EVAS KONCEPTUALISERING Datum: Terapeut: Johan Berg Patient (initialer): E. J. Ålder: 30 Gift/sambo: Nej Barn (ålder): Nej Yrke: Vikarie reklambyrå Högsta utbildningsnivå: Oavslutad eftergymnasial kreatörsutbildning A. Kartläggning sökorsak samt eventuell/a diagnos/er: 1. Vad anger patienten för skäl till att vilja gå i terapi? Ett övergripande livsproblem för Eva är att hon har svårt med nära relationer. Hon har svårt att släppa någon nära och är inställd på att hon kommer att bli lämnad. Samtidigt märker hon att hon beter sig väldigt olika i olika relationer, vilket hon tycker är förvirrande. Hon känner en osäkerhet på vem hon är och varför hon reagerar som hon gör. Hennes önskemål med terapi är att förstå och få koll på sina känslomässiga och beteendemässiga reaktioner. 2. Formulera och beskriv patientens aktuella lidanden och problem utifrån: Dysfunktionella sätt att tänka om och tolka, sig själv och andra Har svårt att lita på andra och är inställd på att hon kommer bli lämnad. Tänker ofta att det är något fel på henne och att andra ser ner på henne, men kan i vissa stunder ha en överdriven tro på sig själv och sin betydelse och förmåga. Förekomst av dysfunktionella relationsmönster Är ofta anpasslig och tillagsinställd, men kan ibland bli krävande på ett klängigt sätt eller bort stötande och dominerande. Dessa välingar är förvirrande både för henne och omgivningen. Förekomst av problematiska vanor och beteenden Överdrivet och skadligt festande med vissa vänner. Har svårt att tygla sin impulsivitet och har vid några tillfällen hamnat i bråk, dock alltid i kombination med alkohol. I ensamhet kan Eva fastna framför TV:n en hel kväll medan hon samtidigt tröstäter. Förekomst av känslomässiga lidanden Välar humörmässigt mycket från dag till dag, vilket hon inte själv kan förstå. Hon beskriver en stark livskänsla ibland, men den kan snabbt ersättas av nedstämdhet och en tomhetskänsla, ibland också av dödstankar. Det skapar en osäkerhet hos henne om vem hon egentligen är. För det mesta upplever hon sig känslomässigt avstängd och tom. 3. Fastställd/a diagnos/er: DSM-5, ICD-10: Ael I diagnos (DSM/ICD): Eva har symtom på nedstämdhet, ångest och överkonsumerar alkohol men det är diagosen på ael II som bäst beskriver hennes symtombild. Tidigare diagnoser på ael I sannolikt bulimi samt depression UNS alternativt anpassningsstörning med depressiva drag. Ael II diagnos (DSM/ICD): Emotionellt instabil personlighetsstörning (F 60.31) (Borderline) BILAGA 1 SIDA 1/7
B. Kartläggning Psykosociokulturell sårbarhet 1. Scheman enligt YSQ: Mycket höga: Ed, Ab, Ds, Sb, Pu. Höga: Ma, Si, Fa, Et, Is, As, Np 2. Modes enligt SMI: Mycket höga: Sårbara barnet, Arga barnet, Impulsiva barnet, Avstängd självtröst, Straffande förälder. Höga: Ursinniga barnet, Odisciplinerade barnet, Följsam resignation, Känsloavstängt skydd. Mycket låga: Glada barnet och Sund vuen 3. Patientens beskrivning av behovskränkande/-frustrerande uppväterfarenheter utifrån riktad anamnes. Ge även eempel på uppväterfarenheter vilka kartlagts genom visualiseringsövningar: A. Avsaknad av skydd. Utsatt för hot. a. Person/er som inte tillgodosett behovet: Fadern och modern. b. Eempel: Blev vid upprepade tillfällen under barndom och ungdomstid utsatt för faderns vrede och hatiska blickar, såsom då hon av misstag slagit sönder något. Skyddades inte av modern. B. Avsaknad av stabilitet och förutsägbarhet. a. Person/er som inte tillgodosett behovet: Fadern. b. Eempel: Hastiga humörsvängningar hos fadern. Har senare kunnat kopplas till hans alkoholmissbruk C. Avsaknad av känslomässig värme. a. Person/er som inte tillgodosett behovet: Framförallt modern, men även fadern bidrog till denna behovsbrist. b. Eempel: Fick aldrig någon spontan fysisk närhet. Modern var frånvarande och ville att allt skulle vara tyst och lugnt. Då patienten började missköta sig i skolan reagerade inte modern alls (medan fadern kunde bli anklagande, hotfull och föraktfull). D. Avsaknad av acceptans för den hon var med fel och förtjänster. a. Person/er som inte tillgodosett behovet: Mest fadern, men även modern. b. Eempel: Fadern förlöjligade henne inför kamrater och nedvärderade henne i förhållande till hennes syskon. E. Avsaknad av samhörighet i olika sociala grupper. a. Person/er som inte tillgodosett behovet: Syskonen. Klasskamrater. b. Eempel: Storasyster var den intelligenta och gulliga. Eva fick rollen som det svarta fåret och kände sig utanför familjegemenskapen. I småskolan hade hon svårt att komma in i klassgemenskapen. Ansågs blyg och fick inte någon hjälp av vuenvärlden. Köpte sig vänner genom att springa ärenden åt sina klasskamrater. Hade ingen bästis. I mellanstadiet lierade hon sig med några flickor som mobbade en ensam flicka i klassen, som var nyinflyttad. I högstadiet tillhörde hon en grupp flickor, som var utagerande och av vuenvärlden betraktades som problemungdomar och av de jämnåriga som svåra. 4. Scheman och modes som kommit till uttryck inom terapirelationen: Eva är initialt ivrig till terapin och blir vid några tillfällen impulsiv och krävande. Oftast är hon dock följsam och försiktig. Då hon under terapin några gånger blottat sig själv och sin sårbarhet blir hon sedan självkritisk och rädd för att ha sagt för mycket. Hon stänger då av och förnekar sina behov. 5. Beskriv översiktligt patientens centrala livsarenor: Ursprungsfamilj: Eva har under flera år skyddat sig från de smärtsamma konfrontationer hon tidigare haft med sin familj, genom att undvika att träffa dem. Har dock på sistone tagit upp kontakten med systern, vilket ibland går bra och ibland blir en katastrof. Kärleksrelation: Eva har haft intensiva och destruktiva relationer. Lever för närvarande ensam och tror inte att hon någonsin kan hitta den rätte. BILAGA 1 SIDA 2/7
Vänner: Eva har vänner som hon festar loss med, men ingen nära vän som hon kan anförtro sig åt om hon känner sig svag och nere. Arbete: Eva tror att hon presterar bra på sitt arbete, men känner sig tveksam om hon ska fortsätta i samma bransch. Känner sig ibland som en bluff. Hon spelar en roll, men tycker att alla andra gör det också, vilket bidrar till att hon känner sig ensam och isolerad även då hon är med sina kollegor. Egen tid: I sin ensamhet uppvisar Eva ett undvikande beteende genom att ligga passiv och se på TV i flera timmar, tröstäta eller dricka alkohol. C. Kartläggning Biologisk sårbarhet: 1. Hur beskriver patienten sitt temperament som barn? Markera med ett kryss var patientens temperament (på ett ungefär) passar in längs med pilarna mellan temperamentsvariablerna nedan: labil dystym blyg tvångsmässig passiv ängslig irritabel stabil optimistisk utåtriktad okoncentrerad,»fladdrig«aggressiv lugn glad, positiv 2. Redogör för eventuella utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser: Uppfyller inga diagnoskriterier för någon funktionsavvikelse. 3. Redogör för eventuella kroniska somatiska sjukdomar: Somatiskt frisk. 4. Tar patienten läkemedel, vilka i så fall? Tar inga läkemedel. D. Konceptualisering av centrala livsproblem utifrån kartläggningen 1. Formulera centrala livsproblem utifrån punkt A2, sida 1: a) Problem: Litar inte på människor. Eempel: Är i umgänge vaksam både på sig själv och andra. Hamnar ibland i konflikt då hon anklagar andra för något de inte avsett. När hon är ensam grubblar hon på vad andra egentligen menar och tycker om henne. b) Problem: Är övertygad om att hon kommer bli övergiven. Eempel: Blir överdrivet kontrollerande och klängig i kärleksrelationer. Förutspår att en relation kommer ta slut utan att det finns minsta tecken på det och agerar sedan som om detta vore ett faktum genom att t.e. tala om för sina vänner att den andre gjort slut. c) Problem: Blir ofta översköljd av starka känslor, som hon har svårt att kontrollera. Eempel: Kan bli rasande arg på arbetet på en kollega, som inte ger henne uppmärksamhet. Får sedan starka skuldkänslor som driver henne till att fullkomligt utplåna sig själv BILAGA 1 SIDA 3/7
inför kollegan alternativt att hon sjukskriver sig. Vid andra tillfällen kan hon inte bromsa sin spontanitet och gör dyra impulsköp eller dricker för mycket på en fest. d) Problem: Ger efter för andras önskningar utan att kunna stå upp för det hon vill. Eempel: Följer med sina arbetskamrater på bio, även fast hon redan sett filmen och inte tyckte om den. Är arg under hela filmen, säger ingenting, men är sur och tvär, vilket gör att de andra inte vill prata med henne. Är förtvivlad då hon kommer hem. Dricker alkohol för att kunna somna. e) Problem: Självmordstankar, dödsönskan Eempel: Varje gång Eva känner sig övergiven, isolerad, missförstådd eller skamfylld så väcks tankarna på att hon inte vill leva. Ett eempel är situationen ovan med biobesöket. Eskalerar ibland till självmordsplaner och enstaka gånger till självmordsförsök 2. Specificera vilka modes och livsarenor som är kopplade till, och vidmakthåller, respektive livsproblem (ta hjälp av bilaga 3 och 4 för att beskriva vidmakthållande modescykler): a) Problem: Litar inte på människor. Livsarena: främst arbetsrelationer där hon tror andra menar något annat än de säger, så att ingen går att lita på. Eva skyddar sig genom att bli ifrågasättande och gå till attack. De andra drar sig då undan och tycker hon är konstig vilket bekräftar hennes misstillitsschema. Överkompensationen är alltså det mode som vidmakthåller detta livsproblem. b) Problem: Är övertygad om att hon kommer bli övergiven. Livsarena: kärleksrelation. För att bevara relationen tror Eva att hon måste anpassa sig, vilket är hennes defaultmode i en kärleksrelation. Men det mode som bekräftar hennes övergivenhetsschema är då hon överkompenserar genom att bli klängig och kontrollerande, vilket leder till att partnern drar sig undan. c) Problem: Blir ofta översköljd av starka känslor, som hon har svårt att kontrollera. Livsarena: i ensamhet, men också i olika nära relationer, som kärleksrelationer, vänner och familj (däremot inte på arbetet där Eva är i ett avstängt eller tillagsinställt copingmode). Detta livsproblem kan vidmakthållas av olika modes och är också delvis betingat av Evas temperament. Man får med hjälp av bilaga 3 beskriva olika typsituationer med sina respektive modescykler. En sådan typsituation och modescykel är då Evas impulsiva barnmode fångar henne vilket leder till ett ansvarslöst beteende, som sedan aktiverar hennes kritiska föräldermode, som ger känslor av värdelöshet och skam. I ensamhet försöker hon sedan undkomma dessa känslor genom att dricka alkohol eller tvångsmässigt sysselsätta sig med något såsom att städa hela natten. Vidmakthållande blir då detta mode av undvikande självtröst, som förhindrar att hon med hjälp av ett sunt vuenmode nyktert kan se på sina känslor, tankar och beteenden. d) Ger efter för andras önskningar utan att kunna stå upp för det hon själv vill: Livsarena: alla relationer. Vidmakthållande mode är också hennes defaultmode av följsam resignation. e) Problem: Självmordstankar, dödsönskan Livsarena: ensamhet. Vidmakthållande mode är hennes kritiska föräldermode som angriper hennes sårbara barnmode. 3. Ge eempel på tiggersituationer, samt specificera scheman som driver patientens modes kopplade till respektive livsproblem (jämför figur 8 sidan 78). a) Litar inte på människor: a. Trigger: Har öppnat sig och berättat om sig själv. Upplever situationen som ojämlik och osäker. b. Schema: Misstillit/utnyttjande och Defekt/skam. BILAGA 1 SIDA 4/7
c. Eempel: Undvikande coping beträffande Misstillit/utnyttjande schema: Är osäker på om hon kan lita på mig. Misstänksamheten gör att hon vill sluta terapin. Eempel: Resignerande coping beträffande Defekt/skam: Säger flera gånger under terapisessionerna att hon är dum, anklagar sig själv fastän det är jag som terapeut som gjort fel. Såsom den första sessionen, då jag glömde att ta upp praktiska frågor om ramar i början av sessionen. b) Övertygad om att hon kommer bli övergiven: a. Trigger: Kärleksrelationer, men även då hon tycker att hon gjort ett oförlåtligt fel. b. Schema: Övergivenhet/instabilitet samt Straffande. c. Eempel: Överkompenserande coping beträffande Övergivenhet/instabilitet: Håller på att bryta en relation för att själv slippa bli övergiven. Är även klängig och krävande mot sin partner. Faller in i Kritiskt föräldermode beträffande schemat Straffande: Då Eva kommer en kvart för sent till terapin, är hon inte urskuldrande, utan strängt kritisk och dömande mot sig själv: Så här är jag alltid; jag är hopplös. c) Ofta översköljd av starka känslor hon inte kan kontrollera: a. Trigger: Situationer då hon känner sig ensam, utanför eller blir ignorerad och tagen för given. b. Schema: Övergivenhet/instabilitet, Känslomässig försummelse, Social isolering, Under kastelse. c. Eempel: I ovanstående triggersituationer hamnar Eva lätt i ett Argt barnmode som ställer till problem för henne både praktiskt i relation till andra och hindrar dessutom att hon får sina behov tillgodosedda. d) Ger efter för andras önskningar utan att kunna stå upp för det hon själv vill: a. Trigger: Sociala grupper där Eva inte kan hitta balansen mellan anpassning och självhävdelse. Rädd för att bli övergiven eller isolerad. b. Schema: Underkastelse på basen av Övergivenhet/instabilitet och Social isolering. c. Eempel: Upplever sig annorlunda än sina kollegor. Välar mellan att anpassa sig på gränsen till självutplåning (resignerande coping) och att hävda en åsikt tvärtemot vad alla andra tycker utan att bry sig om att hon gör sig obekväm i arbetsgruppen (överkompenserande coping). Se eemplet ovan med biobesöket. e) Självmordstankar, dödsönskan: a. Trigger: Ensamhet, osäkerhet på varaktigheten i en relation, kommentarer som på något sätt kan uppfattas som nedlåtande eller kritiska. Upplevelsen av utanförskap eller känslo mässig kyla. b. Schema: Känslomässig försummelse, Övergivenhet/instabilitet, Defekt/skam, Social iso lering. c. Eempel: I anamnesen framkommer att speciellt kärleksrelationer triggat ovanstående scheman där Eva välar mellan en total övergivenhet i ett Sårbart barnmode och ett skam beläggande och fördömande Kritiskt föräldermode 4. Specificera vilka grundläggande behov som inte tillgodoses på ett ändamålsenligt sätt i relation till respektive livsproblem: a) Problem: Litar inte på människor. Behov: nära relationer som är stabila över tid och där Eva får visa sina olika sidor utan bli fördömd, förlöjligad eller övergiven. b) Övertygad om att hon kommer bli övergiven Behov: se ovan BILAGA 1 SIDA 5/7
c) Ofta översköljd av starka känslor hon inte kan kontrollera: Behov: att förstå, acceptera och på ett balanserat sätt kunna uttrycka det hon behöver i en nära relation av värme, närhet och acceptans. För att nå dit behöver Eva förstå och acceptera det historiska ursprunget till sin känslomässiga sårbarhet och vad som triggar henne idag, men också få hjälp att lära sig adekvata beteenden för att uttrycka sina behov. d) Ger efter för andras önskningar utan att kunna stå upp för det hon själv vill: Behov: att utan fruktan eller självanklagelser kunna uttrycka det hon vill och känner. e) Självmordstankar, dödsönskan: Behov: att uppleva att hon är värd att älska som den hon är och att hon är värdefull för någon annan. Få känna att hon kan styra sitt liv och att förändring är möjligt. Se sig själv och sina erfarenheter i ett större sammanhang och formulera meningsskapande mål för sitt liv. E. Konceptualisering av terapirelationen efter kartläggningsfasen 1. Beskriv patientens kollaborativa förmåga: Då det gäller Evas kollaborativa förmåga, så kan hennes tillagsinställda och resignerande copingmode missuppfattas som att hon har förmågan till ett genuint och jämlikt samarbete. Jag uppfattar dock att jag kommer att behöva empatiskt konfrontera hennes resignerande coping för att hon mer aktivt ska våga ta ansvar för och uttrycka sina behov i terapin. 2. Beskriv graden av tillit och känslomässig kontakt som etablerats inom terapirelationen (terapirelationen som trygg bas): Eva är redan tidigt i terapin öppen beträffande sina aktuella svårigheter och sin negativa självbild. Jag uppfattar dock detta dels som ett uttryck för hennes tillagsinställda mode, så att hon uppträder som hon tror förväntas av henne. Dels som en överkompensation av hennes misstillit, alltså att hon är okritiskt tillitsfull och att det alltså kan finnas en risk att jag går för fort fram och tror att vår relation är tryggare för henne än vad den är. Jag behöver också här undersöka och empatiskt konfrontera en eventuell coping. 3. Om du blir triggad av patientens scheman och modes, beskriv hur: Initialt i terapin dras jag med av Evas iver och faller in i ett själuppoffrande beteende på basen av min egen känslomässiga försummelse. Eftersom jag tidigare fått stöd genom kollegial handledning känner jag igen då detta schema triggas hos mig och agerar med empatisk gränssättning. 4. Med utgångspunkt från svaren på 2 och 3, beskriv vilka åtgärder du vidtagit: Se ovan F. Konceptualisering av kvaliteten hos patientens sunda vuna mode 1. Beskriv förekomst av sunda värderingar: Eva är kreativ och förändringsbenägen. Hon söker sin plats i livet och i relation till andra. Hon värdesätter nära stabila relationer och vill i sitt arbete vara en del av en större gemenskap. 2. Beskriv förmåga till självinsikt kring aktuella livsproblem och hur de hänger ihop: Att Eva söker terapi är uttryck för en önskan att förstå sig själv och sina känslor och beteenden. Under kartläggning- och konceptualiseringsfasen har dock Eva inte givit prov på någon BILAGA 1 SIDA 6/7
tydlig självinsikt, utan faller antingen in i en självanklagande attityd eller skyller på andra eller omständigheterna. 3. Beskriv förmåga att självständigt kunna bryta dysfunktionell coping på ett sunt sätt: Då Eva får positiva förebilder, såsom i terapin, kan hon lättare hantera sin impulsivitet och sårbarhet. I ensamhet eller i en kritisk eller känslokall omgivning förmår dock inte hennes Sunda vuna hantera de maladaptiva schemamodes som triggas. 4. Beskriv förmåga att lyssna in och vägleda sina känslor på ett sunt sätt: Se punkt 3. Således har Eva sunda värderingar, men i övrigt ett svag sund mode. G. Upprätta en preliminär behandlingsplan efter kartläggning och konceptualiseringsfasen 1. Beskriv konkret hur du tänker gå tillväga i terapirummet för att förändra dysfunktionella modes och tillgodose otillfredsställda behov: utifrån terapirelationen, kognitiva interventioner, upplevelsebaserade interventioner och beteendefokuserade interventioner: Eva har en svag Sund vuen funktion, vilket gör att hon är instabil och lätt välar mellan olika dysfunktionella modes. Hon har svårt att beskriva något egentligt mål eller någon riktning i sitt liv. Vill må bra. Bland de olika scheman Eva uppvisar, så är det särskilt viktigt för mig att redan tidigt i terapin beakta när schemana Misstillit/utnyttjande och Övergivenhet/ instabilitet triggas och omedelbart hantera detta. Dessa kan annars allvarligt försvåra etablerandet av vår terapiallians. Samtidigt som kartläggning och konceptualisering genomförs så är det av yttersta vikt att jag försöker vara äkta, genuin och stabil så att Eva känner sådan tillit att terapin upplevs som en trygg bas. Min avsikt är att använda empatisk konfrontation för att hantera och komma bakom Evas olika copingmodes. Syftet är att få kontakt med Evas sårbara barnmode för att kunna ge reparenting. Vilken typ av reparenting Eva kommer behöva beror av det/de schema/n som är aktiverade. I den terapeutiska relationen behöver jag agera som en sund vuen som genom empatisk gränssättning står kvar och vägleder hennes känslor och behov. Jag kommer även behöva bekämpa Evas kritiska föräldermode och stärka hennes sunda vuenmode, samt även utforska hur hennes glada barnmode ska få större utrymme i livet. 2. Beskriv hur du avser hjälpa patienten att ta sig ur självnedbrytande livsmönster inom befintliga osunda livsarenor: beakta eventuella resurser i sunda livsarenor samt eventuellt behov av att etablera kontakt med vårdgrannar: Förutom att arbeta med att läka Evas inre sår kommer vi tillsammans formulera en personlig livsvision som bättre kommer tillgodose hennes grundläggande känslomässiga behov. Vi kommer då analysera hennes olika livsarenor för att se inom vilka områden hon behöver göra en förändring för att varaktigt leva i samklang med sina behov. T.e. kommer hon behöva kritiskt granska både sina kärleks- och vänskapsrelationer för att se vilka av dessa som verkligen ger henne vad hon behöver och vilka som utgör ett självnedbrytande livsmönster. Jag bedömer att jag kommer att kunna erbjuda Eva erforderlig tid för att vi ska kunna genomföra den terapi hon behöver. Jag har sedan tidigare har ett etablerat samarbete med en kollega för kollegial handledning. Denna kontakt har ju redan kommit till användning vid ett tillfälle under de inledande samtalen med Eva och jag förstår att den kommer vara viktig även i fortsättningen. BILAGA 1 SIDA 7/7