Sömnmönster hos barn med autism och ADHD Föräldrarnas livskvalitet Hiie Allik överläkare, med dr Psykiatri Nordväst Stockholms läns landsting
Disposition Grundläggande om sömn och sömnstörningar Sömn vid ASD (diagnos inom autismspektrum) och ADHD Tidigare sömnstudie vid Astrid Lindgrens barnsjukhus Föräldrarnas livskvalitet vid ASD Om behandlingsprinciper vid störd sömn Fallbeskrivning Frågor
Sömn Inget tillstånd av passiv vila, huvuduppgift är att återställa balansen i kroppens organ Ett tillstånd då: nervcellerna i hjärnbarken synkroniseras pågår en intensiv återuppbyggnad av kroppens organ ämnesomsättningen sjunker i hjärnan och kroppen tillväxthormon, testosteron, prolaktin, aldosteron mm insöndras immunsystemet aktiveras
Sömn Drömsömnen (REM) kännetecknas av desynkronisering av hjärnans celler, dvs de flesta celler fungerar nästan som under vakenhet och är mycket aktiva REM-sömnen behövs för att konsolidera, befästa våra minnen, framförallt procedurminnet Hjärnan är vaken under REM-sömnen, men interagerar inte med omgivningen, utan producerar sin egen verklighet i drömmen
Hur mycket sömn vi behöver? Nyfödda barnet 16-18 t 5-årig 10 t 10-årig 8-10 t 16-årig 7-8 t Vuxen 6-9 t ---------------------------------------------- Giraffer 2 t Katter 12 t Hästar 3 t
Reglering av sömn-vakenhet Dygnsrytmen regleras såväl av inre, biologiska, som av yttre faktorer Den biologiska klockan, ljuskänsliga "kärnor" i hjärnans hypothalamus, styr vår dygnsrytm till en 24-timmars rytm Under den mörka delen av dygnet sjunker kroppstemperaturen och halten av mörkerhormonet melatonin är ökad
Reglering av sömn/vakenhet
Förutsättningar för bra sömn Tillräcklig föregående vakenhet och aktivitet Nedvarvning innan sängdags Upplevelse av yttre och inre säkerhet God hälsa, utan medicinska problem Minimala förändringar under natten (hjärnan kan annars registrera förändringar och tolka dem som fara)
Försämrad dagsform, med uppmärksamhetsbrist, oro, hyperaktivitet, känslighet Trötthet, dagsömnighet Sömnbrist, sömnproblem hos barnet Föräldrarnas stress, störd sömn, försämrad livskvalitet Effekter på kroppens funktioner (bl a försvagat immunförsvar)
Sömnproblem Insomni: svårigheter att somna och/eller sova, för tidigt morgonuppvaknande Dygnsrytmstörning: oregelbunden, för tidig- eller försenad sömnfas Parasomni: fenomen som stör sömn: sömngång, mardrömmar, nattskräck Hypersomni: dagsömnighet och onormalt sömnbehov Snarkning och andra sömnrelaterade andningsstörningar
Restless legs Ett tillstånd av starkt behov av att röra på benen och obehagliga förnimmelser i benen ( myrkrypningar ) i samband med sänggåendet (och vid vila) Insomningen blir ofta störd vid restless legs Förekommer hos fem-tio procent av befolkningen Förefaller vara kopplat till låga nivåer av järn och dopamin
Sömngång Återkommande episoder då personen stiger upp ur sängen under sömnen och går omkring Vanligen under den första tredjedelen av sömnperioden Är inte särskilt mottaglig för omgivningens försök till kommunikation (medvetandet sover, men motoriken är vaken ) Minns inte alls episoden dagen efter
Mardrömmar Återkommande uppvaknande med detaljerat minne av utdragna och extremt skrämmande drömmar, som vanligtvis innehåller hot mot liv, säkerhet eller självkänsla När personen har vaknat upp från en mardröm, blir han/hon snabbt orienterad och klar Vanligen under den andra halvan av sömnperioden (REM-sömn) Alla har mardrömmar ibland, men mycket mardrömmar kan tyda på stress, ohälsa eller posttraumatiskt stressyndrom
Nattskräck Återkommande episoder av tvärt uppvaknande som inleds med ett panikartat skrik Vanligen under den första tredjedelen av sömnperioden Intensiv rädsla, snabb andhämtning och svettningar vid episoderna Är svårtröstad, minns inte episoder senare
Hur vanligt det är att barn har störd sömn? Protesterar vid läggdags 27% Insomni 11% Nattliga uppvaknanden 6% Uppstigningssvårigheter 17% Dagsömnighet 17% Nattskräck 1% Enures 3% Sömngång 1% 5-12 åriga barn, minst 3 ggr/vecka Blader 1997
Orolig natt och orolig dag Smedje 2000 60 50 Procent barn med beteendeproblem 40 30 20 10 0 barn med så många sömnstörningar (x/14) 0 1 2 3 4 5 6 >7 Smedje 2000.
ASD: diagnos inom autismspektrum* Genomgripande störning i barnets utveckling med: Begränsad kontaktförmåga Begränsad kommunikationsförmåga Begränsad beteenderepertoar --------------- *Autism, Aspergers syndrom, Atypisk autism (tidigare)
Prevalens av ASD Bredare diagnoskriterier Förbättrad observans Troligen inte genuin ökning Numera anses ca 50% av barn med PDD vara normal- begåvade PDD Pervasive Developmental Disorder 8 7 6 5 4 3 2 1 0 före 1980 Per 1000 barn 81-90 91-00 2001 PDD Rutter 2005
Autism - annorlunda tolkning av sinnesintryck: Överkänslig eller mindre känslig mot: Visuella Hörsel- Känsel- Balans- Smak- Smärt- Tids- och rumsrelaterade Sömn-relaterade stimuli
ASD Annorlunda tolkning av sinnesintryck Oförmåga att förstå sociala regler, signaler Förvirringsepisoder stress, ångest Avvikande beteende
Autismspektrum Störning i mognadsprocessen av monoaminer? Serotonin: viktig för sinnesstämning, reglering av sömnvakenhet. Melatonin produceras av serotonin Dopamin: reglering av motorisk kontroll, sensorisk perception, hormonutsöndring Norepinephrin, epinephrin: reglering av sömn-vakenhet, aktivitetsnivå, uppmärksamhet, minne
Inre faktorer som kan orsaka sömnproblem Svårighet att förstå och använda sociala signaler för att synkronisera sin sömn-vakenhetsrytm (avvikande hjärnfunktion) Annorlunda tolkning av sinnesintryck Avvikande i melatoninets produktion? Psykisk ohälsa: ångest, depression, ängslan, tvångstankar, hyperaktivitet Hereditet, medicinska problem (allergi, kramper, gastroesofagal reflux) Primär sömnstörning ( sprattel i benen nattetid )
Yttre faktorer Omgivning Familjesituation Miljö (störande), sömnrutiner Sömnhygien
Melatonin Ett hormon som utsöndras via epifysen främst nattetid Involverat i kontroll av dygnsrytmen Bildas genom enzymatisk omvandling av aminosyran tryptophan
Bakomliggande riskfaktorer Sömnproblem vid autism Framkallande faktorer Bevarande faktorer 2015-05-19
Allmänna riskfaktorer för sömnproblem Tvångstankar Ångest, oro Depression, rädsla Svårigheter att förstå sociala regler Besvärlig livssituation Sömnstörning (försenad sömnfas, restless legs)
Direkt framkallande faktorer Akut stress Störande miljöfaktorer (t ex buller eller ljus) Sena tupplurar under dagen
Faktorer som gör att sömnproblemen fortsätter Dålig sömnhygien, sömnvanor Intag av koffein kaffe, cola-drycker, choklad sent på kvällen Fel sömn-kognition ( jag kan inte somna )
Sömnstörning vid ASD Insomningssvårigheter Nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om Oregelbundet sömn-vakenhetsmönster Kortare sömntid För tidigt morgonuppvaknande Dagsömnighet Richdale et al 1995, Patzold et al 1998, Paavonen et al 2003, 2007, Tani et al 2003, Allik et al 2006, 2008
Sömn vid ADHD 25-50% av barnen med ADHD har sömnproblem Låg tolerans för sömnbrist, högre skolfrånvaro Fördröjd insomning och orolig sömn vanligaste Motstånd mot att lägga sig Morgon- och dagsömnighet, svårigheter att vakna Restless legs, hos 44% av barn med ADHD Weiss et al 2010, Picchietti et al 2011, Sung et al 2008
Avhandling Asperger syndrome and high-functioning autism in school-age children the children s sleep and behaviour, and aspects of their parents well-being Hiie Allik 2006 Karolinska Institutet
Frågeställningar Är AS eller HFA i skolålder förenat med ett sömnmönster som avviker från sömnmönster hos utvecklingsmässigt normativa kontrollbarn? (Delarbete I) Har barn med AS/HFA högre förekomst av insomni än kontrollbarn? Finns samband mellan insomni och beteendeproblem dagtid hos barn med AS/HFA? (II) Hur förändras sömnmönstret hos barn med AS/HFA över tid? (III) Är hälsorelaterad livskvalitet hos föräldrar till barn med AS/HFA sämre än livskvaliteten hos föräldrarna till kontrollbarnen? (IV) AS Aspergers syndrom HFA högfungerande autism
Selektion 86 omedicinerade fall kontaktades skriftligen 36 fall accepterade journalgenomgång 4 exkluderades 32 fall Förnyad diagnostisk värdering Kontroller rekryterades via skola 32 fall: 19 AS, 13 HFA 32 kontroller
De här var med i studien: Klinisk dgn: Aspergers syndrom, född 1989-1992 Utan komorbida somatiska diagnoser (epilepsi) Utan farmakologisk behandling Friska barn som jämförelsegrupp Född 1989-1992 Utan somatiska eller psykiska diagnoser Samma bostadsort som barn med Aspergers syndrom
Metoder för mätning av sömnmönster Aktivitetsmätning med aktigraf (se bild) under en vecka Sömndagbok ifylldes av föräldrar Sömnenkät Barn och sömn Actiwatch, Cambridge Neurotechnology
Metoder för mätning av beteende, hälsa Frågeformuläret Styrkor och svårigheter hos barn SDQ (Goodman) Autism Spectrum Screening Questionnaire ASSQ (Ehlers) SF-12 Hälsoenkät (the 12-item Short-Form Health Survey)(föräldrarnas livskvalitet)
I Resultat Sömnenkät Det var vanligare med föräldrarapporterade sömnproblem hos barn med AS/HFA (19 vs. 3 kontrollbarn) 12 hade insomningssvårigheter, 2 hade nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om
I Resultat Sömndagbok, aktigrafi Barn med AS/HFA gick till sängs tidigare, behövde längre tid för att somna; något sämre sömnkvalitet och sömn-effektivitet Båda grupperna somnade och vaknade senare på helger; mindre uttalat i AS/HFA gruppen inga skillnader mellan barn med AS/HFA och kontrollbarn och mellan skol- och helgdagar avseende: sömnlängd, antal av nattliga uppvaknanden mellan barn med AS och barn med HFA
II Resultat Sömnenkät: Barn med AS/HFA hade betydligt oftare insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om, och var sömniga eller ur gängorna på dagtid pga dålig sömn 10 barn i AS/HFA gruppen (31.2%) vs. 0 i kontrollgruppen uppfyllde kriterierna för pediatrisk insomni Av dessa 10 med insomni, hade 7 barn insomningssvårigheter, och 3 hade nattliga uppvaknanden med svårigheter att somna om
II Pediatrisk insomni Glaze et al 2002 Insomningssvårigheter eller täta uppvaknanden som definieras som ett problem av föräldern eller av barnet självt; Sömnstörningen försämrar funktion avseende beteende, sinnesstämning eller inlärning; Sömnstörningen beror inte enbart på narkolepsi, andningsrelaterad sömnstörning, störd dygnsrytm eller någon parasomni; Sömnstörningen beror inte på effekten av någon substans ( t ex missbruksdrog, medicinering)
II Resultat Barn med insomni Sömnenkät Brukade ha någon hos sig vid insomnandet Visade ångest vid läggdags Sömndagbok, aktigrafi Längre insomningstid såväl på skoldag- som på helgnätter Senare sömnstart på skoldagnätter Senare morgonuppvaknandet på helgerna Kortare sömntid på skoldagnätter
II Samband mellan insomni och: Föräldrarapporterade Lärarrapporterade Autistiska symptom Emotionella symptom Social kompetens Hyperaktivitet Emotionella symptom
III Longitudinella studien 21 barn med AS/HFA (65.6% av barn som ingick i första studien) 21 friska kontrollbarn (65.6%) följdes upp 2-3 år senare 16 matchade par (50%) Medelålder vid baslinje: 11.1 år, vid uppföljning: 13.7 år Med samma instrument: sömnenkät, sömndagbok och aktigrafi
III Resultat Barn med AS/HFA hade: Baslinje: 42 min tidigare sömnstart (helg) 60 min tidigare uppvaknande (helg) Längre insomningstid (skoldag) Lägre sömneffektivitet (skoldag) Uppföljning : Längre nattliga uppvaknanden (helg) Lägre sömneffektivitet (helg)
III Resultat Longitudinellt: Båda grupperna somnade 40 min senare vid uppföljningen vaknade 16-39 min senare vid uppföljningen (helg) kortare sömnlängd vid uppföljningen (skoldag: 80 min; helg: 43-56 min) Inga skillnader i insomningstiden mellan baslinje och uppföljning
400 450 500 550 t1 Time t2 AS/HFA sd AS/HFA we Controls sd Controls we
Att vara förälder till ett kroniskt sjukt eller funktionshindrat barn Få studier som belyser hälsorelaterad livskvalitet hos föräldrar till barn med AS eller HFA, och vad det i övrigt innebär att vara förälder till barn med dessa funktionshinder Mödrar till barn med AS mer stressade, pessimistiska, och deprimerade än barnens fäder Little 2002
IV Undersökta grupper AS/HFA grupp: 31 mammor (M = 42.4 år), och 30 pappor (M = 45.6 år) till 32 barn Kontrollgrupp: 30 mammor (M = 40.3 år), och 29 pappor (M = 42.7 år) till 32 barn
IV Resultat *Mödrar hade sämre kroppslig hälsa i AS/HFA- än i kontrollgruppen *Däremot inga skillnader mellan index-kontrollgrupp: * i mödrarnas mentala hälsa eller * i fädernas kroppsliga/mentala hälsa
IV Resultat Mödrarnas kroppsliga (K) och mentala (M) hälsa var relaterad till barnets beteende/sömn Social kompetens (SDQ) (K+M) Hyperaktivitet/ ouppmärksamhet, uppförandeproblem (SDQ) (M) Sömnmönster (sömndagbok, aktigraf) (M+K) Inget statistiskt signifikant samband påvisades mellan fädernas hälsa och barnets beteende/sömn
Konklusioner Barn med AS eller HFA hade annorlunda sömnmönster enligt aktigraf och sömndagbok - särskilt längre insomningstid (I) Barn med AS eller HFA hade en ökad förekomst av insomni (II) Barn med insomni hade mer emotionella, hyperaktivitets- och autististiska symptom (II) Mödrar till barn med AS/HFA hade sämre kroppslig hälsa jämfört med sin make samt jämfört med mödrarna till friska kontrollbarn. Mödrarnas ohälsa var relaterad till beteendeproblem hos barnet (IV)
Konklusioner Den longitudinella utvecklingen av sömnmönstret skiljer sig inte mellan barn med AS/HFA och friska kontrollbarn Sömnbedömning skulle ingå till rutinundersökning hos barn med ASD
Vid störd sömn: Detaljerad anamnes, beskrivning av sömnmönstret Debut och förlopp av sömnbesvär Läkarundersökning, somatisk hälsa Social anamnes, familjeanamnes, ärftlighet Psykisk hälsa Specifika sömnutredningsmetoder Sömndagbok Polysomnografi (bedömning av sömnstadier) Aktigrafi
Detaljerad anamnes av sömnproblemen 1 Vilka sömn-/vakenhetsproblem föreligger? Är sovsituationen i hemmet tillräckligt lugn och trygg? När debuterade problemen? Vilken inverkan har sömnproblemen på barnets resp föräldrarnas välbefinnande? När är problemen som mest, resp minst, uttalade?
Detaljerad anamnes av sömnproblemen 2 Vilka åtgärder har man hittills provat för att avhjälpa problemen? Finns det hereditet för sömnstörningar? Hur ser psykosocial och allmän situation i familj och hos övriga vårdgivare ut, med fokus på sömn-/vakenhetsrutiner?
Om barnet har störd sömn Se över barnets livssituation Sömnhygien, sömnvanor Dag Strömberg Beteendeförändrande och stödjande behandling Farmakologisk behandling (om det behövs) Tyngdtäcke (kedjetäcke)
Behandling av samtidiga symptom Social ångest Rädsla Ängslan Depression Hyperaktivitet Tvångstankar Restess Legs Epilepsi
Sömngång och nattskräck Information Undvik sömnbrist Minska skaderisk Väck inte! Agera lugnt under attack! Tänk på att barnet vanligen inte alls minns attacken Schemalagd väckning Kartlägg eventuell psykologisk eller medicinsk problematik I sista hand farmakologisk, symptomatisk behandling
Insomningssvårigheter Identifiera bakomliggande riskfaktorer Sömnhygien Kognitiv-beteendeterapeutisk behandling ( jag kan inte somna ) Avslappningsteknik Sömnrestriktion (att senarelägga sänggåendet, så att patienten är sömnig och kan somna utan besvär. Bibehålla regelbunden uppstigningstid)
Tonåringar Väldigt många vänder på dygnet i vårt samhälle - inte bara tonåringar med ASD el ADHD Folkhälsoproblem För att en tonåring ska kunna sova på natten, måste han/hon: Vara sömnig Ej ängslan, ångest Vilja vara uppe på dagen
Försenad sömnfas ( vänder på dygnet") Sömnhygien Ljusbehandling "Chronoterapi (ändra på sängdags- och uppstigningstiderna)
Chronoterapi 1 Om förseningen är mindre än 3 timmar Sängdags- och uppstigningstiden tidigareläggs med 15 min per dag versus 2-3 dagar Uppstigning/sömnmönster under helg ska i detta skede vara samma som under skolvecka Behålla det nya sömnmönstret är krävande
Chronoterapi 2 Om förseningen är mer än 3-4 timmar Identifiera tidpunkt när personen vanligen kan somna Sängdags- och uppstigningstiden senareläggs 2-3 timmar/dygn tills sömnmönstret normaliseras Bibehåll sedan detta sömnmönster
Mediciner SSRI (antidepressiva) Centralstimulantia (Metylfenidat) eller Atomoxetin ( Strattera) Neuroleptika Betablockerare Antiepileptika Melatonin eller Circadin
Melatonin Det finns stöd för melatoninbehandling av kronisk insomni hos barn med neuropsykiatriska funktionshinder, inkl ADHD och ASD När den hjälper mot svåra sömnproblem kan det leda till en flerårig behandling Hjälper inte mot alla sömnproblem Ytterligare forskning behövs för att fastställa optimal dosering och vid vilken tidpunkt man ska ge melatonin Information från Läkemedelsverket 26, 2, april 2015
Melatonin Rekommenderas inte till barn < 2 år Initialdos: 2-4 års ålder: 0.5 1mg > 4 års ålder: 1-5 mg (max dos 10-12 mg) Förskrivning på licens eller på apoteksberedning Kort halveringstid (<1 timme). Circadin: långverkande Melatonin Kan användas vid insomni eller dygnsrytmstörningar
Melatonin, förskrivningsmönster i Uppsala län Enkätundersökning i Uppsala län 29 barnpsykiatriker tillfrågades 13 av 14 läkare förskriver melatonin eller circadin till barn som lider av sömnproblem Vanligast vid ASD, ADHD, depression Vanligast från 7 år och uppåt, i dosen 2 mg (2-6 mg) G Haag 2013, examensarbete
Tyngdtäcke Pilotprojekt i Västmanland 2008 51 personer mellan åldrar 2-17 år med neuropsykiatriska funktionshinder. 80% pojkar 80% upplever ökad sammanhängande nattsömn 72% upplever bättre insomning 69% upplever ökad kroppslig avslappning 36 personer av 51 som fått tyngdtäcke förskrivet, har det kvar och använder det
Tyngdtäcke 21 barn med ADHD (ålder 8-13 år) 21 kontrollbarn Metod: sömndagbok, aktigraf under 28 nätter Använde kedjetäcke under 14 nätter Resultat: kortare insomningstid med kedjetäcke samt bättre beteende dagtid enl lärarrapport Hvolby A, Bilenberg N 2011
Jesper 10 år, ovanlig sömnproblematik Redan som spädbarn omvänd dygnsrytm mammas fel? Vid 10 års ålder remitterad till sömnutredningsenheten, narkolepsi? Polysomnografi visade ej narkolepsi - men sömn kl 16-03 Neuropsykiatrisk utredning visade lindrig utvecklingsstörning, autistiska och andra psykiska symtom, utseende som vid Smith-Magen i syndrom Dygnskurva för melatonin i serum var starkt avvikande
Jesper/Melatoninkurva 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
Jesper åtgärder, effekter information, vila under dagen, anpassad skola (värdefullt) ljusbehandling (hjälpte inte) melatonin till natten (sov mera på natten) - centralstimulantia under dagen (sov mindre på dagen) betablockerare på morgonen (slutade sova om dagen) Sover nu mellan kl 20 till 06 och är vaken om dagarna
Sammanfattning ASD och ADHD ofta förenade med sömnproblem såsom insomningssvårighet, dygnrytmsstörning och orolig sömn Försök alltid identifiera bakomliggande faktorer och samtidiga problem: Sömnrubbning Social problematik Psykisk problematik Somatisk problematik De flesta sömnproblem kan behandlas!
God sömn- bättre livskvalitet