gäller för nästan all verksamhet, till exempel för hälsokonsekvenser i ett myndighetseller organisationsperspektiv. Ska man jämföra olika kostnader eller hälsoeffekter av olika program är risken stor att man får problem. Man har därför kommit överens om en standardiserad metod vid samhällsekonomiska kalkyler. Man brukar följa ett alternativkostnadsresonemang som betyder att kostnader i en HKB liksom i många andra sammanhang bör tas upp efter vad man hade kunnat åstadkomma om man satte in den aktuella resursen i en annan och bättre användning. Som en del av detta principiella resonemang använder man sig av marginalkostnaden som ett mått på den verkliga kostnaden. Marginalkostnaden är den kostnad som ändras om man ökar eller minskar användningen av resursen med en liten enhet. Exempel. Anta att ett miljöprojekt innebär att en reningsanläggning byggs i en viss kommun och att anläggningen därefter används av kommunens innevånare. a) Då bör inte kostnaden för uppbyggnaden av reningsverket alltid räknas in i programmet på samma sätt som driftskostnaden. Den förra förändras inte om antalet kommuninnevånare ökar eller minskar med ett litet antal. Det är en fast kostnad. Dessutom kommer uppbyggnadskostnaden att bli olika beroende på vilket tidsperspektiv man använder. Man kan alltså sprida ut uppbyggnadskostnaden på den livslängd man räknar med att reningsverket får. b) Den viktigaste kostnaden att undersöka är däremot den verkliga kostnaden för driften. Kostnaden ska då tas upp till sitt verkliga värde före bidrag, subventioner eller skatter (det vill säga marginalkostnaden), vilka är transfereringar, omflyttningar av resurser mellan olika aktörer, och inga reella kostnader för samhället. Ofta är den avgift kommuninvånarna betalar lägre än den verkliga. Den är ofta politiskt bestämd och följer inte nödvändigtvis en verklig kostnadsberäkning. Den verkliga kostnaden finns dock kvar i kommunens utgifter. Den försvinner således inte utan måste täckas upp via skatten eller på annat sätt. Av det ovanstående framgår således att man inte alltid kan ta kostnadsdata från en resurs (till exempel personal) direkt från aktörens kostnadsredovisning. Man måste göra en uppskattning av vad man skulle kunna ha gjort med resursen om den hade satts in i en annan och eventuellt bättre användning. Ett exempel som ofta påpekas är att alternativkostnaden för en sjuksköterska inte är hennes lön. I stället beror den av vad hon uträttar. Har hon blivit satt att uträtta en viss del av avdelningsadministratörens uppgifter, måste klinikledningen ha uppfattningen att det är mera angeläget än den vård av patienter hon skulle ha kunnat utföra.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 21 För att sammanfatta diskussionen om kostnadsberäkningar kan följande begrepp (i angelägenhetsordning) vara till hjälp: Direkta kostnader är de kostnader som verkligen förändras om man ökar eller minskar verksamheten. Indirekta kostnader är följande: a) Sådana kostnader som fördelas på produktionsavdelningarna utan att ha en naturlig knytning till någon av dem. Dessa kostnader kallas oftare Fördelade kostnader. Exempel: Kostnaden för en sjukhusdirektör är oberoende av hur många patienter som vårdas på sjukhuset. Ofta fördelas denna kostnad liksom annan allmän administration, som det brukar kallas, på klinikerna eller ytterst på vårdavdelningarna, antingen i förhållande till mängden patienter som vårdas, eller mängden personal som arbetar på kliniken/avdelningen i fråga. b) Produktionsbortfall enligt problemområde 7, se sidan 23. Fasta kostnader är kostnader som inte förändras när produktionsaktiviteterna förändras. Ofta handlar det om kostnader för att upprätthålla kapacitet, vilket är vanligt hos till exempel Banverket, Vattenfall och Räddningsverket. Ta hjälp av en professionell ekonom om det råder tveksamheter om de fasta kostnadernas beräkning.

22 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 6. Att hantera flera olika effekter i HKB Verkligheten är sällan enkel. Hälsokonsekvensbedömningar har sällan bara enkla utfall. Det kan vara svårt och oöverskådligt att bedöma alla konsekvenser av ett program, speciellt om en lång kedja av händelser beror av antaganden om procentsatser och priser på alla ingående kostnads- eller hälsokonsekvenser. Ett hjälpmedel vid sådana flerfaldiga och oöverskådliga utfall är att göra en multipel beslutsanalys. Där kan olika antaganden om sannolikheter och kostnader beskrivas och varieras för att se hur de påverkar slutresultatet. Beslutsträd Figur 3 visar ett typisk beslutsträd och ett hypotetiskt exempel av ett vägbyggnadsprojekt. Valet står mellan en tvåfilig väg och en trefilig och man vill studera de hälsoeffekter som påverkas vid de båda alternativen. Beroende på hur man bygger vägen kan olika antal människor (p1 p6) räddas från död och funktionsnedsättning. Man kan räkna med att de två alternativen, var och en i olika hög utsträckning, leder till tre huvudsakliga typer av hälsoeffekter: 1. Räddade liv med full hälsa jämfört med den nuvarande vägen. 2. Räddade liv men med reducerad hälsa. 3. Död. Längst till höger i figuren, efter varje gren, beskrivs negativa och positiva effekter. I detta fall beskrivs negativa effekter som kostnader, huvudsakligen bestående av sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser. De positiva effekterna beskrivs som hälsovinster i form av QALYs. Antal räddade liv på grund av reformen måste således beskrivas i det värde som människor fäster vid att rädda ett statistiskt liv. Dödsfall räknas som värdet noll, det vill säga ingen vinst alls, bara kostnad. Val av konstruktion trefilig full hälsa reducerad hälsa död p1 p2 p3 Kostnad 1/QALY 1 Kostnad 2/QALY 2 Kostnad 3/QALY 3 tvåfilig full hälsa reducerad hälsa död p1 p2 p3 Kostnad 4/QALY 4 Kostnad 5/QALY 5 Kostnad 6/QALY 6 Figur 3. Exempel på beslutsträd vid planering av vägbygge. Genom att börja specificera kostnader och effekter till höger i figuren kan man gå tillbaka och beräkna vilken gren till vänster, som ger det bästa utfallet i form av kostnad per hälsoeffekt (kostnadsnyttoanalys): den tvåfiliga eller den trefiliga vägen.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 23 7. Hur värderas produktionsbortfall? Perspektivet i en HKB styrs av syftet med det program där HKB:n ingår. Programmet kan huvudsakligen vara internt att effektivisera arbetet inom myndigheten/organisationen. Om programmet har ett tydligt begränsat internt perspektiv kanske effekter i HKB också begränsas till aktörens ansvarsområde. Perspektivet kan också vara externt, med ett syfte som riktar sig till hela eller delar av befolkningen. I detta fall bör en HKB också ha ett samhällsperspektiv och räkna alla effekter, vem de än tillkommer i hela landet. En viktig del av ett totalt samhällsperspektiv kan då vara effekter på arbetsmarknaden produktionsbortfall. Hur ska man räkna effekter för enskilda som på grund av till exempel en försämrad hälsa till följd av ändrade villkor inte kan utföra sitt arbete? Förlorad arbetsförtjänst efter skatt kan då vara en naturlig utgångspunkt. Eftersom arbetsgivaren inte får det avsedda arbetet utfört och även betalar en del av sjukpenningen, kan det dessutom finnas anledning att fundera över andra poster att räkna in i produktionsbortfallet. Det finns olika sätt att göra dessa kalkyler över produktionsbortfall. Problemet med att räkna indirekta kostnader är att människor kan komma att ses enbart som en produktiv resurs i vissa fall till och med som en tillgång eller en belastning för samhället. Om produktionsbortfall är den enda kostnaden förutom ren behandlingskostnad kommer också flera grupper att diskrimineras, till exempel arbetslösa, invandrare, halvtidsarbetande personer, kvinnor (som har lägre lön än män), pensionärer etcetera. Med ett folkhälsoperspektiv som bygger på en jämlik tillgång till hälsa kan detta ses som en oetisk värderingsprincip. Ofta försöker man därför bilda ett begrepp som i stället för produktionsbortfall talar om förlust av dagliga aktiviteter och sätter ett genomsnittligt välfärdsmått på denna tid som om det hade varit arbete. Det ska också nämnas att om man gör en kostnadsnyttoanalys, som innehåller värdering av livskvalitet, bör sådana effekter som produktionsbortfall kunna inbegripas i detta mått och därmed kan produktionsbortfallsberäkningar undvikas. Om produktionsbortfall trots invändningarna ovan bedöms vara viktiga att ta hänsyn till kan man följa två ekonomiska traditioner. Den enklaste innebär att man räknar värdet av förlorad tid på arbetet efter skatt som beskrevs ovan. Att man föredrar lönen efter skatt (det vill säga den disponibla inkomsten) beror på att man förutsätter att individen själv väljer vilken utbildning, veckoarbetstid etcetera, han eller hon ska ha. Skulle individen värdera sin tid på arbete annorlunda än den disponibla inkomsten borde han eller hon försöka ändra sin situation. Om arbetsgivaren betalar en del av sjukskrivningen bör denna också räknas in som en kostnad. Många är missnöjda med detta förenklade resonemang. Koopmanschap och medförfattare (9) har tagit fram en beräkningsmetod som brukar kallas friktionsmetoden. Den bygger på kostnaden av de problem som uppstår på arbetsplatsen och i samhället i samband med att ordinarie aktiviteter inte utförs eller att andra får vikariera med det avbräck som detta medför. Båda metoderna har fördelar och nackdelar. Vilken av de båda metoderna som väljs vid beräkningen spelar kanske inte så stor roll så länge man klart anger hur man har gjort, och redovisar resultatet separat från andra beräkningar i rapporten.

24 kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 8. Hur gör man en HKB om man inte har nödvändiga data? Det enkla och samtidigt renläriga svaret på frågan hur man gör en HKB om man saknar data är att inte göra en HKB under de omständigheterna, men så enkel är inte verkligheten. I stället handlar alla HKB om att ta fram underlag inför politiska beslut. Besluten måste nästan alltid fattas antingen det finns underlag eller inte. Den faktiska situationen blir alltså att göra en så bra bedömning som möjligt för att underlätta beslutsfattandet. Man bygger därför ofta en modell som innehåller uppmätta data plus, där det är nödvändigt, sådana data som inte kommer från den aktuella studien utan som i rangordning bygger på a) liknande studier, b) allmän kunskap om hur det brukar vara eller c) intelligenta gissningar. Ofta används en speciell riktning inom statistik som brukar betecknas Bayesiansk analys. Detta gör resultaten av den egna studien mer osäkra i vissa avseenden men sådana sekundära data kan ändå underlätta ett riktigt beslut, i stället för att undvika att göra en HKB överhuvudtaget.

kvantitativa metoder vid hälsokonsekvensbedömningar en vägledning 25 Referenser 1. Linell A. Vägledning för hälsokonsekvensbedömningar Med fokus på social och miljömässig hållbarhet. Rapport R 2005:39.Statens Folkhälsoinstitut; 2005. 2. Linell A. Hälsokonsekvensbedömning av ett vägtrafikprojekt. Fallstudie väg 73. Rapport R 2005:38. Statens folkhälsoinstitut; 2005. 3. Drummond MF, Sculpher M, Torrance GW, O Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3. uppl. New York: Oxford University Press; 2005. 4. Burström K, Gerdtham UG, Lindgren B, Lindholm L, Månsson A, Rosén M, et al. Hälsoekonomi för folkhälsoarbete introduktion och debatt. Rapport R 2003:11. Statens folkhälsoinstitut; 2003. 5. Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige en svensk DALY-kalkyl. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 1998. 1998:50. 6. Lazaro A. Theoretical arguments for the discounting of health consequences: where do we go from here? PharmacoEconomics 2002;20:943-61. 7. Persson U, Norinder A, Hjalte K, Gralén K. The value of a statistical life in transport: Findings from a new contingent valuation study in Sweden. Journal of Risk and Uncertainty 2001;23(2): 121-34. 8. Allebeck P, Tahereh M, Jacobsson A. Sjukdomsbördan i Sverige och dess riskfaktorer. Svensk tillämpning av WHO:s DALY-metod för beräkning av sjukdomsbörda och riskfaktorer. Rapport A 2006:4. Statens Folkhälsoinstitut; 2006. 9. Koopmanschap MA, Rutten FFH, Ineveld van BM. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. Journal of Health Economics 1995;14(2):171-89.

Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att utveckla metoder för hälsokonsekvensbedömningar (HKB) och att stödja tillämpningen av HKB på central, regional och lokal nivå. Folkhälsoinstitutet har tidigare skrivit flera rapporter inom detta område. Dessa rapporter följer huvudsakligen en kvalitativ analysmetod. Om en sådan bedömning är svår att göra, till exempel där skillnaderna bedöms vara ungefär likartade, när slutsatserna från olika alternativ är svåröverskådliga eller när kostnader ska jämföras med hälsoeffekter kan man behöva göra en detaljerad kvantitativ bedömning. Som ett komplement till dessa rapporter vill Folkhälsoinstitutet därför erbjuda en vägledning för kvantitativa analyser i hälsokonsekvensbedömningar. Rapporten går igenom ett antal olika områden som kan leda till diskussioner. Den baserar sig i stor utsträckning på kända metoder från hälsoekonomisk utvärdering men är anpassad för aspekter som ligger nära folkhälsa. Rapporten har skrivits av Håkan Brodin, utredare på Statens folkhälsoinstitut, med synpunkter från avdelningscheferna Bernt Lundgren och Anita Linell. Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88 Stockholm Fax 08-449 88 11 E-post fhi@strd.se Internet www.fhi.se Rapport R 2007:12 ISBN 978-91-7257-520-2 ISSN 1651-8624