2005-04-28 1 Behovs- och problemanalys avseende andningsorganens sjukdomar Inledning Andningsvägarna består av näsa, näsans bihålor, svalg, struphuvud och lungorna. De delar som ligger ovanför struphuvudet kallas de övre luftvägarna och de nedre luftvägarna är nedanför struphuvudet. Andningsorganens uppgift är att syresätta blodet från den luft vi andas in och vädra ut den koldioxid som bildas vid förbränning av näringsämnen för energibildning. Via luftens passage genom struphuvudet kan vi också tala med hjälp av stämbanden. Sjukdomar i andningsorganen kan uppstå genom smitta av virus och bakterier och benämns då luftvägsinfektioner. Vid överkänslighet och allergi kan det uppstå en inflammation i luftvägarna som orsakar astma i de nedre luftvägarna och allergisk snuva i de övre. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) orsakas framför allt av tobaksrökens skador på lungorna. Andra sjukdomar och funktionsstörningar kan störa luftflödet i andningsvägarna och ge symtom som heshet, snarkning eller andningssvårigheter och dessa kan ha olika sjukdomsorsak. Tobaksrökning påverkar alla sjukdomar i andningsvägarna negativt och försvårar ofta symtomen och försämrar eller fördröjer läkningen. Att förebygga rökning bland barn och ungdomar samt att verka för rökavvänjning är en av de mest lönsamma insatserna man kan göra ur folkhälsosynpunkt. Symtom från och sjukdomar i andningsorganen är en av de vanligaste orsakerna till sjukvårdkontakt och läkarbesök. Majoriteten av dessa besök sker i primärvården. 2003 gjordes nästan 113 000 läkarbesök i Östergötland p g a symtom och sjukdomar i andningsorganen. Samma år visar statistiken på drygt 4 800 vårdtillfällen. Kostnaderna år 2002 för landstinget i Östergötland för andningsorganens sjukdomar var 523 miljoner kronor varav läkemedelskostnaderna var 104 miljoner kronor. Människor som drabbas av sjukdomar i andningsorganen har behov av en god tillgänglighet till vård, en fungerande kommunikation mellan vårdnivåer och ett positivt samt professionellt bemötande. Befolkningen behöver kunskap och information om vad dessa sjukdomar innebär. Indelning av sjukdomsgrupper Övre och nedre luftvägsinfektioner Immunbristsjukdomar, lungtuberkulos Astma, allergisk och icke allergisk snuva Näspolyper (näspolypos)
2005-04-28 2 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungemfysem, andra mindre vanliga lungsjukdomar (här finns flera lungsjukdomar t ex cystisk fibros, interstitiell lungsjukdom och flera som inte tas upp i detta dokument) Kronisk andningssvikt Snarkning, sömnapné, stämbandssjukdomar, förstorade halsmandlar och körtel bakom näsan Tobaksrökning och rökavvänjning Övre och nedre luftvägsinfektioner Immunbristsjukdomar, lungtuberkulos Förekomst/behov Infektion i andningsorganen är en av de vanligaste orsakerna till sjukvårdskontakt i alla åldrar trots att de flesta övre luftvägsinfektionerna klaras med egenvård. Virusinfektioner som är den vanligaste orsaken till övre luftvägsinfektioner, läker oftast spontant men kan ibland kompliceras av sekundära bakterieinfektioner, t ex varig öroninflammation och bihåleinflammation. Ibland är infektionen primärt en bakterieinfektion, t ex halsfluss och lunginflammation, och antibiotikabehandling kan vara indicerad. Infektioner uppträder ibland i epidemier, t ex influensa. Lunginflammation Lunginflammation är den allvarligaste formen av nedre luftvägsinfektion. Varje år drabbas 1 % av befolkningen och var femte patient måste sjukhusvårdas. Trots adekvat behandling är dödligheten i Sverige beräknad till 3,5-6 % av de som vårdas på infektionsklinik. Merparten av intensivvårdsbehoven i samband med infektioner betingas av lunginflammationer och dessa är en vanlig dödsorsak hos äldre och multisjuka personer. Vissa luftvägsinfektioner kan förhindras med vaccinationer. Inom barnhälsovården erbjuds vaccination mot difteri, kikhosta, mässling och hemofilus influensainfektion. Personer över 65 år och hjärt- och lungsjuka rekommenderas årlig influensavaccination och vissa riskgrupper kan vaccineras mot pneumokockbakterier som är den vanligaste orsaken till samhällsförvärvad lunginflammation. Influensavaccination till personer äldre än 65 år minskar risken att få allvarlig influensa och komplikationer till sjukdomen med cirka 50 % och är dokumenterat kostnadseffektivt. Immunbristsjukdomar (primär immunbrist, selektiv hypogammaglobulinemi) leder till ökad känslighet för infektioner framför allt i luftvägarna. En del av dessa utvecklar svåra infektioner och lungskador som kan motverkas med regelbunden gammaglobulinbehandling. Dessa sjukdomar utreds och behandlas på infektionsklinik. I Östergötland fanns år 2004 cirka 100 individer som behandlades för detta tillstånd med regelbundna infusioner med gammaglobulin.
2005-04-28 3 Lungtuberkulos är en bakterieinfektion som idag är relativt ovanlig och den förekommer framför allt hos invandrare eller personer med dåligt allmäntillstånd. I Östergötland diagnosticeras tuberkulos hos 10-20 personer per år. Behandlingen av tuberkulos har de senaste åren blivit mer omfattande och resurskrävande och regleras av smittskyddslagen. Förutom symtom och besvär av en infektion i andningsorganen medför den ofta korttidsfrånvaro från arbete och skola. Lunginflammation är en allvarlig sjukdom med risk för dödlig utgång hos framför allt äldre och personer med nedsatt hälsotillstånd av andra orsaker. Många infektioner i luftvägarna klaras med egenvård. Tillgänglighet för rådgivning och medicinsk bedömning är nödvändig med akuta insatser eller kort väntetid. Ibland uppträder infektioner som epidemier (t ex influensa) med många individer som insjuknar samtidigt vilket kan ge stora påfrestningar på sjukvården. Med den ökande globaliseringen behöver man också ha viss beredskap för ovanliga sjukdomar som exempelvis SARS (severe acute respiratory syndrome). Stor användning av antibiotika ökar risken för resistensutveckling och därmed mer svårbehandlade bakterier och infektioner. Nya antibiotika utvecklas men fortfarande är det vanliga penicillinet det bästa valet för behandling av de flesta bakterieorsakade luftvägsinfektionerna. Nya och bättre vacciner utvecklas också. Infektionssjukdomar i andningsorganen handläggs till stor del som akutsjukvård och till liten del som planerad vård för kontroll och uppföljning. I den öppna vården är besöken ofta korta och ej resurskrävande. Möjligheten att utföra patientnära laboratorieanalyser på vårdcentraler ökar säkerheten i diagnosställande och val av antibiotikabehandling på rätt indikation. Detta har undersökts i Östergötland och redovisats i en doktorsavhandling 2004. Hälsoekonomiska data saknas i stor omfattning. Landstingets kostnader för luftvägsinfektioner torde grovt skattat ligga på minst 200 miljoner kronor i Östergötland. Intensivvården av svår lunginflammation kostar cirka 10 miljoner. Astma, allergisk och icke allergisk snuva Näspolyper (Näspolypos) Förekomst/behov Astma och allergisk snuva har visat en ökande förekomst successivt under de senaste decennierna. Förekomsten av astma bland barn och skolungdomar anges nu till 10 %
2005-04-28 4 och hos vuxna individer 8 %. Allergisk snuva brukar debutera i yngre skolåldern och når en ännu högre förekomst än astmasjukdomen i den yngre befolkningen. Hos barn och unga individer är astman oftast orsakad av en allergi, men då den debuterar i medelåldern eller senare är orsaken oftast andra immunologiska mekanismer. Orsakerna till att allergisk snuva och astma ökar är inte helt klartlagt trots omfattande forskning inom området. Det finns därför inga entydigt klara strategier hur man skall kunna förebygga astma och allergiska sjukdomar. Näspolypos och icke allergisk snuva som beror på överkänslighet i nässlemhinnan är mer vanligt hos äldre. Sjukdomarna förekommer både som lindriga, med kortvariga, episodiska besvär vid enstaka tillfällen, till mycket svåra former där astma kan ge livshotande attacker. Om de allergiska sjukdomarna kan diagnostiseras tidigt får man i allmänhet god effekt av insatt behandling och de flesta med sjukdomen kan leva ett relativt normalt liv med bibehållen livskvalitet. För en del med svår sjukdom blir följden en social begränsning. Behandlingsmässigt har under de senaste åren specifik immunterapi (allergivaccination) fått en renässans och ökad efterfrågan. Målgruppen är framför allt patienter med svår allergisk snuva och med risk att utveckla astma. Specifik immunterapi har visat sig kunna förhindra astmautveckling och förbättra besvär av allergin i nässlemhinnan. Allergivaccination utförs på Allergicentrum i Linköping och på specialistmottagningar på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Forskning pågår för att ge allergivaccin som tablett i stället för injektion. Näspolypos: 84 personer opererades för näspolyper år 2003 i Östergötland. Under den närmaste 5-årsperioden kommer sannolikt en ny behandlingsprincip att introduceras, så kallad anti-ige-behandling. Med denna medicin slår man ut den allergiska reaktionen under en begränsad tid. Behandlingen kommer att bli kostsam och målgruppen blir sannolikt svårt allergisjuka personer (t ex barn och ungdomar med svår födoämnesallergi och astma). Införande av astmamottagningar på vårdcentral har medfört ett bättre omhändertagande av astmapatienter både avseende säkrare diagnostik och behandling. Detta har också medfört att majoriteten av vuxna astmapatienter idag behandlas i primärvård och att en del av barn med lindrigare astmasjukdom också kan få vård på vårdcentral. Hälsoekonomiska undersökningar om astma och allergiska sjukdomar saknas till stor del. Näspolypos: Kostnaden för en operation för näspolyper är 2 282 kr.
2005-04-28 5 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungemfysem, andra mindre vanliga lungsjukdomar Kronisk andningssvikt Förekomst och behov KOL orsakas till mer än 90 % av tobaksrökning. Ju mer och ju längre tid man rökt ökar risken för att drabbas av lungsjukdomen. Man uppskattar att 400 000-700 000 svenskar har sjukdomen. De flesta är inte diagnosticerade eftersom sjukdomen inte ger besvärande symtom förrän lungskadorna blivit omfattande. Från 50 års ålder har cirka 8 % av befolkningen diagnosticerad KOL. Dödligheten i sjukdomen är betydande och beräknas enligt WHO (Världshälsoorganisationen) vara den tredje dödsorsaken i världen år 2020 från nuvarande sjätte plats. Kvinnor förefaller vara känsligare för rökning och från år 2000 dör i Sverige lika många kvinnor som män i sjukdomen. Drygt 2 200 personer per år dör av sjukdomen. Om alla med KOL sjukdom vore diagnosticerade bedöms fördelningen vara 38 % preklinisk, 42 % lindrig, 16 % medelsvår och 4 % svår sjukdomsgrad. Lungemfysem ingår i KOL-begreppet men kan även förekomma isolerat som ärftlig sjukdom, denna form är ovanlig. Andra mindre vanliga lungsjukdomar är t ex lungsarkoidos, kroniskt fibroserande alveolit och pneumothorax. Dessa och andra ovanliga lungsjukdomar handläggs oftast av lungmedicinska kliniken eller internmedicinsk klinik där lungmedicinsk profil finnes. Vid konstaterad KOL-sjukdom är rökstopp och syrgasbehandling vid kronisk andningssvikt de enda åtgärderna som kan påverka prognosen. Annan behandling kan lindra symtom, förbättra livskvalitet och minska försämringsepisoder. Patientlidandet är svårt och livskvaliteten ofta mycket nedsatt vid svår KOL. Kronisk andningssvikt Lungsjukdomar som medför omfattande skador på lungorna leder till svårigheter att syresätta blodet. När skadorna blivit så omfattande att dessa svårigheter även finns i vila definieras detta som kronisk andningssvikt som kan kräva syrgasbehandling. KOL är den vanligaste orsaken till kronisk andningssvikt. I Östergötland behandlades år 2004 cirka 130 patienter med kronisk andningssvikt med syrgas. Patienter med symtom av sin sjukdom söker sjukvård oftast först när lungfunktionen är kraftigt nedsatt. För att kunna identifiera personer med sjukdomen i tidigt skede bör rökare erbjudas hälsoundersökning med lungfunktionsmätning med spirometri. Vid tidig diagnos och rökstopp är prognosen god, förutsatt att lungfunktionen inte är alltför nedsatt och samhällets kostnader för sjukdomen kan begränsas. Det är viktigt att dessa individer kan få stöd och hjälp med rökavvänjning.
2005-04-28 6 Lindrig, medelsvår och vissa patienter med svår KOL kan skötas av primärvården. Vid behov av multidisciplinär rehabilitering och behandling med syrgas behandlas KOLpatienter av intern-/lungmedicinska specialister. Svår KOL-sjukdom betraktas idag som en systemsjukdom vilket kräver helhetssyn. Sedan början av 1990-talet har vissa svårt sjuka KOL-patienter kirurgiskt behandlats med volymreducerande kirurgi där skadad lungvävnad tas bort. Risken att dö vid operation är stor. Lyckade operationer medför gynnsam effekt på lungfunktion och livskvalitet under en begränsad tid. Utvecklingen kan innebära att fler patienter kan erbjudas kirurgisk behandling. Astmamottagningar i primärvården har i varierande utsträckning även börjat utreda och behandla patienter med KOL förutom astmapatienter. Spirometrar (som är en nödvändig utrustning för diagnostik och behandling av KOL) finns på de flesta vårdcentraler i Östergötland. Behandlingsteam har inrättats på specialistmottagningarna och behandling med syrgas har centraliserats till lungmedicinska kliniken i Linköping. Östergötland medverkar i det nationella registret för syrgasbehandlade patienter. Samhällskostnaderna för KOL har beräknats till 3,5 miljarder kronor men kostnaden bedöms egentligen vara dubbelt så stor eftersom så många fall inte är diagnostiserade. Sjukvårdskostnaderna är små vid tidig upptäckt av sjukdomen och stora vid avancerad sjukdom. Kostnaden per år för en patient med lindrig KOL har beräknats till 8 300 kronor, för medelsvår KOL till 42 900 kronor och för svår KOL till 108 000 kronor. Snarkning, sömnapné, stämbandsjukdomar, förstorade halsmandlar och körtel bakom näsan Förekomst och behov Snarkning förekommer hos minst 15 % av kvinnorna och 20 % av männen i åldersintervallet 50-60 år. Sömnapnéprevalensen anges ligga mellan 1 och 4 % i befolkningen med högsta förekomst hos män. Det finns inga uppgifter om hur vanligt förstorade halsmandlar eller körtel bakom näsan är eftersom det är ett relativt mått. Antalet personer som opererats för dessa tillstånd i Östergötland var över 500 år 2003. Akut stämbandskatarr är oftast virusorsakad och är en del av övre luftvägsinfektion. Kroniska katarrer drabbar kvinnor mer än män och är vanligast i 50-årsåldern. Stämbandsknutor är vanligare hos pojkar och unga kvinnor och polyper är vanligare i högre ålder. Stämbandsförlamning orsakas av nervskada, av sjukdom, eller som operationskomplikation.
2005-04-28 7 Sjukdomar som medför trång passage för den inandade luften ger oftast mest besvär nattetid med störd sömn och dålig sömnkvalitet. Detta medför dagtrötthet med för barn oftast koncentrationssvårigheter och irritabilitet. Snarkning med dagtrötthet har klassats som vår vanligaste trafikfarliga folksjukdom. Risken för singelolycka är 4-12 gånger högre hos personer med dessa problem än normalföraren. Stämbandssjukdomar medför röststörningar och kan få stora konsekvenser för de personer som använder rösten som sitt arbetsredskap. Det drabbar inte bara skådespelare och sångare utan även personer med vanliga arbeten som lärare, telefonister, psykoterapeuter och många andra som ej kan arbeta om röststörningarna blir besvärande. År 2003 utreddes i Östergötland 839 personer på sjukhus för snarkning/osas (obstruktivt sömnapné syndrom). 10 personer opererades för denna sjukdom och majoriteten av de med OSAS fick behandling med övertrycksmask. 216 personer opererades för förstorad körtel bakom näsan och 299 för tonsillförstoring. Cirka 250 personer undersöktes för stämbandssjukdom på foniatrisk klinik och 120 personer remitterade för röstproblem väntar på undersökning av foniater. 2004 var väntetiden till behandling hos talpedagog 18 månader för patienter med prioriteringsgrupp 3. Ingen stor förändring av behandlingsformer för dessa sjukdomar väntas inom den närmaste femårsperioden. Omstrukturering av öronklinikerna har medfört att vissa operationer och utredningar centraliseras till Linköping eller Norrköping i stället för att utföras på båda sjukhusen. Kostnaden för en snark-/osas-utredning är 2 209 kr. Kostnaden för operation vid tonsillförstoring 11 433 kr och vid förstorad körtel bakom näsan 5 186 kr. Tobaksrökning Förekomst I Sverige rökte år 2003 cirka 18 % av den vuxna befolkningen. Andelen rökare bland vuxna har minskat successivt sedan 1960-talet och vi ser även en minskning av rökvanorna under de senaste åren bland ungdomar. Andelen dagligrökare i grundskolans årskurs 9 var år 2003 14 % av flickorna och 5 % av pojkarna och preliminära siffror för 2004 visar ytterligare minskning med några procentenheter. Den som börjar röka i tonåren löper tre gånger så stor risk för tidig död mellan 35 och 69 års ålder. I högre ålder är risken dubbelt så stor som för ickerökaren. 6 400 personer
2005-04-28 8 avlider varje år till följd av sin rökning och 500 avlider av de skador de fått av passiv rökning. De flesta avlider av hjärt- och kärlsjukdomar. Rökning medför ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och fönstertittarsjuka. Sambandet med lungcancer är känt men rökning innebär också ökat risk för cancer i strupen, munhålan, njurarna, urinblåsan, magsäcken, bukspottskörteln, tjocktarmen, livmodern och livmoderhalsen. Förutom sjukdomar i andningsorganen (KOL) medför rökning också ökad risk för magsår, Crohns sjukdom i tarmarna och skelettskörhet med alla dess konsekvenser. Rökning under graviditet medför ökad risk för missfall med 50 %, och att barnen föds med lägre födelsevikt. Tillgängligheten för att få hjälp och stöd till rökavvänjning är oklar. Det finns ingen klar policy för vilken hjälp man kan förvänta sig vid kontakt med sjukvården. Landstinget har ej längre någon rökavvänjningsenhet eller -mottagning. Förutom personligt stöd för rökavvänjning finns numera även läkemedel i form av nikotinersättningsmedel och läkemedel som minskar begäret efter nikotin. Med läkemedel som tillägg till aktivt rökslutarstöd ökar möjligheterna att bli rökfri. Ingen registrering av rökare och rökavvänjningsarbete sker i landstinget idag. Samhällets totala kostnader av tobaksrökningens skador är 26 miljarder per år. Av dessa är 2,2 miljarder sjukvårdskostnader.