Marie Berglund, Projektledare Struktur 2015 Ärendenr 2013/444 Handlingstyp Informationsärende 1 (10) Datum 30 mars 2015 Palliativa teamets ökade uppdrag Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden har tagit del av informationen. Sammanfattning Palliativa teamets uppdrag i nuläget är att erbjuda och utföra specialiserad palliativ vård i hemmet för patienter med cancerdiagnos. Inom ramen för Struktur 2015 har Palliativa teamet fått i uppdrag att bredda sin verksamhet och inkludera andra diagnosgrupper i det Palliativa teamets uppdrag. Ledningsgruppen i Verksamhetsområde Medicinska och Opererande specialiteter har angett i vilken ordningsföljd de aktuella diagnosgrupperna ska inkluderas. För att säkerställa att olika perspektiv och delar i den Specialiserade Palliativa vården beaktas vid inkludering av andra diagnosgrupper har en modell med tillhörande checklista tagit fram. Modellen utgår från hur Palliativa teamet arbetar i nuläget. Bakgrund Palliativ vård erbjuds när botande behandling inte längre är möjlig. Den palliativa vården ska inte bara lindra den fysiska smärtan utan även erbjuda psykologiskt, socialt och andligt/existentiellt stöd för patient och närstående. Vårdande insatser utförs med syftet att lindra symtom och främja livskvalitet vid progressiv, obotlig sjukdom eller skada. Vården ska enligt WHO:s definition bedrivas via multiprofessionella team. Det palliativa förhållningssättet kännetecknas av helhetssyn på människan genom att stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut. Den palliativa vården är uppdelad i allmän palliativ vård och specialiserad palliativ vård. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro 339-8328 Postgiro 18 97 50-3 Org. nr. 212000-0803 Webbplats www.gotland.se
2 (10) Allmän palliativ vård Allmän palliativ vård är den palliativa vård som ges av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. Allmän palliativ vård och omsorg kan och ska bedrivas inom olika vårdformer såsom akutsjukhus och kommunala vård- och omsorgsboenden likväl som i hemmet och i LSS-boenden. Specialiserad palliativ vård Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. Patienten kan få specialiserad palliativ vård inom en specialiserad palliativ verksamhet, eller inom en verksamhet som bedriver allmän palliativ vård med stöd från ett palliativt konsultteam. Nuläge på Gotland Palliativa teamet i dag bemannas från Resursområde Slutenvård, enhet A3 och Resursområde Service och diagnostik. Två specialister i palliativ vård bemannar Palliativa teamet och i dagsläget fördelar de sin tid mellan chefsuppdrag, avdelning, onkologisk dagvård och onkologisk mottagning och Palliativa teamet. Vidare bemannar den onkologiska vårdavdelningen A3 med 1,2 tjänster fördelat på flera specialistsjuksköterskor. Det palliativa teamet tjänstgör måndag fredag under kontorstid. Under jourtid och helger finns en tydlig struktur för omhändertagande av patienter i Palliativa teamet. Detta är väl kommunicerat till patienter och berörd vårdpersonal. Sedan 2011 har man per år haft drygt 90 patienter inskrivna i Palliativa teamet, av dessa har den övervägande majoriteten varit patienter med cancerdiagnos. I enstaka fall har man andra diagnosgrupper inskrivna i palliativa teamet. Kriterier för inskrivning i Palliativa teamet finns utifrån en helhetsbedömning av medicinska, psykologiska, sociala och existentiella aspekter. Det finns ett nära utvecklat samarbete mellan Palliativa teamets sjuksköterskor och hemsjukvårdens sjuksköterskor men det finns i nuläget ingen formell överenskommelse mellan HSF och SOF gällande den specialiserade palliativa vården. Representanter från både SOF och HSF uppger att arbetet med överenskommelser kring den specialiserade Palliativa vården har påbörjats men inte blivit färdigställt. Vidare efterfrågar aktörerna från SOF och HSF en gemensamt definierad process för palliativ specialiserad vård i hemmet.
3 (10) Även om det i nuläget inte finns färdigställda överenskommelser eller beskrivande processer uppger man både från det Palliativa teamet och Hemsjukvårdsorganisationen i SOF att det finns ett väl fungerande samarbete. Chefers och medarbetares gemensamma ambition att skapa goda förutsättningar för palliativ vård i hemmet har varit en framgångsfaktor för utvecklingen av den specialiserade palliativa vården i hemmet. Specialisterna i Palliativa teamet sköter uteslutande alla delar i den medicinska behandlingen av dessa patienter och har ett nära samarbete med anhöriga. Vidare är dietist, kurator, sjukgymnast och arbetsterapeut kopplade till teamet. Inom det palliativa teamet delar man i nuläget in palliativa patienter i två olika grupper. Grupp 1 är uteslutande cancerpatienter som har handlagts inom den onkologiska enheten. Grupp 2 patienter definierar den grupp av patienter som tillhör annan diagnosgrupp och där sjuksköterskorna i Palliativa teamet via vårdspecifika punktinsatser såsom blodtransfusioner, smärtpumpsbehandling mm. möjliggör mer avancerad vård i hemmet eller på Korttidsenheten i Visby, jämte den vård och omvårdnad som kan utföras inom ramen för Hemsjukvårdens uppdrag. Här är de palliativa specialisternas uppdrag på konsultbasis och det är ansvarig specialist och/eller primärvårdsläkare som ansvarar för den medicinska vården. Som tidigare nämnt utgör patienter i grupp 2 snarare undantag och förekommer endast sporadiskt. Inkludering av andra diagnosgrupper i det Palliativa teamets uppdrag Ledningsgruppen för Verksamhetsområde Medicinska och Opererande specialiteter fick i uppdrag att ange vilka övriga diagnosgrupper som är aktuella för inkludering i det Palliativa teamets utökade uppdrag. Följande ordning har fastställts: 1. Diagnos hjärtsvikt processledare utsedd 2. Diagnos KOL 3. Neurologiska diagnoser, exempelvis ALS. Förvaltningen kommer att uppdra åt sjukvården att genomföra inkludering av de två första diagnosgrupperna, hjärtsvikt och KOL, under 2015. Arbetet med inkluderingen av
4 (10) dessa diagnosgrupper samt genomförandeplan för övriga lämpliga diagnosgrupper återredovisas till Förvaltningens ledningsgrupp i februari 2016. Inkluderingen av diagnosgrupperna ska inledas med att, utifrån en modell med tillhörande checklista, identifiera och säkerställa att samtliga delar i den specialiserade palliativa vården är beaktade och omhändertagna. Specialiserad palliativ vårdprocess Kriterier Identifiera antal patienter Kompetens behov och resurser Samordning HSF och SOF Medicinsk ansvarsfördelning Kostnadsberäkning och uppföljningsmått Specialiserad palliativ vårdprocess för respektive diagnosgrupp Inför inkludering av ny diagnosgrupp behöver det palliativa omhändertagandet formuleras utifrån diagnosgruppens specifika behov och förutsättningar. Beskrivningen av omhändertagandet ska besvara en rad olika frågeställningar som syftar till att säkra olika delar för att möjliggöra specialiserad palliativ vård i hemmet eller på Korttidsenheten. Kriterier Vid inkludering av ny diagnosgrupp måste kriterier tas fram för när patienten blir aktuell för specialiserad palliativ vård i hemmet. Kriterierna ska utgå från det medicinska perspektivet såväl som dem fysiska, psykologiska, sociala och existentiella perspektiven. Kriterierna ska täcka patientens samtliga behov utifrån ett palliativt holistiskt synsätt.
5 (10) Inventera och beskriva behov av kompetens och resurser Inkludering av ny diagnosgrupp behöver föregås av identifiering av vilka kompetensresurser som blir involverade och i vilken utsträckning de kommer att bli involverade. Olika yrkesprofessioner kommer att bli involverade i olika grad beroende på diagnos. Vidare måste behov av fortbildning, kompetensinvestering och kompetensförsörjning beaktas. Identifiera antal patienter För att skapa hållbara strukturer för specialiserad palliativ vård i hemmet är det viktigt att identifiera antal patienter som kan komma att bli aktuella för Palliativa teamets insatser. En god bild över antal patienter är en av förutsättning för att kunna bedöma och möta resursbehov. Medicinsk ansvarsfördelning Inför inkludering av diagnosgrupp i palliativa teamet måste utsedd processledare i samarbete med Palliativa teamet, Primärvården och Hemsjukvården upprätta en ansvarsfördelning. Det behöver vara tydligt angivet och kommunicerat till berörda verksamheter vilken enhet eller läkare som bär det medicinska ansvaret eller hur man väljer att organisera och fördela det medicinska ansvaret för respektive diagnosgrupp. Omhändertagande jourtid Vid inkludering av nya diagnosgrupper i den specialiserade palliativa vården behöver strukturer och rutiner för omhändertagande på jourtid upprättas och dokumenteras. Det behöver vara tydligt kommunicerat till patient och anhöriga såväl som berörd personal inom HSF och SOF. Inläggning på vårdavdelning av patient i Palliativa teamet I arbetet med att säkra omhändertagandet nya diagnosgrupper inom det Palliativa teamet behöver det beskrivas hur man hanterar inläggning på vårdavdelning och huruvida patientgruppen ska omfattas av direktinläggning och i så fall på vilken enhet. Samordning HSF och SOF Det finns ett tydligt beroendeförhållande mellan Palliativa teamet och delar av verksamheter inom SOF där Avdelning Hemsjukvård utgör en av hörnstenarna. Avdelningen för hemsjukvård består av team med sjuksköterskor/ distriktssköterskor, AT läkare och fysioterapeuter samt undersköterskor. Hem Rehab och Kvälls- och nattorganisationen ingår också i Avdelning Hemsjukvård. Vidare har Primärvården delaktighet i den specialiserade palliativa vården.
6 (10) Det är av yttersta vikt inför inkludering av andra diagnosgrupper att samtliga berörda verksamheter inom HSF och SOF göras delaktiga i implementeringsarbetet. Socialförvaltningen har utsett kontaktpersoner för olika delar av SOF:s verksamheter vilka bör involveras tidigt i processen. Kostnadsberäkningar och uppföljning Inför inkludering av diagnosgrupp behöver kostnadsberäkningar göras avseende resursbehov. Eftersom ett viktigt syfte är att ge patienter i andra diagnosgrupper möjligheter att vid svår sjukdom kunna vårdas i hemmet bör kostnadsjämförelser mellan inneliggande slutenvård och vård i öppenvård kunna utgöra en grund för kostnadsberäkningar. För att säkra att målet med ett utökat uppdrag för palliativa teamet uppnås behöver man i processen för inkludering av nya diagnosgrupper definiera uppföljningsmått varav ett ekonomiskt och ange när uppföljning ska ske. Förslagsvis sker uppföljningen i samband med delårsrapport och bokslut. Identifierad förbättringsområden för Palliativa teamet Under uppdragets gång har två framgångsfaktorer för det Palliativa teamets utökade uppdrag identifierats. 1. Formalisera gränssnitten och samarbetet med Primärvård och verksamheter inom Socialförvaltningen. Det är högst sannolikt att en utökning av Palliativa teamets uppdrag också kommer att påverka Avdelning Hemsjukvård, andra verksamheter inom SOF samt till viss del Primärvårdens verksamhet. Detta behöver beaktas vid inkluderingen av nya diagnosgrupper i Palliativa teamets uppdrag. I nuläget saknas och efterfrågas, både av Palliativa teamet och Hemsjukvården, en tydlig och gemensam beskrivning av den Palliativa processen avseende specialiserad palliativ vård i hemmet Det påbörjades ett processarbete 2009 där Primärvården, sjukvården och SOF var involverade. På grund av uppdelningen av Primärvård och övergång till Hemsjukvård i SOFS regi samt omorganiseringen inom HSF pausades processarbetet. Många av de funktioner och personer som deltog finns fortfarande kvar inom Region Gotland.
7 (10) Det påbörjade arbetet från 2009 behöver färdigställas parallellt med införandet av nya diagnosgrupper eller innan det Palliativa teamets uppdrag utökas. Vidare kommer arbetet kring påbörjade överenskommelser mellan HSF och SOF, avseende den specialiserade palliativa vården, återupptas och färdigställas. 2. Möjliggöra kostnadsuppföljning av Palliativa teamets verksamhet Palliativa teamet följs idag inte som ett eget kostnadsansvar. Det innebär att det finns svårigheter att följa upp kostnader som är direkt kopplade till Palliativa teamets uppdrag. Inför en utökning av det Palliativa teamets uppdrag kan det därför finnas en fördel om man, inom Palliativa teamets organisatoriska struktur, försöker hitta sätt att underlätta kostnadsuppföljning. Representanter för Palliativa teamet uppger även att kostnadsfördelningen mellan HSF och SOF vid specialiserad palliativ vård i hemmet inte sällan är oklar och att det skulle behöva förtydligas ytterligare.
8 (10) Checklista för inkludering av nya diagnosgrupper i Palliativa teamet Checklistan ska fungera som stöd för att säkra att väsentliga delar vid införandet av ny diagnosgrupp beaktas och hanteras. Alla frågor är inte relevanta för varje diagnosgrupp. 1. Kriterier Fastställ vilka kriterier som gäller för aktuell diagnosgrupp. Kriterierna ska utgå från det medicinska perspektivet såväl från dem fysiska, psykologiska, social och existentiella perspektiven. - Identifiera vilka berörda professioner, enheter och verksamheter som bör vara delaktiga i framtagandet av kriterier - Identifiera intressenter som behöver ta del av framtagna kriterier och planera för hur det ska kommuniceras. 2. Identifiera antal patienter - Identifiera antal patienter som kan bli aktuella för specialiserad palliativ vård i hemmet. - Inkludera även de som idag har insatser från Primärvård och hemsjukvården men som kan komma att bli aktuella för specialiserad palliativ vård i hemmet. 3. Identifiera resurs - och kompetensbehov - Inventera och beskriv resursbehovet för palliativa vården kring aktuell diagnosgrupp. - Inventera och beskriv behov av specifik kompetensinvestering för de resurser som ingår i den specialiserade palliativa vården för aktuell patientgrupp. Här kan man kunna utgå från att olika diagnosgrupper kan förutsätta viss specifik kunskap. - Eventuell plan för fortbildning och annan kompetensförsörjning av personal som är involverade i specialiserad palliativ vård kring aktuell diagnosgrupp. 4. Medicinsk ansvarsfördelning - Ange det medicinska ansvaret för aktuell diagnosgrupp, ev. PAL- skap. - Beskriv och dokumentera den medicinska arbetsfördelningen mellan specialistläkare inom aktuell diagnos, palliativa specialistläkare i palliativa teamet, primärvårdsläkare och hemsjukvårdsläkare.
9 (10) 5. Ta fram ansvarsfördelning, struktur och skriftlig rutin avseende omvårdnad gällande omhändertagande av patient i palliativa teamet på kontorstid. - Hur ska de olika specialiserade omvårdnadsdelarna kring patienten samverka, specialiserade sjuksköterskor inom aktuell diagnos, specialiserade sjuksköterskor i Palliativa teamet, ansvarig Hemsjukvårdssjuksköterska och ansvarig distriktssköterska i Primärvården? 6. Struktur för omhändertagande av patient i Palliativa teamet på jourtid. - Ta fram struktur och upprätta skriftlig rutin för omhändertagande på jourtid. Var vänder sig patient och anhöriga på jourtid? Var vänder sig personal på jourtid för att få medicinsk konsultation? 7. Inläggning av patient i Palliativa teamet - Ta fram struktur och upprätta skriftlig rutin för inläggning av patient som är inskriven i Palliativa teamet. - Direktinläggning? Annan inläggningsrutin? - På vilken enhet ska diagnosgruppen vårdas? 8. Samordning HSF och SOF - - Inför inkludering av ny diagnosgrupp involveras utsedda kontaktperson från SOF i ett tidigt skede. - Identifiera vilka andra organisatoriska delar inom HSF som behöver vara delaktiga i vården av den aktuella diagnosgruppen. - Ange vilken del av den specialiserade Palliativa vården som samordnar insatserna med SOF Hemsjukvård och andra aktuella verksamheter inom SOF som exempelvis Kvälls- och nattorganisationen.
10 (10) Närstående Medicinskt ansvarig läkare Fördelning av arbetsuppgifter / ansvar Specialistläkare aktuell diagnosgrupp Specialist läkare Palliativ vård Primärvårdsläkare Hemsjukvårdsläkare. Patient Palliativa teamet SOF Hemsjukvård, Kväll och Nattorganisation, Hemtjänst, Nattpatrullen, Trygghetslarm HSF Specialiserade sjuksköterskor aktuell diagnosgrupp Specialiserade sjuksköterskor Palliativa teamet Distriktssköterskor Primärvården Kuratorer, dietister, arbetsterapeuter och sjukgymnaster Intressenter i Specialiserad Palliativ vård 9. Kostnadsberäkningar och uppföljning - Kostnadsberäkningar där behov av slutenvård jämförs med kostnader för när vården utförs i öppenvård. - Eventuella investeringskostnader för anskaffning av utrustning, exempelvis infusionspumpar och annan medicinteknisk utrustning som inte finns tillgänglig i Palliativa teamets medicintekniska utrustning. - Eventuella kostnader för fortbildning eller annan kompetensinvestering. - Ange minst tre lämpliga uppföljningsmått varav ett ska vara ett ekonomiskt mått. - Ange plan för uppföljning förutom den obligatoriska som görs i samband med delårsrapport och bokslut. 10. Kommunikation/ Information - Identifiera tidigt i processen av inkludering av nu diagnosgrupp vilka som behöver ha information och eventuellt lämna synpunkter på delar i processen, t.ex. RO Slutenvård vid process kring direktinläggning. - Planera för hur kommunikation till berörda ska ske. 11. Övrigt