Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i vitala funktioner på sjukhus

Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i vitala funktioner på sjukhus Critical Care Outreach team and early identification of in hospital patients with failure in vital functions Elin Ellert och Mats Nordqvist Elin Ellert och Mats Nordqvist Ht 2009 Examensarbete, självständigt arbete (Magister ett år),15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, 60hp

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för omvårdnad Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i vitala funktioner på sjukhus Critical Care Outreach team and early identification of in hospital patients with failure in vital functions Elin Ellert Mats Nordqvist Omvårdnad D Examensarbete inom intensivvård 15 Hp Höstterminen 2009 Handledare: Christine Brulin & Magnus Engström 2

Abstrakt Titel. Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i vitala funktioner på sjukhus. Syfte. Med föreliggande studie var att kartlägga nyttjandet av Mobil Intensivvårds Grupp under perioden 2007-2009 som leder till konsultation och åtgärder utförda av Mobil Intensivvårds Grupp. Bakgrund. Flertalet studier har visat att patienter som överförs till intensivvårds avdelning inte vårdats optimalt på vårdavdelningar. Genom införande av akut team (Mobil Intensivvårds Grupp, MIG) har identifikation, bedömning och behandling av patienter med livshotandetillstånd utvecklats. MIG-teamets målsättning är att minska mortaliteten och oplanerade inläggningar till IVA. Metod. MIG infördes på Norrlands universitets sjukhus 2006, första registreringen utfördes i februari 2007. Föreliggande studie baseras på registrerad data i samband med MIG kontakter. Data har bearbetats i SPSS. Studien omfattar sammanlagt 275 patienter från 17 olika vårdavdelningar där bedömning av patienters vitala funktioner utfördes med hjälp av Modified Early Warning Score (MEWS) skalan. Resultat. Mest förekommande kontaktorsaken var andningsbesvär hos patienten. Vid första kontakten med MIG framkom att syrgasbehandling var den vanligaste åtgärden till patienten, vid andra kontakten visade att vätsketerapi behandling var vanligast samt vid tredje kontakten var avvakta eller avsluta behandling vanligast. Därefter framkom att medianvärdet var 30 minuter för MIG konsultation och med hjälp av MIG kunde patienterna i de flesta fall stabiliseras på vårdavdelning. Slutsats. Genom införandet av MIG med MEWS skattning indikerar att beslut om åtgärd och vårdnivå av patienter med svikt i vitala organ kan tas i ett tidigare skede. Nyckel ord. vitala tecken, beslutsprocess, tidig identifikation, akut team, Intensivvård, bedömning, konsultation. 3

Abstract Title. Critical Care Outreach team and early identification of in hospital patients with failure in vital functions. Aim. This paper is a report to identify the use of Critical Care Outreach team during the period 2007-2009, resulting in leading to the interrogation and the actions performed by the Critical Care Outreach team. Background. Most studies have shown that patients who were transferred to the intensive care unit were not optimally cared for in general wards. By implementing Critical Care Outreach team`s (Mobile Intensive-care Group (MIG)) the identification, assessment and treatment of patients with life-threatening conditions has been developed. The team s goal is to reduce mortality and unplanned admissions to intensive care unit. Method. MIG was introduced at Norrland University Hospital in Umea in Sweden 2006, and the first registration was carried out February 2007. The present study is based on recorded data which was analyzed by using SPSS. The study included a total of 275 patients from 17 different general wards, the assessment of patient s vital signs were performed using the Modified Early Warning Score (MEWS) scale. Findings. The most frequent contact was the cause of breathing problems in ill patients. In the first contact with MIG, oxygen treatments was given followed by fluid treatment and thereafter waiting for the results or finish the treatments with the patients. The median for MIG consultation was 30 minutes and using MIG-team patients could usually be stabilized at the general ward. Conclusions. The introduction of MIG with MEWS estimation indicates that decisions on action and level of care of patients with failure in vital functions could be taken at an earlier stage. Keywords. Vital signs, decision-making, early warning scoring, Critical Care Outreach team, intensive care, assessment, consultation. 4

Innehållsförteckning Abstrakt Introduktion 7 Bakgrund 7 Syfte 10 Metod Resultat Kontext 10 Deltagare 11 Datainsamling 12 Databearbetning och analys 13 Etiska övervägande 13 Åldersklass och kön 13 Vårdavdelning som sökt MIG 14 Kontaktorsak 14 MEWS-skalan 14 Tidsåtgång vid MIG-konsultation 15 Omvårdnadsåtgärder vid MIG-konsultation 15 Vårdtyp 15 Diskussion 16 Metoddiskussion 20 Etiska aspekter 21 Slutsats 21 Referenslista 22 5

Bilaga 1; Översikt över vårdavdelningar som ingår i studien 27 Bilaga 2; Översikt över tidsåtgång vid MIG konsultation 28 Bilaga 3; Översikt av första kontakt vid MIG konsultation 29 Bilaga 4; Översikt av andra kontakt vid MIG konsultation 30 Bilaga 5; Översikt av tredje kontakt vid MIG konsultation 31 Bilaga 6; MIG-remiss NUS 6

Introduktion Det är inte ovanligt att patienter som skrivs in på en intensivvårdsavdelning (IVA) från en vårdavdelning inte har vårdats optimalt utifrån patientens behov (McQuillan et al. 1998; Goldhill et al. 1999b), vilket delvis kunde förklaras av brist på vårdpersonalens rutiner att övervaka och uppskatta patientens försämrade hälsostatus. Dessutom visade McQuillan och medarbetare (1998) att vid övertagning till IVA hade minst 39% av patienterna ett livshotande tillstånd. Vilket är förvånande eftersom försämringar av patientens vitala funktioner kan visa sig 24 timmar före det kritiska insjuknandet (Goldhill et al. 1999a; McGaughey et al. 2007; Franklin 1994; Kause et al. 2004; Hillman et al. 2001). Vidare visade en studie av Schein et al. (1990) att 70 % av patienterna som drabbades av hjärtstopp hade symtom på svikt i vitala funktioner redan 8 timmar före hjärtstoppet vilket vårdpersonalen inte hade uppmärksammat och åtgärdat. Bakgrund I en studie rapporterade Hillman et al. (2001) framkom att de flesta dödsfall på sjukhus inträffade på en vanlig vårdavdelning, studien tyder på bristande övervakningsrutiner gällande vitala funktioner. Vanliga fysiologiska avvikelser i vitala funktioner är förändringar i andning, cirkulation, puls, syresättning och medvetande (Goldhill et al. 1999a). McQuillan et al. (1998) och McGloin et al. (1999) menar att det finns ett ökat intresse att förebygga orsakerna till morbiditet och mortalitet på sjukhusen. Den nutida högspecialiserade vården med korta vårdtider på sjukhus innebär att inneliggande patienter är betydligt sjukare och äldre än tidigare, beslutsprocess om åtgärder och vårdnivå är därmed mycket komplexa (Tishelman et al. 2004). Eftersom patienterna är äldre med multipla sjukdomar menar Johnstone (2007) att när dessa patienter snabbt försämras måste sjuksköterskan snabbt besluta om fortsatta åtgärder. De beslut som tas baseras på sjuksköterskans kunskap och erfarenhet. Gunnarsson & Warrén Stomberg (2008) betonade vikten av kunskap och framförallt erfarenhet av olika händelser är den viktigaste faktorn som påverkar beslutsfattande i akuta situationer som är mer komplicerade. I en studie av Sayegh et al. (2004) påpekades att i krissituationer som medför hög stressnivå finns lite tid för överväganden av val, därför menar författarna att tyst kunskap och känslomässig respons är viktiga i beslutsprocessen. Enligt Sayegh och 7

medarbetare (2004) är tyst kunskap baserat på utbildning och erfarenhet. En rationell beslutsprocess underlättar för beslutsfattaren att bearbeta information klart och logiskt, vilket underlättar en god uppfattning och därmed tolkning av den uppkomna händelsen. Hedberg och Sätterlund Larsson (2003) menar att sjuksköterskans beslutsfattande inom omvårdnad utgörs av att tillfredställa patientens basala behov och att upprätthålla vitala funktioner. Lauri et al. (2001) beskriver beslutsfattandet i två faser. Den första diagnostiska fasen innebär datainsamling, problemidentifikation, observation och beslut om omvårdnadsdiagnos. Andra fasen benämner författarna förvaltningsfasen vilket innebär att utifrån den diagnos som patienten har fått ta reda på lämpliga behandlingar för att därefter planera omvårdnadshandling. Dessa faser följer enligt Lauri et al. (2001) två processer. Den första analytiska processen är medveten och logisk försvarbar, medan den andra intuitiva processen är snabb och innehåller flera infallsvinklar. Författarna menar att i kliniska beslutsfattandet ingår både i den intuitiva och i den analytiska processen, men i situationer som kräver snabba åtgärder dominerar det intuitiva beslutsfattandet. Öhman (2009) beskriver att det också är viktigt att ha en könsneutral inställning i bedömningen av patienter och se till helheten av patienten. Att vid tolkning av män och kvinnors symtom är det känt sedan tidigare att mannen är normen, därmed kan kvinnors okarakteristiska symtom misstolkas vilket kan resultera i fel eller otillräcklig vård och behandling. I en studie av Miller (2002) diskuteras just variation i symtomen särskilt hos kvinnor med svår identifierade hjärt- och kärlsjukdomar och författaren menar att detta ofta har föranlett till att diagnos och behandling blivit mycket försenade. För att förbättra omhändertagandet av patienter med livshotande tillstånd på vårdavdelningar har det utvecklats ett samarbete mellan IVA och vårdavdelningar, detta pga. anpassning av de intensivvårdsplatser och sjuksköterskeresurser som finns. Internationellt och nationellt har flertalet sjukhus introducerat mobila akut team, men det etablerades först vid Liverpool Hospital i Sydney år 1990 (Kerridge & Saul 2003). Syftet med dessa team är att minska mortaliteten på sjukhus och att minska oplanerade inläggningar på IVA (Hillman et al. 2005), genom att snabbt leverera kompetent vård till akut sjuka på avdelningar (Tee et al. 2008). I Sverige kallas teamen för Mobil intensivvårdsgrupp (MIG), motsvarigheten finns idag i flertalet länder och kallas bland annat Outreach services (OS) och Medical Emergency Teams (MET). MIG infördes 2003 i Sverige vid Universitetssjukhuset i Lund (Andersson et al. 2006). Sedan har MIG implementerats allteftersom vid Sveriges största sjukhus. Pittard (2003) menar att införandet av MIG tycks ha förbättrat identifiering av akut sjuka patienter på vårdavdelningar. 8

Svenska föreningen för Anestesi och Intensivvård (SFAI) har utformat riktlinjer för svenska intensivvårdsregistret (SIR) angående registrering av MIGs åtgärder. MIG skall bygga på att förutse, förebygga, kommunicera och behandla kritiskt sjuka patienter. Målsättning med MIG är att: I ett tidigt skede identifiera riskpatienter, om möjligt förebygga inläggning på IVA genom följande målbeskrivning; Snabbt omhändertagande på IVA vid livshotande tillstånd. Reducera hjärtstopp. Reducera sjukhusmortalitet. Vidare beskriver SFAI att förutom införandet av MIG-team utbildas även personal på vårdavdelningar för att dem ska få utökad kunskap om tidiga tecken på organsvikt samt kunskap om att registrera och mäta kritiska parametrar. I klinisk praxis skall avdelningsläkaren eller sjuksköterskan på vårdavdelningen kontakta MIG teamet (narkosläkare och IVA-sjuksköterska) efter att fastslagna nivåer på organsvikt har uppnåtts. Huvudansvaret ligger på avdelningsläkare och ansvarig sjuksköterska tills bedömning leder till övertagning till IVA (2009). Som ett stöd för att förbättra omhändertagandet vid svikt av vitala funktioner hos inneliggande patienter på vårdavdelningar utvecklade Liverpool Hospital i Sidney bedömningskriterier för att tidigt identifiera organsvikt. (Hillman et al, 2005). Utifrån dessa kriterier har flera olika skalor för att identifiera patienter med organsvikt utvecklats. I Australien används skalan Medical Emergency Team Calling Criteria (MET) för att tidigt identifiera patienter med organsvikt. Om minst en av MET skalans fem parametrar faller utanför ett givet område eller vid oro för patientens tillstånd leder detta till bedömning. Därefter kontaktas specialister från en intensivvårdsavdelning för att bedöma patientens tillstånd (Goldhill et al. 1999a). I Storbritannien har Modified Early Warning Score (MEWS) utvecklats som ett stöd för att tidigt identifiera organsvikt hos inneliggande patienter. I flera studier Subbe et al. 2001; Goarke et al. 2008; Quarterman et al. 2005) beskrivs MEWS som ett verktyg som utvärderas bedside vilket bygger på mätning av fysiologiska parametrar såsom systoliskt blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur, medvetande och urinproduktion. I skalan poängsätts de sex parametrarna som sedan adderas till en slutsumma som ger information om tecken till organsvikt och ett högt mätvärde indikerar hotande 9

organsvikt. Författarna menar att skalan måste användas rutinmässigt för att bäst validera organsvikt hos patienterna. Både MET och MEWS förekommer i Sverige, men MEWS används i högre utsträckning. Enligt Andersson et al. (2006) brukar utbildningsprogrammet som användas vid införandet av MIG kallas Acute life Threatening Events, Recognition and Treatment (ALERT), som innefattar en teoretisk introduktionskurs med praktiska övningar gällande bedömning av akut sjuk patient och vilka vitala parametrar som är av störst värde för att uppmärksamma organsvikt. Det ingår både teoretiska och praktiska övningar. Sammanfattningsvis kan man konstatera att flera studier har visat på att det finns brister i övervakning av patienter med svikt i vitala funktioner på vårdavdelning. Dessa brister har lett till att MIG har införts på flera sjukhus i Sverige. Eftersom MIG endast har funnits i sex år i Sverige är det viktigt att systematiskt utvärdera MIG insatserna. Genom att registrera och följa upp MIG s insatser och omvårdnadsåtgärderna i samband med bedömning och beslut om åtgärder underlättas ställningstagande om deras fortsatta existens. Utvärderingen av MIGteam utifrån kliniska erfarenheter anses mycket viktigt för att uppnå säkrare vård, detta genom ökat samarbete mellan vårdavdelning och IVA vilket förmodligen leder till en bättre arbetsmiljö för sjuksköterskorna på vårdavdelning. Syfte Syfte med föreliggande studie var att kartlägga nyttjandet av Mobil Intensivvårds Grupp under perioden 2007-2009 som leder till konsultation och åtgärder utförda av Mobil Intensivvårds Grupp. Metod Kontext På Norrlands universitetssjukhus (NUS) startade augusti 2006 uppdraget att införa MIG. Genom instudering av aktuell litteratur och kontakt med andra sjukhus som infört MIG förbereddes personalen inom gruppen för förbättringsarbeten på NUS. Eftersom rutinerna vid hjärtstopp eller hjärtlarm redan fungerade väl exkluderas dessa tillstånd i MIGs uppdrag. MIG 10

teamet vid NUS består av IVA-jour läkare (narkosläkare) och intensivvårdssjuksköterska med mer än 1 års klinisk erfarenhet av intensivvård. Eftersom det fattades ekonomiska resurser har NUS valt att förenkla och modifiera den så kallade ALERT kursen. Den reguljära ALERT kursen omfattar en introduktionskurs i bedömning om akut sjuk patient och vilka vitala parametrar som är av störst värde för att uppmärksamma organsvikt. I utbildningen ingår både teoretiska och praktiska övningar. I den modifierade kursen på NUS ger en ansvarig intensivvårdsläkare initialt en föreläsning till vårdavdelningspersonalen om svikt i vitala funktioner. Därefter har ansvarig intensivvårdsjuksköterska i MIG-gruppen genomgång av skalan MEWS, patientfall som kan uppkomma vid aktuell klinik, sökrutiner och diskussion omkring konceptet MIG. Varje vårdavdelning har en så kallad fadder som är representant från vårdavdelningen och som kan föra diskussion med ansvariga för förbättringsarbetet vid implementeringen och därefter kontinuerliga uppföljningar minst två gånger per år. Efter starten av förbättringsarbetet har en s.k. MIG remiss (Bilaga 6) utformats för att på ett överskådligt sätt kunna dokumentera och därmed tydliggöra vilken eller vilka insatser som har åtgärdats per telefon och vidare uppföljning. Detta finns dock inte registrerat sedan starten. Deltagare Föreliggande registerstudie omfattar 275 patienter varav 143 män och 132 kvinnor som har registrerats av MIG på NUS sedan starten februari 2007 och fram till 18 september 2009. Eftersom studien baseras på ett befintligt register framgick inte om det förekom något bortfall. Den första klinik som inkluderads i MIG projektet var Medicinkliniken 3 (Hematolog avdelning), följt av infektionskliniken, Onkologkliniken samt Kirurgkliniken. Övriga kliniker har inte aktivt gått med i MIG projektet, men har ändå sökt MIG och erhållit hjälp. Därmed finns dessa övriga kliniker med i registret och även i föreliggande studie (Tabell 1). Tabell 1. Sammanställning av vårdavdelningar som ingår i utvärderingen av MIG Avdelningar Medicin 3 + 5 Infektion 1+2 Onkolog 1+2+3+4 Kirurg 1+2+3 Gyn Lung 1+2 Ortopeden Stroke-enheten Thorax 1 11

Datainsamling I databasen har MIG teamet registrerat patientens ålder, kön, vilka vårdavdelningar som sökt MIG samt registrerades tidsåtgång i timmar och minuter. Kontaktorsak var registrerat utifrån de vitala parametrarna; andning, cirkulation, medvetande, urinproduktion, kroppstemperatur och annat, de vill säga den kontakt som kan tas med MIG vid oro över patienten. Vidare var omvårdnadsåtgärder registrerade i tre steg; vid första kontakten konsulterades MIG först per telefon för att sedan utföra bedömning av patienten på vårdavdelning, vid andra kontakten innebar MIG konsultation på vårdavdelningen och vid tredje kontakten beskrivs uppföljning av patienten vid behov. Resultatet baseras endast på de registreringar som är gjort och detta inkluderar även beslut om ingen omvårdnadsåtgärd. Patienternas vårdtyp registrerades i två parametrar; vårdavdelning och IVA samt översikt av beslut inom respektive vårdtyp. NUS har utformat ett modifierat övervakningsverktyg av skalan MEWS (Figur 1) som används på vårdavdelning vid bedömning av patienter morgon och kväll. MIG-sökning kan ske vid MEWS 5 adderad poäng av avvikande vitalparametrar, eller om personal på avdelning känner intuitiv känsla eller oro över en patients tillstånd. I MEWS skalan visar den grön markerade kolumnen i mitten normalvärdet vilket ger 0 poäng, vid mer avvikande mätvärden ökar poängen inom respektive parameter och de högsta poäng är de rödmarkerade kolumner som står för det mest avvikande mätvärdet (Figur 1). Poäng 3 2 1 0 1 2 3 Andningsfrekv. <9 9-14 15-20 21-29 >30 (min) Puls 40 41-50 51-101-110 111-129 130 (min) 100 Blodtryck, syst 70 71-80 81-100 101-200 (mmhg) 199 Kroppstemp 35 35.1-36 36.1-38.1-38.5 >38.5 (ᵒC) 38 CNS (medvetande) Nytillkommen förvirring Alert Reagerar på tilltal Reagerar på smärta Reagerar ej Urinproduktion 0ml/h <20ml/h <35ml/h Stor urinprod Figur 1. Modified Early Warning Score (MEWS) enligt NUS 12

Databearbetningen och analys Registrering av MIG insatser med hjälp av MEWS har dokumenterats i Excel och analyserats i Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0. Procentandelar, medelvärde, standardavvikelser, median och quartiler har använts för att beskriva data. För att testa signifikanta samband mellan kön, ålder, remittering till IVA användes chi-två test. Signifikans nivån var satt till p<0.05. Etiska överväganden Författarna till denna studie erbjöds att utvärdera detta förbättringsarbete och avdelningschefen på Intensivvårdsavdelningen vid NUS godkände tillgång till avidentifierad data från MIGs registrerade uppdrag. Datainsamling har utförts genom att insamla, analysera och sammanställa registrerad data som var avidentifierad från MIG-databas vid NUS. Genom MIG s konsultationer tycks snabba beslut om åtgärder och vårdtyp tas vilket gagnar patienters fortsatta omhändertagande och vård. Resultat Åldersklass och kön I studien ingick 48% (n=132) kvinnliga och 52% (n=143) manliga patienter som uppvisade symtom på svikt i vitala organ som föranledde till konsultation av MIG. Under förbättringsarbetet var patienterna inneliggande på vårdavdelningarna (Tabell 1). Patienternas åldersintervall var mellan 18 och 96 år, medelåldern var 64 år (SD± 17.7). Av tabell 2 framgår att både män och kvinnor i åldersklassen 60-79 år hade flest behov av MIG konsultation. Tabell 2. Procentuell fördelning av åldersklass, män och kvinnor samt totalt antal deltagare som varit i behov av MIG konsultation Åldersklass Män Kvinnor Total n=143 n=132 n=275 18-39 år 11.2% 12.1% 11.6% 40-59 år 18.2% 18.9% 18.5% 60-79 år 55.2% 50.8% 53.1% 80-96 år 15.4% 18.2% 16.7% 13

Vårdavdelning som sökt MIG De vårdavdelningar som hade flest MIG-sökning var Medicin 3 (27%), infektion (21%), Kirurgen 1 (13%) och Kirurg 3 (12%). Minsta antalet sökningar hade Ortopeden 1, Stroke enheten och Thorax 1 med endast 0.4 % vardera (Bilaga 1). Kontaktorsak Den mest förekommande orsaken till kontakt med MIG var andningsbesvär (41%) hos patienterna, följt av cirkulations besvär (32%) (Figur 2). Annat innebär att även om patienten på vårdavdelningen inte kommit upp till sökkriterier 5 MEWS kunde personalen känna en allvarlig oro eller intuitiv känsla för patientens tillstånd och därmed utfört en MIG-sökning. Figur 2. Vanligaste kontaktorsaker vid MIG konsultation MEWS-skalan Poängsumma enligt MEWS varierande mellan 0 till 13 hos de bedömda patienterna, medelvärdet var 5.31 (SD± 2.55). Den mest förekomna poängsumman vid bedömning med hjälp av MEWS av patienterna på samtliga vårdavdelningar var 6 MEWS (Figur 3). Figur 3. Procentuell fördelning av poängsumma vid bedömning enligt MEWS 14

Tidsåtgång vid MIG konsultation Tidsåtgången för respektive MIG konsultation registrerades var 15:e minut. MIG konsultation genomfördes under 15 minuter upp mot 14 timmar och 15minuter. Medianvärdet för MIG konsultationerna var 30 minuter, (kvartilvärde 1; 30 min, kvartilvärde 3; 45 min) och medelvärdet var 47 minuter (SD± 0.88) Nästan hälften (43%) av MIG konsultationerna genomfördes under 30 minuter, 22% på 45 minuter och 19% på 15 minuter (Bilaga 2). Omvårdnadsåtgärder vid MIG konsultation Vid första kontakten med MIG-teamet (omvårdnadsåtgärd 1) var syrgasbehandling (40%) den vanligaste omvårdnadsåtgärden hos patienten. Därefter uppföljning eller ingen åtgärd (27%) vilket innebar att avvakta eller att avsluta behandling, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) behandling (14%) och inhalation behandling (10%) (Bilaga 3).Vid varje enskild MIG konsultation kunde det förekomma flera omvårdnadsåtgärder. Vid andra kontakten med MIG-teamet (omvårdnadsåtgärd 2) var vätsketerapibehandling på patienten den vanligaste omvårdnadsåtgärden (43%), följt av beslut om ingen åtgärd (21%) och blodprovstagning (10%) på patienten (Bilaga 4). Vid den tredje kontakten (omvårdnadskontakt 3) med MIG-teamet var annan åtgärd (27%) vanligast vilket innebar avvakta eller avsluta behandling, följd av optimera sängläge (26%), lungröntgen (15%) och smärtlindring (10%) (Bilaga 5). Vårdtyp Med hjälp av MIG konsultation kunde 228 av 275 patienter stabiliseras på vårdavdelningen (83%) och endast 47 av 275 patienter överfördes till IVA (17%). Under projekttiden visade det sig att av 27 av 143 män som insjuknat på vårdavdelning överfördes till IVA (19%), motsvarande andel var 20 av 132 kvinnor (15%). Skillnaden var dock inte signifikant. På vårdavdelning togs flertalet beslut av MIG-teamet tillsammans med patientansvarig läkare och patientansvarig sjuksköterska. Vanligaste beslut på vårdavdelning var att i första hand stabilisera patienten på vårdavdelning (57%) och det fattades beslut om behandlingsinskränkning vilket innebär avsluta pågående behandling (Figur 4). 15

Figur 4. Översikt av beslut om vårdtyp/åtgärd på vårdavdelning Av de 47 patienter som överfördes till IVA togs det beslut om vården skulle genomföras på egen IVA-enhet till 91% vilket innebär att vården sker på allmän IVA. Annan IVA-enhet innebär specialiserad IVA och IVA vård med medicinsk indikation vilket innebär behov av övervakning vid behandling samt beskrivs resursbrist vilket är platsbrist på IVA (Figur 5). Figur 5 Översikt av beslut om vårdtyp/åtgärd på IVA Diskussion I resultatet framkom att den mest förekommande kontaktorsaken av MIG-teamet på NUS var andningsbesvär följt av cirkulationsbesvär. En utvärderingsstudie av Nordlund och Joelsson- Alm (2009) från Södersjukhuset (SÖS) i Stockholm visade liknande resultat. Andningsfrekvens har visat sig vara en av de viktigaste enskilda vitala parametrarna vid tecken till försämring hos en patient (Cretikos et al. 2008). Trots detta visade sig i Nordlund och Joelsson-Alm (2009) studie att andningsfrekvens inte var dokumenterad hos 48% av de 16

avlidna patienterna under pilotprojektet. Cretikos et al. (2007) visade i en kontrollstudie där sju sjukhus ingick att observationerna för andningsfrekvens saknades med 20% i dokumentationen och från två sjukhus saknades observationerna till 60%, detta trots att tidigare studier (Schein et al. 1990; Fieselmann et al. 1993) har identifierat att andningsfrekvens kunde förutsäga ett hjärtstillestånd hos patienter. I en Australiensk studie framkom att mer än 90% av kontaktorsakerna var förknippade med andningsbesvär, lågt blodtryck och sänkt medvetande. Det visade sig också att de utlösande faktorerna till dessa symtom var sepsis, lungödem och allvarliga arytmier hos patienterna (Jones et al. 2006). I en studie av Goldhill et al. (1999a) framkommer det att andningsfrekvens, hjärtfrekvens och syresättning är de viktigaste fysiologiska indikatorer på en begynnande kritisk sjuk patient samt graden av medvetande och njursvikt. I en studie av Bell et al. (2006) framkom att en avvikande vital parameter vid ett tillfälle hos patienten innebar både en 30 dagars samt 6 månader ökad mortalitets risk, än de patienter som hade uppmätt vitalparametrarna inom normalgränserna. När MIG kontaktades av vårdavdelningar på NUS så var den vanligaste omvårdnadsåtgärden att ge patienten syrgasbehandling (40%) i första skedet. I likhet med Goldhill et al. (1999a) fann man att majoriteten av patienterna i studien hade behov av syrgasbehandling, övervakning av syremättnad och arteriell blodgas analys vid första kontakten. Föreliggande studie har visat att med hjälp av MIG kunde ett stort antal patienter (83%) vårdas på vårdavdelning under en 2.5 års period vid NUS. Vilket skulle kunna betyda att ett fåtal IVA platser sparats till de patienter som verkligen är i behov av dessa. Efter införandet av akuta team på sjukhus i Storbritannien visade en icke randomiserad studie av Pittard (2003) att oplanerad inläggning av patienter från vårdavdelning till IVA sjönk i antal. Vidare visade Boll et al. (2003) att efter patientens utskrivning från IVA förbättrade antalet återfall på grund av uppföljning av det mobila akuta teamet. Det finns tillräckligt många studier som visar att införandet av akut team på sjukhus gör nytta, dock påtalar DeVita et al. (2006) att det behövs mer forskning för att fastställa omfattningen av nyttan i insatser av akuta team. Författarna i flera studier menar att det tyder på att insatsen kan gynna många sjukhus och visar att det finns bevis för att det kan förebygga dödsfall på sjukhus och oplanerade inläggningar på IVA genom att identifiera patienten i tid (Pittard 2003; Prestley et al. 2004; Bellomo et al. 2004). 17

Utvärderingen har visat att MIG konsultation leder till att patienter bedöms på vårdavdelning, att beslut om behandlingsinskränkning tas beträffande att avsluta eller att avstå behandling, samt att hitta rätt vårdnivå. Genom bedömning på vårdavdelning av MIG leder detta till en bättre kommunikation mellan vårdavdelning och IVA vilket gagnar patienten och detta möjliggör en mer säker vård för patienten. Genom MIG konsultation menar Andersson et al. (2006) att en diskussion kan ske på ett tidigare stadium med patient och anhöriga om åtgärder och vårdnivå. Konrad (2006) menar att tillsammans med avdelningspersonalen kan MIG behandla, planera för patientens fortsatta sjukhusvistelse och förebygga behovet av intensivvård och även undvika dödsfall. Beslutsprocessen av åtgärd och vårdnivå har visat sig vara en viktig del i MIG-konsultation (Baker-McClearn & Camel 2008). I vissa fall kan snabb behandling behövas, i andra fall kan det vara att avstå eller att avbryta den behandling som pågår. Enligt Chellel et al. (2006) kan ett ställningstagande till att avstå behandling leda till en värdig död för den drabbade patienten och dennes närstående. Intensivvårdssjuksköterskan i MIG-teamet har med sin kompetens en större erfarenhet av att vårda patienter med svikt i vitala funktioner än sjuksköterskor på vårdavdelning och detta främjar kommunikationen genom det ökade samarbete mellan dessa sjuksköterskor. Genom att MIG implementerats hade sjuksköterskorna på vårdavdelning fått en ökad förmåga att kunna kommunicera på samma språk som MIG-teamet, vilket ledde till en ökad patientsäkerhet (Chellele et al. 2006). Vidare menar Chellel et al. (2006) att eftersom all vårdpersonal i högre utsträckning använder medicinska termer i kommunikationen minskar risken för missförstånd samtidigt som diskussioner utföras på samma nivå. Akut team (MIG) har en viktig funktion i att sammanföra olika specialister inom sjukvården såsom sjuksköterskor och läkare, medicin och kirurgi specialister med flera för att få ett helhetsperspektiv på patientens status och därmed på optimalt sätt kunna vårda patienten. I vårt resultat visade MEWS även på en variationsbredd 0-13 i poängsumman, detta visade att 39% hade <5 poäng vilket indikerar på oro för patientens tillstånd. Liknande fenomen visade sig i Nordlund och Joelsson-Alm (2009) studie, variationsbredd 1-12 MEWS poäng. Vidare visade studien att SÖS hade mer uttalade sökkriterier enligt följande; om patienten uppnår MEWS 4, CSN-status enligt MEWS-poäng 2, akut försämring av syresättningen till 90 % trots syrgasbehandling eller om personalen känner en allvarlig oro för patientens tillstånd kontaktades MIG (Nordlund & Joelsson-Alm 2009). MEWS innebär att bedöma patientens vitala funktion, men personalen på vårdavdelningarna har även en mer fri kontaktorsak i att de 18

kan kontakta MIG-teamet även om patient inte uppnått kriterier för konsultation MEWS 5, detta genom att de känner allvarlig oro eller intuitiv känsla över patientens tillstånd. I en studie av Salmonson et al. (2006) framkom att sjuksköterskor med mer erfarenhet (=över 5 år inom yrket) i högre utsträckning kontaktade MIG än dem som var mindre erfarna. Det mest förekommande MEWS summan i vårt resultat var 6 poäng. I andra studier visade att ett högt MEWS värde >5 ofta ledde till ökad försämring hos patienten och inläggning på IVA (Subbe et al. 2001; Quarterman et al. 2004). Enligt Groarke et al. (2008) hade patienter längre sjukhusvistelser oberoende av patientens ålder vid högre MEWS värde. I resultatet framkom att MIGs konsultation på vårdavdelning på NUS vanligen tog 30 minuter. I Nordlunds och Joelsson-Alms (2009) utvärdering av MIG på Södersjukhuset visade tidsåtgången på samma medianvärde och författarna beskriver att medianen beräknades utifrån hur länge MIG-teamet vanligen hade varit konsult på vårdavdelningar. På grund av författarnas begränsade tid har endast data som fanns registrerad i databasen på NUS analyseras. Vidare skulle det vara av intresse att undersöka vårdavdelningarnas personal och dess upplevelse av MIG på NUS. Nordlund och Joelsson-Alm (2009) utförde en enkät för att utvärdera upplevelsen av MIG bland läkare och sjuksköterskor på vårdavdelningarna och intensivvårdsavdelningarna vid SÖS, där framkom att båda personalgrupperna upplevde MIG som ett stöd. Personalen på vårdavdelningarna upplevde den fortbildning som MIG innebar med utbildning av hotande svikt i vitala parametrar som mycket tilltalande. När MIG teamet kom till vårdavdelningar och diskuterade patientens tillstånd upplevde personalen på vårdavdelningar detta som en kompetens höjande bedside undervisning. Detta verifierades även genom studie av Salamonson et al. (2005) som visade att avdelningssjuksköterskorna i Australien var mycket nöjda med tillgängligheten och de upplevde en ökad trygghet och lugn genom att de visste att de kunde kontakta mobila akut teamet dygnet runt och även kunna få snabb hjälp angående behandlingsåtgärder. Utbildning av svikt i vitala funktioner har visat sig som mycket viktigt för att öka patientsäkerheten på vårdavdelningar. McArthur- Rouse (2001) påtalar vikten av att utbilda avdelningspersonalen för att lättare identifiera en patient med risk för hotande svikt i vitala funktioner. Vidare visade Nordlund och Joelsson-Alm (2009) i uppföljningen av studien att antalet MIG-sökningar minskade vilket författaren ansåg bero på ökad kompetens av personalen som arbetar på vårdavdelningarna. Priestley et al. (2003) fann en statistisk 19

signifikant minskning av mortalitet på de avdelningar där vårdpersonalen fått utbildning och kontaktat akut team jämfört med kontrollgruppen. Bellomo et al. (2004) beskriver att införandet av akuta team visade på en minskning av postoperativa dödsfall. I en annan studie Boll et al. (2003) förekom inga signifikanta skillnader mellan populationerna av överlevande före och efter införandet av akuta team. Metoddiskussion Författarna har erhållit insamlad avidentifierad data och därmed frångick dem etisk ansökan. Föreliggande studie var en registerstudie på grund av att författarna valt att kartlägga och därmed utvärdera data som var registrerad i databas vid NUS, studien belyser vad konsultation med MIG-teamet resulterat till och dess åtgärder. Materialet av MIGregistreringar var sedan tidigare registrerat i databasen på NUS. Genom att författarna tillhandhöll avidentifierad data har de i denna studie ingen vetskap om en deltagare förekommer flera gånger i registreringen. Alla avdelningar/kliniker som utvärderades i vår studie var inte aktivt med i projektet pga. organisatorisk anledning, men vårdpersonalen har ändå utfört MIG sökning och därmed registrerats. Därmed har författarna till denna studie valt att utvärdera dem för att utöka materialet. Ett fåtal av personalen på dessa avdelningar hade fått utbildning och därför kunnat utföra MIG-sökning. Vidare anser författarna till denna studie att det tyder på att det finns ett stort behov av att ha ett MIG-team på NUS. Det kan föreligga risk för att felkällor finns på grund av att inmatning i register kan ha felkällor och även dem som utfört avidentifieringen från databasen. Författarna till denna studie har inte kunnat finna någon validitets test till MEWS skalan i tidigare studier, dock beskrivs MEWS skalan i flertalet studier, används kliniskt internationellt och nationellt. Tidsåtgången vid MIG-konsultation på NUS har ett fåtal felvärden, men eftersom ett värde har registrerats till 14 timmar och 15 minuter och tre värden till 0 minuter antar vi att det är fyra felaktiga värden. Vi har valt att inkludera dessa registreringar, vilket gett en snedfördelning av medelvärdet som därmed är något förhöjt. Därmed anser vi att medianvärdet är det som är mest värdefullt i föreliggande studie med beskrivning av kvartilvärde. 20

Vidare fanns inte antalet dödsfall på aktuella vårdavdelningarna inom MIG-projektet på NUS registrerat innan förbättringsarbetet startades upp, därmed går dem miste om att kunna kartlägga om det skett någon skillnad före och efter införandet av MIG. Detta hade författarna inte möjlighet att utvärdera på grund av den tidsbegränsning som studien hade, därmed finns detta inte med i vårt resultat som kan innebära viss brist vid utvärdering av MIG-team. Etiska aspekter Betydelsen av att identifiera svikt i vitala parametrar i ett tidigt skede på vårdavdelning är komplicerat utan överskådlig bedömning, genomgång av dessa enligt MEWS-skalan kan ge ökad patientsäkerhet på vårdavdelningar. Genom tidig identifikation kan adekvat behandling insättas och därmed förbättra patientens vård under sjukhusvistelsen. Dessutom kan patienter med svikt i vitala funktioner som erhåller konsult av MIG-team snabbare erhålla beslut av vårdtyp eller avsluta/avbryta behandling genom gemensam diskussion med vårdpersonalen, patienten och anhöriga. Detta kan leda till ett bra beslut som skall gagna patienten inför fortsatt omhändertagande och vård. Slutsats Att vårda patienter på vårdavdelning innebär begränsade resurser i form av personal och övervakning, de vitala funktionerna mäts olika och har haft brister i hur de skall användas i klinisk praxis för att få en samlad bild av patienten. Genom införandet av MIG på NUS har det visat att med hjälp av MEWS skattning kan avdelningspersonalen identifiera en patients svikt i vitala funktioner och därmed kan beslut om åtgärd och vårdnivå tas i ett tidigare skede. Intensivvården har begränsade resurser i form av personal och vårdplatser, därmed har det uppmärksammats vikten av att tidigt identifiera patienters svikt i vitala funktioner. Författarna till denna studie anser att patienternas lidande i samband med sjukdom och vård på sjukhus minskas genom införandet av MEWS-skattning och konsultation av MIG-team. Vidare anser författarna att det finns mer behov av forskning för att kunna lyfta fram dessa resultat och vad MIG-team ger för effekter på patientsäkerhet, sjukhus mortalitet, minska vårdlidande och vårdtid med flera. 21

Referenslista Andersson C., Olsson M., Hvarfner A. & Engström M. (2006) Mobil intensiv vårdsgrupp gav färre hjärtstopp och bättre arbetsmiljö. Läkartidiningen, 103, 3613-3616. Baker-McClearn D. & Camel S. (2008) Impact of critical care outreach services on the delivery and organization of hospital care. Journal of health Services Research & Policy, 13, 152-157. Bell M., Konrad D., Granath F., Ekbom A. & Martling, C. R. (2006) Prevalence and sensitivity of MET-criteria in a Scandinavian university hospital. Resuscitation, 70, 66-70. Bellomo R., Goldsmith D., Uchino S., Buckmaster J., Hart G., Opdam H., Silvester W., Doolan L., & Gutteridge G. (2004) Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Critical Care Medicin, 32, 916-921. Boll C., Kirby M., & Williams S. (2003) Effect of the critical care outreach team on patient survival to discharge from hospital and readmission to critical care: Non-randomised population based study. Australian Critical Care, 17, 86-87. Chellel A., Higgs D., & Scholes J. (2006) An evaluation of the contribution of critical care outreach to the clinical management of the critically ill ward patient in two acute NHS trusts. British Association of Critical Care Nurses, 11, 42-51. Cretikos M. A., Bellmo R., Hillman K., Chen J., Finfer S. & Flabouris A. (2008) Respiratory rate: the neglected vital sign. The medical Journal of Australia, 188, 657-659. Cretikos M., Chen J., Hillman K., Bellomo R., Finfer S., & Flaboruris A. (2007) The objective medical emergency team activation criteria: a case- control study. Resuscitation, 73, 62-72. 22

DeVita M. A., Bellomo R., Hillman K., Kellum J., Rotondi A., Teres D., Auerbach A., Chen W-J., Dunchan K., Kenward G., Bell M., Buist M., Chen J., Bion J., Kirby A., Lighthall G., Ovreveit J., Braitwaite S., Gosbee J., Milbrandt E., Perberdy M., Savitz L., Young L., & Galhotra S. (2006) Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams. Critical Care Medicin, 34, 2463-2478. Fieselmann J. F., Hedryx M. S., Helms C.M. & Wakefield D.S (1993) Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. Journal Gen Intern Medicine, 8, 354-360. Franklin C. M. J. (1994) Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical care medicine, 26, 1337-1345. Goldhill D. R., White S.A. & Summer A. (1999a) Physiological values and procedures in the 24 h before ICU admission from the ward. Anaesthesia, 54, 529-534. Goldhill D. R., Worthington L., Mulcahy A., Tarling M. & Sumner A. (1999b) The patient at risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia, 54, 853-860. Groarke J. D., Gallagher J., Stack J., Aftab A., Dwyer C., McGovern R. & Courtney G. (2008) Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emergy medical Journal, 25, 803-806. Hedberg B. & Sätterlund Larsson U-B. (2003) Observations, confirmations and strategies useful tolls in decision-making process for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing, 12, 215-222. Gunnarsson B-M. & Warrén Stomberg M. (2008) Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing, 17, 83-89. Hillman K. M., Bristow P. J., Chey K., Daffurn K., Jacques T., Norman S. L., Bishop G. F. & Simmons G. (2001) Antecedent to hospital deaths. Internal Medicine Journal, 31, 343-348. 23

Hillman K. Chen J., Cretikos M., Bellomo R., Brown D., Doiq G., Finfer S. & Flabouris A. Merit study investigators (2005) Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, 365, 2091-2097. Jones D., Duke G., Green j., Briedis J., Bellomo R., Casamento A., Kattula A., & Way M. (2006) Medical Emergency Teams syndromes and an approach to their management. Critical Care, 10, 30. Johnstone C., Rattray J. & Myers L. (2007) Physiological risk facors, early warning scoring systems and organizational changes. Nursing in Critical Care, 12, 219-224. Kause J., Smith G., Prytherch D., Parr M., Flabouris A., & Hillman K. (2004) A comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kngdom The ACADEMIA study. Resuscitation, 62, 275-282. Kerridge R., & Saul P. (2003) The medical emergency team, evidence-based medicine and ethics. MJA, 179, 313-315. Konrad D. (2006) MIG: en intensivvårds(r)evolution. Läkartidningen, 46, 3594-3595. Lauri S., Salanterä S., Chalmers K., Ekman S-L., Kim H., Käppeli S. & MecLeod M. (2001) An exploratory study of clinical decision-making in fave countries. Journal of Nursing Scholarship, 33, 83-91. Mc-Arthur-Rouse F., (2001) Critical care outreach service and early warning scoring systems: a rewiew of the literature. Journal of Advanced Nursing, 36, 696-704. McGaughey J., Alderdice F., Fowler R., Kapila A., Mayhew A. & Moutray M., (2007) Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. The Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, Art. No CD005529. DOI: 10.1002/14651858.CD005529.pub.2. 24

McGloin H., Adam S.K. & Singer M. (1999) Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients of general wards: are some potentially avoidable? Journal of the Royal Collage of Physicans of London, 33, 255-259. McQuillan P., Pilkington S., Allan A., Taylor B., Short A., Morgan G., Nielsen M., Barrett, D., & Smith G. (1998) Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. British Medical Journal, 316, 1853-1858. Miller C. L. (2002) A rewiew of symtoms of coronary artery disease in women. Journal of advanced Nursing, 9, 17-23. Nordlund K. & Joelsson-Alm E. (2009) Mobil intensivvårdsgrupp ger bättre patientövervakning och trygg personal. Läkartidningen, 106, 2690-2693. Pittard A. J. (2003) Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service. Anaesthesia, 58, 874-910. Priestley G., Watson W., Rashidian A., Mozley C., Russel D., Wilson J., Cope J., Hart D., Kay D., Cowley K. & Pateraki J. (2004) Introducing Critical Care Outreach: a wardrandomised trial of pahsed introduction in a general hospital. Intensive Care Medicine, 30, 1398-1440. Quaterman C. P. J., Thomas A. N., McKenna M. & McNamee R. (2004) Use of a patient information system to audit the introduction of modified early warning scoring. Journal of Evalutation in Clinical Practice, 11, 133-138. Salamonson Y., Van Heere B., Everett B. & Davidson P. (2006) Voices from the floor: nurses`perceptions of the medical emergency team. Intensive and Critical Care Nursing, 22, 138-143. Sayegh L., Anthony W. & Perrewe P. (2004) Managerial decision-making under crisis: The role of emotion in an intuitive decision process. Human Resource Management Review, 14, 179-199. 25

Schein R. M. H., Hazday N., Pena M., Ruben B. H. & Sprung C. L. (1990) Clinical Antecedents to in-hospital cardiopulmonary Arrest. Chest, 98, 1388-1392. Svenska föreningen för Anestesi och Intensivvård, SFAI, (2009-02-27). SIR:s riktlinjer för intensivvårdens registrering av vårdbegäran på inneliggnade patienter med eller utan stöd av MIG (Mobil Intensivvårdsgrupp.) [WWW document]. URL http://www.icuregswe.org/documents/guidelines/vardbegaran_mig.pdf. Subbe C. P., Krüger M., Rutherford P. & Gemmel L. (2001) Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Q J Med, 94, 521-526. Tee A., Calzavacca P., Licari E., Goldsmith D. & Bellomo R. (2008) Bench-to-bedside review: The MET syndrome the challenges of researching and adopting medical emergency teams. Critical Care, 12, [WWW document]. URL http://ccforum.com/content/12/1/205. Tishelman C., Bernhardson B-M., Blomberg K., Börjeson S., Franklin L., Johansson E., Leveälahti H., Selberg-Blom E. & Ternestedt B-M. (2004) Complexity in caring for patients with advanced cancer. Journal of Advanced Nursing, 45, 420-429. Öhman A. (2009) Genusperspektiv på vårdvetenskap. [WWW document]. URL http://www.hsv.se/download/18.1dbd1f9a120d72e05717ffe1497/isbn_71-2.pdf. 26

Bilaga 1. Översikt över vårdavdelningar som ingår i studien Procentuell andel MIG konsultationer fördelat på de i studien ingående avdelningarna 27

Bilaga 2. Översikt över tidsåtgång vid MIG konsultation. Procentuell fördelning av tidsåtgång vid MIG konsultation 28

Bilaga 3 Översikt av första kontakt vid MIG konsultation Procentuell fördelning av första kontakten med MIG-teamet 29

Bilaga 4. Översikt av andra kontakt vid MIG konsultation Procentuell fördelning av andra kontakten med MIG-teamet 30

Bilaga 5. Översikt av tredje kontakten vid MIG konsultation Procentuell fördelning av tredje kontakten med MIG-teamet 31