2009-10-29/meg METODBOK FÖR NEUROGRAFIER Kontrollera ID och välj rätt patient i dagslistan (KP). Skriv in patientens kroppslängd och din signatur som undersökare. Kroppslängd och ålder kommer att användas av KP vid beräkning av referensvärde. Hudtemperatur Gränsvärde för handrygg > 28C och för fotrygg > 27C. Vid lägre temperatur värms extremiteten. Vid för låg temperatur påverkas ledningshastigheten med ca 2 m/s och grad (sjunker). Amplituderna vid ffa sensorisk neurografi ökar. Temperaturvärdet läggs in i KP på minst en sensorisk nerv/sida. Mätning av avstånd Avståndet mäts med 5 mm nogrannhet. Elektroder Vid motorisk neurografi används ytelektroder med en diameter på 10 mm som registrering. För stimulering och för sensorisk neurografi används en bipolär elektrod med ett avstånd mellan anod och katod som är 23 mm. Amplituderna påverkas om man väljer en annan registreringsyta och referensvärdena är inte avpassade efter detta. Att man använder en fixed-bar elektrod vid sensorisk registering har samma orsak. Allmänt vid motorisk neurografi: Filtersättning: 20 Hz 10 khz Stimuleringsduration: 0,1 ms Tips vid motorisk neurografi God hudkontakt vid minsta tvekan gå in i settings och mät impedanserna. Brukar ligga mellan 30-60 kohm. Avslappad patient. Vid spänning i ffa handen kan muskelsvaret få ett annat utseende om muskeln kortas vid kontraktion. Tänk logiskt! Är muskeln stor och fin och amplituderna ändå låga kolla sladdarna! Var noga med supramaximal stimulering. Vid minsta tvekan: öka stim.durationen! Skriv in under note vad du använde så sparas det för varje nerv. När man annars går in i en arkiverad KP-fil så står det alltid 0,1 ms. Titta på siffrorna! Verkar det logiskt, eventuella asymetrier får aldrig bero på dålig teknisk kvalitet! Allmänt vid F-respons: Filtersättning: 20 Hz 10 khz
2 Stimuleringsduration: 0,1 ms Avslappad patient! Var noggrann med att markera det snabbaste F-responset och kolla att det långsammaste sitter korrekt. Latenserna hos en frisk person skiljer aldrig mer än 1 ms mellan sidorna. Allmänt vid sensorisk neurografi: Filtersättning: 20 Hz 10 khz Stimuleringsduration: 0,1 ms Tips vid sensorisk neurografi Avslappad patient. Använd gärna ljudet så får patienten feed-back och kan lättare hitta rätt läge. Lägg stor vikt vid bra baslinje. Rotera vid behov stimuleringslektroden eller använd bifasisk stimulering (ändras i settings) Allmänt vid H-reflexmätning: Filtersättning: 20 Hz 10 khz Stimuleringsduration: 1 ms Stimulera maximalt med lämplig förstärkning och se att det blir ett bra muskelsvar. Ändra förstärkningen på följande svep till 0,2 mv/div. Sänk stimuleringsstyrkan till 0 ma för att sedan med små steg till H-relexsvaret blir synligt (om det finns). Upprepa stiuleringarna för att visa svarets stabilitet i fråga om latens och utseende. OBS! LÅG stimuleringsfrekvens, LÅG stimuleringsstyrka! Ett typiskt H-reflexsvar har en högre amplitud än M-svaret. Öka sedan stimuleringsstyrkan till H-reflexen försvinner. Använd möjligheten till 20 stimuleringar. Om H-relexen är svårutlöst kan man be patienten att aktivera muskeln lätt. Detta fasciliterar ryggmärgen och man kan därför se ett svar. Observera att detta i så fall måste göras på bägge sidor och att det måste rapporteras i note att så är fallet. Använd samma avstånd vid mätning av höger och vänster sida.
3 Innehållsförteckning: N.medianus Motoriskt 2 H-reflex 3 Pronator quadratus 3 Sensoriskt 4 CT-testaren 5 N.ulnaris Motoriskt 6 Motorisk inching 7 Sensorisk 8-9 Sensorisk inching 10 N.radialis Motoriskt 11 Sensoriskt 12 N.cut.ant.lat 13 N.cut.ant.med 14 N.cut.ant.post 15 N.musculocutaneus 16 N.axillaris 17 N.accessorius 18 N.phrenicus 19 N.facialis 20 N.peroneus 21 N.peroneus superficialis 22 N.tibialis 23 N.tibialis H-reflex 24 N.suralis 25 N. suralis dorsalis 26
4 N. MEDIANUS Motoriskt Patientens position: Sittande. Armbågen sträckt eller lätt böjd. Handflatan uppåt med fingrarna i ett avslappat neutralt läge med en lätt flexion. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: abduktor pollicis brevis (APB) Placering av referenselektrod: distala interphalangealleden i tummen Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Handflata Handled, 80 mm proximalt om registrerande elektrod (mätt enligt nervens anatomi) Armbåge
5 N. MEDIANUS, H-reflex Patientens position: Sittande. Armbågen sträckt eller lätt böjd. Handflatan uppåt med fingrarna i ett avslappat neutralt läge med en lätt flexion. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: Över m. flexor carpi radialis, 6-8 cm distalt om mediala epikondylen. Placering av referenselektrod: Över laterala epikondylen. Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkt: Armbåge. Katoden skall vara proximalt för att undvika anodalt block. N. INTEROSSEUS ANTERIOR Patientens position: Sittande. Armbågen sträckt eller lätt böjd. Handens dorsalsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: Centralt på dorsalsidan, 4,5 cm proximalt om en tänkt linje mellan proc.styloideus radii och ulna. Muskeln ligger mitt i armen och kan inte palperas fram. Placering av referenselektrod: lillfingrets yttre led Stimuleringselektrod: Ytelektrod med avståndet 23 mm mellan anod och katod Stimuleringspunkt: Armbåge 7 4 6 3 1 5 2 pr.styl.radiiiiii Avstånd från proc. Styl. Radi resp ulna till elektrod 1: 1,5 cm 2 3 1 4 1,5 cm Proc. Styl. ulna pr.styl.ulna 5 6 7
6 N. MEDIANUS Sensoriskt Typ av mätning: Ortodromt Armens position: Sittande. Armbågen sträckt eller lätt böjd. Handflatan uppåt med fingrarna i ett avslappat neutralt läge med en lätt flexion. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Handleden. Där n.medianus stimulerades för motorisk studie. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Basen på finger I (dig I) Basen på finger II (dig II) lateralt Basen på finger III (dig III) lateralt Basen på finger iv (digit IV) lateralt Handflata
7 Metodbeskrivning för "CT-testaren" Program: CTtest Undersökningsbeskrivning: Mät ut registrerings/stimuleringspunkter med mätstickan för 14-7. (Skall finnas på alla KP) Låt handen ligga i ett ganska avslappat läge utan "översträckning" av leder när Du mäter (handled/handflata/dig 3). Registrerande elektroder: Ytelektroder Aktiv (svart) i handflatan Referens (röd) på handleden. (kabel i ingång 1). Stimuleringselektrod på dig 3. Katoden på markeringen och anoden distalt. Öppna CT-programmet i KP. Undersök markerad sida eller byt vid behov.programmet indikerar automatiskt om patienten inte slappnar av eller om elektrodimpedansen är för hög.när "START"- knappen är grön aktiveras den med musen alt med kortkommandot. Stimulering och markering av latenser sker automatiskt.
8 N. ULNARIS Motoriskt Patientens position: Sittande. Armbågen lätt böjd (15-30 ). Handflatan uppåt med fingrarna i ett avslappat neutralt läge med en lätt flexion. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: abductor digiti mini (ADM); på en linje mellan 5:e metocarpo-falangeal leden och pisiformbenet. Placering av referenselektrod: distala interphalangealleden på lillfingret Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Handled, 80 mm proximalt om den registrerande elektroden Nedanför armbågen. Cirka 10-15 mm distalt om den mediala epikondylen Ovanför armbågen. Cirka 90-120 mm proximalt om den mediala epikondylen Plexus. Vid Erbs punkt.
9 N. ULNARIS ( motorisk inching över armbågen) Patientens position: Sittande. Armbågen lätt böjd (15-30 ). Handflatan uppåt med fingrarna i ett avslappat neutralt läge med en lätt flexion. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: adductor digiti mini (ADM); på en linje mellan 5:e metocarpo-falangeal leden och piniformbenet. Placering av referenselektrod: distala interphalangealleden på lillfingret Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Handled, 80 mm proximalt om den registrerande ektroden Mitt på underarmen Sju positioner kring armbågen enligt följande: dra en linje mellan den mediala epicondylen och den proximala delen av olecranon. Detta är referenslinjen. Mät ut stimulationspunkter längs nervens förlopp med 10 mm mellanrum. Tre positioner nedom refernslinjen och fyra positioner ovanför.
10 N. ULNARIS Sensoriskt Typ av mätning: Ortodromt. Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Handleden. Där n.ulnaris stimulerades för motorisk studie. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Basen på finger VI (dig VI) medialt Basen på finger V (dig V) medialt Handflata
11 N. ULNARIS RAMUS DORSALIS Typ av mätning: antidromt Patientens position: Sittande. Handens dorsalsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Mellan metacarpalben IV och V. Aktiv elektrod proximalt. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Distalt på underarmen, ca 80 mm proximalt om registrerande elektrod.
12 N. ULNARIS ( sensorisk inching över armbågen ) Armens position: Patienten sitter. Armbågen lätt böjd (15 30 ). Underarmen är roterad utåt. Handflatan uppåt. Fingararna avspända i en neutral position. Lätt böjda. Registrering: Antidromt. Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) så långt ut man kan komma på dig V med katoden proximalt. Stimulering: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm). Katoden distalt. Stimulerings positioner: Referenslinje: Mediala epicondylen och den proximala delen av olecranon. Stimuleringspunkter markeras längs nerven med början -30 mm distalt om referenslinjen till +40 mm proximalt om referenslinjen. Stimuleringsintervall 10 mm. Program i KP: CV General. Test 33 och 34. (UlnsensinchR och UlnsensinchL) 23-30 mm + 40 mm
13 N. RADIALIS Motoriskt Patientens position: Sittande. Armbågen sträckt, handflatan nedåt. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: m.extensor indicis (ca 5 cm proximalt om processus styloideus ulnae). Placering av referenselektrod: Yttre lillfingerleden. Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Underarm, ca 11 cm proximalt om processus styloideus ulnae (mellan m.extensor digitorum communis och m.extensor carpi ulnaris). Överarm, 11 cm proximalt om laterala epikondylen.
14 N. RADIALIS Sensoriskt Typ av mätning: Antidromt Patientens position: Sittande. Armen i avslappat läge. Underarmen mellan pronation och supination. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: På IOD1. Active electrode over the middle of I metacarpal bone overlying the tendon of the extensor pollicis muscles. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Lateralsidan på underarmen. 140 mm proximalt om den registrerande elektroden.
15 N. CUTANEUS ANTEBRACHII LATERALIS Typ av mätning: Antidromt. Patientens position: Sittande. Armen lätt böjd med handens volarsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Aktiv elektrod på underarmen, 140 mm distalt om fästet för m.biceps brachii. Katoden proximalt. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Armbågen. Lateralt om m.biceps brachii muskelfäste.
16 N. CUTANEUS ANTEBRACHII MEDIALIS Typ av mätning: Antidromt. Patientens position: Sittande. Armen lätt böjd med handens volarsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Aktiv elektrod på underarmen. 140 mm distalt om stimuleringspunkt. Katoden proximalt. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Armbågen. 20-30 mm lateralt om mediala epikondylen.
17 N. CUTANEUS ANTEBRACHII POSTERIOR Typ av mätning: Antidromt. Patientens position: Sittande. Armen lätt böjd. Handens dorsalsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Aktiv elektrod på underarmen. 140 mm distalt om laterala epikondylen. Katoden proximalt. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimulationspunkter: Armbågen. Lätt medialt om laterala epikondylen.
18 N. MUSCULOCUTANEUS Patientens position: Sittande. Armen lätt böjd. Handens dorsalsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: mitt på m.biceps brachii Placering av referenselektrod: laterala epikondylen Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Axill. Strax ovanför senan för m.latissimus dorsi. Erbs punkt.
19 N. AXILLARIS Patientens position: Sittande. Armen lätt böjd. Handens dorsalsida upp. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: mitt på den laterala sidan av m.deltoideus. Placering av referenselektrod: axelleden Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Erbs punkt.
20 N. ACCESSORIUS Patientens position: Sittande. Huvudet vridet 45 grader mot kontralateral sida. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: m.trapezius övre del. the junction of the middle and lateral third of the upper border of the muscle. Placering av referenselektrod: axelleden Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Bakom m. sternocleidomastoideus...
21 N. PHRENICUS Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: At the level of the xiphoid process in the midaxillary line. Placering av referenselektrod: Over the anterior superior iliac spine. Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: The phrenic nerve is best stimulated percutaneously above the sternum close to the insertion of the sternocleidomastoideus muscle. If this is not possible it may be stimulated around the posterior border of m.sternocleidomastoideus, at the upper level of the thyroid cartilage.
22 N. FACIALIS Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: M. nasalis (facialis r. zygomaticus) m. frontalis m. orb oculi (facialis r. frontalis) (facialis r. zygomaticus) m. orb oris (facialis r. buccalis) m. mentalis (facialis r. marg mand) m. platysma (facialis r. platysma) Placering av referenselektrod: på nästippen Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkt: Nedanför örat med stimuleringselektroden vågrätt. Katod distalt.
23 N. TRIGEMINUS/N.FACIALIS Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: Placering av referenselektrod: på nästippen Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkt: n. trigeminus supraorbitalis n. trigeminus supraorbitalis n. trigeminus mentalis
24 N. PERONEUS (PROFUNDUS) Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: extensor digitorum brevis Placering av referenselektrod: vid 5:e metatarsophalangealleden Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Fotled, 80 mm proximalt om den registrerande elektroden, lateralt om senan till m.tibialis anterior. Nedom knävecket, 20-50 mm distalt om den proximala delen av caput fibulae. Ovan knävecket, 50-90 mm ovanför caput fibulae, medialt om senan till m.biceps femoris. Anomalie: m.extensor digitorum brevis är innerverad av endast n.peroneus profundus hos dom flesta. Det kan förekomma en gren från n.peroneus superficialis till m.extensor digitorum brevis. OBS: Avständet vid knävecket bör vara ca 100 mm.
25 N. PERONEUS Muskelsvar från m.tib.ant (TA-svar) Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm Placering av aktiv elektrod: ca 4 cm lateralt om tibiabenet, på muskelbuken. (en linje från laterala malleolen och tuberositas tibia/ benknölen. Motorändplattan är gränsen mellan 1/3 och 2/3 av avståndet. Placering av referenselektrod: På knäskålen Stimuleringspunkter: N.peroneus nedanför fibulahuvudet (run 1) N.peroneus ca 10 cm ovanför fibulahuvudet (run 2)
Använd knapp i n.peroneus MCV som är benämnd TA. 26 Jämför sidor. N. PERONEUS SUPERFICIALIS Sensoriskt Typ av mätning: Antidromt Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Katoden proximalt. Placering av aktiv elektrod: Stimuleringspunkten för n.peroneus (distalt). Katoden proximalt. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimuleringspunkt: 14 cm proximalt om den registrerande på den laterala delen av underbenet. Peroneus superficialis ramus lateralis (se fig). Peroneus superficialis ramus medialis (se fig).
27 14cm 14 cm 14 cm N. PERONEUS SUPERFICIALIS HUVUDGREN RAMUS LATERALIS + RAMUS MEDIALIS N. TIBIALIS Patientens position: Sittande. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: m. abductor hallucis, 10 mm nedanför den posteriora delen av navicularbenet.
28 Placering av referenselektrod: vid lilltåleden Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Fotled Knävecket. Fossa poplitea. N. TIBIALIS, H-REFLEX Patientens position: Sittande eller liggande på magen. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm. Placering av aktiv elektrod: m. soleus. Mitt mellan knä och fotled. Placering av referenselektrod: på akillessenan. Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod Stimuleringspunkter: Knävecket. Fossa poplitea..
29 N. SURALIS Sensoriskt Typ av mätning: Antidromt Patientens position: Sittande eller liggande på magen. Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: Bakom laterala malleolen. Katoden proximalt. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod.
30 Stimuleringspunkt: Mitt i vaden, 140 mm proximalt om registreringen. N. SURALIS DORSALIS SENSORISKT Typ av mätning: Antidromt Patientens position: Sittande
Registrerande elektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Placering av aktiv elektrod: På laterala fotryggen parallellt med fotryggens kant och med anoden vid basen av lilltån. Katoden proximalt, mitt på senan till m.extensor digitorum brevis. Stimuleringdselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Stimuleringspunkt: Stimuleringspunkt: Bakom laterala malleolen, 120 mm proximalt om registreringen. Katoden distalt. Gör mätningen i n.suralis, trace 5. 31 N. FEMORALIS Motoriskt Patientens position: Sittande eller liggande. Registrerande elektrod: Ytelektroder med diametern 10 mm.
32 Placering av aktiv elektrod: m.vastus medialis, på den anterior-mediala delen av the thigh at the junction of the middle and lover third of the thigh. m.vastus lateralis, på den anterior-laterala delen av höften. at the junction of the middle and lover third of the thigh. m.rectus femoris, på den anteriora delen, mitt emellan anterior superior iliac spine och knäskålens övre del. Placering av referenselektrod: Nedanför knäts mediala epicondyl. Stimuleringselektrod: Ytelektrod med fast avstånd (23 mm) mellan anod och katod. Eller nålelektroder. Stimuleringspunkt: Nedanför inguinal ligamentet OBS: Ledningshastighet kan ej mätas, endast latens från stimulering till muskelsvar. Amplitud och area mäts också.