Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) på KSS?

Transkript

1 Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) på KSS? FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Jana Hramenkova, ST-läkare Kardiologkliniken KSS

2 Rapport 2010:03 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Lisa Brandin, ST-läkare, Ph D Kardiologkliniken KSS

3 SAMMANFATTNING Flera internationella studier har visat att majoriteten av inneliggande patienter vårdas suboptimalt de första timmarna vid nytillkommen försämring vilket resulterar i förlängd sjukhusvistelse och ökad mortalitet. Sviktande vitalparametrar finns ofta dokumenterade i patientjournal flera timmar innan adekvat åtgärd. Införandet av s.k. mobila intensivvårdsgrupper (MIG) på flera sjukhus i världen har lett till bättre omhändertagande av inneliggande patienter, kortade sjukhusvistelser och inte sällan även sänkt sjukhusmortalitet. En retrospektiv journalgranskning utfördes på inneliggande patienter på KSS som fick oväntat hjärtstopp under 2008 för att se ifall liknande tendenser förekommer även på detta sjukhus och ifall det finns något behov av införandet av MIG på KSS. Hos 57% (20 av 35 patienter) förekom dokumenterade sviktande vitalparametrar. I 60% av fallen kontaktade man läkare direkt men i 40% avstod man från läkarkontakt. Mortalitet i samband med hjärtstopp tycks vara lägre i gruppen där man kontaktade läkare (58% vs 75%). Antalet patienter är dock alldeles för litet för att kunna påvisa någon statistisk signifikans. Utifrån aktuella data kan man således inte dra några säkra slutsatser angående behov av införandet av MIG på KSS. Materialet pekar dock på att det finns förbättringspotential i det medicinska omhändertagandet av inneliggande patienter på vårdavdelningar, speciellt patienter som vårdas på avdelningar som inte är rent internmedicinska. Nyckelord Hjärtstillestånd, dödlighet, vård vid livshotande sjukdom

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 METOD... 2 RESULTAT... 2 DISKUSSION REFERENSLISTA... 12

5 INLEDNING En studie från Storbritannien 1998 visade att de flesta patienter som togs in på intensivvårdsavdelning (IVA) hade vårdats suboptimalt dagarna före på ordinarie vårdavdelning. Det var en expertkommittés slutsats efter retroaktiv granskning av handläggningen av 100 kritiskt sjuka patienter med fokus på syrgasbehandling, luftväg, andning, cirkulation och monitorering. Den suboptimala vården visade sig dessutom korrelera starkt med ökad mortalitet (1). Ett flertal andra internationella studier (huvudsakligen från Australien) har också visat att patienter som lagts in på IVA eller som drabbats av cirkulationsstillestånd har haft dokumenterad svikt av vitala funktioner under flera timmar dessförinnan (2-6). Vid genomgång av patientjournaler i södra Australien 1995 kunde man visa att det förekom dokumenterade sviktande vitala funktioner där åtgärder dröjde i 16,6% av fallen. Detta resulterade i förlängd sjukhusvistelse och/eller skada för patienten. Hos 51% av dessa patienter hade man kunnat förebygga skador om man hade agerat i tid (3). Ytterligare en retroaktiv studie gjordes på 3 olika sjukhus 2001 där man gick igenom all dokumentation två dygn före döden på samtliga inneliggande dödsfall under 6 månaders tid. Man tittade på eventuella sviktande vitala funktioner särskilt hos den patientgrupp som dog oväntat, dvs. de patienterna där man inte aktivt hade tagit ställning till att avstå från eventuell återupplivning. I denna grupp visade det sig finnas dokumenterade sviktande vitalparametrar (oftast lågt blodtryck och/eller andningsfrekvens) i 50% av fallen (5). I en annan studie 2002 såg man att över 60% patienter som blev inlagda på intensivvårdsavdelning hade haft dokumenterade sviktande vitala funktioner åtminstone 8 timmar innan dess. De vanligaste avvikande parametrarna var lågt blodtryck, ökad hjärt- och andningsfrekvens samt plötslig medvetandesänkning (6). I samtliga ovannämnda studier har man i efterhand bedömt att den svikt av vitala funktioner som dokumenterats skulle ha kunnat behandlas tidigare i förloppet. För att kunna behandla den på ett optimalt sätt och för att förebygga ett eventuellt cirkulationsstillestånd har man prövat att använda sig av så kallade mobila intensivvårdsgrupper (MIG). Internationellt kallas dessa för Medical Emergency Team (MET) eller Outreach Service (OS) och de används framför allt i Australien och Storbritannien. En MIG består av läkare och/eller sjuksköterskor från intensivvårdsavdelningen. MIG kontaktas av ansvarig avdelningspersonal om en patients vitala funktioner sviktar. Till personalens hjälp finns det utarbetade skattningsskalor som i Sverige oftast kallas för MIG-kriterier och som kan skilja sig något mellan olika sjukhus och länder (14-16). I en punktprevalensstudie 2006 från Karolinska universitets-sjukhuset i Solna framkom att patienter med en enda avvikande vitalparameter vid ett enda tillfälle hade en högre 30-dagars- och 6-månadersmortalitet än patienter med normala vitalparametrar (17). På senare år har det blivit allt vanligare på svenska sjukhus att kontroll av basala vitalparametrar utförs på inneliggande patienter på ordination och inte som en rutinkontroll. Efter införandet av MIG på Södersjukhuset i Stockholm, ökade kontroll och dokumentation av vitalparametrar markant, eftersom kriterierna för MIG-kontakt baseras just på eventuella avvikelser i dessa. Enligt rapport från Södersjukhuset uppfattade personalen att införandet av vitalparametrar ger ett bättre underlag för diskussion och bättre kontroll över patienternas tillstånd (16). I ett flertal studier internationellt har etablerandet av mobila intensivvårdsgrupper visat sig minska antalet hjärtstoppslarm och intensivvårdsdagar efter hjärtstopp samt sänka den totala sjukhusmortaliteten (7-12). 1

6 På en kirurgisk klinik i Storbritannien har man också funnit en minskad mortalitet, kortare vårdtider och ett minskat behov av överflyttning till intensivvårdsavdelning efter införandet av MIG (13). I Sverige har man redan startat MIG-verksamhet på flera sjukhus, såsom Karolinska Sjukhuset, Södersjukhuset, Universitetssjukhuset i Lund, Östersundssjukhuset, Universitetssjukhuset i Linköping, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Länssjukhuset i Halmstad m fl. Resultaten har varit likvärdiga de från andra länder och man har efter introduktion av MIG minskat antalet hjärtstoppslarm och sänkt sjukhusmortaliteten (14,15). MIG-införandet korrelerar dessutom med förbättrade rutiner och kunskaper gällande basal övervakning och bedömning av patienternas tillstånd vid försämring på vårdavdelningar (16). Syftet med denna undersökning var att studera om det finns ett behov av MIG på KSS med avseende att minska antalet hjärtstopp på vårdavdelningar. Följande frågor skulle besvaras; hur många av inneliggande patienter på KSS som fick hjärtstopp och där hjärtstoppslarm utlöstes under 2008 hade dokumenterade sviktande vitala funktioner (enligt MIG-kriterier) under 24 timmar före hjärtstoppet och hur många av sistnämnda patienter blev bedömda/omhändertagna av medicin- och/eller narkosläkare och inom vilket tidsintervall (i timmar)? METOD En litteratursökning om MIG utfördes för att ta fram MIG-kriterier (i första hand baserade på de skattningsskalorna som används i Sverige) med efterföljande genomgång av patientjournaler på samtliga patienter inneliggande på vårdavdelningar på KSS som drabbats av hjärtstopp och där hjärtstoppslarm utlösts under All befintlig dokumentation på dessa patienter under 24 timmar före hjärtstoppet granskades och uppgifterna om vitala funktioner (enligt MIG-kriterier) togs fram, likaså eventuellt vidtagna åtgärder och tid till åtgärd. Data presenterades i form av diagram/tabell. Tillstånd att granska patientjournaler har erhållits av chefsläkarna på KSS. Projektet betraktas som verksamhetsuppföljning. RESULTAT Hjärtstoppslarm utlöstes 51 gånger på KSS under Journalgranskning utfördes på samtliga och fem patienter exkluderades då orsaken till utlöst hjärtstoppslarm visade sig vara något annat tillstånd, till exempel svimning eller uttalat blodtrycksfall. Ytterligare tre patienter exkluderades eftersom de inte var inneliggande utan besökte sjukhuset för elektiva undersökningar och därför inte lämpade sig för det aktuella projektet. Vid närmare genomgång exkluderades ytterligare åtta patienter av de kvarstående 43; en som fick hjärtstopp på operation i samband med inläggning av ICD vilket bedömdes som direkt 2

7 komplikation till ingreppet, samt fem patienter som fick hjärtstopp på akutmottagningen och två som fick det på PCI-lab i samband med akut PCI vilka inte heller bedömdes lämpliga för projektet eftersom de inte var inneliggande på någon vårdavdelning. Det sammantagna antal hjärtstopp hos patienter inneliggande på vårdavdelningar på KSS under 2008 var således 35 (Figur 1). Överlevande 6 (17%) Avlidna 21 (60%) Avlidna senare 8 (23%) Figur 1: Hjärtstopp på vårdavdelningar på KSS under 2008 (35 patienter) Av de 35 patienterna låg 24 inne på de vårdavdelningar som tillhör område MP (medicin/psykiatri), varav majoriteten, 14 patienter, på hjärtmedicin och 10 på övriga avdelningar (MAVA 4, njurmedicin 2, infektion 2, reumatologen 1, lungmedicin 1) (Figur 2). Resterande 11 patienter som fick hjärtstopp under 2008 tillhörde område K (kirurgi); 4 patienter på ortopeden, 5 på kirurgen (3 på KAVA och 2 på avd 71-72), 1 på urologen och 1 på ÖNH-avdelningen (Figur 3). Överlevnadsstatistiken skiljer sig mellan dessa två grupper enligt nedan i absoluta tal, dock är patientantalet alldeles för litet för att någon statistisk signifikans ska kunna påvisas. 3

8 Överlevande 5 (21%) Avlidna 13 (54%) Avlidna senare 6 (25%) Figur 2: Hjärtstopp hos inneliggande patienter på område MP under 2008 (24 patienter) Överlevande 1 (9%) Avlidna senare 2 (18%) Avlidna 8 (73%) Figur 3: Hjärtstopp hos inneliggande patienter på område K under 2008 (11 patienter) 4

9 Hjärtintensivvårdsavdelning (HIVA) är inkluderad i medicinavdelningar, vilket till en viss del kan ge missvisande resultat. HIVA bemannas av personal som är speciellt utbildad för att hantera kritiskt sjuka patienter med fokus på hjärtsjukdom. HIVA är dessutom som regel bättre bemannat och rutiner i patientövervakning och dokumentation skiljer sig från andra medicinavdelningar man tar oftare kontroller, har högre beredskap och dokumenterar i särskilt framtagna listor. Därför kan det vara mer rättvist att exkludera HIVA när man jämför överlevnad efter hjärtstopp på område K med område MP. Mortaliteten i samband med hjärtstopp ligger således på 73% för kirurgavdelningarna och på 61% för medicinavdelningarna, efter att man räknat bort HIVA, se figur 4. överlevande 1 (8%) avlidna 8 (61%) avlidna senare 4 (31%) Figur 4: Hjärtstopp hos inneliggande patienter på område MP exklusive HIVA under 2008 (13 patienter) Journalgranskning genomfördes på samtliga 35 patienter som fick hjärtstopp inneliggande på vårdavdelningar på KSS under 2008 med fokus på dokumentation av sviktande vitalparametrar enligt MIG-kriterier. I MIG-kriterierna ingick följande: 1) avvikande andning andningsfrekvens under 8 eller över 30 per minut, och/eller saturation under 90% trots syrgasbehandling 2) avvikande cirkulation systoliskt blodtryck under 90 mmhg och/eller puls under 40 eller över 130 slag per minut 3) avvikande neurologiskt tillstånd plötslig medvetandesänkning 4) annat nytillkommet och oroväckande i patientens tillstånd 5

10 Dokumentationsgranskningen omfattade 24 timmar före hjärtstoppet. Hos 20 patienter (57%) fanns det dokumenterade sviktande vitalparametrar. Normala värden var dokumenterade hos 12 patienter (34%) och hos 3 patienter (9%) saknades dokumentation avseende vitalparametrar. Den vanligaste avvikande vitalparametern var andning, där så många som 12 patienter hade avvikande värden. Avvikande cirkulation fanns dokumenterad hos 7 patienter, ändringar i det neurologiska tillståndet hos 2 och övrigt avvikande hos 5 patienter. I den sistnämnda kategorin ingick feber, bröstsmärtor, kallsvettighet, buksmärtor, nytillkomna diarréer och kräkningar samt misstanke om aspiration. Ett observandum var att i 11% av fallen (4 patienter av 35) fanns det dokumenterade nytillkomna besvär i fri text utan att man gjort någon extra kontroll av vitalparametrar såsom blodtryck, puls, andningsfrekvens eller saturation. Besvären beskrevs som andningssvårigheter, rosslig andning, bröstsmärtor, kallsvettighet och buksmärtor. Hos vissa patienter fanns det dokumenterade sviktande vitalparametrar vid flera tillfällen under 24- timmarsperioden före hjärtstoppet. Det förekom också att det fanns flera avvikande parametrar samtidigt. Det visade sig generellt vara något svårt att följa tidsförloppet pga. vissa brister i dokumentationen. Vitalparametrar dokumenteras antingen i personalanteckningar i Melior eller på papperslistor som sedan skannas in i E-arkivet. De sistnämnda är utformade så att inget exakt klockslag uppges när man skriver in någon vitalparameter och man kan i efterhand endast gissa ungefär när under dygnet det skedde. Undantagen är dokumentation från HIVA, där man använder särskilda listor med exakta klockslag. Personalanteckningarna i Melior är också ibland svåra att tyda vad gäller tidsaspekten då information om exakt tid när något nytt inträffar ofta saknas. I Figur 5-8 illustreras de dokumenterade sviktande vitalparametrarna och hur lång tid före hjärtstoppet som de uppmättes. 6

11 Antal händelser < Timmar före hjärtstoppet Figur 5: Andning Antal händelser < Timmar före hjärtstoppet Figur 6: Cirkulation 7

12 Antal händelser < Timmar före hjärtstoppet Figur 7: Neurologiskt tillstånd Antal händelser < Timmar före hjärtstoppet Figur 8: Övrigt avvikande 8

13 Hos 12 av 20 patienter där sviktande vitala funktioner noterades tog avdelningspersonal kontakt med läkare. I samtliga dessa fall skedde det direkt efter att en avvikande vitalparameter dokumenterats. Hos de resterande 8 patienterna avstod man från läkarkontakt (Figur 9). Ingen kontakt 8 (40%) Inom 10 min 12 (60%) Figur 9: Kontakt med läkare vid avvikande vitalparametrar (20 patienter) Mortaliteten i den patientgrupp där man kontaktade läkare var 58 % och 75 % i den andra gruppen, där man avstod från läkarkontakt (Figur 10-11). Någon statistisk signifikans kunde inte påvisas då antalet patienter i varje grupp var för litet. 9

14 överlevande 2 (17%) avlidna 7 (58%) avlidna senare 3 (25%) Figur 10: Patienter med sviktande vitala funktioner där kontakt med läkare togs (12 patienter) avlidna senare 2 (25%) avlidna 6 (75%) överlevande 0% Figur 11: Patienter med sviktande vitala funktioner där man avstod från läkarkontakt (8 patienter) 10

15 I den gruppen där man kontaktade läkare var majoriteten av patienterna inneliggande på område MP 80% av fallen. I den andra gruppen, där man valde att avstå från läkarkontakt, var patienter inom område K klart överrepresenterade (75%). Ett observandum var att av de fyra hjärtstopp där hjärtstoppslarm utlöstes som inträffade på ortopedavdelningen under 2008, fanns det dokumenterade sviktande vitala funktioner på samtliga patienter och i samtliga fall valde man att avstå från läkarkontakt. DISKUSSION Av 35 inneliggande patienter på ordinarie vårdavdelningar på KSS under 2008 som fick oväntat hjärtstopp hade 20 haft dokumenterade sviktande vitala funktioner någon eller några gånger under 24 timmar före hjärtstoppet. Avseende 12 av sistnämnda 20 patienter kontaktade avdelningspersonal ansvarig läkare omedelbart. Avseende de övriga 8 patienterna avstod man från läkarkontakt utan närmare motivering i journaldokumentationen. Det tycks som att mortaliteten i den patientgrupp där man avstått från läkarkontakt trots avvikande vitalparametrar är högre än i den grupp där man kontaktat läkare omgående. Antalet patienter är dock alldeles för litet för att kunna påvisa någon statistisk signifikans. En retroaktiv genomgång av journaldokumentation under ytterligare 5-6 år med fokus på samma patientgrupp rekommenderas för att se om denna skillnad existerar eller ej. Ett alternativ eller ett tillägg till en sådan studie skulle kunna vara journalgenomgång med fokus på eventuellt avvikande vitalparametrar 24 timmar före intagning till IVA på alla patienter som överförs dit från vårdavdelningar pga. akut försämring. Detta med tanke på att det vetenskapliga underlaget för införandet av MIG baseras både på patienter som får oväntat hjärtstopp inneliggande på sjukhus och på de som flyttas över till IVA från vårdavdelningar pga. försämring. Ett observandum i det aktuella projektet var att personal på vårdavdelningar tillhörande medicinområdet kontaktar ansvarig läkare vid försämring hos en inneliggande patient i mycket större utsträckning än personal från kirurgområdets avdelningar. Det visar sig dessutom att avdelningspersonal i vissa fall avstår både från kontroll av vitalparametrar och efterföljande läkarkontakt trots att man i dokumentationen kan läsa att patienten har uppgett nytillkomna besvär. Närmare granskning av rutiner på respektive vårdavdelningar med syfte att förbättra omhändertagande av patienter med akut försämring kan vara av värde. Utifrån aktuella data kan man således inte dra några säkra slutsatser angående behov av införandet av MIG på KSS. Materialet pekar dock på att det finns förbättringspotential i det medicinska omhändertagandet av inneliggande patienter på vårdavdelningar, speciellt patienter som vårdas på avdelningar som inte är rent medicinska. 11

16 REFERENSLISTA 1. McQuillan P, Pilkington S, Allan A, Taylor B, Short A, Morgan G, et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ. 1998;316: Goldhill DR, White SA, Sumner A. Physiological values and procedures in the 24 h before ICU admission from the ward. Anaesthesia. 1999;54: Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust. 1995;163: Kause J, Smith G, Prytherch D, Parr M, Flabouris A, Hillman K. A comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom the ACADEMIA study. Resuscitation. 2004;62: Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, Daffurn K, Jacques T, Norman SL, et al. Antecedents to hospital deaths. Intern Med J. 2001;31: Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, Daffurn K, Jacques T, Norman SL, et al. Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission. Intensive Care Med. 2002;28: Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart G, Opdam H, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med. 2004;32: Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust. 2003;179: Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation. 2004;62: Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, Bernard SA, Waxman BP, Anderson J. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care. A pilot study in a tertiary-care hospital. Med J Aust. 1999;171: Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324: Jones D, Bellomo R, Introduction of a rapid response system:why we are glad we MET. Critical Care. 2006;10: Pittard AJ. Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service. Anaesthesia. 2003;58:

17 14. Andersson C, Olsson M, Hvarfner A, Engström M. Mobil intensivvårdsgrupp gav färre hjärtstopp och bättre arbetsmiljö. Läkartidningen. 2006;46: Konrad D. MIG: en intensivvårds(r)evolution. Läkartidningen. 2006;46: Nordlund K, Joelsson-Alm E. Mobil intensivvårdsgrupp ger bättre patientövervakning och trygg personal. Läkartidningen. 2009;42: Bell M, Konrad D, Granath F, Ekbom A, Martling CR. Prevalence and sensitivity of MET-criteria in a Scandinavian university hospital. Resuscitation. 2006;70(1):

18 FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, Skövde E-post: Hemsida: