Omfattningen av administration i vården

1 Omfattningen av administration i vården Förord I mars 1999 uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att utreda omfattningen av administrativt arbete i vården och lämna förslag till åtgärder för att få bort onödig administration i hälso- och sjukvården. Utredningen har genomförts i form av strukturerade intervjuer samt medföljandebesök. Därutöver har personliga kommentarer från de intervjuade noterats. Det underlagsmaterial som erhållits har legat till grund för arbetsgruppens förslag i denna rapport. Utredningen har letts av f.d. överdirektören Olof Edhag. I arbetsgruppen har även ingått professor emeritus Sven Dahlgren, f.d. chefsjuristen Gunnar Fahlberg, samordnare Per-Anders Sunesson samt f.d. sjukvårdsdirektören Gunilla Åberg. Per-Anders Sunesson har varit utredningens sekreterare. Stockholm i januari 2000 Olof Edhag F.d. överdirektör

2 Innehåll Förord 1 Inledning 1.1 Uppdraget 1.2.1 Avgränsning 1.2.2 Disposition 1.3 Tidigare studier 2 Hälso- och sjukvårdens utveckling under 1990-talet 2.2 Primärvård 2.3 Somatisk akutsjukvård 2.4 Psykiatrisk vård 2.5 Reformer under 90-talet 2.6 Statens roll 2.7 Rätten till information 2.8 Personal 2.9 Utbildning 2.10 IT i hälso- och sjukvården 3 Lagstiftning 3.1 Dokumentation av patientuppgifter 3.1.1 Den ursprungliga dokumentationsskyldigheten 3.1.2 Nyheter fr.o.m. den 1 januari 1999 3.1.3 Några ytterligare regler 3.1.4 Socialstyrelsens föreskrifter m.m. 3.2 Läkemedelslagstiftning 3.3 Information 3.3.1 Information till patienter 3.3.2 Information i anledning av Ädelreformen 3.3.3 Information till andra myndigheter 3.4 Intyg 3.5 Kvalitetsarbete

3 4 Metodik 4.1 Grunddragen i metodiken 4.2 Besök i verksamheten 4.2.1 Pilotstudie 4.2.2 Urval av verksamheter 4.2.3 Intervjuer 4.2.3.1 Intervjumall 4.2.3.2 Verksamhetschefer 4.2.3.3 Icke verksamhetschefer 4.2.4 Medföljandebesök 4.2.5 Övriga besök 4.3 Sammanträden 4.4 Diskussion av metodiken 5 Kartläggning 5.1 Inledning 5.2 Dokumentation i patientjournaler 5.3 Intygsskrivning och kontakter med andra myndigheter 5.3.1 Läkare 5.3.2 Sjuksköterskor 5.4 Andra interna administrativa insatser 5.5 Kvalitetsarbete 5.6 Sammanlagd beräknad tid för administration 5.7 Signering 5.8 Läkemedel och apotekskontakter 5.8.1 Läkare 5.8.2 Sjuksköterskor 5.9 Fortbildning 5.9.1 Sjuksköterskor 5.9.2 Läkare 5.9.3 Övrig personal 5.9.4 Kommentarer från de intervjuade

4 5.10 Interna konferenser 5.11 Spilltid 5.12 Könsperspektiv 5.13 Kontakter med anhöriga 5.14 IT 5.14.1 Besöket vid Sunderbyns sjukhus 5.14.2 Besöket vid IT-enheten, Hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholm 5.15 Besök vid privata vårdinrättningar 6 Överväganden 6.1 Inledning 6.2 Dokumentation 6.2.1 Dokumentation på ledningsnivå 6.2.2 Onödig patientdokumentation 6.2.3 Datajournaler och sekretess 6.3 Signering 6.4 Intyg 6.5 Läkemedelshantering 6.6 Kvalitetsarbete 6.7 Föreskrifter m.m. från olika myndigheter 6.8 IT 6.9 Anhörigkontakter 6.10 Personalvård 6.11 Privat bedriven hälso- och sjukvård 7 Förslag

5 1 Inledning Under senare år har man från olika håll, och framför allt från verksamma i vården, framfört att administration av allehanda slag tar allt större del av arbetstiden i anspråk till förfång för det direkta patientarbetet. De stora förändringar som skett inom framför allt den slutna sjukvården under det senaste decenniet på grund av Ädelreformen, strukturförändringar, effektiviseringar och besparingar med stor minskning av personal och vårdplatser som följd har medfört att tempot i vården höjts betydligt. Samtidigt har kraven på journaldokumentation, verksamhetsutveckling, resultatredovisningar och kvalitetsarbete tillkommit eller skärpts. Det är givetvis nödvändigt med en ändamålsenlig patientdokumentation när många är inblandade, när vårdepisoderna är korta och när flera enheter och ibland flera vårdnivåer är involverade. Det är dock viktigt för ansvariga på alla nivåer att identifiera och ta bort eller förändra de moment i vården som inte är ändamålsenliga och kostnadseffektiva eller som är onödiga. Bland annat mot denna bakgrund uppdrog regeringen den 18 mars 1999 åt Socialstyrelsen att analysera omfattningen av administrativt arbete i vården och att, efter samråd med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, lämna förslag på åtgärder för att få bort onödig administration i hälso- och sjukvården. 1.1 Uppdraget Enligt direktiven skall omfattning och inriktning av det administrativa arbetet som utförs i och för vården av patienter kartläggas och syftet med olika administrativa åtgärder klargöras. Vidare skall anges på vilken nivå beslut om en åtgärd fattas. Med utgångspunkt från en sådan kartläggning fick Socialstyrelsen i uppdrag att bedöma värdet av det administrativa arbete som utförs och lämna förslag på hur icke ändamålsenliga regelverk och rutiner i hälso- och sjukvården skall kunna minskas.

6 1.2.1 Avgränsning Enligt direktiven för uppdraget skulle Socialstyrelsen kartlägga omfattning och inriktning av det administrativa arbete som utförs i och för vården av patienter. Den arbetsgrupp som tillsattes att genomföra uppdraget (i fortsättningen benämnd utredningen ) har valt att avgränsa begreppet för vården till den administration som krävs för vården av den enskilde patienten. Administration i vården är då det arbete som äger rum inom en enhet/avdelning för en grupp av patienter. Utredningen har inte ansett det vara möjligt att inom utredningens tidsram studera den administration som sker för vården på central administrativ nivå. I uppslagsböcker definieras administration som planering, urval, samordning, allmän förvaltning, ledning och övervakning (Norstedts uppslagsbok, P A Norstedts & Söners förlag, 1982). Arbetsgruppen har valt en något vidare definition, nämligen att administration är allt som inte rör det direkta patientarbetet inklusive rondarbete. Sålunda har till administration hänförts dokumentation i journal(er), inbegripet signering, utfärdande av intyg, förfrågningar och konsultationer om patienten hos annan personal, andra vårdenheter/nivåer och apotek samt utfärdande av recept och intyg. Även konsultationer från kollegor om hur vård och behandling av deras patienter eller andra förfrågningar av mer administrativ art har hänförts till administration. Arbetsgruppen har dessutom undersökt hur mycket tid som ägnas åt internt kvalitetsarbete, DRG-arbete, ekonomiska rapporter, personalrapporter, deltagande i anställningsintervjuer, kontakter med olika myndigheter samt deltagande i interna sammanträden och i utbildning. Slutligen har arbetsgruppen undersökt hur mycket tid per vecka som kan betecknas som spilltid. För vissa arbetsmoment har det varit en grannlaga uppgift att försöka särskilja vad som är administration och vad som är direkt patientarbete. Som exempel kan nämnas arbetsmomentet vårdplanering, som flertalet intervjuade sjuksköterskor upplever vara en tung administrativ belastning i deras dagliga verksamhet. Med vårdplanering avses i detta sammanhang den process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Denna process består av flera moment som att överföra information till de särskilda boendena och den öppna hälso- och sjukvården, bekräfta mottagen information,

7 ta ställning till om och när företrädarna för de olika vårdnivåerna skall mötas för planering samt att genomföra planeringen. Planeringen omfattar således ett flertal olika moment av administrativ karaktär samordning, utskrivningsmeddelande, skriva epikris (både medicinsk epikris och omvårdnadsepikris), faxöverföringar av dokument m.m. Utredningen har valt att behandla hela denna process som administration. När det gäller anhörigkontakter är de så integrerade i det direkta patientarbetet att utredningen har valt att anse att den tiden ägnas åt patientarbete. Tid ägnad åt anhöriga är sålunda inte inräknad i administrativ tid. 1.2.2 Disposition Rapporten består av tre delar. I den första delen (kapitel 2, 3 och 4) ges en kortfattad bakgrundsbild över hur hälso- och sjukvården har förändrats under 1990-talet - organisatoriskt, legalt och utbildningsmässigt. Framför allt beskrivs vilka författningar som är av betydelse i utredningen. I kapitel 4 redovisas den metodik som använts. I den andra delen (kapitel 5) redovisas arbetsgruppens kartläggning av det administrativa arbetet som utförs av hälsooch sjukvårdspersonal i samband med direkt patientarbete. I tredje delen (kapitel 6 och 7) analyseras och värderas det administrativa arbete som kartlagts i denna utredning. Där redovisas också förslag till åtgärder. 1.3 Tidigare studier Sökningar har gjorts i Spriline, Libris och Nordiska hälsovårdshögskolans databaser i syfte att utröna vilka studier som under det senaste decenniet gjorts i Sverige, beträffande arbetstidens fördelning för hälso- och sjukvårdspersonal. Sökningarna har visat att det endast finns ett fåtal studier och antalet har ytterligare reducerats genom att en del av dessa endast har behandlat andra personalkategorier än hälso- och sjukvårdspersonal. Ett ytterligare problem är att administrativ tid definieras olika i studierna. Några av studierna refereras kortfattat i det följande. I en studie "Läkares arbetstid till vad används den?" (Revisionsrapport, Komrev 1994; H. Lindahl och J. Larsson) har man mätt tidsåtgången för olika arbetsuppgifter för läkare vid sex medicinkliniker. Tiderna har erhållits genom att läkarna dagligen under två veckor har fyllt i en självdeklarationsblankett.

8 Andelen patientrelaterad arbetstid varierade mellan 66 procent och 81 procent. Vid två kliniker har det patientrelaterade arbetet analyserats i detalj. Icke patientrelaterad administration angavs till endast 2 procent för båda klinikerna och utbildning och konferenser till 7 procent på respektive klinik. Till indirekt patientarbete ägnade läkarna vid dessa båda klinikers 22 procent respektive 12 procent av sin tid. I studien "Vad gör distriktsläkaren? En tidsanvändningsstudie i SSO" (Utvecklingsenheten för primärvård; rapport 6;1992; Y. Skånér och S. Modin) har man analyserat hur distriktsläkare utan administrativa uppdrag i Stockholms södra sjukvårdsområde använder sin arbetstid. Den administrativa tiden angavs till 11 procent. I denna tidsangivelse ingick dock inte indirekt patientarbete som journalskrivning, provsvarshantering, telefon- och brevkontakt med patienter, recept- och intygsskrivning, vårdplaneringsmöten, rehabiliteringsmöten och konsultmöten. Detta indirekta patientarbete utgjorde 23 procent av arbetad tid. Utbildning och handledning upptog 13 procent av arbetstiden för hela läkargruppen. I en enkät till privata läkare (Resultat från en enkätstudie om privata husläkares verksamhet. Landstinget i Uppsala län 1995; K. Thalén) angav 26 läkare att de ägnade i genomsnitt 71 (40-95) procent av sin arbetstid till direkt patientarbete. Indirekt patientarbete tog i genomsnitt 14 procent, ekonomi, administration, intern och extern information 11 procent och fortbildning 4 procent. Landstingsförbundet har i en avrapportering av projektet "Produktivitet i primärvården" redovisat direkt sjukvårdstid för läkarna vid tio vårdcentraler. (Att mäta produktivitet i primärvården, Huvudrapport, Landstingsförbundet 1999) Direkt sjukvårdstid definieras i denna studie som den del av arbetstiden som är relaterad till enskilda patienter. Förutom det direkta mötet med patienten räknades även förberedelser före och efter besöket in här, t.ex. genomläsning, journalskrivning, kontakter med remissinstanser m.m. Den direkta sjukvårdstiden varierade mellan 27 procent och 47 procent med ett genomsnitt på 33 procent. En annan siffra som redovisas i denna studie var relationen kringpersonal per läkare vid distriktsläkarmottagningarna. Relationen läkare och övrig personal varierade mellan 0,8 och 1,5. Landstingsförbundet har vidare i rapporten "Kostnadsjämförelser privata & offentliga läkarmottagningar" (Per-Axel Svalander m.fl., Landstingsförbundet, 1997) redovisat resultaten från en studie där drygt 40 privatmottagningar inom sex specialiteter jämförts med knappt 20 offentliga sjukhusmottagningar. I studien ingår en jämförande analys av hur personaltiden disponeras vid en

9 offentlig och en privat mottagning inom hud- respektive öron-näsa-halsspecialiteten. I en studie av arbetstidens fördelning bland vårdpersonalen på medicinklinikens vårdavdelningar på Lindesbergs lasarett (Sjukskötersketidningen 1997;12/2/:50). redovisas att 30 procent av tiden användes till direkt vård och 70 procent till indirekt vård. När ett flödesorienterat arbetssätt introducerades minskade den administrativa tiden. I studien "Svart på vitt Hur arbetsuppgifter fördelar sig på avdelning 38, Mölndals sjukhus" (1994; M. C. Lilja och M-L Jonsson), har aktivitetsstudier genomförts på en internmedicinsk avdelning med hjälp av det s.k. ZEBRAsystemet. Andelen tid för direkt omvårdnad för sjuksköterskor utan administrativa uppdrag varierade på vardagar mellan 30 procent och 50 procent, i genomsnitt 40 procent. Den procentuella andelen indirekt omvårdnad var av samma storleksordning. Vid Akademiska sjukhusets öron-näsa- halsklinik genomfördes i oktober 1992 en tidsanvändningsstudie inom ramen för det s.k. Balansprojektet,. I studien kontrollerades tidsåtgången för direkt patientrelaterade uppgifter, indirekt patientrelaterat arbete och övrigt arbete. Med övrigt arbete avsågs väntetid, förrådsarbete, möten, personlig tid, personaladministrativt arbete, undervisning, forskning och utveckling, fackligt arbete, arbete på annan klinik, ledighet samt m.m. Till detta övriga arbete gick ca 24 procent av arbetstiden åt för såväl läkare som sjuksköterskor. Fackförbundet SKTF genomförde under hösten 1999 en intervjuundersökning i vilken totalt 103 läkare ombads uppge bl.a. hur mycket tid de ägnar åt administration under en normal arbetsdag. Ungefär 25 procent uppges därvid ha svarat att de ägnar tre timmar eller mer per dag åt administrativa uppgifter. Arbetsgruppen har dock inte kunnat värdera denna uppgift, eftersom definitionen av vad som räknats som administrativ tid inte redovisats.

10 2 Hälso- och sjukvårdens utveckling under 1990-talet 1 2.1 Allmänt Samhällsförändringar under 1900-talets senare hälft har naturligtvis påverkat hälso- och sjukvårdssystemet. Inte minst har Sveriges finansiella förutsättningar ett direkt samband med förändringar inom svensk sjukvård. Från en 4:e plats i OECD:s jämförelse mellan ländernas ekonomiska positioner låg Sverige i slutet av 90-talet på 15:e plats. Mot denna bakgrund har ett omfattande arbete i syfte att begränsa statens utgifter och därmed också sjukvårdens utgifter pågått under de senaste åren. Sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) har i stort sett legat oförändrad under 90-talet, samtidigt har dock andelen hälso- och sjukvårdspersonal inom landstingen reducerats med ca 15 procent. Under förra delen av decenniet ökade produktiviteten uttryckt som antal vårddagar och öppenvårdsbesök i sjukvården mer än kostnaderna. Den senare hälften av 90-talet har däremot visat en stagnation och en tillbakagång av produktiviteten. Tendensen är nu att produktiviteten ligger still medan kostnaderna verkar öka. Variationerna i landet är dock stora. Den mest påtagliga strukturförändringen av sjukvården under 90-talet är satsningen på öppenvård och sjukvård i hemmet, den minskande andelen slutenvård samt som en följd därav kraftigt förkortade medelvårdtider inom såväl somatik som psykiatri. För vårdpersonalen innebär detta att mängden beslut och åtgärder totalt är betydligt fler än tidigare. In- och utskrivningar ökar på klinikerna, andelen undersökningar och behandlingar per tidsenhet ökar liksom kraven på mer avancerad vård och behandling. En annan trend i utvecklingen är inriktningen mot ökad regional och lokal självständighet. Det statliga inflytandet är numera koncentrerat till lagstiftning, föreskrifter och generella råd medan operativa system, organisationsmodeller, vårdstrukturer och bemanningsfrågor beslutas av regionala och lokala politiska församlingar eller nämnder. 1 Se Hälso- och sjukvården i Sverige 1998, Socialstyrelsen

11 2.2 Primärvård Primärvårdens verksamhet har utvecklats under de senaste årtiondena till att i dag framför allt bestå av mottagning på vårdcentral för ett områdes invånare och/ eller för listade personer som valt sin doktor/distriktssköterska. Förutom mottagningsarbete arbetar läkaren och distriktssköterskan m.fl. med hembesök. Till detta kommer rehabiliteringsarbete i samarbete med försäkringskassan, samarbete med sjukhus och socialtjänst i anslutning till patientärenden samt fortbildning och utbildning av andra personalkategorier. Primärvårdens personal deltar i folkhälsoarbetet på olika sätt förutom det individrelaterade sjukdomsförebyggande arbetet. Läkarbesöken i primärvården har ökat från ca 9 milj. 1993 till ca 12 milj. 1998. Under motsvarande tid har antalet besök vid sjukhusens öppna mottagningar konstant varit drygt 9 milj. Landstingens nettokostnader för primärvård har successivt stigit och dess andel av sjukvårdskostnaderna har ökat till mellan 14 och 21 procent av totalkostnaderna. Distriktsläkarna är de som oftast utför läkarinsatser på kommunens olika boendeformer för äldre och handikappade. I viss utsträckning svarar dock sjukhusanknutna eller privatpraktiserande läkare för dessa insatser. På olika håll i landet delar geriatriker detta ansvar med allmänläkarna. 2.3 Somatisk akutsjukvård Inom den somatiska akutsjukvården har olika strukturella förändringar i landstingen pågått under hela 1990-talet och pågår fortfarande. För allmänhetens inledande kontakter med sjukvården finns sjukvårdsupplysning och larmcentraler. Till sjukhusens akutmottagningar kommer såväl lättare som allvarligare akutfall, men genom bättre samverkan mellan primärvården, jourorganisationer och slutenvården tenderar besöken på akutmottagningarna att bestå av mer vårdkrävande patienter medan de lättare akutfallen söker andra öppna mottagningar. Denna tendens är dock inte entydig över hela landet. För viss verksamhet såsom internmedicin utgör det övervägande antalet patienter akutfall, vilket får till följd att verksamheten näst intill är omöjlig att planera.

12 Antalet vårdplatser har minskat radikalt under 90-talet. Orsakerna till detta är flera. Kommunernas övertagande av vård och behandling av äldre med kroniska sjukdomar har betytt färre vårdplatser inom landstingens slutenvård. En annan viktig orsak är nya möjligheter till dagkirurgisk eller annan poliklinisk behandling samt den utbyggda hemsjukvården, inte minst den avancerade sjukvården i hemmet. 2.4 Psykiatrisk vård 1995 beslutades om en reform som överförde ansvaret för de psykiskt funktionshindrade till kommunerna. Men redan tidigare dess hade en omstrukturering av den psykiatriska vården skett genom att de stora mentalsjukhusen lagts ned och en öppenvård med stöd i det egna boendet i stället byggdes ut. Antalet vårdplatser har minskat med ca 13 procent mellan åren 1991 och 1996. 2.5 Reformer under 90-talet År 1992 övertog kommunerna genom Ädelreformen ansvaret för stora delar av hälso- och sjukvården för äldre och funktionshindrade. 1996 tillkom även ett ökat ansvar för de psykiskt långtidssjuka ( psykädel ). Ädelreformen innebar att sjukhemmen för långtidssjuka överfördes till kommunerna. Sjukhemmen kom därmed att anses som en särskild boendeform för service och omvårdnad för äldre enligt 20 andra stycket socialtjänstlagen (SoL). Kommunerna fick även ansvar för viss sjukvård vid dessa hem och vid andra särskilda boendeformer för äldre liksom vid bostäder med särskild service för funktionshindrade. Kommunerna fick även rätt att ta ansvar för sjukvårdsinsatser i enskilda hem. Ansvaret för sjukvårdsinsatser kom dock inte att omfatta sådana insatser som kräver läkares medverkan. Omfattningen av det kommunala ansvaret för sjukvårdsinsatser framgår av 18-25 hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I ansvaret ligger även en skyldighet att inrätta tjänster för sjuksköterskor med ett särskilt medicinskt ansvar (MAS). De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna har enligt 24 HSL och 4 förordningen (1998:153) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område vissa medicinska ledningsuppgifter som inom övrig sjukvård tillkommer verksamhetschefen.

13 Kommunerna fick även ett ansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. Kommunerna fick betalningsansvar för patienter inom somatisk akutsjukvård, som inte längre behöver den vård och behandling som sjukhuset har att erbjuda. Efter viss karenstid skall en kommun betala för en medicinskt färdigbehandlad patient som ligger kvar på sjukhuset. Avsikten är att kommunerna därigenom skall få ett tydligare incitament att erbjuda sådana patienter plats i en kommunal boendeform eller erbjuda sådana sociala insatser att patienten kan återvända till sitt hem. Mer än 70 procent av dem som vårdas inom akutsjukvården är över 70 år. För dessa personer har kommunerna således ett särskilt ansvar när de inte längre behöver den medicinska vård och behandling som sjukhuset kan erbjuda. Det innebär naturligtvis inte att patienterna inte längre behöver några sjukvårdsinsatser. Men i de fall patienten är medicinskt färdigbehandlad vid sjukhusets kliniker ska sjukvårdsbehovet tillgodoses genom primärvården och/eller genom polikliniska besök vid sjukhuset. Effekterna av Ädelreformen syns bl.a. i ett ökat krav på överföring av information mellan sjukhus - socialtjänst - primärvård för att åstadkomma en så smidig vårdkedja som möjligt. Sjukvårdens och socialtjänstens kulturer skiljer sig åt och kan i vissa fall komplicera samarbetet kring den enskilde patientens vård. Samverkan är dock en förutsättning för att riksdagens intentioner, som de kommer till uttryck i såväl HSL som SoL, om självbestämmande, integritet, trygghet och valfrihet ska kunna infrias. Psykiatrireformen trädde i kraft 1996. Genom denna reform fick kommunerna ett ökat ansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vistats mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Med medicinskt färdigbehandlad avses i detta fall psykiskt funktionshindrade som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Psykiskt funktionshindrade som inte längre har behov av sluten psykiatrisk vård har rätt att få sitt behov av sociala insatser tillgodosett genom kommunens socialtjänst i form av bostäder med särskild service och andra sociala tjänster. Behovet av psykiatrisk vård ska tillgodoses av landstingen i öppna former genom läkare och annan psykiatriskt kunnig personal i nära samverkan under långa och återkommande perioder. Liksom beträffande Ädelreformen innebär således Psykädel krav på integration och samverkan mellan huvudmännen, ett arbete som kommit att utvecklas mer och mer.

14 2.6 Statens roll De gemensamma nationella riktlinjerna för 90-talet lades fast under det förra årtiondet. De handlar framför allt om hur vårdköer skall åtgärdas, om samarbetet mellan huvudmän omkring gemensamma patientgrupper och om vissa högspecialiserade sjukdomars behandling. Arbetet med nationella riktlinjer för patienter med svåra kroniska sjukdomar pågår och redan framtagna riktlinjer revideras med jämna mellanrum. 2 Den nationella kontrollen över hälso- och sjukvården har till syfte att garantera medborgarna en vård och omsorg av god kvalitet och på lika villkor för alla i landet. Den centrala myndighetens kontroll och insyn över säkerhet och kvalitet motiveras av den starkt decentraliserade, landstingsorganiserade sjukvården i landet. Den utveckling som nu sker, åtminstone i storstadsområdena, mot en ökad mångfald av vårdproducenter innebär att politikerrollen förändras. Från att ha haft monopol på all produktion blir politikerns roll mer koncentrerad till huvuduppgiften; att definiera hälso- och sjukvårdens uppgifter i stort och skapa förutsättningar för att dessa uppfylls. Detta sker bl.a. genom generell reglering och styrning i stället för direkt politisk styrning av verksamheterna. När politikerna drar sig tillbaka från produktionen ökar i stället deras krav på reglering och tillsyn. Resultaten av sjukvårdens åtgärder och effektiviteten i den medicinska organisationen är ett ansvar som kan sägas delas mellan sjukvårdshuvudmännen - landstingen och kommunerna - och staten. En viktig aspekt är hur yrkesutövarnas vardag och arbetsbetingelser påverkas av kraven på dokumentation och vilka konsekvenser detta får för vården av patienterna. Strukturförändringarna i den svenska sjukvården har således inneburit att arbetet vid de somatiska och psykiatriska sjukhusen i huvudsak består av mycket aktiv vård och behandling av svårt sjuka människor med korta vårdtider. Många beslut fattas av personalen under pressad tid. Subspecialiseringar leder till att en stor mängd personal involveras i varje patients vård. Vård inom och utom sjukhusen av svårt sjuka eller gamla människor med behov av behandling kräver samverkan i väl fungerande vårdprocesser. Dokumentation har därmed blivit ett allt viktigare instrument för hälso- och sjukvårdspersonalen. 2 Se Socialstyrelsens Nationella riktlinjer, bl.a. publicerade på Socialstyrelsens webbplats på Internet.

15 2.7 Rätten till information En annan viktig förändring som skett i Sverige, liksom i de flesta andra jämförbara länder, är patientens allt större inflytande över sin vård. 3 Detta har inneburit en ökad dialog mellan personal och patienter; samtal som tar tid och ställer krav på personalen. Denna pedagogiska uppgift har hälso- och sjukvårdspersonalen alltid haft, men den tydliggörs nu alltmer och sätter sina spår i det faktum att information direkt till patienterna, till anhöriga och till allmänheten tar och måste ta betydande utrymme i de olika yrkesgruppernas arbete. Det finns en risk för att läkare, sjuksköterskor, paramedicinare m.fl. på grund av patienttryck och tidspress tillmötesgår patientens förväntan på en snabb åtgärd i form av recept, remiss etc. i stället för att redovisa alternativ och ge patienten möjlighet att själv fatta viktiga val. Informationsskyldigheten är en del av vårdarbetet. Denna kommer bl.a. till uttryck i anhörigkontakter. Det är helt naturligt att läkare, sjuksköterskor, paramedicinare m.fl. har kontakt med anhöriga. Vårdpersonalen ägnar betydande tid för detta och gör det som en integrerad del av vården. Stundtals kan arbetet bli betungande då många anhöriga inte samordnar sina kontakter utan kräver individuell information. I framsynta delar av sjukvården använder man anhörigintresset till utbildning av olika slag. Detta förbättrar vårdförloppet och kan i betydande grad minska tidsåtgången hos läkare och sjuksköterska i det längre perspektivet. Information till patienter och anhöriga är alltså en allt viktigare del av vårdpersonalens arbete. Information till allmänheten om tillgång till vårdutbudet men också i preventivt upplysande syfte är en annan del av informationsansvaret som ligger både hos de olika producenterna och hos finansiärerna beställarna. Att tänka i vårdprocesser blev påtagligt inte minst genom Ädelreformernas genomförande 1992 och 1996, då kommunerna fick ett eget sjukvårdsansvar och därmed ofta ansvar för uppföljning av landstingets sjukvårdsinsatser. Inte minst inom psykiatrireformens vårdområde måste ett nära samarbete mellan landsting och kommuner utvecklas, liksom informationen mellan de båda huvudmännen. Ansvarsgränserna har under 90-talet blivit mer diffusa i fråga om var landstingens uppdrag slutar och kommunernas börjar. Detta lägger ett stort ansvar på de lokala och regionala myndigheterna att besluta om sådana samarbetsöverenskommelser att vården av och omsorgen om medborgarna blir optimal. 3 Se avsnitt 3.3.1

16 2.8 Personal Personaltillgången i sjukvården varierar i olika delar av landet. På många håll redovisas personalbrist. Ser man tillbaka kan man dock konstatera att antalet läkare och sjuksköterskor har mer än fördubblats mellan 1970 och 1990. Mellan 1990 och 1999 har inga stora förändringar skett. 1995 fanns 27 000 läkare och 95 000 sjuksköterskor att jämföras med år 1970 då det fanns 10 000 läkare och 35 000 sjuksköterskor. 4 Övrig personal har inte minskat under samma tid men inte heller ökat i motsvarande omfattning. Vårdinnehållet har förändrats under 1990-talet. Därmed har också vårdpersonalens arbete förändrats. Antalet undersköterskor har minskat och vårdbiträden inom akutsjukvården har mer eller mindre försvunnit. Sjuksköterskor är i dag den största yrkesgruppen på en somatisk vårdavdelning. För inneliggande patienter med korta vårdtider krävs en aktiv kvalificerad behandling och omvårdnad som kräver goda fackkunskaper förutom omsorg. Långliggarna och de äldre patienterna har nu flyttat ut till de särskilda boendeformerna. Sverige har ett förhållandevis högt antal personer sysselsatta i hälso- och sjukvården. I relation till befolkningen har Sverige t.ex. dubbelt så många läkare och dubbelt så många sjuksköterskor som Storbritannien. Dessa personalmått säger mer om resurspotentialen än om den faktiska resursinsatsen. Dvs. effekterna och nyttan av resurserna påverkas av vilka prioriteringar, normer, incitament till att arbeta etc. som finns i sjukvården. Det är här som man kan diskutera hur läkares och sjuksköterskors kompetens används. Som det ser ut i dag finns det framöver en betydande risk för personalbrist inom vård och omsorg. Möjligheter att rekrytera ny personal varierar inom landet på grund av demografiska förhållanden. På grund av begränsningar i tillväxten kommer nya arbetsformer, arbetsinnehåll och incitament för att rekrytera och behålla personal att initieras. 2.9 Utbildning Innehåll och inriktning av utbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal har stor betydelse för hur den nyutexaminerade tar sig an sina arbetsuppgifter och även för hur sjukvårdsarbetet organiseras på arbetsplatsen. I det följande ges därför en kortfattad beskrivning av vilka viktigare förändringar i hälso- och sjukvårdsutbildningarna som bedöms vara av betydelse för denna utredning. 4 Se Hälso- och sjukvården i Sverige 1998, Socialstyrelsen

17 Läkarutbildningen och undersköterskeutbildningen har, precis som övriga hälso- och sjukvårdsutbildningar, efterhand lagt allt större vikt vid frågor som rör betydelsen av att involvera patienterna på ett allt mer aktivt sätt i sjukvården. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) ska patienten ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds och, från och med den 1 januari 1999, även om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Sjuksköterskeutbildningen är den utbildning som har förändrats mest under de senaste decennierna. År 1977 genomfördes en reform som förändrade sjuksköterskeutbildningen radikalt. Ett stort antal vårdutbildningar fick högskolestatus och den kommunala högskolan i landstingens regi skapades. Enligt högskolelagen är forskning, utveckling och utbildning verksamhetens grundstenar, och reformen innebar att de nya utbildningarna skall bygga på specifika karaktärsämnen, som skall utvecklas och förmedlas enligt vetenskapliga regler för kunskapsutbildning. Högskolereformen tvingade fram en förändring, som kan tolkas i termer av ökad professionalism, genom kraven på vetenskaplig och teoretisk ämnesgrund, dvs. ett explicit och väldefinierat paradigm. Yrkesroll och utbildningsinnehåll utsattes för kritisk granskning och omvärdering. Den ideologi som präglade sjuksköterskerollen formulerades nu i termer av helhetssyn, förmåga till empati och engagemang i förhållande till patienten samt professionellt eget ansvar. Yrkesroll och utbildningsinnehåll förändrades totalt. Hälso- och sjukvårdslagen angav riktlinjerna för det professionella arbetet. Människan i vården blev en viktig med- och samverkanspart i arbetet. En precisering av sjuksköterskornas yrkeskunskap efterlystes i de kompetenskrav som Socialstyrelsen utfärdade 1993 och förtydligades ytterligare i Socialstyrelsens allmänna råd från 1995 (SOSFS 1995:15). Det tidigare oklara omvårdnadsbegreppet preciserades och relaterades till sjuksköterskans professionella kunskap på ett tydligare sätt. I nämnda allmänna råd anges att sjuksköterskan har primärt omvårdnadsansvar. Sjuksköterskan skall kunna argumentera för sina beslut i vetenskapliga och teoretiska termer, kunna utvärdera sitt arbete och följa sitt arbete på forskningsfronten. Assistentrollen gentemot läkaren kom att bytas mot en forskande, kritisk vetenskaplig attityd, kombinerad med eget ansvar och beslutsfattande. År 1993 förtydligades kraven ytterligare i en ny högskolelag och förordning. Utbildningen skulle nu ge en bred generalistkompetens och motsvara 120 högskolepoäng i ett utbildningsprogram. Yrkeskunskapen beskrivs i termer av

18 självständigt arbete, professionell omvårdnad, självkännedom, kunskaper i organisation och ekonomi samt internationalisering och forskningsförberedelse. Även om sjuksköterskor alltid har fört anteckningar om sin verksamhet så har omfattningen av dokumentationen, bl.a. till följd av förändringarna av sjuksköterskerollen, ökat markant under senare år. Enligt nu gällande bestämmelser, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patientjournallagen, skall patientjournalen innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation. Omvårdnadsdokumentationen skall, utifrån patienternas individuella behov, beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Dokumentationen skall vara utformad så att den bidrar till att trygga patientens säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsåtgärderna skall sammanfattas i en omvårdnadsepikris i samband med utskrivning av patienten. 2.10 IT i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är i dag relativt välförsörjd vad gäller informationsteknologi (IT). Datorstöd för patientadministration, ekonomi- och personaladministrativa rutiner finns på det stora flertalet vårdinrättningar och dessa lokala persondatornät är i sin tur ofta kopplade till landstingens centrala datorsystem. Datajournalsystem finns i stort sett inom hela primärvården. I den sjukhusbaserade vården förekommer däremot datajournaler ännu inte i någon större utsträckning, men blir allt vanligare. Avsaknaden av etablerade standarder har dock lett till att IT-användningen ofta är fragmenterad, även hos en och samma huvudman. Detta innebär att information som borde vara gemensam inte kan samutnyttjas av olika delsystem eller för uppföljning och utvärdering av exempelvis vårdens innehåll, kvalitet, tillgänglighet och kostnader. Landstingens utveckling av gemensamma system har av tradition inriktats på systemstöd för administration och uppföljning. Även utvecklingen av journalsystem har fokuserat på journalens legala och formella roll, vilket lett till att journalsystem inte blivit något stöd för utveckling av vårdverksamheten eller för effektivisering. Det vanliga begreppet datoriserad journal antyder att det handlar om att utnyttja ordbehandlingsprogram i stället för skrivmaskin för att automatisera ett traditionellt sätt att föra journal, i stället för att utnyttja IT för att effektivisera verksamhetens processer och informationsförsörjning. Först under senare år har systemen börjat få sådana funktioner och egenskaper som

19 gör att de kommer att kunna användas i och ge stöd för det dagliga vårdarbetet. Flera landsting och sjukhus har på senare tid gått ut i upphandlingar för att få till stånd ett sammanhållet IT-stöd som kan stödja och effektivisera vårdens verksamhetsprocesser och samtidigt ligga till grund för redovisning, uppföljning och utvärdering av metoder, kvalitet, effektivitet och kostnader. Erfarenheterna från dessa upphandlingar visar dock att det i dag inte finns någon leverantör som kan erbjuda en sådan sammanhållen lösning i form av färdiga standardprodukter anpassade för den svenska marknaden. Huvudorsakerna till detta torde vara dels att hälso- och sjukvårdsmarknaden i Sverige är för liten för att bära kostnaderna för en nationellt anpassad utveckling, dels att det saknas nationella standarder för begrepp, termer och datautväxling mellan systemen. Det finns dock tecken på en ökad förståelse för behovet av en standard för IT-system inom hälso- och sjukvården. Efter flera år av relativt vaga initiativ från de centrala instanserna pågår nu aktiviteter som syftar till en ökad överensstämmelse vad gäller struktur, begrepp och termer. Stiftelsen för Kunskaps- och Kompetensutveckling (KK-stiftelsen) och landstingssektorn (dvs. Landstingsförbundet, landstingen och LFTP) beslutade 1997 att tillsammans bidra till att utveckla en nationell plattform för information och kommunikation inom hälso- och sjukvården genom att vardera satsa 75 miljoner kronor på ett nationellt treårigt FoU-program med benämningen "IT inom Hälso- och Sjukvården". Programmet stödjer projekt som bedöms få stor betydelse för sjukvården generellt och som på sikt förväntas ge resultat som kan utnyttjas av samtliga landsting i Sverige. Programmets övergripande syfte är att samordna den kompetens samt de forsknings- och utvecklingsidéer som finns kring utnyttjandet av informationsteknologin i bred bemärkelse inom hälso- och sjukvården. Syftet är också att få ökad kvalitet och effektivitet, organisatorisk och strukturell utveckling samt stöd till svenskt näringsliv genom nära samarbete mellan hälso- och sjukvården, universitet och högskolor samt andra forskningsinstitut, myndigheter och industrin. Programmet syftar vidare till att en gemensam infrastrukturell plattform ska kunna skapas; en plattform som även är anpassad till behoven inom äldreomsorgen inom kommuner och andra vårdgivare. Ett stort steg i riktning mot ett ökat samarbete i IT-användningen mellan sjukhusen och primärvården i landstingen, äldreomsorgen i kommunerna, de privata vårdgivarna och apoteken togs den 10 december 1999 i och med att Landstingsförbundets styrelse beslutade att en ny organisation för ITsamverkan i hälso- och sjukvården skall påbörjas år 2000. I det nya IT-

samarbetet deltar landstingen, staten och Apoteket AB. Avsikten är att vidga samarbetet och att under år 2000 bilda en fristående IT-samverkansorganisation, i vilken även kommunerna och de privata vårdproducenterna skall ingå. Syftet är dels att skapa förutsättningar för en bättre kommunikation och samspel mellan olika vårdenheter och vårdgivare, såväl offentliga som privata, dels att förbättra samarbetet mellan vårdgivarna och hälso- och sjukvårdens IT-leverantörer. 20

21 3 Lagstiftning 3.1 Dokumentation av patientuppgifter 3.1.1 Den ursprungliga dokumentationsskyldigheten I patientjournallagen (1985:563) föreskrivs när och i vilken omfattning patientuppgifter ska dokumenteras. Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvård ska patientjournal föras. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Dokumentationsskyldigheten omfattar såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. Medicinsk utredning och behandling är i princip individinriktad. I sådana fall föreligger ingen tveksamhet i fråga om skyldigheten att föra patientjournal. Förebyggande insatser ska dokumenteras om de avser individinriktade insatser. Det gäller t.ex. allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. Journal ska även föras i samband med olika rättsmedicinska insatser, t.ex. aborter och steriliseringar. Till medicinska insatser hör även omvårdnad och paramedicinska åtgärder. Journal ska föras för varje patient. Den får inte vare gemensam för flera patienter. Det innebär dock inte att det bara kan finnas en patientjournal. För samma patient kan flera journaler föras. Lämpligheten av att föra olika journaler vid samma klinik eller vid olika verksamheter inom ett sjukhus är en fråga som kommit att uppmärksammas i denna utredning. Med patientjournal avses alla de handlingar som upprättats eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden. Till patientjournalen räknas således inte bara de löpande anteckningar som sker i ett och samma dokument vid en klinik eller en vårdcentral utan även de handlingar som inkommer till kliniken eller vårdcentralen eller som upprättas där och som innehåller särskild information om patienten, t.ex. röntgen- och provsvar. Ibland dokumenterar olika personalgrupper i skilda handlingar, vilka läggs samman i en gemensam pärm. Vad en patientjournal ska innehålla framgår av 3 i lagen. I journalen ska - om uppgifterna finns - antecknas - uppgift om patientens identitet - väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården - uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder - väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder

22 Ursprungligen föreslogs i propositionen 1984/85:189 - i överensstämmelse med vad som föreslagits i utredningen SOU 1984:73 Patientjournalen - inte någon föreskrift om att journalanteckningar skulle signeras. Förslaget i propositionen var att uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när denna skett skulle anges i journalen. Under riksdagsbehandlingen av förslaget om patientjournallag väcktes genom ett antal motioner frågan om inte journalanteckningen även borde signeras av den som svarat för anteckningen. Socialutskottet föreslog i betänkandet SoU 1984/85:33 att det i lagen skulle skrivas in ett uttryckligt krav på att journalanteckningar ska signeras av den som svarar för uppgiften. Endast om det förelåg synnerliga hinder härför skulle signering kunna underlåtas. Förslaget antogs av riksdagen. Angående kravet på signering anförde utskottet bl.a. följande: Utgångspunkten för patientjournallagen är att det skall finnas ett tillförlitligt underlag för den vård och behandling som ges patienten. Sådana regler som är av särskilt stor betydelse för patientens trygghet bör tas in i själva lagen. Till dessa viktiga regler måste enligt utskottets mening räknas ett krav på genomläsning av anteckningar som läggs till grund för behandlingsåtgärder och medicinering. Missförstånd och felskrivningar kan här bli ödesdigra. Utskottet har förståelse för att ett sådant krav i vissa lägen kan ge upphov till praktiska problem. Detta får dock inte hindra en regel som är så starkt motiverad av hänsyn till patienternas säkerhet. Hur omfattande de uppgifter som förs in i journalen ska vara bestäms av i vilken utsträckning de behövs för en god och säker vård av patienten. Uppgifterna i journalen ska i första hand användas av hälso- och sjukvårdspersonalen för att planera, genomföra och följa upp vården. Uppgifterna kan emellertid användas även i andra viktiga sammanhang, t.ex. i klinisk eller epidemiologisk forskning. Uppräkningen i 3 av vilka uppgifter som ska antecknas i journalen är därför inte uttömmande. Kravet på en god och säker vård kan innebära att ytterligare uppgifter måste dokumenteras. Som framgår av propositionen 1984/85:189 (sid. 39) behöver dock inte var och en föra in samma uppgift i journalen då en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare. Det räcker således med att en av dem, som gör anteckningar i journalen, för in uppgift om patientens identitet eller andra uppgifter, t.ex. i samband med anamnesupptagning. En fråga som tas upp av denna utredning är därför om det är möjligt att undvika dubbla anteckningar om faktiska förhållanden, t.ex. om patientens sociala situation.

23 3.1.2 Nyheter fr.o.m. den 1 januari 1999 Sedan den 1 januari 1999 gäller utöver vad nu sagts att en patientjournal även ska innehålla uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Angående bakgrunden till detta tillägg i 3 patientjournallagen anges i propositionen 1998/99:4 (sid. 32) att Socialstyrelsen konstaterat att det vid utredningar av anmälningar och klagomål från patienter inte sällan framkommer brister i dokumentationen i patientjournalerna. Dessa brister gör det svårt att rekonstruera skeendet och fastställa om något fel begåtts och vem som i så fall varit ansvarig. Kommittén HSU 2000 hade i delbetänkandet SOU1997:154, som låg till grund för förslaget i propositionen, föreslagit en vidgad skyldighet att dokumentera vilken information som lämnats till patienten samt dennes ställningstagande med anledning av informationen. Den individuellt utformade information som patienten fått borde enligt kommittén - i sina huvuddrag - medföra motsvarande noteringar i journalen. Särskilt viktigt ansåg kommittén det vara att dokumentera resonemang som lett fram till val av behandlingsalternativ, de situationer där patienter avstår från behandling samt ställningstaganden angående en förnyad bedömning. Regeringen, som inte gick riktigt så långt som kommittén föreslog i fråga om krav på individualiserade noteringar i journalen, betonade emellertid att kommunikationen mellan patient och anhöriga å ena sidan samt vårdpersonal av alla kategorier å den andra är av stor vikt för en säker och kvalitativt god hälso- och sjukvård. Inte minst patienternas ökade grad av medverkan i val av behandlingsalternativ samt skyldigheten för hälso- och sjukvården att i olika situationer medverka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning ställde enligt regeringen krav på att sådan information dokumenteras. Regeringens samlade bedömning av det som framförts av Socialstyrelsen, HSU 2000 samt remissinstanserna var att det fanns ett behov av att komplettera 3 patientjournallagen med en skyldighet att dokumentera sådana uppgifter som angetts ovan.

24 3.1.3 Några ytterligare regler I 4 patientjournallagen föreskrivs att uppgift i journalhandling ska utformas så att patientens integritet respekteras. Avsikten med denna regel är att erinra om betydelsen av att utforma uppgifterna i patientjournalen på ett sådant sätt att patienten inte känner sig kränkt av dem eller att helt utelämna sådana uppgifter om de inte har betydelse för ställningstagande i vården. Ovidkommande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär får inte förekomma. Respekten för patientens integritet förutsätter allmän återhållsamhet när det gäller uppgifter om dennes privatliv. Det är också av vikt att patienten kan ta del av de anteckningar som görs i journalen och förstå vad de innebär för hans del. I 5 föreskrivs därför att journal-handlingar ska vara skrivna på svenska, vara tydligt utformade och så långt det är möjligt vara skrivna så att patienten kan förstå innebörden av anteckningen. Den som svarar för uppgifterna i journalen måste därför bemöda sig om att utforma anteckningen så enkelt och lättbegripligt som möjligt. Patienten ska ha en reell möjlighet att själv kunna begripa vad som står skrivet i journalen. Uppgiften måste även utformas så att den är faktiskt läsbar för patienten eller andra som behöver ta del av journalen. Den får därför inte skrivas för hand med svårläsbar stil. Det bästa är naturligtvis att anteckningarna skrivs på maskin eller i dator. Vissa daganteckningar som förs löpande och som måste skrivas för hand ska vara tydliga och utan obegripliga förkortningar. 3.1.4 Socialstyrelsen föreskrifter m.m. Utöver de föreskrifter om dokumentation som följer av patientjournallagen har Socialstyrelsen meddelat ett antal föreskrifter och allmänna råd om journalföring. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patientjournallagen beskriver styrelsen inledningsvis syftena med att föra journal. Först och främst är journalen avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för patientens vård och behandling. Den utgör arbetsverktyg och underlag för bedömning av de åtgärder som behöver vidtas av personal som inte tidigare träffat patienten. Journalen är också en informationskälla för patienten själv. Den är vidare ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlag för tillsyn och kontroll. Den kan även ha betydelse som underlag i olika rättsliga sammanhang och för forskningen.

25 Den som utfärdat ett intyg ska anteckna detta i journalen. Den som är chef vid en enhet inom hälso- och sjukvården ska se till att det finns betryggande rutiner för dokumentation av all läkemedelshantering samt utforma rutiner för förvaring av patientjournaler och om hur utlämnandet av journaluppgifter via telefax eller modem ska gå till. Från kravet på att en journal ska vara skriven på svenska har vissa undantag meddelats. Särskilda föreskrifter finns om journalföring i enskild verksamhet. I fråga om datajournaler gäller att det ska finnas ett tillfredsställande back-upsystem och sådana rutiner att föreskrifterna om förande av journaler med IT kan följas. I fråga om omvårdnadsdokumentation har särskilda föreskrifter meddelats i författningen. Styrelsen har föreskrivit att - en patientjournal ska innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation, - sådan dokumentation ska beskriva vårdens planering, genomförande och resultat och sammanfattas i en omvårdnadsepikris, - dokumentationen ska vara tillgänglig för berörda personalgrupper på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger, - det ska beaktas att omvårdnadsdokumentationen kan få rättslig betydelse för att visa vad som verkligen utförts. Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation av patientuppgifter förekommer även i en rad andra författningar utfärdade av Socialstyrelsen. Några exempel på sådana föreskrifter och allmänna råd från styrelsen är följande: - SOSFS 1979:72 rörande journalföring vid vissa ingrepp och undersökningar - SOSFS 1982:2 om det medicinska språket i bl.a. journaler - SOSFS 1982:8 om markering i journal av intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel - SOSFS 1989:1 om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom den slutna vården - Socialstyrelsens och Riksarkivets allmänna råd (SOSFS 1991:22) om handhavande av patientjournaler i vissa fall - SOSFS 1993:17 om omvårdnad inom hälso- och sjukvården - SOSFS 1995:19 om läkemedelshanteringen inom landstingens m.fl. hälsooch sjukvård och den enskilda hälso- och sjukvården inklusive enskild tandvård.