MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avdelningen för endodonti, 2014 PM för gruppdiskussion Diagnostik och behandling vid tandvärk När Du träffar patienter som söker akutbehandling på grund av tandvärk är det viktigt att ha förståelse för deras situation. Det är påfrestande för kroppen att ha ont. Patienten kan ha haft värk under natten, ibland i flera dagar och därför sovit lite, kanske tagit flera smärtstillande preparat. Många patienter är tandvårdsrädda vilket kan accentueras vid värk. Patienter med svårigheter att tala och förstå det svenska språket kan vara extra oroliga av rädsla att inte kunna berätta om sina symptom. Det är viktigt att vara uppmärksam och tålmodig. Trötthet, värk och oro kan leda till att dessa patienter lätt kan bli irriterade och klaga t ex på väntetid vid mottagningen. Visa hänsyn. Tro alltid patienten när denne beskriver sin smärta. Låt patienten tala. Lyssna och notera allt som kan vara av värde för att förstå patientens tillstånd. Målet med akutbehandlingen är att göra patienten smärtfri. För att kunna hjälpa patienten krävs det att man förstår vad som orsakar smärtan. Detta sammanfattas i en diagnos. Vägen fram till diagnosen går via den kliniska beslutsprocessen. Den kliniska beslutsprocessen är komplicerad, men kan åskådliggöras i ett förenklat flödesschema nedan. Patient tandläkarkontakt Kunskap om sjukdomsbilden vid olika tillstånd Anamnes Hypotetisk diagnos Kunskap om prognosen för behandling / ej behandling samt de olika terapiformer Tester Diagnosen ställd ja sbeslut (behandla / ej behandla) nej Val av terapiform 1
När kontakten mellan tandläkare och patient har etablerats börjar datainsamlingen. Tandläkaren intervjuar patienten (tar upp anamnesen) och med hjälp av ledtrådar därifrån ställs en hypotetisk diagnos. För att verifiera hypotesen utförs den kliniska undersökningen och de relevanta testerna. Informationen och testresultaten ställs samman och bedöms. Ytterligare tester utförs eventuellt. En ny bedömning görs med hänsyn till resultaten, symtombilden, sjukdomens prevalens och prognos samt testernas tillförlitlighet. Diagnosen ställs. DIAGNOSTIK Diagnostisk strategi Samla information genom att ta upp anamnes, göra klinisk undersökning och genom att använda diagnostiska hjälpmedel. Anamnes Ledtrådar Bedömning Hypotes Test Ledtrådar Bedömning Diagnos Anamnes Allmän anamnes Diskutera medicinering och sjukdomstillstånd av betydelse för behandlingen. Gå igenom det utdelade och ifyllda formuläret, uppdatera befintlig anamnes som redan kan finnas i journalen. Speciell anamnes Låt patienten beskriva besvären. Fråga efter: 1. Tidsuppgifter, smärtdebut 2. Lokalisation 3. Värkens karaktär 4. Intensitet 5. Kombination med andra symtom 6. Provocerande och lindrande faktorer 7. Har patienten tagit något smärtstillande preparat? I så fall vilket och hur mycket? 2
Klinisk undersökning (Status) Gör en klinisk undersökning för att försöka bekräfta eventuell hypotes om vad som kan vara orsak till patientens besvär eller för att bredda underlag för en sådan hypotes. Välj relevanta diagnostiska test. Inspektion (extraoral, intraoral) Palpation (extraoral, intraoral) Perkussion av tand (horisontell, vertikal) Sensibilitetsundersökning. Genomlysning med fiberoptik Belastning av kusparna Röntgenundersökning Effekt av bedövning (blockad) Diagnos Sammanfatta fynden i en diagnos. BEHANDLING sstrategi När diagnosen är ställd är det dags att fatta ett beslut om behandling/ej behandling. Det vanligaste vid akuta besvär är förstås att man bestämmer sig för att behandla det sjukdomstillstånd som orsakar dem. Nästa beslut gäller terapiform. Patienten ska presenteras olika behandlingsmöjligheter med prisupplysning. Terapival görs i samråd med patienten. Kom ihåg att målet med akutbehandlingen är att avhjälpa patientens besvär. Samtidigt bör man alltid sträva efter att ge förutsättningar för en god prognos på längre sikt. Om diagnosen inte kan ställas med rimlig säkerhet, eller skulle vara av sådan art att behandlingen ligger utanför tandläkarens kompetensområde, får man genom remiss eller annat förfarande hjälpa patienten till adekvat vård. 3
TILLSTÅND SOM KAN GE TANDSMÄRTA Dentinsmärta Kan uppstå vid stimulering av blottat dentin i vital tand såsom vid följande tillstånd: - Fyllningsfraktur - Kuspfraktur - Lossnad krona eller bro (stödtand) - Blottat rotdentin - Dentinsprickor Typiska symtom är - Smärta vid tuggning, tandborstning - Känslighet för kyla. Ev känslighet för sött. Undersökningsteknik Inspektion för att identifiera om något av ovan nämnda tillstånd föreligger. Vid misstanke om spricka genom kusp, belasta kusparna var för sig för att provocera smärta genom att be patienten bita ihop på t ex fracfinder. Använd fiberoptiken för genomlysning. Ljuset bryts i en frakturlinje. Infärgning med t ex jod eller kariesdetektor kan också vara användbart för att tydligare kunna se ev sprickor. - Frakturerad fyllning, kuspfraktur och exkaverat kariesangrepp fylls med ZOE alternativt glasjonomercement eller permanent fyllningsmaterial efter kontroll av att pulpaläsion ej föreligger. - Smärtande tandhalsar behandlas med t.ex fluorpreparat i behandlingsstolen och recept för fluorsköljning. Rekommendera Sensodyne eller annan speciellt anpassad tandkräm plus ljummet vatten vid tandborstning. - Desensitisering av den blottade ytan med t ex Seal-and-Protect. 4
Symtomatisk pulpit Uppstår genom att mikroorganismer koloniserar dentin och att mikrobiella produkter och i viss mån mikroorganismer når pulpan via dentinkanalerna och ger upphov till en inflammatorisk reaktion. Detta sker vid: - Karies - Bakteriekolonisation vid mikroläckage eller annat blottat dentin - Djupa dentinsprickor som når pulpan - Vid preparation kan uttorkning eller uppvärmning av dentinet ge vävnadsskador i pulpan som då i sin tur kan bli invaderad av mikroorganismer med pulpit som följd Typiskt för symtomatisk pulpit är - att patienten kan ha svårt att lokalisera smärtan i tidigt stadium och även svårt att avgöra om besvären kommer ifrån över- eller underkäken. Patienten kan dock oftast ange vilken sida smärtan kommer ifrån, den passerar ej mittlinjen - intensiv och huggande smärta - känslighet för kyla och värme. Provokation med kyla och speciellt värme ger upphov till smärta som håller i sig en lång stund. I senare stadier spontan smärta, även nattetid, ofta smärtlindring vid kyla. - perkussionsömhet kan förekomma om inflammationen omfattar rotpulpan. Pulpitliknande symtom kan uppstå p g a för hög krona eller fyllning (traumatisk ocklusion) Undersökningsteknik Inspektion, perkussion, smärtprovokation (kyla-värme) används för att avgöra vilken tand som är pulpitdrabbad. Djup karies och djupa fyllningar är fynd som kan tyda på pulpainflammation. Anestesi av misstänkt tand ger smärtfrihet om det är rätt tand. Utebliven smärtlindring säger dig att smärtan måste komma från någon annan tand, eller orsakas av annat tillstånd än pulpit. Om det är omöjligt att avgöra vilken tand som orsakar symtomen avvaktar man med endodontisk behandling och ger istället en palliativ behandling med smärtstillande preparat, tills dess att pulpainflammationen gått så långt ned i rötterna att 5
tanden blivit perkussionsöm. Tanden blir då lätt att identifiera. Perkussionsömhet är ett tecken på att det apikala parodontiet blivit involverat i den inflammatoriska processen. Tand med diagnosen symtomatisk pulpit behandlas genom att orsaksfaktorerna avlägsnas dvs karies exkaveras och/eller fyllning avlägsnas. - om läsion ej föreligger förses kaviteten med ZOE och man avvaktar - vid måttliga symptom och djupt kariesangrepp kan stegvis exkavering och temporär fyllning övervägas - vid läsion avlägsnas kronpulpan fullständigt (pulpotomi). Blödningen stillas och man fyller pulpakavum med ZOE Man uppnår vanligen en säker symtomfrihet genom pulpotomibehandling. Om symtom kvarstår efter att kronpulpan avlägsnats utförs pulpektomi. Risk för pulpanekros finns om slutgiltig behandling av tanden uppskjuts. Patienten måste informeras noggrant om att snarast ordna den fortsatta behandlingen av tanden. Om tiden tillåter är det en fördel att utföra pulpektomi direkt vid akutbehandingen. Symtomatisk apikal parodontit Kan uppstå p.g.a.: - rotkanalsinfektion vid pulpanekros - rotkanalsinfektion vid tidigare rotfylld tand med otät barriär Typiskt för symtomatisk apikal parodontit är - Lokaliserad dov pulserande smärta - Patienten kan uppleva tanden som för hög - Tanden kronöm, apikalöm och perkussionsöm - Tanden ej sensibel - Röntgen visar oftast apikal destruktion. I enstaka fall kan röntgenförändringar inträda först 1 2 veckor efter smärtdebut 6
1. Orsaksfaktorer avlägsnas genom att rotkanalerna rengöres kemomekaniskt tills man bedömer dem som rena. Slutgiltig vidgning av rotkanalerna utförs i anslutning till rotfyllningen. OBS! Fastställande av adekvat rensdjup är nödvändigt även vid akutbehandling. Om spontan exsudation uteblir kan det vara lämpligt att skaffa dränage efter noggrann rengöring av kanalen genom att föra ut ett rent rotkanalsinstrument stl 15 eller 20 genom foramen apikale. Använd Ca(OH) 2 som inlägg och förse tanden med en tät temporär fyllning, t ex ZOE. 2. Eventuellt slipas tanden ur kontakt. 3. Analgetika ordineras vid behov, dvs om symtom ej försvinner mer eller mindre momentant vid behandlingen, vilket oftast är fallet. Rekommendera i första hand ibuprofen (Ibumetin, Ipren, Brufen m fl) eller paracetamol (Alvedon, Panodil, Pamol m fl), eventuellt i kombination, t ex 1 g paracetamol + 2 400 mg ibuprofen. Vid svårare smärtor kan paracetamol med kodein (Citodon) ordineras (receptbelagt). Dock bör man förhöra sig om patienten har gallbesvär då kodein kan sätta igång ett gallstensanfall 4. Vid svårare symtom bör patienten tas tillbaka efter 3 6 dagar för kontroll. Symtomatisk apikal parodontit med abscess Kan uppstå p.g.a. : - rotkanalsinfektion vid pulpanekros - rotkanalsinfektion vid tidigare rotfylld tand med otät barriär Typiskt för symtomatisk apikal parodontit är: - svullnad - patienten kan uppleva tanden som för hög - tanden kronöm, apikalöm och perkussionsöm - tanden ej sensibel - smärta kan ha förekommit och kan ha släppt då svullnaden framträdde 1. Orsaksfaktorer avlägsnas genom att rotkanalerna rengöres kemomekaniskt tills man bedömer dem som rena. Slutgiltig vidgning av rotkanalerna utförs i anslutning till rotfyllningen. OBS! Fastställande av adekvat rensdjup är nödvändigt även vid 7
akutbehandling. Om spontan exsudation uteblir kan det vara lämpligt att skaffa dränage efter noggrann rengöring av kanalen genom att föra ut ett rent rotkanalsinstrument stl 15 eller 20 genom foramen apikale. Använd Ca(OH) 2 som inlägg och förse tanden med en tät temporär fyllning, t ex ZOE 2 Eventuellt slipas tanden ur kontakt 3 Föreligger fluktuerande abscess incideras denna för dränage 4. Antibiotika förskrivs i vissa fall. Eftersom orsaksinriktad behandling ger god symtomlättnad bör antibiotika endast förskrivas vid allmänsymtom (sjukdomskänsla, feber) och vid tecken på infektionsspridning utanför rotspetsområdet (svullna regionala lymfkörtlar, trismus, omfattande extraoral svullnad), i synnerhet beaktas tecken på spridning submandibulärt eller lingualt. Som förstahandsval används penicillin V (fenoximetylpenicillin; Kåvepenin, Tikacillin m fl). Dosera 1,6 g 3 ggr/dygn (optimalt med 8 tim intervall) i 7 dagar. Vid terapisvikt (ej bättring på 3 4 dygn) ges tillägg av metronidazol (Flagyl) 400 mg 3 ggr/dygn i 7 dagar i kombination med förlängning av penicillin V-kuren så att båda preparaten tas samtidigt. Vid penicillinöverkänslighet används klindamycin (Dalacin) 150 mg 3 ggr/dygn i 7 dagar) som ensamt preparat. Påpeka för patienten att det är viktigt att hela kuren fullföljs för att undvika att smärta och svullnad återkommer. Informera även att om tillståndet förvärras och patienten får svårt att andas eller börjar må mycket dåligt bör sjukhusets akutmottagning uppsökas omgående. Vid misstanke om allvarlig spridning bör patienten omgående hänvisas till sjukhusanknuten vård, t ex käkkirurgisk klinik eller ÖNH. Efter incision av abscesser, kraftiga exacerbationer, och i fall där antibiotika ordinerats bör patienten komma på återbesök efter 3 6 dagar för att kontrollera att tillståndet avklingar som beräknat. 8
Marginal abscess Typiskt för marginal abscess är - fickbildning, ofta med pustömning - lokal svullnad - perkussionsömhet i horisontell riktning - palpationsömhet i margo - röntgenundersökning brukar visa marginal bennedbrytning - vid sensibilitetsundersökning är tanden ofta sensibel - depuration - antibiotika vid påverkat allmäntillstånd eller tecken på spridning av infektionen utanför det lokala området Rotfraktur Typiskt för rotfraktur är Längsfraktur eller rotspricka ger upphov till inflammation i parodontiet i anslutning till sprickan. Fynden är ofta desamma som vid marginal abscess. Vid lossnad krona med stiftpelare, misstänk alltid längsfraktur. Diagnostik Röntgen kan visa spricka eller förskjutning av fragment. Om roten är tillgänglig kan genomlysning med fiberoptik ge information. Om roten ej är möjlig att inspektera måste ofta explorativ kirurgi utföras för att säkerställa diagnos. - extraktion 9
Perikoronit Typiskt för perikoronit är - smärta, rodnad och svullnad kring en erupterande tand, vanligen visdomtanden - gapsvårigheter - sväljningssvårigheter - feber och allmänpåverkan kan förekomma 1. spolning av ficka/under operkulum med NaCl, ev efter anestesi för att komma åt ordentligt 2. slipning av antagonist vid påbitning på slemhinnan 3. extraktion av tanden så snart symptomen avklingat vid upprepade perikoroniter eller då tanden ej beräknas kunna erumpera normalt 4. antibiotikabehandling vid påverkat allmäntillstånd eller tecken på infektionsspridning utanför det lokala området ANDRA SMÄRTTILLSTÅND ATT TA HÄNSYN TILL VID SMÄRTUTREDNING Maxillarsinuit Typiska fynd är - Värk ök-premolarområde - Ökad smärta vid lägesförändring (tryckförändring) - Ömhet över fossa canina - Flera överkäkständer perkussionsömma - Ofta ingen synlig tandskada - Rtg ua periapikalt - Förtätning i sinus kan ibland iakttagas på intraorala rtg-bilder eller panoramabild 10
Smärtor från tuggmuskler och käkleder Typiska fynd är - Dygnsvariation av symtomen - Slitfacetter på tänderna, tungimpressioner - Ömhet vid palpation av m masseter och m pterygoideus lateralis och/eller över käkleden - Inte sällan en eller flera ömmande tänder (refererad smärta) Trigeminusneuralgi Typiska fynd är - Intensiv smärta som utlöses vid lätt beröring av triggerzon inom trigeminusnervens andra eller tredje grens utbredningsområde, extra- eller intraoralt - Huggande, stickande anfall som varar upp till omkring 1 min - Dov, molande bakgrundsvärk förekommer ibland mellan anfallen Herpes zoster Typiska fynd är - Huggande, stickande smärta som kan kännas som tandvärk - Små blåsor på kinden eller i munslemhinnan i det smärtande området gör att herpes zoster kan misstänkas - Efter utläkt primärinfektion kan smärta kvarstå under lång tid i samma område, utan synliga lesioner som ovan Neuropatisk tandsmärta (ihållande dentoalveolär smärta, atypisk odontalgia) Typiska fynd är - Väsentligen kontinuerlig smärta av måttlig till hög intensitet i en tand, ibland svår för patienten att lokalisera - Inga tydliga kliniska eller röntgenologiska tecken på patologi - Tanden är inte sällan perkussionsöm och intilliggande slemhinna kan vara känslig vid tryck, beröring eller sondering - Flera åtgärder har ofta prövats utan bestående symptomlättnad - Smärtan kan ha "flyttat sig" från intilliggande tänder - dessa kan vara extraherade 11
LITTERATUR Tronstad L. Clinical Endodontics 1991, Thieme Medical Publishers, Inc, New York Bjerkén E, Wennberg A, Tronstad L. Endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen. 1980; 72: 314-319. Hasselgren G, Reit C. Emergency Pulpotomy: Pain Relieving Effect with and without the Use of Sedative Dressings. J Endod 1989; 15: 254-256. Wulff H, Gotzsche. Den kliniska beslutsprocessen 1997 Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2012;23(5):22 35. www.lakemedelsverket.se Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2013;25(1):19 30. www.lakemedelsverket.se Antibiotikabehandling vid endodontiska infektioner. Wolf E, Pigg M, Fransson H, Jonasson P. Tandläkartidningen 2014: 106(4);76-8 Tandvårdslistan 2013. Läkemedelsrådet i Region Skåne, Terapigrupp Odontologi www.skane.se/lakemedelsradet/skanelistan Baad-Hansen L. Atypical odontalgia pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil. 2008 Jan;35(1):1-11 12
ANTIBIOTIKA VID ODONTOGENA INFEKTIONER För behandling av odontogen infektion rekommenderas: Penicillin V (fenoximetylpenicillin; Kåvepenin, Tikacillin) 1,6 g x 3 i 7 dagar. I fall av terapisvikt ges i tillägg metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3 i 7 dagar. Båda preparaten skall tas samtidigt. Total behandlingstid med antibiotika bör vara minst 7 dagar. Vid penicillinöverkänslighet ges Klindamycin (Dalacin) 150 mg x 3 i 7 dagar Antibiotikaprofylax Avsikten med antibiotikaprofylax är att förhindra att bakterier som kommer ut i blodbanan vid ingreppet orsakar fjärrinfektion eller sepsis. Det finns f n inget vetenskapligt stöd för att sådan profylax gör någon nytta eftersom bakteriemi ofta uppstår spontant vid dagliga aktiviteter som tuggning och tandborstning. Rekommendationerna för vilka patienter/tillstånd och ingrepp som eventuellt motiverar profylaktisk antibiotikabehandling har varierat över tid. En helhetsbedömning måste alltid göras på individuell nivå, men för närvarande rekommenderas inte antibiotikaprofylax vid endodontiska akutåtgärder. /2014 MP 13