Maligna astrocytära och oligodendrogliala tumörer i centrala nervsystemet Nationellt vårdprogram

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Maligna astrocytära och oligodendrogliala tumörer i centrala nervsystemet Nationellt vårdprogram 1 December 2016

Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 2016-12-14 Första version fastställd Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-12-14. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum norr. Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på www.cancercentrum.se. Nationellt vårdprogram Maligna astrocytära och oligodendrogliala tumörer i centrala nervsystemet. ISBN: 978-91-87587-45-0 December 2016 2

Innehållsförteckning 1. Inledning...10 1.1 Vårdprogrammets giltighetsområde...10 1.2 Förändringar jämfört med tidigare version...10 1.3 Standardiserat vårdfölopp...10 1.4 Evidensgradering...10 2. Mål med vårdprogrammet...12 3. Bakgrund och orsaker...13 4. Primär prevention och tidig diagnostik...16 4.1 Levnadsvanor...16 4.2 Ärftlighet...16 4.2.1 Indikation för remiss till cancergenetisk mottagning...16 4.3 Alarmsymtom...17 5. Symtom, kliniska fynd och diagnostik...18 5.1 Symtom, kliniska fynd och diagnostik vid hjärntumör...18 5.1.1 Epileptiska anfall...19 5.1.2 Huvudvärk...19 5.1.3 Personlighetsförändring...20 5.1.4 Fokala bortfallssymtom...20 5.1.5 Symtom vid ökat intrakraniellt tryck...21 5.1.6 Övriga symtom...22 5.1.7 Diagnostik vid misstanke om primär hjärntumör...22 5.2 Symtom, kliniska fynd och diagnostik vid ryggmärgstumör...23 5.3 Neuroradiologisk utredning...24 5.3.1 Remiss för radiologisk undersökning...24 5.3.2 Radiologiska undersökningsmetoder...25 5.3.3 Radiologens bedömning och utlåtande...28 5.4 Diagnosbesked...30 6. Kategorisering av tumören; neuropatologi...32 6.1 Allmänt...32 6.2 Provhantering...33 6.2.1 Remissen...33 6.2.2 Vävnadshantering...33 6.2.3 Intraoperativ diagnostik...34 6.2.4 Cytologiska preparat...34 3

6.3 Det neuropatologiska utlåtandet...34 6.4 Biomarkörer...35 6.4.1 1p/19q deletion...35 6.4.2 MGMT...36 6.4.3 Isocitrate Dehydrogenase (IDH)...36 6.4.4 Ki 67...37 6.4.5 ATRX...37 6.4.6 TP53...38 7. Multidisciplinär konferens...39 7.1 Ny medicinsk bedömning second opinion...39 8. omvårdnad och rehabilitering...41 8.1 Diagnosspecifik omvårdnad och rehabilitering...41 8.1.1 Kommunikation...42 8.1.2 Kognition...43 8.1.3 Andning och cirkulation...43 8.1.4 Nutrition...44 8.1.5 Elimination...44 8.1.6 Aktivitet...45 8.1.7 Trötthet och sömn...46 8.1.8 Smärta...46 8.1.9 Sexualitet...46 8.1.10 Psykosocialt...47 8.1.11 Existentiellt...48 8.1.12 Livskvalitet...48 8.2 Kontaktsjuksköterska...49 8.2.1 Aktiva överlämningar...50 8.2.2 Min vårdplan...50 8.2.3 Individuell rehabiliteringsplan...51 9. Primär behandling...52 9.1 Neurokirurgi...53 9.1.1 Neurokirurgiska aspekter gliom grad III IV...53 9.1.2 Neurokirurgiska aspekter gliom grad II...54 9.1.3 Neurokirurgiska aspekter - Spinala gliom...55 9.2 Strålbehandling...56 9.2.1 Högmaligna gliom...56 4

9.2.2 Oligodendrogliom, oligoastrocytom och astrocytom WHO grad II...58 9.2.3 Spinala gliom...59 9.2.4 Protonstrålbehandling på Skandionkliniken...59 9.2.5 Biverkningar av strålbehandling...60 9.3 Medicinsk behandling...61 9.3.1 Glioblastom WHO grad IV...61 9.3.2 Anaplastiska oligodendrogliom, oligoastrocytom och astrocytom WHO grad III...61 9.3.3 Oligodendrogliom, oligoastrocytom och astrocytom WHO grad II...62 9.3.4 Hjärnstamsgliom...63 9.3.5 Gliomatosis cerebri...63 9.3.6 Spinala tumörer...63 10. Egenvård...64 10.1 Rökning...64 10.2 Naturläkemedel...64 10.3 Alkohol...64 10.4 Fysisk aktivitet...64 11. Uppföljning...65 11.1 Högmaligna gliom (grad III IV)...65 11.2 Lågmaligna gliom (grad II)...65 12. Behandling av återfall...66 12.1 Kirurgi...66 12.1.1 Hög- och lågmaligna gliom reoperation...66 12.2 Strålbehandling...67 12.3 Medicinsk behandling...68 12.3.1 Glioblastom och anaplastiska gliom...68 12.3.2 Oligodendrogliom, oligoastrocytom och astrocytom WHO grad II...68 12.3.3 Gliomatosis cerebri, intramedullära tumörer...68 13. Behandling av tumörrelaterade symtom...69 13.1 Behandling av hjärnödem...69 13.1.1 Kortisonbehandling vid diagnos...70 13.1.2 Kortisonbehandling i anslutning till operation...70 13.1.3 Kortisonbehandling vid strålbehandling...71 13.1.4 Kortisonbehandling under längre tid i symtomlindrande syfte...71 5

13.1.5 Biverkningar av systemisk kortisonterapi samt åtgärd/profylax...71 13.2 Epilepsibehandling...74 13.2.1 Val av antiepileptika...74 13.2.2 Behandling av status epilepticus...76 13.2.3 Utsättande av AED vid hjärntumör...76 13.3 Tromboembolisk sjukdom...76 13.3.1 Djup ventrombos...77 13.3.2 Lungemboli...77 13.3.3 Behandling av DVT/lungemboli...77 13.4 Trötthet...77 13.5 Hormonella rubbningar efter strålbehandling...78 13.6 Aspekter på körkort och bilkörning vid hjärntumör...78 13.7 Vapeninnehav, vapenlicens samt riskyrken...80 14. Palliativ vård och insatser...81 14.1 Palliativa överväganden vid behandling av patienter med maligna gliom...82 14.1.1 Personlighetsförändring...82 14.1.2 Biverkningar av kortison...83 14.1.3 Biverkningar av cytostatika...83 14.1.4 Huvudvärk...83 14.1.5 Läkemedelsbehandling...83 14.1.6 Epilepsi...83 14.1.7 Läkemedelsbehandling mot kramper...83 15. Underlag för nivåstrukturering...85 16. Kvalitetsregister...86 17. Kvalitetsindikatorer...87 18. Referenser...88 19. förslag på fördjupningslitteratur...104 20. Relevanta länkar...105 21. Vårdprogramgruppen...107 21.1 Vårdprogramgruppens sammansättning...107 21.2 Vårdprogramgruppens medlemmar...107 21.3 Arbetsgrupper...108 21.4 Jäv och andra bindningar...111 21.5 Vårdprogrammets förankring...111 BILAGA 1 ORDLISTA...113 6

BILAGA 2 STRÅLBEHANDLING...117 BILAGA 3 CYTOSTATIKASCHEMA...123 BILAGA 4 DISTRESS TERMOMETER...128 BILAGA 5 PERFORMANCE SCORES (BEDÖMNING AV ALLMÄNTILLSTÅNDET)...129 BILAGA 6 REMISSVÄGAR SECOND OPINION...131 7

SAMMANFATTNING Detta vårdprogram beskriver handhavandet av patienter med den vanligaste typen av elakartade tumörer i centrala nervsystemet, gliom. Idag finns ingen botande behandling för gliom, men de behandlingar som finns tillgängliga är betydelsefulla för överlevnad och livskvalitet. Patienter med lågmaligna gliom har ofta en mycket lång överlevnad, medan högmaligna gliom har en allvarligare prognos. Här följer en kort sammanfattning av de viktigaste slutsatserna och rekommendationerna: Alarmsymtom: Det är viktigt att öka medvetenheten bland allmänhet och sjukvårdspersonal om symtom som kan tyda på hjärntumör. Följande symtom bör föranleda snabb utredning: förstagångs epileptiskt anfall, neurologiskt bortfall/personlighetsförändring/kognitiv påverkan som progredierar över dagar veckor, ny eller markant förändrad huvudvärk, CT eller MR som visar misstanke om primär hjärntumör Handläggning: gliom kräver snabb handläggning och behandling, då högmaligna gliom kan tillväxa mycket snabbt. Handläggningen sker enligt standardiserat vårdförlopp. Multidisciplinär konferens (MDK): Alla patienter med gliom ska diskuteras på postoperativ MDK för att lägga upp planen för postoperativ uppföljning, behandling och eventuell inklusion i kliniska studier. Omvårdnad och rehabilitering: Hjärntumör är en diagnos som drabbar patient och närstående hårt, både fysiskt och psykosocialt. Alla patienter bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska, och individuell, skriftlig vårdoch rehabiliteringsplan bör upprättas. Rehabilitering under hela sjukdomsförloppet är av grundläggande vikt för patientens livskvalitet. Det är viktigt att närstående erbjuds adekvat stöd. Symtombehandling: Hjärntumörers symtom kräver ofta kortisonbehandling och vårdprogrammet innehåller riktlinjer för användande, dosering och hantering av komplikationer. Epilepsi, tromboembolisk sjukdom och fatigue är andra symtom som är vanliga och behandlingsrekommendationer ges, liksom riktlinjer för körkort och vapentillstånd. Utredning: MR är grunden för den radiologiska utredningen och postoperativ MR efter tumörresektion bör göras. Provtagning från tumören för histologisk och molekylärbiologisk analys (enligt WHO-klassifikationen) bör föreligga som grund för beslut om postoperativ behandling. Primär- och återfallsbehandling: Tumörresektion bör göras, så makroskopiskt radikal som möjligt, om det är möjligt utan att man åsamkar patienten permanenta neurologiska skador. Vid lågmaligna gliom (grad II) ges omedelbar postoperativ behandling med strålbehandling och/eller cytostatika om riskfaktorer för snabb tumörprogress finns. Vid högmaligna gliom (grad III IV) ges postoperativ behandling med strålbehandling och/eller 8

cytostatika till alla patienter som bedöms kunna tolerera denna behandling. Vid progress eller återfall bör patienten på nytt diskuteras på MDK för ställningstagande till förnyad operation, cytostatikabehandling eller strålbehandling. Kvalitetsregistrering: Hjärntumörer registreras i Hjärntumörregistret. 9

1. INLEDNING 1.1 Vårdprogrammets giltighetsområde Lågmaligna (WHO grad II) och högmaligna (WHO grad III och IV) astrocytära och oligodendrogliala tumörer i centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg) hos vuxna patienter. Övriga gliala tumörer, t.ex. ependymom, ingår inte i vårdprogrammet. 1.2 Förändringar jämfört med tidigare version I det aktuella vårdprogrammet har ett tidigare separat vårdprogram för lågmaligna gliom integrerats, så att vårdprogrammet nu omfattar gliom grad II IV. Tumörer i ryggmärgen omfattades inte i tidigare version men har nu lagts till. 1.3 Standardiserat vårdfölopp För hjärntumörer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2016 Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet. Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också läsas i sin helhet på RCC:s webbplats. 1.4 Evidensgradering Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. För en komplett gradering ska alla ingående studier tabelleras och värderas. Detta har endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet. För vissa rekommendationer saknas evidens och rekommendationen bygger då på vårdprogramgruppens samlade kliniska erfarenhet. GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande: Starkt vetenskapligt underlag (++++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. 10

Begränsat vetenskapligt underlag (++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Otillräckligt vetenskapligt underlag (+) När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Läs mer om systemet här: http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf 11

2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET 2012 utarbetades det nationella vårdprogrammet för högmaligna gliom som en del i Projekt för nationella vårdprogram. Detta vårdprogram har nu uppdaterats och integrerats med vårdprogrammet för lågmaligna gliom hos vuxna. Vårdprogrammet har utformats enligt Riktlinjer för nationella vårdprogram inom cancersjukvården. Vårdprogrammet ska regelbundet revideras och uppdateras. Vårdprogrammet ska vara ett arbetsredskap för alla som möter patienter med gliom i landets olika regioner och ge underlag för likvärdig vård för patienterna i hela landet. Det nationella vårdprogrammet måste kompletteras med regionala riktlinjer som specificerar exakta behandlingsriktlinjer, definierar vårdkedjor mm. Till det nationella vårdprogrammet kommer också kvalitetsregistret för hjärntumörer, Hjärntumörregistret, som en viktig databank för uppföljning av vårt omhändertagande av patienterna. Hjärntumörregistret inledde registrering 1999 och registrerar samtliga nydiagnostiserade primära intrakraniella tumörer hos patienter över 18 år. Tillsammans ger vårdprogrammet och Hjärntumörregistret möjlighet att förbättra behandling och omhändertagande av patienter med primära hjärntumörer, att skillnader i omhändertagande utjämnas, att nya behandlingar förs in i klinisk praxis och att resursutnyttjandet optimeras. I vårdprogramarbetet har vi definierat specifika kvalitetsindikatorer och målnivåer. Uppföljningen av detta ska ske med hjälp av kvalitetsregistret i samband med revision av vårdprogrammet. Förhoppningsvis kan dessa indikatorer och mål appliceras i de regionala riktlinjerna och uppföljningen i regionerna/landstingen. Se kapitel 17 för detaljer. Ledtidsarbetet kommer ytterligare att intensifieras i arbetet med standardiserade vårdförlopp. Vårdprogrammet bidrar också till att skapa nätverk över landet mellan de olika specialiteter och yrkesgrupper som möter patienter med gliom, vilket stimulerar till utveckling och forskning inom området. Förhoppningsvis kan det bli en källa till kunskap även för intresserade utanför sjukvården. 12

3. BAKGRUND OCH ORSAKER I Sverige drabbas ungefär 1300 personer varje år av en tumör som uppstår i hjärna eller ryggmärg (åldersstandardiserad incidens ~14/100 000 personer och år, se figur 1) (1). Hjärntumörer delas in i ett antal olika undergrupper av tumörer, där den vanligaste typen är gliom (ungefär hälften av alla hjärntumörer hos vuxna) (2). Gliom klassas som låg- eller högmaligna utifrån tumörens aggressivitetsgrad och kan vidare delas in i ytterligare histologiska undergrupper (se kapitel 6 Kategorisering av tumören). Patientens prognos beror bland annat på om tumören är låg- eller högmalign och vilken undergrupp tumören tillhör. Både låg- och högmaligna gliom omfattas av detta vårdprogram, dock inte gliom WHO grad I och ependymom. Figur 1. Incidens av hjärntumörer (gliom grad I IV, utom ependymom) i Sverige 1980 2013, åldersstandardiserad enligt befolkningen år 2000. Data från Socialstyrelsens statistikdatabas (1). Figuren har förlaga i Cancer i siffror 2013 Populärvetenskapliga fakta om cancer (Socialstyrelsen och Cancerfonden, ISBN: 978-91-89446-64-9) och Regionalt vårdprogram hjärntumörer (Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro, 2013) (2, 3). Gliom drabbar individer i alla åldrar (se figur 2 och 3). De flesta som drabbas av ett högmalignt gliom är över 50 år, och vanligast är att drabbas mellan 55 och 75 års ålder (se figur 2). Personer med lågmaligna gliom är generellt sett yngre, och ungefär hälften av alla personer med lågmaligna gliom (grad I II) är yngre än 40 år (se figur 3) (1). 13

Figur 2. Ålder vid diagnos av högmaligna gliom (grad III IV). Procent av antalet nya fall under perioden 1999 2013. Data från Socialstyrelsens statistikdatabas (1). Figur 3. Ålder vid diagnos av lågmaligna gliom grad (I II). Procent av antalet nya fall under perioden 1999 2013. Data från Socialstyrelsens statistikdatabas (1). Figurerna 2 och 3 har förlaga i Cancer i siffror 2013 Populärvetenskapliga fakta om cancer (Socialstyrelsen och Cancerfonden, ISBN: 978-91-89446-64-9), Regionalt vårdprogram hjärntumörer (Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro, 2013) och referens (2, 3). 14

De allra flesta fall av gliom är sporadiska, d.v.s. orsaken till att tumören har uppkommit är okänd. Som vid andra cancerformer vet man att både arv och miljö är viktiga för utvecklingen. Hos ungefär 5 % av alla patienter med gliom finns fler än ett fall av sjukdomen (och i vissa fall andra hjärntumörer) inom samma familj (4). Eftersom gliom är en ovanlig sjukdom kan man i dessa fall misstänka att det finns ett ärftligt anlag för att utveckla sjukdomen. Det specifika anlaget som orsakar uppkomsten av gliom hos dessa är dock inte känt. Det finns ett antal ovanliga, medfödda syndrom som medför en ökad risk för att utveckla gliom. Dessa beskrivs i avsnitt 4.2. Den enda säkert kända riskfaktorn för gliom är joniserande strålning (t.ex. röntgenstrålning och den strålning som avges från radioaktiva ämnen). Förutom sambandet mellan joniserande strålning och risken för gliom har man i flera studier sett en minskad risk för gliom hos individer med astma och/eller allergi (5). Den biologiska orsaken till detta samband är dock inte känd. Den strålning som avges från mobiltelefoner är icke-joniserande. Kopplingen mellan användandet av mobiltelefoner och risken för att få en hjärntumör har undersökts i flera studier. I dagsläget finns dock inga starka bevis för att mobiltelefonanvändning ökar risken för gliom (5). Flera studier pågår fortfarande och speciellt viktigt är att utreda effekterna av mobiltelefonanvändning på lång sikt. 15

4. PRIMÄR PREVENTION OCH TIDIG DIAGNOSTIK 4.1 Levnadsvanor Den enda kända riskfaktorn för gliom är joniserande strålning. Forskning har även visat en minskad risk för gliom hos individer med astma och/eller allergi (5). 4.2 Ärftlighet Hos cirka 5 % av alla patienter med gliom har fler än en person i familjen haft gliom eller annan hjärntumör (4). Orsaken till detta är oftast inte känd. I de fall där två individer inom samma familj har drabbats av en hjärntumör är det ovanligt att ytterligare familjemedlemmar drabbas och lugnande besked kan lämnas (6). För indikation för remiss till cancergenetisk mottagning, se avsnitt 4.2.1. Ett antal ovanliga och ärftliga syndrom som ökar risken för gliom finns beskrivna. Dessa syndrom orsakas av medfödda mutationer i kända gener. De syndrom som ökar risken för gliom är: neurofibromatos typ1 och typ2 (orsakas av mutationer i NF1 och NF2), Li-Fraumeni syndrom (orsakas av mutationer i TP53), och Turcots syndrom typ I (orsakas av mutationer i MLH1 och PMS2). Individer med dessa syndrom har en ökad risk för att utveckla gliom samt en ökad risk för ett antal andra tumörtyper (7). Utöver dessa ovanliga mutationer har forskning även visat ett samband mellan risken för gliom och ett antal genetiska varianter som är vanliga i befolkningen (7). Dessa genetiska varianter bidrar dock med en mycket liten riskökning och saknar i dagsläget klinisk relevans. 4.2.1 Indikation för remiss till cancergenetisk mottagning Remiss till den cancergenetiska mottagningen i regionen bör utfärdas för familjer som är intresserade av utredning i följande fall: Acusticusneurinom då samma individ eller någon annan i familjen har haft en tumör i centrala nervsystemet (acusticusneurinom eller annan typ, för att utesluta NF2). Bilateralt acusticusneurinom (NF2). Opticusgliom då samma individ eller någon annan i familjen har haft en CNS-tumör (opticusgliom eller annan typ, för att utesluta NF1). 3 eller fler hjärntumörer i samma familj. Hjärntumör med ung debutålder ( 50 år) då det i samma familj finns andra fall av hjärntumörer med ung debutålder eller annan cancer med ung debutålder (misstanke om Li-Fraumeni syndrom). Familjen bör informeras och erbjudas utredning. 16

Följande information bör inkluderas i remissen: Vilka släktingar som är drabbade. Vilka typer av tumörer/cancer som finns i släkten. I vilken ålder (ungefär) släktingarna drabbats. Patienten kallas till utredning där man tar ställning till om det är aktuellt med genetisk testning, samt om det är aktuellt med screeningprogram för olika typer av tumörer, och om det finns behov av genetisk vägledning. I många fall hittar man ingen genetisk orsak till fallen av hjärntumör/cancer inom familjen och lugnande besked kan lämnas. 4.3 Alarmsymtom Misstanke om hjärntumör bör uppstå när minst ett av nedanstående fem kriterier är uppfyllt. Detta är oberoende av eventuella tidigare eller aktuella andra cancersymtom. Förstagångs epileptiskt anfall (fokalt eller generaliserat). Debut av fokalt neurologiskt bortfallssymtom (t.ex. halvsidig förlamning, koordinations/balanssvårigheter, känselnedsättning, synfältsbortfall eller dysfasi/talpåverkan) progredierande över dagar eller veckor utan andra sannolika förklaringar (t.ex. känd multipel skleros eller känd metastaserad cancersjukdom). Nytillkommen personlighetsförändring eller kognitiv nedsättning, progredierande över veckor eller ett fåtal månader. Nytillkommen huvudvärk eller markant förändring i tidigare huvudvärksmönster (särskilt vid förekomst av illamående, kräkningar, staspapill eller andra symtom/fynd talande för ökat intrakraniellt tryck) som progredierar över veckor och där grundlig sjukhistoria och klinisk neurologisk undersökning inte har påvisat andra sannolika förklaringar. DT- eller MR-undersökning (utförd på andra indikationer) påvisar misstanke om primär malign hjärntumör. Om radiologiska fynd talar för meningiom, hypofysadenom eller schwannom ska patienten dock utredas enligt ordinarie rutiner och inte remitteras till standardiserat vårdförlopp. Kronisk huvudvärk leder mycket sällan till påvisande av hjärntumör vid MRundersökning och är inte indikation för att patienten inkluderas i standardiserat vårdförlopp. Uttalad ångest för att ha en tumör i hjärnan (som ofta förekommer hos patienter med svår eller kronisk huvudvärk) är inte indikation för hänvisning till standardiserat vårdförlopp för hjärntumör, men kan i vissa uttalade fall vara indikation för poliklinisk radiologisk utredning för att lindra patientens oro. 17

5. SYMTOM, KLINISKA FYND OCH DIAGNOSTIK Rekommendationer: De vanligaste symtomen vid hjärntumör är epileptiskt anfall, fokala bortfallssymtom eller mer diffusa psykiska eller tankemässiga symtom. Huvudvärk är vanligt vid hjärntumör, men förekommer sällan ensamt som debutsymtom. Vid misstanke om hjärntumör bör man utföra magnetkameraundersökning av hjärnan. Vid behov av akut utredning eller, om magnetkameraundersökning inte är tillgänglig, utförs datortomografi utan och med kontrastförstärkning. Utredningstempot anpassas efter symtomens duration och allvarlighetsgrad: Urakut utredning: Alarmsymtom talande för begynnande inklämning (tilltagande tumörrelaterad huvudvärk, desorientering, synpåverkan med obskurationer eller dubbelseende i senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, ensidigt vidgad ljusstel pupill). I dessa situationer skall akut utredning vidtas och direkt kontakt tas med neurokirurg. Övriga patienter: Epileptiskt anfall. Huvudvärk med tydlig karaktär av intrakraniell tryckstegring (morgonhuvudvärk, illamående/kräkning, ökande smärta över tid). Långsamt progredierande icke-akuta symtom där hjärntumör är ett differentialdiagnostiskt alternativ (t.ex. neurologiska bortfall, personlighetsförändring). Radiologisk utredning bör i dessa fall genomföras direkt i samband med patientens besök på akutmottagningen och senast inom 3 kalenderdagar. Vid tecken till hjärntumör på datortomografi eller vid kvarstående klinisk misstanke (t.ex. vid oprovocerat krampanfall), kompletteras med magnetkameraundersökning inom 3 kalenderdagar. 5.1 Symtom, kliniska fynd och diagnostik vid hjärntumör Symtombilden vid intrakraniella tumörer kan sammanfattas i; Diffusa symtom, ej strikt relaterade till tumörlokalisation; som t.ex. humörsvängningar, tankemässiga störningar, distanslöshet och avflackning i personligheten (främst vid stora frontala tumörer). Fokala symtom som återspeglar tumörlokalisation: bortfallssymtom: förlamning, talstörning, koordinationsrubbning, känselstörning retningsfenomen: fokalt utlösta epileptiska anfall (med/utan sekundär generalisering). 18

Trycksymtom: huvudvärk, ofta på morgonen samt förenad med illamående och ibland kräkning i regel tilltagande över tid påverkan på högre funktioner, desorientering och medvetandepåverkan synfenomen (obskurationer, dubbelseende). 5.1.1 Epileptiska anfall Det absolut vanligaste debutsymtomet vid supratentoriellt (i storhjärnan) belägna tumörer är ett epileptiskt anfall, vilket förekommer i upp till 90 % av låggradiga gliom, upp till 50 % av höggradiga gliom (8). Tumörrelaterad epilepsi klassificeras som strukturell epilepsi (eller symtomatisk epilepsi), det vill säga att anfallet har inletts med en fokal störning i den region där tumören är lokaliserad. Symtomen vid fokalt anfall återspeglar tumörlokalisationen. Sekundär generalisering med spridning av anfallet till kontralaterala hemisfären med medvetandeförlust och toniskkloniska kramper (tidigare kallade grand mal-anfall) förekommer relativt ofta. Den fokala anfallsstarten kan vara så kortvarig att den inte noteras kliniskt. Följande anfallskaraktäristika bör observeras och journalföras: anfallets start med sensoriska, autonoma eller motoriska yttringar eventuella emotionella eller kognitiva fenomen huruvida medvetandepåverkan förelegat eller ej. Epileptiska manifestationer kan ibland feltolkas och fördröja tumördiagnos. Vid följande symtom bör klinikern vara särskilt uppmärksam på möjligheten av eventuellt bakomliggande epileptiskt anfall: Plötsligt insättande kortvarig dysfasi (talsvårigheter) i avsaknad av andra fokala symtom. Alla typer av kortvariga fokala bortfallssymtom (övergående känselnedsättning, pareser). Plötsligt insättande emotionella, autonoma eller hallucinatoriska symtom (kan tyda på epileptisk aura, speciellt vid temporallobstumörer). Fluktuerande vakenhet eller nedsatt kontaktbarhet, desorientering, monotona och stereotypa rörelser (kan tyda på icke-konvulsivt status epilepticus det vill säga, långvarig pågående anfallsaktivitet utan påtagliga motoriska fenomen). 5.1.2 Huvudvärk Huvudvärk förekommer under sjukdomsförloppet hos cirka 50 70 % av patienter med hjärntumör och är särskilt vanligt vid infratentoriella tumörer. Det är dock bara ett fåtal av patienterna som har huvudvärk som enda debutsymtom; i regel finns även andra symtom som leder till hjärntumördiagnos. Smärtan vid huvudvärk beror på retning av smärtkänsliga 19

intrakraniella strukturer (hjärnhinnor och blodkärl), själva hjärnvävnaden däremot är okänslig för smärta. Huvudvärken kan vara ospecifik, initialt liknande spänningshuvudvärk eller migrän. Vid progress av tumör eller ödem uppstår successivt en mer karaktäristisk smärta p.g.a. ökande intrakraniellt tryck: tilltagande smärtintensitet över tid association till illamående och kräkning (ibland lindras värken efter kräkning eller uppresning) i regel dålig effekt av sedvanliga analgetika dygnsvariation, som värst på efternatten eller tidig morgon förvärras av tillfällig tryckstegring (t.ex. valsalva-manöver som hostning, nysning). Vid fortsatt ökande intrakraniellt tryck tillstöter ytterligare symtom, se avsnitt 5.1.5. Vid obstruktiv hydrocephalus till följd av tumör som komprometterar likvorflödet kan valsalvamanöver och lägesändring av huvudet orsaka plötsliga kortvariga intensiva huvudvärksattacker förenade med illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust. 5.1.3 Personlighetsförändring Personlighetsförändring förekommer som debutsymtom hos mer än 20 % av patienter med högmaligna (grad III och IV) gliom (9) och kan manifestera sig som mer eller mindre diffusa symtom (psykomotorisk långsamhet) eller vara relaterad till tumörens specifika lokalisation i hjärnan (distanslöshet, avflackning vid frontal tumör; minnesstörning vid tumör i mediala tinningloben/hippocampus). Personlighetsförändring utvecklas smygande och kan ibland vara svårt att upptäcka vid klinisk undersökning och är inte alltid tydlig för patienten själv, varför närstående bör tillfrågas. 5.1.4 Fokala bortfallssymtom Tack vare hjärnans plasticitet vid långsamt växande tumörer är det ovanligt med fokala bortfallssymtom hos patienter med låggradiga gliom (10). Snabbt växande tumörer däremot orsakar fokala bortfallssymtom som uppstår smygande och successivt progredierar, undantaget vid blödning i tumör då insjuknandet är hastigt som vid stroke. Symtombilden beror på tumörläget. 20

Tabell 1. Vanliga cerebralt utlösta bortfallssymtom relaterat till tumörläge. Tumörläge Pannlob (frontallob) Tinninglob (temporallob) Hjässlob (parietallob) Nacklob (occipitallob) Hjärnstam Lillhjärna (cerebellum) Symtom Kraftnedsättning; pares KL Personlighetsförändring (t.ex. apati) Talstörning; svårt att få fram ord motorisk afasi. (Brocas area, DH). Även andra tal- och språkstörningar kan förekomma, till exempel svårigheter att förstå tal och skrift. Svårt att förstå det talade ordet sensorisk afasi. (Wernickes area, DH) ). Även andra tal- och språkstörningar kan förekomma, till exempel svårigheter att göra sig förstådd. Känselnedsättning KL Språkstörning (tal, förståelse) (DH) Minskad uppmärksamhet på motsatt kroppshalva/neglekt (IDH) Synfältsbortfall KL Kranialnervspåverkan IL Kraftnedsättning; pares KL kroppshalva (ej ansiktet) Känselnedsättning KL kroppshalva (ej ansiktet) Nedsatt postural kontroll/bålbalans (skada i medellinjen) Koordinationsstörning i arm och ben IL Ostadig gång (ataxi), sluddrigt tal (dysartri) vid skada i båda hemisfärer Thalamus Känselpåverkan (ökad/nedsatt sensibilitet, smärta) KL KL=kontralateralt (motsatt kroppshalva jämfört tumören), IL=ipsilateralt (samma kroppshalva som tumören) DH=vid skada i dominant hemisfär (hos de flesta människor vänster), IDH=ickedominant hemisfär (oftast höger). 5.1.5 Symtom vid ökat intrakraniellt tryck Tidiga tecken: Ökande tumörrelaterad huvudvärk (för beskrivning, se avsnitt 5.1.2). Påverkan på högre funktioner; desorientering ofta smygande, diskreta symtom. Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) p.g.a. papillödem. Dubbelseende p.g.a. direkt eller indirekt (sekundärt till ökat intrakraniellt tryck) påverkan på någon av de nerver som styr ögonmotiliteten (niii, IV, VI). 21

Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i sitt oeftergivliga rum (kranium, tentorium) vilket sekundärt orsakar hjärnstamspåverkan: Medvetandepåverkan. Oregelbundet andningsmönster. Stigande blodtryck, låg och/eller oregelbunden hjärtrytm. Hjärnstamsutlösta sträckkramper (i sent inklämningsskede). Vid den vanligaste typen av inklämning, tentoriuminklämning, ses vidgad ljusstel pupill på tumörsidan då oculomotoriusnerven kläms under tentoriet. OBS! Vid tecken till ökande intrakraniellt tryck krävs akut handläggning och kontakt med neurokirurg. 5.1.6 Övriga symtom 5.1.6.1 Synstörning Synstörningar kan uppstå av flera anledningar: Synfältsbortfall vid tumörinväxt i syncentra/synstrålning. Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) vid papillödem orsakat av ökat intrakraniellt tryck. Dubbelseende vid direkt eller indirekt påverkan på de kranialnerver som styr ögonmotiliteten (III, IV, VI). 5.1.6.2 Psykiska symtom Ångest och depression är ibland underdiagnostiserade symtom hos patienter med hjärntumör. Affektiva störningar kan bero på tumördiagnosen, biverkningar av given behandling eller uppstå som reaktion på den livsomställning som tumördiagnosen medför. För mer information om psykiska reaktioner vid cancer och behandlingsalternativ, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering (maj 2014) http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/rehabilitering-ochpalliativ-vard/rehabilitering/. 5.1.7 Diagnostik vid misstanke om primär hjärntumör Följande symtom skall föranleda misstanke om hjärntumör och därmed skyndsam utredning: Förstagångs oprovocerat krampanfall. Huvudvärk talande för förhöjt intrakraniellt tryck (se avsnitt 5.1.2). Tilltagande personlighetsförändring. Progredierande centrala neurologiska bortfall. Vid sådana symtom bör radiologisk utredning med i första hand datortomografi (DT) av hjärnan utan och med intravenös kontrast utföras. Om DT hjärna visar misstänkt hjärntumör, eller vid hög klinisk tumörmisstanke trots normal DT-undersökning, bör utredningen 22

kompletteras med magnetkameraundersökning (MR). För ytterligare information om radiologisk utredning/metod se avsnitt 5.3. Om radiologisk utredning bekräftar misstanke om primär hjärntumör skall patienten remitteras till regional MDK (multidisciplinär terapikonferens) alternativt direkt till neurokirurgisk klinik beroende på lokala rutiner. Situationer som kräver akut kontakt med neurokirurg Hotande inklämning (se 5.1.4) Särskild observans krävs vid expansiva processer i bakre skallgropen som ofta initialt kan ge en lindrig symtombild men där risk finns för snabb försämring med hastigt inträdande inklämningssymtom. Därför är det viktigt med aktiv övervakning och kontakt med neurokirurg redan i ett tidigt skede. Obstruktiv hydrocefalus kan uppstå vid tumör i anslutning till likvorsystemet (se avsnitt 5.1.2) och kan leda till inklämning. 5.2 Symtom, kliniska fynd och diagnostik vid ryggmärgstumör Intraspinala tumörer orsakar, liksom de intrakraniella, symtom genom infiltration eller kompression av neuronal vävnad. Ryggmärgskompression kan förutom den direkta tryckeffekten också orsaka skada till följd av venös stas nedom kompressionsstället samt ibland också samtidig påverkan av arteriell kärlförsörjning. Tumören ger upphov till centralnervösa symtom nedom skadenivån. Symtomen beror på vilka bansystem som är involverade, och kan vara av motorisk, sensorisk och/eller autonom art. För detaljerad beskrivning av spinal symtomatologi och spinala syndrom, se (11). En perifer symtomkomponent i skadenivån kan finnas om tumören orsakar lokal påverkan på nervrot eller plexus. Påverkan på sensoriska nervrötter kan orsak radikulär (utstrålande) smärta, vilken ofta förvärras av hoststöt eller Valsalvamanöver. De vanligast rapporterade symtomen vid intramedullär tumör är smärta, följt av bortfallssymtom av motorisk respektive sensorisk art, men även andra problem som koordinationsstörning, påverkan på blås- och tarmfunktion eller spasticitet förekommer och kan orsaka stort lidande för patienten. Parapares (kraftnedsättning i båda benen) skall inge misstanke om spinal patologi, särskilt om symtom från övre extremiteter saknas. Ofta är symtomen långsamt progredierande över tid, men ibland kan snabbt tilltagande svullnad kring tumören eller blödning i densamma orsaka akut ryggmärgskompression. Symtomutvecklingen sker då under timmar (ibland minuter) och handläggningen skall i dessa fall vara utomordentligt skyndsam neuroradiologisk undersökning (magnetkameraundersökning krävs!), insättning av urinkateter vid blåspares och kirurgisk åtgärd skall genomföras omgående (även nattetid och helg) då risken för bestående funktionsnedsättning ökar drastiskt ju längre tid kompressionen kvarstår. Högdos kortisoner bör övervägas för symtomlindring i dessa fall (11). 23

5.3 Neuroradiologisk utredning Rekommendationer: Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla information om relevanta symtom och deras duration, neurologiska fynd, datum för tidigare neurokirurgiskt ingrepp och strålbehandling, pågående kortisoneller cytostatikabehandling, nyligen utförd lumbalpunktion och tidigare neuroradiologisk undersökning. Ange alltid om patienten har magnetiska eller elektromagnetiska implantat eller njurfunktionsnedsättning. Magnetresonans (MR)-undersökning ( magnetkameraundersökning ) är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Den bör inkludera bildtagningssekvenserna T2 FLAIR, T2-viktad, diffusionsviktad (DWI), 3DT1-viktad före och efter intravenös kontrastmedelsinjektion samt om möjligt även perfusion. Andra MR-sekvenser såsom kortikala aktiveringsstudier med funktionell MR (fmri), diffusion tensor imaging (DTI), MR-angiografi och MR spektroskopi (MRS) läggs till vid behov av ytterligare information. Postoperativ MR bör alltid utföras inom 48 timmar (maximalt 72 timmar) och bör inkludera 3DT1-sekvens före och efter intravenös kontrastmedelsinjektion, T2 FLAIR och DWI. Positronemissionstomografi (PET), framför allt med spårämne bundet till aminosyra, är av värde som komplement, när MR talar för låggradigt gliom och kan även vara till nytta för differentialdiagnostik mellan behandlingseffekt och tumörprogress vid uppföljning efter behandling. Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av metodens bättre tillgänglighet och bör alltid kompletteras med MR, då man påvisat hjärntumör som potentiellt ska behandlas. Radiologens utlåtande bör vara strukturerat och innehålla information om datum och ort för föregående undersökning, tumörens läge, kontrastuppladdning, storlek av kontrastuppladdande och icke kontrastuppladdande komponenter (minst 2 linjära mått av längd och bredd, helst även höjd, volumetri är av värde när detta finns tillgängligt), ödem, nekros, expansiv effekt, eventuell perfusionsökning samt en bedömning (sannolik diagnos, oförändrat/ marginell progress/tydlig progress/subtotal regress/total regress). Remitterande kliniker kan kombinera radiologisk och klinisk information för att bedöma terapirespons/progress enligt RANO-kriterierna. Spinala gliom undersöks alltid med MR (utom vid stark kontraindikation, då man kan göra DT-myelografi), som bör inkludera bildtagningssekvenserna T2 STIR (Short TI Inversion Recovery), T2- viktad samt T1-viktad före och efter intravenös kontrastmedelsinjektion. 5.3.1 Remiss för radiologisk undersökning Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla information om relevanta symtom och deras duration, neurologiska fynd, datum för tidigare neurokirurgiskt ingrepp och strålbehandling, pågående kortison- eller cytostatikabehandling, nyligen utförd lumbalpunktion och tidigare neuroradiologisk undersökning. Ange alltid om patienten har magnetiska eller 24

elektromagnetiska implantat eller njurfunktionsnedsättning. Pågående kortisonbehandling kan undertrycka barriärskada och därmed kontrastuppladdning. Cytostatikabehandling, strålbehandling och antiangiogenetisk behandling kan påverka bildernas utseende och därmed bedömningen. Nyligen genomförd kraniotomi eller lumbalpunktion kan orsaka reaktiv kontrastuppladdning i hjärnhinnorna, som kan missbedömas om radiologen inte har fått information om detta. 5.3.2 Radiologiska undersökningsmetoder 5.3.2.1 Hjärntumörer Magnetresonans (MR)-undersökning ( magnetkameraundersökning ) är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av metodens bättre tillgänglighet och bör alltid kompletteras med MR då man påvisat en hjärntumör, som potentiellt ska behandlas, eller då DT-undersökningen är negativ men misstanken om hjärntumör är stor, t.ex. vid nydebuterad epilepsi. DT bör utföras med tunna snitt, som arkiveras i PACS, för att underlätta granskning även av rekonstruerade bilder i olika plan. Om tumör påvisas på DT utan kontrastmedelsinjektion, t.ex. vid akut undersökning, behöver man inte komplettera med kontrastmedelsinjektion om MR planeras in samma eller nästa dag. På DT utan kontrastmedelsinjektion kan man inte utesluta små metastaser utan ödem, meningeal tumörväxt eller små meningeom. Därför bör DT efter intravenös kontrastmedelsinjektion utföras om man vill utesluta alla tumörtyper, och inte planerar att fortsätta utredningen med MR, t.ex. vid kontraindikation. 5.3.2.2 Diagnostisk (preterapeutisk) MR och PET MR-undersökningen bör inkludera bildtagningssekvenserna T2 fluidattenuated inversion-recovery (FLAIR), T2-viktad, diffusionsviktad (DWI), 3DT1-viktad före och efter intravenös kontrastmedelsinjektion (3D-sekvens behövs för neuronavigation under operation och underlättar jämförelse vid uppföljning, inkludera näsa och nacke för att bilderna ska kunna användas för navigation) samt om möjligt även perfusionssekvens. Kontrastuppladdning, som avspeglar barriärskada, ses som regel i högmaligna gliom (WHO grad IV), och bidrar till bättre avgränsning av den mest maligna delen av tumören, vilket är till nytta vid planering av operation och biopsi (12). Anaplastiska astrocytom (WHO grad III) kan ha varierande grad av kontrastuppladdning medan diffusa astrocytom (WHO grad II) oftast saknar uppladdning eller uppvisar diskret sådan. Oligodendrogliom grad II och III har varierande grad av kontrastuppladdning. Således är bedömning av kontrastuppladdning till viss hjälp men inte pålitlig för att avgöra tumörens malignitetsgrad. Diffusions-MR (DWI) avspeglar delvis tumörens celltäthet, och nedsatt diffusion (lägre ADC-värden d.v.s. nedsatt medeldiffusion) ses därför i mer maligna gliom eller i maligna komponenter i låggradiga gliom, men värdena är delvis överlappande och kan därför endast användas som stöd (13). DWI är också till stor nytta vid differentialdiagnostik. Dessutom påvisas akut ischemi 25

(inom 7 10 dagar) bäst med DWI, vilket är viktigt vid den tidiga postoperativa undersökningen (se nedan) och då är en preoperativ DWIsekvens för jämförelse av värde. Perfusions-MR kan påvisa ökad angiogenes i en malign tumör i form av ökad regional cerebral blodvolym (CBV) jämfört med normalt hjärnparenchym, och oftast ses även ökat cerebralt blodflöde (CBF) i motsvarande område (14, 15). Andra MR-sekvenser, såsom diffusion tensor imaging (DTI) för avbildning av vitsubstansbanor, funktionell MR (fmri) för kortikala aktiveringsstudier, MR-angiografi för avbildning av blodkärl och MR spektroskopi (MRS) för kartläggning av metaboliter i hjärnan, kan läggas till vid behov av ytterligare information. Positron emissionstomografi (PET) efter intravenös injektion av det radioaktiva spårämnet 18F-fluorodeoxyglukos (FDG) avspeglar glukosmetabolismen, som oftast är hög i höggradiga gliom och låg i låggradiga gliom. Tumörer med högt glukosupptag kan vara svåra att avgränsa från det normalt höga upptaget i grå substans. PET med radioaktivt märkta aminosyror, t.ex. 11C-metionin (MET) avspeglar bland annat ökad proteintransport in i tumörcellerna och är korrelerat till ökad cellproliferation och tumörens malignitetsgrad (16). Upptag ses även i tumörer utan blodhjärn-barriär läckage, således även i låggradiga gliom utan kontrastuppladdning på MR. MET-PET ger en tydligare kontrast mellan tumör och normal hjärnvävnad, eftersom upptaget i normal hjärna är lägre och mer homogent än på FDG-PET. PET kan användas för att differentiera mellan neoplastiska och icke-neoplastiska lesioner, mellan tumörrecidiv och strålreaktion, som vägledning vid stereotaktisk biopsi, som prognostisk markör för låggradiga gliom och som kartläggning inför strålbehandling (15-19). PET undersökningar är dyra och har än så länge begränsad tillgänglighet, men deras användning kommer att öka med ökad tillgång till PET-CT utrustningar. MET-PET kan vara av värde i utredningen av nyupptäckta låggradiga gliom på sjukhus där metoden finns tillgänglig. 5.3.2.3 Neuronavigation under operation med hjälp av MR Vid radiologiskt vägledd operation med hjälp av neuronavigationsutrustning används ett referenssystem, så att det radiologiska bildmaterialet datorstyrt samregistreras med markörpunkter på patientens huvud. Detta ger förbättrad representativitet av biopsimaterial och möjlighet till god precision samt minskad risk för operationsrelaterad påverkan i känsliga regioner. För operation med neuronavigation behövs MR med 3D volymssekvens, som ingår i den preoperativa MR-undersökningen (se ovan). Dessutom används fmri och DTI med traktografi allt mer för kartläggning av viktiga kortikala funktioner och viktiga banor i vit substans, framför allt vid resektion av låggradiga gliom. MR-utrustning i eller i anslutning till operationssalen kan kartlägga resektionsgraden under operationen, men kräver extra säkerhetsåtgärder med tanke på det starka magnetfältet (20). 26

5.3.2.4 Tidig postoperativ MR Tidig postoperativ bedömning av kirurgisk radikalitet störs ofta av ospecifik kontrastuppladdning, men har högre säkerhet om MR utförs mindre än 48 timmar efter ingreppet (inte senare än 72 timmar). Denna MR-undersökning används för att påvisa eventuella kvarvarande tumörförändringar utan eller med kontrastuppladdning och är till stor nytta vid bedömning av uppföljande MR-undersökningar. 5.3.2.5 Uppföljande MR-undersökningar Den radiologiska uppföljningen under fortsatt behandling bör helst utföras med samma MR-scanner som preoperativt, åtminstone helst vid samma magnetfältstyrka, och med likartade MR-parametrar. Mer uttalad kontrastuppladdning kan ses vid magnetfältstyrkan 3T än 1,5T vid samma kontrastmedelsdos och ändring av MR-sekvensparametrar kan påverka graden av kontrastuppladdning och signalintensiteten på bilderna. Eftersom kontrastuppladdning i en hjärntumör är en ospecifik följd av blodhjärnbarriär-läckage kan den påverkas av flera faktorer, som inte är relaterade till tumörprogress eller tumörregress. Behandling med kortison eller angiogeneshämmande medel kan minska kontrastuppladdningen relativt kraftigt, medan inflammatorisk reaktion efter till exempel operation eller strålbehandling kan ge ökad kontrastuppladdning. Perfusions-MR har visat ökad känslighet för att upptäcka tumörprogress än kontrastmedelsförstärkt konventionell MR och är även till hjälp vid differentiering mellan tumörprogress och reaktiva förändringar. Även PET är till nytta vid denna differentiering. Pseudoprogress: Hos 20 30 % av patienter som fått samtidig strål- och temozolamidbehandling ses 1 3 månader efter avslutad behandling ökad kontrastuppladdning i tumörområdet (inom strålfältet). Den är orsakad av reaktiva förändringar på behandlingen, s.k. pseudoprogress (21) och avtar som regel under fortsatt cytostatikabehandling samtidigt som patienten ofta förbättras kliniskt. Perfusions-MR med hög CBV motsvarande kontrastuppladdningen stödjer däremot misstanke om tumörrecidiv. Bedömningen är säkrare på en MR-undersökning som utförs 3 4 månader efter strålbehandlingen. Pseudoregress: Angiogeneshämmande medel kan ge avsevärd minskning av kontrastuppladdningen i en tumör redan 1 2 dagar efter en enda behandling. Detta kallas pseudoregress, eftersom det är en stabilisering av blodhjärnbarriären snarare än en reduktion av tumörstorleken (21). T2 FLAIR och T2-viktade bilder är därför viktiga vid bedömningen. 5.3.2.6 Spinala tumörer Spinala gliom undersöks alltid med MR (utom vid stark kontraindikation, då man kan göra DT-myelografi), som bör inkludera bildtagningssekvenserna T2 STIR (Short TI Inversion Recovery), T2-viktad samt T1-viktad före och efter 27

intravenös kontrastmedelsinjektion. Samma sekvenser används vid uppföljning. Kontrastuppladdning i spinala gliom avspeglar inte malignitetsgraden på samma sätt som i cerebrala gliom och kan ses även i låggradiga tumörer (22). 5.3.3 Radiologens bedömning och utlåtande 5.3.3.1 Radiologens roll Radiologen har ansvar för att rätt bildgivande metod används på ett optimalt sätt, för analys och bedömning av bildmaterialet samt utformning av ett adekvat utlåtande till remitterande kliniker. Dessutom förevisar radiologen relevanta bilder och deltar aktivt i diskussionen på multidisciplinära tumörkonferenser, bistår neurokirurgen vid preoperativ bedömning och planläggning inför neuronavigation (morfologiska bilder, traktografi, fmri) samt vid bedömning av den direkt postoperativa radiologiska undersökningen. Radiologen samverkar också med onkolog för inritning av tumör vid dosplanering inför strålbehandling och för bedömning av terapieffekt under den vidare uppföljningen av patienten. 5.3.3.2 Det radiologiska utlåtandet Radiologen bör avge ett strukturerat utlåtande där följande information ingår: undersökning utförd före och efter intravenös kontrastmedelsinjektion datum och ort för föregående undersökning tumörens läge kontrastuppladdning storlek av kontrastuppladdande och icke kontrastuppladdande komponenter ödem nekros expansiv effekt eventuell perfusionsökning en bedömning baserad på radiologiska fynd tillsammans med kliniska upplysningar (Sannolik diagnos, oförändrat/marginell progress/tydlig progress/subtotal regress/total regress). 5.3.3.3 Mätning av storlek på hjärntumörer Tumörstorleken kan bedömas på flera olika sätt och därför behövs en standardiserad mätmetod. Vanligen mäts 1 3 linjära diametrar (längd, bredd, höjd) men mätningarna har ofta dålig reproducerbarhet, eftersom många tumörer har oregelbunden form och även växer asymmetriskt i olika riktningar (15). Volymsbestämning är mer objektiv men mer tidskrävande, eftersom den i dag kräver manuell eller halvautomatisk inritning av tumörens konturer på varje bild. Automatiska metoder för kliniskt radiologiskt bruk börjar dock införas och kommer snart att få ökad användning. 28

Radiologen tillhandahåller tumörmåtten i utlåtandet och remitterande kliniker kan sedan kombinera dem med klinisk information för att bedöma grad av respons alternativt progress enligt RANO-kriterierna (se nedan). 5.3.3.4 RANO kriterierna för höggradiga gliom i hjärnan Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO)-kriterierna introducerades 2010 (23). Enligt kriterierna uppmäts den största tvärsnittsdiametern på den kontrastuppladdande tumörkomponenten och den största diametern vinkelrätt mot denna på samma bild. Produkten av de två uppmätta diametrarna beräknas och mätresultat från multipla lesioner adderas och kombineras med information om pågående kortisonbehandling och klinisk neurologisk status. Dessutom bedöms icke-kontrastuppladdande tumör med hög signalintensitet på T2 FLAIR eller T2-viktad sekvens. Det kan vara svårt att skilja tumör från ödem eller postterapeutiska förändringar på dessa bilder, varför det är viktigt att alltid jämföra med tidigare MRundersökningar. Man har inte närmare definierat kriterier för mätning av tumören på T2/FLAIR-bilder, varför radiologen bör försöka mäta längd och bredd på samma sätt som för kontrastuppladdande tumör alternativt visuellt bedöma storleksändring. I kriterierna anges för T2/FLAIR bilder endast om tumören är oförändrad, större eller mindre. RANO-kriterierna definierar mätbara lesioner som välavgränsade och med minst 10 millimeter diameter för såväl längd som bredd och höjd. RANO-kriterierna tar även hänsyn till kortisonbehandling och klinisk status. Kriterierna definierar komplett respons, partiell respons, stabil sjukdom och progress. De sammanfattade kriterierna för högmaligna gliom ses i tabell 2. Tabell 2. Sammanfattning av RANO-kriterier för höggradiga gliom (23). 5.3.3.5 RANO-kriterierna för låggradiga gliom i hjärnan RANO-kriterier för låggradiga gliom (WHO grad II), som oftast saknar kontrastuppladdning, publicerades 2011 (15). Kriterierna är sammanfattade i tabell 2. Man har lagt till kategorin minor response, som inte finns i kriterierna för högmaligna gliom. 29