Insatser för minskat självskadebeteende Rekommendationer fo r utveckling av psykiatrisk va rd November 2013 Vägledande kvalitetsdokument, Skånenoden i Nationella självskadeprojektet Region Skåne, Region Halland, Landstinget Blekinge, Kalmar läns landsting, Landstinget Kronoberg, Landstinget i Jönköpings län, Östergötlands läns landsting.
Nationella självskadeprojektet, Skånenoden Genom det Nationella självskadeprojektet vill regeringen och Sveriges kommuner och landsting, SKL stödja kommuner och landsting att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Satsningen består av ett antal aktiviteter som syftar till att utveckla kunskapen om, och vården av unga med självskadebeteende. Det övergripande målet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. I den Skånska noden samverkar sju landsting i projektet för att deras verksamheter, andra organisationer och individer ska nå dessa mål. www.nationellasjalvskadeprojektet.se 2
Förord Den vård och det stöd som ges till personer med självskadebeteende är i stort behov av utveckling. Genom det Nationella självskadeprojektet vill regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) utveckla och samordna kunskap kring unga med risk för eller med allvarliga självskadebeteenden och skapa ett bättre tidigt omhändertagande genom tydliga planer för olika insatser som bättre tillgodoser dessa personers behov av vård. Det övergripande målet är således att antalet unga med självskadebeteende ska minska. I den södra kunskapsnoden samverkar sju landsting för att stödja sina verksamheter och andra organisationer att verka för dessa mål. Det vägledande kvalitetsdokumentet Insatser för minskat självskadebeteende är en utgångspunkt för detta arbete. Det har främst två syften: Att utgöra riktlinjer för den specialiserade psykiatrin, i de län som är anslutna till Skånenoden, då man planerar utvecklingsinsatser för bättre vård. Att vara ett värdefullt kunskapsdokument för medarbetare, personer med egen erfarenhet av självskadebeteende och andra som står mitt i vårdens vardag. Dokumentet sammanfattar aktuell kunskap, är framtaget av en bred sammansatt grupp och kombinerar den evidens som forskningen ger med kliniska erfarenheter och patientens perspektiv. Självskadebeteende utmanar vårdens såväl som samhällets insatser. Behovet av att arbeta i samverkan utifrån en gemensam kunskapsbas är stort. Personer med självskadebeteende, som behöver vård inom psykiatrin, har ofta omfattande problem. Att erbjuda dessa personer en god vård innebär ofta utmaningar för såväl organisation och medarbetare som de metoder som traditionellt används i psykiatrin. Detta kvalitetsdokument har genomgående fokus på individen med självskadebeteende och tydliggör behov av rätt bemötande, samordning och kontinuitet. Det innehåller också tio rekommendationer. Rekommendationerna visar vilka kvaliteter som bör prägla psykiatriska verksamheter som har ambitionen att erbjuda insatser som kan öka den enskildes hälsa och livskvalitet. Detta kvalitetsdokument riktar sig i första hand till medarbetare inom de verksamheter som utreder och behandlar personer med självskadebeteende. Kvalitetsdokumentet kan också läsas av personer som själva har ett självskadebeteende, av deras familjer och andra anhöriga. Även fast det kan vara värdefullt för andra så erbjuder projektet allt mer material och utbildningar som riktar sig till anställda i skola, socialtjänst, övrig hälso- och sjukvård, m fl. Via hemsidan nås aktuella material och utbildningar: www.nationellasjalvskadeprojektet.se 3
Skånenodens utvecklingsgrupp har bidragit i framtagandet av underlag och har som dokumentets referensgrupp löpande gett förslag på tillägg och revideringar. Silke Meyer, psykiater, Blekinge, Ullacarin Nilsdotter Holmström, psykoterapeut, Halland, Hannah Parnén, SHEDO, Natalie Petterson, behandlingspedagog, Kronoberg, Maria Zetterqvist, doktorand, psykolog, Östergötland. För färdigställandet och redigering av dokumentet svarar Mattias Holmqvist Larsson, doktorand, psykolog, Östergötland, Sofie Westling, fil. dr, överläkare, Skåne, Sophie Liljedahl, fil.dr, Lunds Universitet samt David Ershammar, projektledare Nationella självskadeprojektet, Skånenoden från och med oktober 2013. Ingrid Plantin, skolhälsovårdsöverläkare och Lars Gunnar Lundh, professor, Lunds universitet har bidragit med viktiga synpunkter. Stefan Bergström som var projektledare för Nationella självskadeprojektet fram till oktober 2013 tog initiativet till arbetet och har faciliterat gruppens arbete. Kvalitetsdokumentet är en del i det utvecklingsprogram som Skånenoden i det Nationella självskadeprojektet driver under 2014-2015. Det skall ses som ett levande dokument som kommer att revideras när nya erfarenheter och kunskaper vuxit fram av forskning, projektets aktiviteter och utbildningar. Dokumentets disposition Dokumentet är indelat i tre kapitel med efterföljande appendix. I kapitel 1 ges en grundläggande bild av kunskapsläget när det gäller exempelvis prevalens, diagnos, historik och orsaker. Kapitel två sammanfattar den kunskap som finns om bemötande och förhållningssätt när man möter personer med självskadebeteende. Kapitel tre fungerar som vägledning för en god vård. Det innehåller generella principer kring motivation, samarbete och vårdplanering som speglar god klinisk praxis. Den visar på vikten av en sammanhängande vårdkedja och samverkan med andra huvudmän. Avsnittet tar också upp en genomgång av evidensläget och en redogörelse för olika specifika psykoterapeutiska metoder. Appendix I innehåller en uppräkning av de rekommendationer konsensusdokumentet mynnat ut i. Den kan användas som checklista när man planerar utvecklingsinsatser. I Appendix II redovisas översiktligt vilken kunskapsbas de olika avsnitten bygger på. Övriga appendix innehåller fördjupad information om vissa specifika teman som tas upp i dokumentet. 4
SAMMANFATTNING... 6 1 INLEDNING... 8 1.1 DEFINITIONER... 8 1.2 HISTORIK... 8 1.3 PREVALENS... 9 1.4 GENUSPERSPEKTIV... 10 1.5 SAMSJUKLIGHET... 10 1.6 SOCIAL SMITTA... 10 1.7 SJÄLVSKADEBETEENDE OCH INTERNETANVÄNDANDE... 11 1.8 RISKFAKTORER... 11 1.9 SJÄLVSKADEBETEENDETS FUNKTION... 12 2. BEMÖTANDE VID SJÄLVSKADEBETEENDE... 13 2.1 BEMÖTANDE SOM KAN HJÄLPA... 13 2.2 ATT INTE FÖRSTÄRKA DESTRUKTIVA BETEENDEN... 15 2.3 ANHÖRIGA OCH BEMÖTANDE... 16 Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet... 17 3 REKOMMENDATIONER FÖR UTREDNING OCH INSATSER AV PSYKIATRIN... 18 3.1 EN SAMMANHÅLLEN VÅRDKEDJA... 18 Rekommendation: Kontinuitet i vården... 21 Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän... 21 3.2 UTREDNING... 22 Rekommendation: Inledande bedömning... 23 Rekommendation: Utredning... 23 Rekommendation: Riskhanteringsplan... 25 3.3 BEHANDLING INOM PSYKIATRIN... 26 Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling... 30 Rekommendation: Behandling... 35 Rekommendation: Terapeutisk tillsyn... 37 Rekommendation: Mänskliga rättigheter... 38 REKOMMENDERAD LITTERATUR... 39 REFERENSER... 41 APPENDIX I. REKOMMENDATIONER... 51 APPENDIX II. VETENSKAPLIGT UNDERLAG... 57 APPENDIX III. INTERNET... 59 APPENDIX IV. TEKNIKER FÖR ATT HANTERA ALLIANSBROTT... 60 APPENDIX V. MODELL FÖR SJÄLVSKADEBETEENDE... 62 APPENDIX VI. SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)... 64 APPENDIX VII. DELAT BESLUTSFATTANDE... 65 APPENDIX VIII. PSYKOLOGISK TESTNING... 66 5
Sammanfattning Självskadebeteende är ett symtom vars definition och avgränsning mot självmordsförsök fortlöpande diskuteras. Fenomenet är inte nytt även om det fått ökad uppmärksamhet de senaste decennierna. Förekomsten verkar också ha ökat och såväl nationella som internationella undersökningar beskriver att självskadebeteende nu är vanligt bland ungdomar. Aktuella studier talar för att självskadebeteende är lika vanligt förekommande hos pojkar som hos flickor, även om valet av metod skiljer sig. Många individer med självskadebeteende uppvisar ingen annan psykiatrisk symtomatologi. Hos de som söker hjälp inom specialistvårdspsykiatrin är dock samsjuklighet mycket vanligt. Forskningen ger tydligt stöd för att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion, även om bakgrundsmekanismen till detta ännu är okänd. En person som söker vård efter att ha skadat sig själv eller som har ett pågående självskadebeteende ska bemötas med respekt, medkänsla och värdighet. Efter omhändertagande av akuta kroppsliga skador bör fokus för samtalet snabbt förflyttas till att handla om bakgrunden till självskadan, det vill säga i vilket sammanhang individen befann sig, vad som hade hänt innan och vilken funktion självskadebeteendet fyller för individen. Förhållningssätt som kan hjälpa är bland annat: a) att fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, men inte bekräfta sådant du själv tycker är orimligt eller obegripligt, b) att ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv till exempel att du blir orolig eller rädd men glöm inte att ta ansvar för dina egna känslor och inte skuldbelägga. c) att uppmuntra förändring och rikta fokus mot nya och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer. Anhörigas engagemang kan också vara en viktig skyddande faktor. Är personen som lider av ett självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om den vill att de anhöriga ska informeras och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt. Personer med självskadebeteende som söker vård inom psykiatrin har många gånger behov av behandling och stöd från flera behandlare och ibland även huvudmän, samtidigt. Det är då av särskild vikt att dessa behandlare och huvudmän samverkar för att undvika att personen periodvis saknar eller får inadekvat behandling. Samordnad Individuell Planering är ett strukturerat instrument för att tillgodose dessa behov. Efter ett initialt omhändertagande, med ett gott bemötande, bör behandlaren försäkra sig om att personen med självskadebeteende får uppföljande bedömning och behandling. Senast i samband med uppföljning bör behandlaren efterfråga en fördjupad beskrivning av självskadebeteendet. Behandlaren bör också, tillsammans med personen med självskadebeteende identifiera specifika risk- och skyddsfaktorer som kan öka respektive minska riskerna förknippade med självskadebeteende. Tillsammans med vårdplanen utgör detta 6
grunden för riskhanteringen. Ytterligare information kan fås genom självskattningsformulär, specifika för självskadebeteende samt vid behov fördjupad psykiatrisk utredning. I stort sett hela panoramat av psykiatrisk sjukdom kan förekomma samtidigt som självskadebeteende. Behandling riktad mot underliggande sjukdomar har goda möjligheter att påverka självskadebeteendet i positiv riktning. Flertalet av de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende är omfattande och långvariga. Innan sådan behandling initieras kan det vara till fördel att inleda med en så kallad icke-specifik stödintervention där man riktar in sig på de problemområden som man hittat i bedömningen samt hjälp att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer. Muntlig och skriftlig information om självskadebeteende kan vara värdefull och bör erbjudas personer med självskadebeteende och deras anhöriga. Tillsammans med personen som skadar sig ska behandlaren upprätta en grundlig riskhanteringsplan som alla parter enas om. Riskhanteringsplanen ska beskriva exakt hur händelser ska hanteras i en kris i samband med självskada. I den ska framgå vem som ska kontaktas och hur stödet ska sökas. Riskhanteringsplanen utgör en del av vårdplanen. Självskadebeteende är ett diagnoskriterium i borderline personlighetsstörning och därför har de flesta behandlingsstudier genomförts på denna patientgrupp. Fyra delkomponenter verkar vara gemensamma för de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende: a) En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för patienten. b) Ett terapeutiskt förhållningssätt som karakteriseras av empatiskt undersökande och där patientens upplevelser giltigförklaras. c) Fokus på att medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering. d) Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar patientens tillstånd. De metoder för att behandla självskadebeteende hos vuxna, som har starkast stöd i psykoterapiforskningen är Dialektisk beteendeterapi, Mentaliseringsbaserad terapi, Schemafokuserad terapi, General psychiatric management enligt Gunderson och Emotion Regulation Group Therapy. Läkemedel har generellt sett endast effekt på eventuell samsjuklighet. I dagsläget finns det ont om kunskap vad gäller effektiva behandlingar för ungdomar (upp till 18 år) med självskadebeteende. Mycket få kontrollerade behandlingsstudier har gjorts på den gruppen. 7
1 Inledning 1.1 Definitioner Internationellt har självskadebeteende som forskningsområde präglats av utmaningar i form av hur beteendet ska definieras och vilka olika beteenden som ska ingå eller exkluderas i olika definitioner. I Sverige har vi traditionellt använt begreppen självskadebeteende och självdestruktivitet för att beskriva olika handlingar utan att vidare specificera eller avgränsa användningen. Internationellt sett kan man urskilja två huvudsakliga spår; en väsentligen brittisk och europeisk tradition där begreppet deliberate self-harm (självskadebeteende) används. Inom denna tradition görs ingen skillnad mellan självskadebeteende med eller utan suicidal avsikt. Där ingår till exempel både att överdosera med tabletter med suicidavsikt samt icke-suicidala självskadebeteenden som att rispa sig. I Nordamerika är begreppet nonsuicidal self-injury (NSSI - ickesuicidalt självskadebeteende) etablerat. NSSI definieras som att en individ avsiktligt orsakat direkt skada på kroppsytan utan självmordsavsikt. Det kan röra sig om att skära, slå, bränna, rispa, bita eller sudda huden. Det fanns som förslag att NSSI skulle utgöra en egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), vilket är den vedertagna diagnosmanualen i Nordamerika och stora delar av forskningsvärlden. På grund av bristande reliabilitet i fältstudierna inför publiceringen i maj 2013, ingår det istället i appendix för Tillstånd som behöver studeras ytterligare. Avgränsningen mellan självskadebeteende och självmord diskuteras fortlöpande. Det har visats att icke-suicidalt självskadebeteende har starkare samband med risk för framtida självmordsförsök än ett aktuellt självmordsförsök. Framförallt gäller detta ungdomar med depression (Asarnow, 2011; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Vidare kan man inte se någon säkerställd skillnad mellan icke-suicidalt självskadebeteende och självmordsförsök vad gäller att risk för framtida fullbordat självmord. Risken är förhöjd i båda grupperna (Cooper et al., 2005). 1.2 Historik Självskadebeteende har rönt ökad uppmärksamhet under de senaste 10-15 åren, men är inte ett nytt fenomen. En av de första beskrivningarna av självskadebeteende är av Herodotos (500-talet före Kristus) som beskriver Cleomenes, en spartansk härförare, som efter upprepade konflikter fick tag på en kniv och skar sig själv allvarligt (Herodotos, 2008). En annan beskrivning av självskadebeteende finns i Bibeln när Jesus möter en man som var besatt av onda andar och skar sig själv med stenar (Markusevangeliet 5:3-5). Från Sverige finns en historisk beskrivning av Sara Stina, född 1763, som insjuknade med buksmärtor som tonåring. Hon beskrevs som mycket aggressiv och självdestruktiv och svalde nålar, porslinsskärvor, bet sig själv i armarna, slogs och försökte strypa sig själv (Johannisson 1997). I modernare tid har flera kända personer trätt fram och berättat om 8
sitt självskadebeteende. Prinsessan Diana, till exempel, var öppen om sitt självskadebeteende och efter henne har flera biografiska böcker utkommit. På senare år har fenomenet belysts i media och populärkultur. Tidigare sågs självskadebeteende som ett uttryck för svår psykisk sjukdom, men nu finns en ökad medvetenhet om att beteendet är vanligt förekommande även i grupper utan allvarlig psykisk ohälsa. 1.3 Prevalens Vid mätningar av självskadebeteende varierar förekomsten mycket, främst beror det på att olika definitioner och mätmetoder använts. Det råder dock konsensus om att självskadebeteende är vanligast förekommande hos ungdomar och unga vuxna. Nyligen har svenska undersökningar genomförts av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och gymnasiet och de har gett relativt samstämmiga resultat: När ungdomar fått svara på frågor från en checklista med exempel på olika självskadebeteenden svarar 35-42% att de vid åtminstone ett tillfälle avsiktligt skadat sig med någon av de omnämnda metoderna under det senaste halvåret eller året (Jutegren, Kerr & Stattin, 2011; Lundh, Wångby- Lundh & Bjärehed, 2011; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Svedin, 2013). I exemplen ingår både lindrigare och allvarligare former av självskadebeteende. Merparten av ungdomarna i icke-kliniska grupper visade inga övriga tecken på psykisk ohälsa (Bjärehed, Wångby-Lundh & Lundh, 2012) Högre frekvenser rapporteras ofta när omfattande frågeformulär används där många olika självskadebeteenden efterfrågas, jämfört med enfrågeformulär (Zetterqvist et al, 2013; Landstedt & Gådin, 2011). Internationellt uppskattas förekomsten av icke-suicidala självskadehandlingar hos ungdomar till 15-25% (Heath, Schaub, Holly, & Nixon, 2009; Jacobson & Gould, 2007) men enskilda studier har även påvisat högre frekvenser. En omfattande internationell genomgång av 52 studier av förekomst av självskadebeteende visar likande resultat (Muehlenkamp, Claes, Havertape & Plener, 2012). Socialstyrelsen för register över orsaker till slutenvård. Det är här viktigt att komma ihåg att de flesta med självskadebeteende aldrig söker vård för sina skador och av de som söker vård blir endast ett fåtal inlagda. Det som kan utläsas ur registret är att sjukhusvård för självskadebeteende är vanligast i åldern 15 24 år, och att inläggning är vanligare bland kvinnor. Sedan 1990-talet har antalet inläggningar av kvinnor åldern 15-24 år ökat med 50 % för att nå en topp 2008. Därefter har en viss minskning skett men prevalensen är dock fortfarande väsentligt högre än under 1990-talet. Att det skett en ökning den senaste 10-årsperioden beror främst på att fler män vårdas efter självskada. Det är dock bland unga kvinnor vård efter självskada är vanligast (Socialstyrelsen, 2013). Det är viktigt att notera att det rör sig om de patienter som sökt sjukhusvård för sin självskada och där vårdgivaren korrekt dokumenterat detta. En möjlig felkälla är att medvetenheten hos vårdpersonal om självskadebeteende stadigt ökat sedan 1990-talet och att detta kan förklara en del av den ökade prevalensen. 9
1.4 Genusperspektiv Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier publicerats där man inte funnit könsskillnader och en uppfattning är nu att självskadebeteende är vanligare hos pojkar än man tidigare trott (Rodham & Hawton, 2009). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt slår sig själva för att skada sig. I behandlingsstudier är deltagarna dock oftast unga kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är kunskapen om behandling av resterande patientgrupper (barn, män, äldre, andra etniska grupper) begränsad. Det har även gjorts indirekta associationer mellan självskadebeteende och femininitet som bidragit till den felaktiga bilden att det framför allt rör sig om unga kvinnor som skadar sig (Vad vet vi om flickor som skär sig? 2004a eller Flickor som skadar sig själva: en kartläggning av problemets omfattning och karaktär, Socialstyrelsen, 2004b). 1.5 Samsjuklighet Det är viktigt att vid bedömning av självskadebeteende undersöka vilka andra sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar personen uppvisar. Vanliga diagnoser är ätstörning, ångest, depression, borderline personlighetsstörning, posttraumatisk stress eller missbruk (Jacobson & Gould, 2007). Både i kliniska och icke-kliniska grupper har man i longitudinella studier funnit att självskadebeteende ökar risken för självmordsförsök (Guan, Fox & Prinstein 2012; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Forskning har också visat att individer med både icke-suicidal och suicidal självskada är en särskilt utsatt och problemtyngd grupp (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012). 1.6 Social smitta Det har noterats att självskadebeteende tycks kunna smitta mellan personer. Smitta bedöms egentligen vara en felaktig och negativt laddad term. En mer adekvat term kan vara social klustring (Joiner,1999). Eftersom social smitta är ett välkänt begrepp inom sjukvården används det i detta dokument för att underlätta för den som söker information om beteendet. Social smitta har i de fall sådan beskrivits bestått i att självskadebeteende hos en person tycks öka risken att någon annan skadar sig själv på samma eller nästföljande dag. Fenomenet har framförallt påvisats i miljöer där ungdomar vårdas tillsammans. Benägenheten att såväl smitta som smittas varierar mellan individer (Rosen & Walsh, 1989; Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto, Kaljonen & Helenius, 1998). Det finns åtminstone tre situationer där social smitta kan vara ett problem: i behandlingsmetoder som sker i grupp; i gruppboendemiljöer (behandlingshem, vårdavdelningar) och vid internetanvändande (Richardson, Surmits & Hyldahl., 2012). Sätt att minska risken för social smitta finns 10
beskrivna under i kapitlet om bemötande under rubriken Att inte förstärka destruktiva beteenden. 1.7 Självskadebeteende och internetanvändande Det är inte ovanligt att ungdomar med självskadebeteende kontaktar andra personer med självskadebeteende via internet. Detta kan ha både positiva och negativa effekter på beteendet (Lewis, Heath, Michal & Duggan., 2012). Å ena sidan kan internet ge ökad tillgång till upplevt socialt stöd och möjlighet till att utbyta konstruktiva erfarenheter kring självskadebeteende. Å andra sidan finns det stora mängder självskaderelaterat material på internet och delar av detta material kan bidra till att självskadebeteende normaliseras och uppmuntras (Lewis, Heath, Denis & Noble, 2011; Whitlock, Powers & Eckenrode, 2006). Personer som besöker sidor som informerar om självskadebeteende kan lära sig nya sätt att skada sig själva och triggas i sitt självskadebeteende. Man har också sett att ungdomar med självskadebeteende har ett mer riskfyllt internetanvändande, exempelvis genom att vara mer sexuellt explicita och oftare använda chattrum på internet (Mitchell & Ybarra, 2007). Vänligen se även appendix III. 1.8 Riskfaktorer Faktorer som återkommande diskuteras som riskfaktorer för självskadebeteende innefattar svårigheter att hantera negativa känslor, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress (dissociativa upplevelser), svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor, negativ självbild, psykiatriska sjukdomar (exempelvis borderline personlighetsstörning, ångest, depression, ätstörningar, beroendesjukdomar), olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (exempelvis tidig försummelse, fysiska, emotionella eller sexuella övergrepp, och anknytningsproblem). Låg socioekonomisk status (fattigdom, arbetslöshet), ensamhet, svåra livshändelser och kroppslig sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (Gratz, 2003; Klonsky & Glenn, 2009; Meltzer et al., 2002; NICE, 2004). Mer nyligen har en svensk studie undersökt drygt 1000 högstadieungdomar och funnit att andra psykiska besvär utgör riskfaktor för självskadebeteende (Lundh, Wångby-Lundh, & Bjärehed, 2011). För flickor ökar även risken för självskadebeteende vid depressiva symptom och dålig sömn (Lundh, Wångby-Lundh, & Bjärehed, 2011; Lundh, Wångby- Lundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011).). Det är dock för tidigt att för icke-suicidal självskada med säkerhet tala om riskfaktorer då de flesta studierna som gjorts inte följt individer under en längre tid. Bland möjliga skyddsfaktorer nämns ofta effektiva strategier för att hantera negativa känslor, samt socialt stöd (Klonsky & Glenn, 2009). 11
Kultur, etnicitet och sexuell orientering Det finns idag inte någon stor kunskap om förhållandet mellan etnicitet och självskadebeteenden i Sverige. I en studie har man funnit att vissa grupper med en eller båda föräldrarna födda i annat land än Sverige hade en högre förekomst av självskadebeteende jämfört med personer vars båda föräldrar är födda i Sverige (Jablonska, 2011). Togs socioekonomiska faktorer med i beräkningen försvann dock detta samband för flera av de grupper som undersöktes. Vissa studier tyder på att självskadebeteende kan vara mera vanligt förekommande bland homo- och bisexuella personer, sannolikt eftersom de i högre grad riskerar att utsättas för diskriminering och trakasserier än heterosexuella individer (NICE, 2004). Detta gäller även transsexuella och queerpersoner (Little, 2001). 1.9 Självskadebeteendets funktion För omgivningen kan självskadebeteende vara svårbegripligt. Hur kan det komma sig att en människa avsiktligt väljer att göra sig själv illa? Ett sätt att öka förståelsen för självskadebeteende är att undersöka vilken funktion beteendet fyller. Att närmare undersöka vad det är som föregår samt följer på självskadebeteendet är också betydelsefullt när det gäller att planera behandling. Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (Klonsky, 2007). Trots att självskadebeteendet på lång sikt kan innebära negativa konsekvenser för individen, så kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser (Chapman, Gratz & Brown, 2006). Självskadebeteende kan också vara ett sätt för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget (Nock & Prinstein, 2004). Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt obehag vet man inte idag. Sannolikt handlar det om en kombination av biologiska och psykologiska mekanismer, såsom distraktion, frigörelse av endorfiner samt lättnaden det innebär att genomföra ett beteende som stämmer överens med hur man ser på sig själv (t ex bestraffning vid självkritik). Hos icke-kliniska grupper av ungdomar är det även vanligt att sociala funktioner rapporteras (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Detta kan till exempel innebära att självskadebeteendet också syftar till att visa andra att man inte mår bra, att man vill få hjälp eller få en reaktion från omgivningen. Självskadebeteenden är ibland kopplat till att personen upplevt att denne inte lyckats få gensvar på andra sätt i sina försök att kommunicera med sin omgivning (Hagen, Watson & Hammerstein, 2008; Nock, 2008). Även interpersonella funktioner behöver således tas på allvar och inte avfärdas med att individen bara vill ha uppmärksamhet. En modell för hur självskadebeteende uppstår och vidmakthålls presenteras i Appendix V. 12
2. Bemötande vid självskadebeteende Det finns flera studier som undersöker vad patienterna upplever som kvalitet i bemötandet. En litteraturöversikt (Denhov, 2007) visar hela panoramat av vilka typer av relationer som patienterna upplever som hjälpande. En grundläggande aspekt är att som individ i relation till en behandlare känna sig lyssnad på, förstådd och att behandlaren uppfattas engagerad. Bemötandet av personer med självskadebeteende är avgörande för en god vård. Det finns systematiskt inhämtad kunskap om att personer med självskadebeteende känt sig illa bemötta av såväl familj och vänner som personal inom vården (Baker & Fortune, 2008; Eriksson & Åkerman, 2012). De kan uppleva att deras lidande många gånger förminskas eller att självskadebeteendet ignoreras. Det framhålls i Eriksson och Åkermans undersökning som särskilt viktigt att bli sedd som en unik människa och inte som en diagnos eller ett beteende, samt att personal lyssnar till och visar genuint intresse och välvilja (sidorna 2-3). Behandlare kan ha svårt att hitta ett fungerande förhållningssätt i bemötandet av personen med självskadebeteende. I en översikt av totalt 16 internationella studier undersöktes behandlingspersonalens attityder gentemot personer med självskadebeteende (NICE, 2011). Där framkom bland annat att en betydande del av vårdpersonalen tyckte att arbete med personer med självskadebeteende är känslomässigt påfrestande och att det många gånger skapar ångest och frustration. I en studie av sjuksköterskors reaktioner på självskadebeteende framkom att många av dem kände hög grad av både empati och antipati gentemot personer med självskadebeteende (Dickinson & Hurley, 2011). Sammantaget verkar det vara svårt för behandlingspersonal att förbli öppna och icke-dömande, trots empati för den som skadar sig själv. I Dickinson och Hurleys studie framkom också att formell utbildning i yrket och lång erfarenhet av att ha arbetat med personer med självskadadebeteende inte påverkade graden av upplevd antipati. Däremot upplevde personal med specifik utbildning om självskadebeteende mindre antipati jämfört med personal som saknade sådan utbildning. 2.1 Bemötande som kan hjälpa Det är således viktigt att alla behandlare (inklusive stödkontakter) som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende får utbildning i förhållningssätt vid självskadebeteende. Återkoppling från personerna som lider av självskadebeteende kan användas som mått på effektiviteten. (NICE 2011; 2013). Personer som arbetar med människor med självskadebeteende bör: Lyssna till personen och ställa frågor i syfte att försöka förstå dennes upplevelser (för förslag på frågor se Tabell 1). Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation. Vara medvetna om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippade med självskadebeteende, både i samhället och inom sjukvården. 13
Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt. Ha en beredskap för att försöka behålla ett lyssnande, icke-dömande förhållningssätt även i svåra situationer. Försäkra sig om att personen med självskadebeteende är fullt involverad i beslut som rör behandling och omvårdnad. Anpassa sin kommunikation språkligt och kulturellt till personen med självskadebeteende och ta hänsyn till eventuell fysisk och psykisk funktionsnedsättning. Sträva efter att personen med självskadebeteende utvecklar sin autonomi och sitt oberoende så mycket som möjligt. Upprätthålla behandlarkontinuitet i mesta möjliga mån. Försäkra sig om att information om aktuellt självskadebeteende kommuniceras på ett empatiskt sätt inom teamet. Tabell 1. Förslag på formuleringar, omskrivna till svenska förhållanden från Nixon & Heath (2009, s. 147) Frågor som ofta är hjälpsamma: Jag skulle bli glad om du ville hjälpa mig att bättre förstå varför du skadar dig? Om du vill så får du gärna prata med mig, men du behöver inte berätta mer än vad du känner dig bekväm med? Vill du (snälla) berätta för mig hur det började? Vad du gjorde då, hur hade du det då och vad som pågick i ditt liv? Har ditt beteende förändrats sedan dess? I så fall hur? Jag vet att det kanske låter konstigt, men vissa berättar att självskadebeteende fyller en funktion för dem, åtminstone tillfälligt. Vad gör det, om det gör någonting för dig? Du måste ju känna att självskadebeteendet hjälper dig/fyller en funktion på något sätt. Vill du berätta mer om det (för mig)? Vill du hjälpa mig att förstå vad som händer med dig? Om man tänker på hur du känner dig och mår, finns det saker du vill berätta och dela med mig? Vill du berätta (lite) om dig själv? Jag vet att det kan vara svårt för dig att berätta hur du känner, men kan du försöka att steg för steg gå igenom hur du känner kring ditt självskadebeteende? Frågor som sällan är hjälpsamma: Varför gör du så (skadar dig)? Vad är det som är fel som får dig att göra så här? Är det något med blod(et) som får dig att göra så här? Varför säger du så? Är det ett rop på hjälp? Gör du så här för att få uppmärksamhet? 14
2.2 Att inte förstärka destruktiva beteenden Det är viktigt att den som möter en person som skadat sig själv inte förstärker destruktiva beteenden. Dessa beteenden riskerar att öka i en miljö där en person får mycket stöd och omhändertagande när denne gör sig själv illa, men sällan får uppmärksamhet annars. Självskadebeteendet ska dock inte ignoreras, det är i regel varken effektivt eller etiskt rimligt. Uppmärksamheten bör dock så snart som möjligt styras från själva skadan till de händelser som föregick självskadan och vilken funktion beteendet fyllt. Det kan också vara hjälpsamt att uttryckligen ge mer vård och omsorg när en person med självskadebeteende försöker eller klarar att använda andra strategier än att skada sig och/eller ber om hjälp för att hantera sin situation. Fokus bör ligga på att uppmärksamma och förstärka det som verkar vara positivt för personen på lång sikt och som bedöms kunna leda till förändringar i riktning mot personens målsättningar. I bemötandet av en person som skadat sig själv är det viktigt att minnas att beteendet många gånger är ett uttryck för känslomässigt lidande. Även i fall där självskadebeteendet kan uppfattas som en form av kommunikation för att få stöd från omgivningen är det samtidigt ett sätt att, så gott personen i den givna situationen förmår, försöka hantera sitt liv och sina känslor. Att betrakta självskadebeteende som ett manipulativt beteende är sällan effektivt och förhindrar möjligheterna att förstå och kunna hjälpa den som skadat sig själv (läs mer om detta i Linehan, 1993; Nyquist Potter, 2006). Utifrån teori och behandlingstekniker hämtade från dialektisk beteendeterapi (Linehan, 1993) och mentaliseringsbaserad terapi (Bateman & Fonagy, 2004) föreslås att vårdpersonal behandlar episoder med självskada genom att försöka inta tre olika, tydligt åtskilda positioner parallellt: Giltigförklara Bekräfta det lidande du uppfattar hos personen som skadat sig själv och intressera dig för hur det är att vara i den personens situation just nu. - Fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, men bekräfta inte sådant du själv tycker är orimligt eller obegripligt. Syfte: Personen känner sig förstådd och det känslomässiga påslaget minskar. Självreflektera Ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv exempelvis att du blir orolig eller rädd för att något allvarligt ska hända. - Var tydlig och uppriktig, men beskyll inte den andre, utan ta ansvar för dina egna känslor. Syfte: Öka personens tillit genom att förmedla tydlighet och öppenhet. 15
Uppmuntra förändring Rikta fokus mot nya och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer och ställ rimliga krav som du kan stötta personen i att klara det går att ha ett intensivt lidande och hantera det på andra sätt än att skada sig själv. - Den som skadat sig själv ska dock inte ändra sitt beteende på grund av att du tycker att beteendet är upprörande. Den upprördheten är din att hantera. Syfte: Bryta negativa beteendemönster och hopplöshetskänslor. För att undvika social smitta (se kapitel 1, s.10) är det bland annat viktigt att behandlingspersonalen har en gemensam strategi för att personer med självskadebeteende ska känna sig lika behandlade oavsett allvarlighetsgrad eller frekvens av aktuella självskador. Personalen bör redan inledningsvis förklara att alla har ett gemensamt ansvar för att skydda varandra från att påverkas negativt av eventuella självskador. Man bör också uppmana personerna att om möjligt dölja sina skador och att inte prata med medpatienter om vare sig skadorna, eller metoder för att skada sig. Detta sker lämpligen i ett sammanhang där man på ett icke-dömande sätt går igenom att det kan utgöra en trigger situation för andra som kämpar med självskadebeteende. Ytterligare material om bemötande finns i appendix IV. Tekniker för att hantera alliansbrott. 2.3 Anhöriga och bemötande Anhörigas engagemang kan vara en viktig skyddande faktor. Är personen som lider av ett självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om den vill att de anhöriga ska få informeras och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt (NICE, 2011). Det kan vara klokt att berätta för personen som skadar sig själv att öppenhet om självskadebeteendet kan hjälpa de anhöriga med den oro de förmodligen känner. Anhöriga kan hjälpa personen som skadar sig själv att bli motiverad till behandling och att bättre tillgodogöra sig den. För detta behövs att de anhöriga har förståelse och kunskap om självskadebeteende. I samtal med anhöriga bör man därför tillhandahålla informationsmaterial tillsammans med muntlig information. Informationen bör omfatta en beskrivning av vad självskadebeteende är, råd om hur den anhörige kan stödja personen med självskadebeteende och kontaktuppgifter för vart de kan vända sig vid kris. Anhöriga bör också informeras om att de har rätt att få hjälp och bedömning av egen ohälsa, samt vart de kan vända sig för att få en sådan bedömning (NICE, 2011). Tillfälle måste ges att ställa frågor. 16
I mötet med anhöriga kan man berätta om de typer av stöd som finns för anhöriga till personer med psykisk sjukdom. Det är kommunen som enligt socialtjänstlagen är skyldig att erbjuda olika former av stöd åt anhöriga som vårdar sina nära. Det kan skilja lite mellan olika kommuner vilken typ av stöd man kan få. Andra vägar till information är via olika föreningar. Frisk och fri är en förening för personer med ätstörningar och anhöriga till personer med ätstörningar. SHEDO är en förening för personer med självskadebeteende och närstående. De har en internetsida och arbetar för att ta fram en studiecirkel för anhöriga där de kan få kunskap och ömsesidigt stöd. Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet Individer med självskadebeteende ska bemötas med medkänsla, respekt och värdighet. All personal, inom såväl vård som administration, skall i sitt uppträdande kunna förmedla detta. 17
3 Rekommendationer för utredning och insatser av psykiatrin Lagstiftning och rekommendationer som gäller generellt inom vården gäller givetvis även för personer med självskadebeteende. Det samma gäller stora delar av den kunskap som finns om god vård i allmänhet inom psykiatrin. Detta avsnitt lyfter dock fram områden och metoder som är speciellt viktiga och mer specifika för personer med självskadebeteende. 3.1 En sammanhållen vårdkedja Alla patienter behöver kontinuitet hos behandlare och andra yrkesgrupper inom vård och omsorg. Detta är dock särskilt viktigt för personer med självskadebeteende som behöver olika, och ibland samtidiga insatser från flera huvudmän. Oavsett hur vården organiseras och i vilket sammanhang som insatserna ges, skall de hålla god kvalitet var och en för sig och vara en del av en genomtänkt sammanhållen vårdkedja. Vårdplanering eller samordnad individuell planering är verktyg för att planera insatserna tillsammans med den enskilde och andra huvudmän. Samtliga behandlingar som tas upp i detta kapitel kan ges inom ramen för existerande vårdformer. Valet av vårdform är mer beroende av individens funktionsnivå. För personer som får vård från flera huvudmän finns risken att även om de får en fullgod behandling från en instans så kan de i överremitteringen till en annan sakna adekvat stöd under tillräckligt lång tid för att riskera att försämras påtagligt. Det är därför viktigt att olika huvudmän och vårdformer samverkar för att skapa och upprätthålla kontinuitet kring personen med självskadebeteende. Följande text fokuserar på övergångar som kan vara problematiska mellan olika behandlingsformer. Övergång från barnpsykiatrisk till vuxenpsykiatrisk mottagning Barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin behöver samarbeta för att skapa vård som är anpassad efter individen och särskilt arbeta med att överbrygga övergången mellan vårdgivarna. När det finns skäl att tro att den unga personen kommer att trilla ur behandlingen vid övergång till vuxenpsykiatrin (då de fyller 18 år) kan det vara fördelaktigt att låta dem fortsätta få vård inom barnpsykiatrin (NICE 2011). Med specialiserade åldersintegrerade team där BUP och Vuxenpsykiatrin samarbetar minskas risken för negativa effekter av att byta verksamhet Utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård Det saknas stöd i forskningen för att långvarig allmänpsykiatrisk heldygnsvård har positiv effekt på kroniskt självskadebeteende. I en studie där man jämförde öppenvård och heldygnsvård för personer med självskadebeteende visade sig heldygnsvården ge signifikant sämre resultat (Chiesa, Sharp & Fonagy, 2011). Dessutom finns det erfarenheter som talar för att inläggning kan förvärra självskadebeteendet. 18
En kortvarig inläggning på en allmänpsykiatrisk vårdavdelning kan dock ofta bli aktuell i direkt anslutning till ett självskadetillfälle, främst när det handlar om ett misstänkt självmord. Vid inläggning talar erfarenhet för att det är en fördel med tydliga och rimliga behandlingsmål och att detta diskuteras öppet med personen med självskadebeteende. Så snart som möjligt ska andra vårdformer kopplas in. Det som kallas mellanvårdsformer utgör en möjlig brygga mellan heldygnsvård och öppenvård. Det finns stora skillnader mellan vilka insatser och vilken kompetens som erbjuds på de olika mellanvårdsenheterna i landet. Dagvård, mobilt team och gruppterapi är några former som finns att tillgå. Inom dagvården kan patienterna vistas en längre tid om dagen (oftast 2 till 8 timmar), en till fem dagar i veckan och behandlingsinsatser varvas med träning av vardagsfunktioner och psykopedagogiska metoder. All vård bör eftersträva att öka patients autonomi. Ett möjligt sätt av överbrygga övergången mellan heldygns/mellan- och öppenvård är att inlagda individer börjar eller fortsätter att delta i planerade behandlingar inom de öppnare vårdformerna under pågående inläggning. Det ökar känslan av kontinuitet och minskar risken för behandlingsavbrott. Utskrivning från behandlingshem För de personer med självskadebeteende där man inom psykiatrin inte hittat en fungerande behandling, och som har ett allvarligt, ofta livshotande självskadebeteende, kan en längre tids vistelse på ett behandlingshem vara aktuell. På behandlingshemmet får individen en integrerad vård med stöd i vardagen och boendet, såväl som riktad behandling mot självskadebeteende och underliggande psykiatrisk problematik. Vid utslussning från behandlingshem är samordning av insatser och behandling av yttersta vikt. De flesta personer som lider av självskadebeteende och som skrivs ut från ett behandlingshem behöver fortsatta insatser från såväl kommunen som psykiatrin och dessa insatser bör sättas in på så sätt att för långa uppehåll mellan insatserna undviks. Upprepade möten för att samordna och individualisera insatserna är nödvändiga. Samordnad individuell planering (se delkapitel nedan och Appendix III) och Samordnad vårdplanering är viktiga redskap i denna process. Boende Personer med självskadebeteende kan ha behov av stöd i hemmet, som exempelvis boendestöd. Detta erbjuds av kommunen. Medarbetare i socialtjänsten behöver kunskap om bemötande vid självskadebeteende och samarbeta med kontaktperson och behandlare inom psykiatrin för att säkra trygghet och kontinuitet. Teamarbete En nyligen genomförd genomgång av kliniska riktlinjer, visar att de flesta betonar vikten av en empatisk och validerande relation mellan personen som lider av självskadebeteende och behandlaren (Liljedahl, 2012). Att skapa team som kan arbeta med ett sådant förhållningssätt är därför viktigt. En behandlingsmetod som specifikt tar upp detta är Dialektisk beteendeterapi (DBT) som kräver ett konsultationsteam för terapeuter, där teammedlemmarna fokuserar på att kommunicera på ett icke-dömande sätt. 19
Ett annat sätt att arbeta i team är att utgå från ett så kallat empowerment framework (Whiteside, Tsey & Cadet-James, 2011). Detta arbetssätt kan vara användbart när team som ska arbeta med självskadebeteende ska utformas. I empowerment framework betonas vikten av att: ha definierade kliniska roller i teamet ha kulturell kompetens uppmuntra diskussion kring värderingar och antaganden som påverkar vård, teamarbete och handledning vara medveten om maktbalansen inom teamet, samt gentemot och mellan klienter som får vård Att utveckla en modell för teamarbete vid arbete med självskadebeteende är ett viktigt nästa steg i både forskning och praktik. Högspecialiserat konsultationsteam Som stöd till vårdpersonal inom den somatiska vården eller kommunen kan högspecialiserade konsultationsteam vara av värde. Riktlinjer från Storbritannien föreslår att ett högspecialiserat team för självskadebeteende inrättas på varje större sjukhus, som konsultverksamhet. Teamet skulle bestå av inom området välutbildad och erfaren personal (sjuksköterskor, socionomer, psykologer och psykiater) som kan ge stöd till vårdpersonal. Erfarenheter från sådana team är att såväl vårdtiderna som behovet av att använda jouroch akutverksamhet, minskar. När konsultationsteamet användes fick man bättre kvalitet på undersökningarna, bättre anpassning mellan individens behov och personalens utbildning, fler fick vård på rätt ställe och mer adekvata behandlingar erbjöds (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists, 2003). 20
Rekommendation: Kontinuitet i vården Individer som får insatser för självskadebeteende skall förstå syftet med insatserna, ha en uppdaterad vårdplan och så långt som kan förutses ha kunskap om hur vårdprocessen framöver ser ut. De allianser med enskilda behandlare som patienten upplever som centrala bör värnas även då ansvar för behandlingen överförs till annan enhet inom verksamheten. Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän Individen kan ha behov av insatser från flera huvudmän, som exempelvis kommunen. En kontaktperson bör då utses, som är huvudansvarig för att samordna insatserna, och till sin hjälp använder samordnad individuell planering (SIP) och vid utskrivning samordnad vårdplanering. Detta ökar kontinuiteten och begripligheten för individen och minskar risken för behandlingsavbrott på grund av bristande samordning eller annat socialt stöd. 21
3.2 Utredning Bedömning av självskadebeteende sker som en del i sedvanlig psykiatrisk bedömning med fullständig anamnes och genomgång av personens symtom, psykiska status, funktionsnivå och lidande. Ett helhetsperspektiv bör prägla bedömningen där individuella faktorer vägs ihop med det sammanhang där individen verkar. För barn och ungdomar innefattar det t ex bedömning av familjens situation och vårdnadshavares psykiska hälsa. Hela individens livssituation behöver kartläggas och risk- och skyddsfaktorer identifieras. Utredning av samsjuklighet Ibland har en patienter med självskadebeteende andra problem som var för sig kan kräva insatser. Självskadebeteendet kan utgöra en del av symtombilden vid olika sjukdomar som t ex depression, ångestproblematik, ätstörningar, personlighetsstörningar, bipolär sjukdom, ADHD, dissociation, posttraumatisk stress, autismspektrumstörning eller missbruk. Social belastning, antingen i familjen eller i skolmiljön samt förekomst av trauma och negativa livshändelser behöver också beaktas. Hos personer med genomgripande störning i utvecklingen, som främst handläggs inom habiliteringen, kan det ibland förekomma en typ av repetitivt stereotypt självskadebeteende. Det behöver särskiljas från självskadebeteende som främst har känsloreglerande eller interpersonell funktion (Klonsky, 2007). Fördjupad beskrivning av självskadebeteendet För att kunna bedöma omfattningen och behandlingsmöjligheter av självskadeproblematiken behöver relevant information om beteendet samlas in. Följande frågor kan vara viktiga för planeringen av fortsatta insatser: När debuterade självskadebeteendet? Hur ofta och hur allvarligt skadar sig personen? Vilka självskademetoder används? Var på kroppen skadar sig personen? Sker självskadebeteendet under påverkan av alkohol/droger? Vad är det som vanligen utlöser självskadebeteendet? Vilka brukar konsekvenserna av självskadebeteendet bli - på kort och lång sikt? Vilken funktion fyller självskadebeteendet? Hur ser personens sårbarhet vid självskadetillfällen ut (exempelvis vad gäller mat och sömn)? Vilken inverkan har självskadebeteendet på personens vardag? Hur har personen tidigare hanterat svåra situationer och starka känslor? Hur ser kommunikations- och problemlösningsförmågan ut? Hur ser personen själv på sitt självskadebeteende? Hur ser stödet ut från familj, anhöriga och vänner? 22
Rekommendation: Inledande bedömning Behandlaren ska vid den inledande kontakten systematiskt ställa frågor kring den aktuella episoden samt om självskadebeteendets funktion. Risk- och skyddsfaktorer ska identifieras och en plan utformas för att stärka sannolikheten för kontinuitet och en sammanhållen vårdkedja. Informationen ska delas med individen och, om individen samtycker även med närstående, vilket ska dokumenteras. Psykiatriska verksamheter ska aktivt samarbeta med andra vårdgivare som exempelvis somatisk akutvård, primärvård och kommunen, kring konkret planering för de patienter som kan bedömas behöva insatser från specialistpsykiatrisk vård. Rekommendation: Utredning Baserat på resultaten från den inledande kontakten och bedömningen, ska de som behöver, erbjudas en mer omfattande utredning, utformad utifrån individens specifika situation. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling. Samtycke till att dela informationen med närstående ska dokumenteras. 23
Riskhantering Självskadebeteende är en riskfaktor för såväl fortsatt självskadebeteende som för självmordsförsök (Owens, Horrocks & House. 2002; Cooper et al., 2005; Wilkinson Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Det är därför viktigt att bedöma risk för upptrappning, allvarlig skada och suicid för att ta ställning till hur akuta insatserna bör vara. Behandlaren bör, tillsammans med personen med självskadebeteende identifiera specifika risk- och skyddsfaktorer som kan öka respektive minska riskerna förknippade med självskadebeteende (NICE, 2011). Tillsammans med vårdplanen utgör detta grunden för riskhanteringen. Riskfaktorer: Självskadespecifika faktorer gällande aktuellt och tidigare självskadebeteende: Metod, frekvens, funktion och allvarlighetsgrad. Aktuell och tidigare suicidintention förekommer självmordsplaner eller -försök? Annat riskfyllt beteende. Aktuell stress och påfrestande livsomständigheter såsom relationsavbrott, utsatthet, konflikter, hot och bristande stöd. Depressiva symptom/hopplöshet. Riskbruk/missbruk av alkohol och droger. Eventuell annan psykiatrisk sjukdom. Skyddsfaktorer: Coping: Hur ser förmågan att hantera emotionell instabilitet ut? Vilka strategier har individen använt sig av för att lyckas begränsa eller undvika självskadebeteende? Stöd från andra: Har individen betydelsefulla relationer som kan fungera stödjande och minska risken för självskadebeteende, på så väl kort som lång sikt? (NICE, 2011). Hopp inför framtiden. Ansvar gentemot barn, familj eller andra, inklusive husdjur, som patienten inte skulle överge. Beredskap att följa en krisplan (University of Washington Risk Assessment and Management Protocol, Linehan, 1999). Riskvärderingsinstrument och skattningsskalor Använd inte bedömningsinstrument eller skattningsskalor för att förutsäga framtida risk för upprepad självskada eller självmord (NICE, 2004; 2011). Då personer med självskadebeteende kan ha symtom som fluktuerar snabbt över tid ger skattningsskalor endast en ögonblicksbild vilken inte kan förutspå en eventuell suicidrisk ens inom en kort tidsram. 24