Att förstå en människa bortom hennes funktionsförmåga. En teorianalys av Model Of Human Occupation.

Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Arbetsterapi/Fysioterapi EXAMENSARBETE I ARBETSTERAPI 7,5 hp Ämnesfördjupning i arbetsterapi hösten 2009 Att förstå en människa bortom hennes funktionsförmåga. En teorianalys av Model Of Human Occupation. Författare: Kristin Lork leg. Arbetsterapeut

Innehållsförteckning Introduktion 1 Bakgrund 1 Syfte 2 Metod 2 Resultat Syfte 2 Bakomliggande värderingar och teorier 3 Begrepp och definitioner 4 Samband och strukturer 6 Metoddiskussion 6 Resultatdiskussion 7 Konklusion 8 Referenser 9 Bilaga 1. 11

Introduktion I den första bedömningsfasen av patienterna i den arbetsinriktade rehabiliteringen på vår primärvårdsrehabilitering används bland annat Min Mening (1). Min Mening är en självskattning av aktivitetsförmågan som bygger på Model Of Human Occupation (MOHO, 2). Eftersom mina kunskaper är begränsade om denna arbetsterapeutiska begreppsmodell har en önskan och ett behov att fördjupa mina kunskaper om modellen växt fram. Den inventering av den arbetsterapeutiska verktygslådan som gjorts under kursens gång har ytterligare ökat mitt intresse för modellen och behovet att förstå den bättre. Bakgrund MOHO är en arbetsterapeutisk begreppsmodell som vuxit och utvecklats i snart 30 år och vars huvudförfattare är Gary Kielhofner (2). Den publiceras första gången 1980 som fyra artiklar i American Journal of Occupational Therapy (3, 4, 5, 6). 1985 kommer den första boken ut med en utökad teori och en mängd instrument. 1995, 2002 och 2008 kommer ytterligare reviderade upplagor ut (7). MOHO har sina rötter i USA och används idag av 80% av arbetsterapeuterna där (8). Modellen är också den som fått störst genomslagskraft internationellt av alla arbetsterapimodeller (2, 9). Modellen utvecklas ur ett behov att återknyta arbetsterapi till det aktivitetsfokus som ursprungligen funnits. I början av 1900-talet präglas den framväxande arbetsterapin i USA av humanvetenskaperna och de värderingar som finns i Moral Treatment, en behandlingsform från 1800-talet. Den betonar en holistisk människosyn samt att aktivitet är hälsobringande. Den grundsynen förloras vid mitten av 1900-talet då arbetsterapin antar ett mer biomedicinskt tänkande som resulterar i ett större intresse för funktionsnedsättning och diagnostänkande (2, 7, 10). På 1960- och 70-talet börjar Reilly verka för ett större aktivitetsfokus igen inom amerikansk arbetsterapi och MOHO är en direkt fortsättning inspirerad av det arbetet (7). Modellen vill ge en övergripande teori om mänsklig aktivitet som också inbegriper motivation, livsstil och miljö, något som saknades i tidigare arbetsterapeutiska modeller (2). MOHO presenterar sig idag som ett stöd till en aktivitetsinriktad, klientcentrerad, holistisk och evidensbaserad arbetsterapi. Den ser sig också som ett komplement till andra arbetsterapeutiska och interdisciplinära teorier (2). 1

Syfte Jag vill fördjupa mina kunskaper i den arbetsterapeutiska begreppsmodellen Model Of Human Occupation. Syftet är också att undersöka på vilket sätt modellen kan vara användbar inom mitt område som är arbetsrehabilitering. Metod En analys av MOHO görs med stöd av Chinn s och Kramer s teorianalys (11). Utgångspunkten är den senaste utgåvan av MOHO från 2008. Det är framför allt den första delen som beskriver själva teorin som analyseras. En litteratursökning på PubMed och CINAHL gjordes för att hitta bakgrundsmaterial och material till diskussionen. I PubMed användes sökorden model of human occupation vilket gav 49 träffar. Av dessa inkluderades 11 artiklar. I CINAHL användes sökordet model of human occupation vilket gav 91 träffar. Av dessa inkluderades 4 artiklar. Av alla artiklar var 2 gemensamma träffar i båda databaserna. Alla artiklars titlar lästes och abstracts på intressanta artiklar utifrån syftet lästes igenom. De artiklar som svarade mot syftet valdes sedan ut. Inklusionskriteriet har varit att artiklarna skall handla om en granskning av MOHO som teori eller utvärdera den i en arbetsrehabiliterande kontext. De fyra ursprungsartiklarna om MOHO från 1980 har också inkluderats som bakgrundsmaterial (3, 4, 5, 6). Vid översättning av de olika begreppen till svenska har manualen till Min Mening använts som referens när så varit möjligt (1). Resultat Syfte Det övergripande syftet med MOHO är att ge arbetsterapeuter en begreppsmodell som beskriver och förklarar mänsklig aktivitet. Den vill också koppla ihop teori och praktik så nära som möjligt och ge verktyg för en aktivitetsinriktad praxis. Modellen har därför utvecklats i nära samarbete med 2

både kliniker och klienter världen över för att vara grundad i verkligheten (2, 7). Till modellen hör ett stort antal instrument för att underlätta praxis men dessa ingår inte i den följande analysen. MOHO beskriver sig som aktivitetsinriktad, klientcentrerad, holistisk, evidensbaserad samt som ett komplement till andra teorier. Den är bred i sitt upplägg och gör anspråk på att kunna fungera i olika kulturella och sociala miljöer internationellt. Med sitt aktivitetsfokus är den skapad för arbetsterapeuter i första hand men genom sitt generella upplägg bör den också kunna användas av andra professioner. MOHO anser sig som ett komplement till andra teorier, särskilt de som beskriver och förklarar utförande, och hänvisar till dessa. Den saknar även den andliga dimensionen, spirituality, som är ett centralt begrepp i den Kanadensiska arbetsterapimodellen Canadien Model of Occupational Performance (12). Modellen beskriver heller inte så pass viktiga begrepp som vila och sömn. Bakomliggande värderingar och teorier Människans aktiviteter anses karaktärisera och forma hennes liv och är därför betydelsefulla att förstå (2). Detta uttrycks neutralt men de bakomliggande värderingarna som genomsyrar hela modellen är att aktivitet är en grundläggande drivkraft och att aktivitet är hälsosamt för människan. Det förra uttrycks explicit medan det senare kan förstås implicit. Dessa värderingar samt klientcentreringen och den holistiska människosynen har sina rötter i humanvetenskaperna och det arbetsterapeutiska tänkandet i början av 1900-talet. Den evidensbaserade delen har sina rötter i naturvetenskapen och modellen har alltså ambitionen att knyta samman två olika vetenskapsparadigm. MOHO är även influerad av andra discipliner än den egna som exempelvis socialpsykologi och fenomenologi (2). MOHO bygger på systemteoretiskt tänkande. Systemteori finns inom många discipliner, både i human- och naturvetenskaperna, och antar att olika strukturer interagerar med varandra inom systemet och med omvärlden. Strukturerna har förmågan att bibehålla eller förändra sig. MOHO utvecklades utifrån en hierarkisk öppen och allmän systemteori i sin första version. Från och med den andra versionen 1995 är modellen påverkad av heterarkisk dynamisk systemteori och kaosteori (13, 2). I en heterarki har strukturerna olika men kompletterande funktioner. Samspelet inom systemet anses dynamiskt och spontant (2). Från ett vetenskapsteoretiskt perspektiv bedöms MOHO vara empiristiskt eftersom den bygger sin teori utifrån praktisk erfarenhet och testning av modellen. Den har även inslag av fenomenologi i de två senaste upplagorna med begreppet den levda kroppen för att understryka vikten av klienternas subjektiva erfarenheter. Fenomenologi är även den empiristisk med sin betoning av erfarenheten 3

som kunskapskälla. Modellen utgår ontologiskt från en kritisk realism vilket betyder att omvärlden existerar men tolkas utifrån varje individs förförståelse och kontext (14). Begrepp och definitioner Det finns ett stort antal begrepp i MOHO, drygt 40 stycken, varav 13 stycken kan anses som större huvudbegrepp. Det är dessa huvudbegrepp som analyseras och övriga begrepp nämns, utan kursivering, endast om de definierar huvudbegreppen. Mänsklig aktivitet är det övergripande begreppet och definieras som dagliga aktiviteter, lek och produktivt arbete i en kontext av tid, plats, samhälle och kultur. Människan kännetecknas av sin starka drivkraft att göra saker. Denna drivkraft manifesteras genom aktivitet och är aktivitetens huvudsakliga motiv. Andra motiv till aktivitet som exempelvis hunger, försörjning eller sexualitet anses underordnade. Mänsklig aktivitet påverkas av fyra grundfaktorer. Tre finns inom individen: vilja, vanemönster och utförande och den fjärde är den omgivande miljön. Dessa uppfattas som så sammanlänkade att mänsklig aktivitet inte kan förstås och förklaras utan deras inbördes samspel. Vilja står för motivation till aktivitet och består i sin tur av den känsla av kompetens en individ har, hennes värderingar och intressen. Vanemönster står för de vanor och rutiner som många aktiviteter organiseras i. Internaliserade roller som formas under livet påverkar dessa vanor. Utförande står för de underliggande fysiska och mentala förmågor som möjliggör aktivitet. Utförande kan förstås ur en objektiv synvinkel vilket varit det traditionella förhållningssättet inom arbetsterapi. MOHO vill i stället betona den subjektiva upplevelsen via den levda kroppen. Miljön består av fysiska platser, föremål, vedertagna aktivitetsformer, socio-kulturell, politisk och ekonomisk kontext. (Vedertagna aktivitetsformer kan exempelvis vara bilkörning eller att spela bowling där miljön förutsätter och formar aktivitetsutförandet enligt vissa förväntade regler.) Tre nivåer av aktivitet definieras från delaktighet i aktiviteter till aktivitetsutförande och aktivitetsfärdighet. 4

Delaktighet i aktiviteter är den övergripande nivån och definieras som människans deltagande i arbete, lek och dagliga aktiviteter i en socio-kulturell kontext. Deltagandet är önskat eller nödvändigt för att kunna må bra. Modellen hänvisar till American Occupational Therapy Association (AOTA) eller Världshälsoorganisationen (WHO) för en mer specifik klassificering av delaktighet och modellen vill vara öppen i detta hänseende. Delaktigheten bygger på de fyra grundfaktorerna för mänsklig aktivitet som nämnts tidigare: vilja, vanemönster, utförande och miljö. Ett exempel på delaktighet i aktivitet är att ta hand om sin bostad. Aktivitetsutförande är nästa nivå och beskrivs som att göra en specifik aktivitet, exempelvis att diska. Vilja, vanemönster och miljö påverkar aktivitetsutförandet som sorterar under grundfaktorn utförande. Aktivitetsfärdighet är den sista nivån och beskrivs som de specifika färdigheter som behövs för aktivitetsutförande. Dessa är motoriska färdigheter, processfärdigheter (att kunna planera och anpassa aktiviteter) och kommunikation och interaktion. För att diska krävs motoriska färdigheter som att gripa och lyfta och processfärdigheter som att kunna planera aktiviteten. Vilja, vanemönster och miljö påverkar aktivitetsfärdigheterna som också sorterar under grundfaktorn utförande. Över tid leder människans delaktighet i olika aktiviteter till en aktivitetsanpassning som bygger på den aktivitetsidentitet och den aktivitetskompetens som utvecklas under livets gång. De fyra grundfaktorerna för mänsklig aktivitet, vilja, vanemönster, utförande och miljö, påverkar den här processen. Aktivitetsidentitet definieras som en sammansatt uppfattning av vem individen uppfattar sig som och vem hon önskar bli som aktiv varelse utifrån sina tidigare erfarenheter av delaktighet i aktiviteter. Den antas börja med en uppfattning om den egna förmågan och de egna intressena och utvecklas vidare till en värdebaserad önskan om vad individen vill göra i framtiden, Aktivitetskompetens definieras som förmågan att vidmakthålla den typ av delaktighet i aktiviteter som krävs för att uppfylla aktivitetsidentiteten. Den antas börja med att klara av de basala rutinerna och utvecklas sedan till att klara av olika rollförväntningar. Optimalt leder den till ett tillfredsställande liv i enlighet med individens intressen och värderingar. Aktivitetsanpassning definieras som resultatet av en positiv aktivitetsidentitet och aktivitetskompetens vilka utvecklas över tid och som är påverkade av miljön. De flesta människor möter problem och hinder under livet som kräver att aktivitetsidentiteten och aktivitetskompetensen förändras vilket leder till aktivitetsanpassning. Aktivitetsberättelse är den berättelse som människan både berättar om sig själv och agerar ut i olika 5

aktiviteter. Människan förstår sig själv och sitt sammanhang i världen genom sin aktivitetsberättelse och den ger aktiviteterna mening. Aktivitetsberättelsen har en övergripande handling som avspeglar individens värderingar och erfarenheter. Den integrerar de fyra grundfaktorerna för aktivitet, vilja, vanemönster, utförande och miljö, samt uttrycker och gestaltar aktivitetskompetensen och aktivitetsidentiteten. Aktivitetsutveckling beskrivs som förändringen hos någon av de fyra grundfaktorerna vilja, vanemönster, utförande och miljö och detta sker i ett komplext samspel. Förändringen startar med en inre eller yttre påverkan som ger upphov till nya tankar, känslor och sätt att göra saker. För en permanent förändring behövs repetition och en stabil och stödjande miljö. Förändringar kan ske stegvis, avstanna, pendla fram och tillbaka eller ske snabbt och följer sällan ett tydligt mönster. Samband och strukturer De övergripande sambanden i modellen kan illustreras med en bild (se bild bilaga 1, 7). Bilden saknar de två begreppen aktivitetsberättelse och aktivitetsutveckling. Dessa anses dock influerar hela modellen. Aktivitetsberättelsen är den berättelse individen uttrycker i ord och handling genom hela livet och som påverkar alla delar av modellen. Aktivitetsutvecklingen sker inom modellen och påverkar också alla delar. Modellen beskrivs med många bilder och exempel ur människors liv och anger tydliga relationer mellan olika begrepp vilket underlättar förståelsen. Den är logiskt beskriven och läsaren lotsas stegvis in i nya begrepp som bygger på de begrepp som redan är presenterade. MOHO bedöms vara en komplex teori med ett stort antal begrepp som beskriver och förklarar mänsklig aktivitet. Metoddiskussion Den teorianalys som föreslås av Chinn och Kramer (11) och som genomförts med MOHO har upplevts som väl omständlig. Många mycket detaljerade frågor gör att de tenderar att överlappa varandra och liknande svar kan därför passa in på flera frågor. I övrigt har frågorna varit till hjälp för en systematisk analys och frågorna har fördjupat reflektionen runt modellen. Att söka litteratur runt MOHO har varit oproblematiskt eftersom den är en så pass erkänd och beforskad modell. Sedan modellen kom ut för snart 30 år sedan har runt 200 studier relaterade till den publicerats (2). 6

Resultatdiskussion De flesta begrepp inom MOHO är väl definierade. Ett begrepp, aktivitetsutveckling, var dock lite svårare att fånga, kanske för att det beskrivs med olika termer och återkommer i olika sammanhang. Det introduceras med begreppet förändring i kapitlet med systemteoretiskt tänkande och knyts samman med det övergripande begreppet aktivitetsutveckling i det sista teorikapitlet i boken (2). Alla övriga begrepp markeras med fet stil i texten och återkommer i den avslutande listan med nyckelord för varje kapitel, men inte detta begrepp. Det uppfattas dock som ett centralt begrepp även om det inte betonas i modellen. Begrepp för vila och sömn saknas i MOHO vilket kan anses anmärkningsvärt eftersom de är av överlevnadsvärde för människan och en viktig del i aktivitetsrytmen. Aktivitet och vila förutsätter varandra. Det tycks dock som om arbetsterapeutiskt tänkande fokuserar enbart på de dagliga aktiviteterna och detta bedöms vara en brist även i denna modell. Den heterarki som anses genomsyra modellen kan ifrågasättas. Begrepp som aktivitetsanpassning bygger på begreppen aktivitetsidentitet och aktivitetskompetens. Dessa i sin tur bygger på grundfaktorerna vilja, vanemönster, utförande och miljö. Även om allt detta sker i ett komplext samspel kan en tydlig hierarki urskiljas. Även de tre nivåerna av aktivitet, delaktighet i aktiviteter, aktivitetsutförande och aktivitetsfärdighet har en tydlig hierarki. Grundfaktorerna vilja, vanemönster, utförande och miljö anses samspela jämlikt i en dynamisk helhet. I den första versionen av MOHO anses de tre första vara hierarkiskt ordnade i nämnd ordning. Det verkar rimligt att viljan styr över vanemönster som styr över utförande. Att grundfaktorerna ständigt presenteras i den ordningen är intressant i sig och ger associationer till en hierarki även i nuvarande modell, Modellens starka betoning av att aktivitet som sådan är den största motivatorn till aktivitet borde, om inget annat, göra viljan till den styrande faktorn. Haglund och Kjellberg (15 ) drar också den slutsatsen att viljan borde vara den övergripande faktorn i sin artikel. Att utgå från systemteori för att konstruera MOHO uppfattas som ändamålsenligt. Systemteori används för att beskriva komplexa samverkande fenomen till vilket mänskliga aktiviteter hör. Modellens ambition att knyta naturvetenskapligt och humanvetenskapligt tänkande samman under samma systemteori kan också anses passande då systemteori används inom båda fälten. MOHO kan anses vara både beskrivande och förklarande. Beskrivningar sker på en grundläggande nivå genom att namnge olika fenomen. Förklaringar sker på en mer avancerad nivå för att visa hur fenomen fungerar. Att en teori inte bara är beskrivande är viktigt för själva tillämpningen av teorin. 7

Förklaringar ger möjlighet att förutse olika resultat och möjliggör därmed en planering av behandlingen för att uppnå önskat resultat (13). Den grundsyn på mänsklig aktivitet som finns i modellen är väl värd att reflektera över. Är verkligen den starkaste drivkraften till aktivitet själva drivkraften att vara aktiv? Andra basala drivkrafter anses underordnade vilket starkt kan ifrågasättas. Kanske är det så att modellens ambition att förklara mänsklig aktivitet har blivit så dominerande att andra drivkrafter därför blivit underordnade. Oavsett valet av modell kommer arbetsterapeutens personliga referensram i form av de egna värderingarna att färga tolkningen och iscensättningen av modellen. Det är viktigt att vara medveten om detta i diskussioner om teorier och hur de används (10, 16). Att använda egna instrument inspirerade av MOHO, som en femtedel av de amerikanska arbetsterapeuterna gör, är dock att gå för långt i den personliga tolkningen och äventyrar validiteten och reliabiliteten i bedömningen (8). MOHO:s anspråk på att kunna tillämpas internationellt i olika kulturella sammanhang har undersökts av Chiang och Carlson (17). De menar att modellen verkar ha vissa svagheter på grund av sina västerländska grundvärderingar men att den ändå tillerkänner kulturen som en betydelsefull influens för mänsklig aktivitet. Det finns förvånansvärt få artiklar som granskar MOHO:s teori kritiskt, de flesta artiklar handlar om tillämpningen av modellen vilket inte varit syftet med denna teorianalys. En hel del av den forskning som publiceras runt modellen har också Kielhofner som huvud- eller medförfattare. MOHO är med sitt holistiska synsätt på mänsklig aktivitet användbar inom arbetsrehabilitering. Det finns belägg för att de begrepp som finns inom modellen korrelerar med faktorer som påverkar arbetsåtergång eller sjukskrivning (18). Forskning inom arbetsrehabilitering har traditionellt fokuserat på förmågan att utföra arbete vilket inte är tillräckligt. Den biopsykosociala modell som är dominerande idag inom området har ändå saknat arbetsrelaterade psykosociala instrument fram till slutet av 90-talet då instrument utvecklade ur MOHO lanserades. Modellen betonar de psykosociala och miljömässiga faktorerna för att förstå aktivitet och när det gäller arbetsrehabilitering är det av största vikt att förstå och behandla dessa delar (19, 20, 21, 22). Konklusion MOHO är en arbetsterapeutisk begreppsmodell för att förstå en människa i aktivitet bortom hennes funktionsförmåga, som en hel men ändå sammansatt individ i ständigt samspel med sin omgivning. Modellen bedöms vara tillämpbar inom arbetsrehabilitering tack vare sitt holistiska synsätt där både individens motivation, livsstil och förmåga i samspel med miljön vägs in. 8

Referenser 1. Baron K, Kielhofner G, Goldhammer V, Wolenski J. Min mening. Nacka: FSA; 2000. 2. Kielhofner G. Model Of Human Occupation. 4 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008 3. Kielhofner G, Burke JP. A model of human occupation, part 1. Am J Occup Ther. 1980 Sep; 34 (9): 572-81. 4. Kielhofner G. A model of human occupation, part 2. Am J Occup Ther. 1980 Oct; 34 (10): 657-63. 5. Kielhofner G. A model of human occupation, part 3. Am J Occup Ther. 1980 Nov; 34 (11): 731-7. 6. Kielhofner G, Burke JP, Igi CH. A model of human occupation, part 4. Am J Occup Ther. 1980 Dec; 34 (12): 777-88. 7. Duncan E (ed). Foundations for practice in occupational therapy. London: Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 8. Lee SW, Taylor R, Kielhofner G, Fisher G. Theory use in practice: a national survey of therapists who use the model of human occupation. Am J Occup Ther. 2008 Jan-Feb; 62 (1): 106-17. 9. Bowyer P et al. International efforts to disseminate and develop the model of human occupation. Occup Ther in Health Care. 2008 Jun; 22 (2-3): 1-24. 10. Higgs J, Jones M, Loflus S, Christansen N. Clinical reasoning in the health professions. 3 rd edition. Oxford: Elsevier, Butterworth-Heinemann; 2008. 11. Chinn PL, Kramer MK. Intergrated knowledge development in nursing. 6 th edition. London: Mosby; 2004. 12. Canadian association of occupational therapists. Enabling occupation: an occupational therapy perspective. Ottawa, ON: CAOT Publications ACE; 1997. 13. Kielhofner G. The model of human occupation. FoU-rapport nr 8 1996. Nacka: FSA; 1996. 14. Allwood CM, Eriksson MG. Vetenskapsteori för psykologi och andra samhällsvetenskaper. Lund: Studentlitteratur; 1999. 15. Haglund L, Kjellberg A. A critical analysis of the model of human occupation. Can J Occup Ther. 1999 Apr; 66 (2): 102-8. 16. Kortman B. The eye of the beholder: models in occupational therapy. British J Occup Ther. 1995; 55 (12):532-36. 9

17. Chiang M, Carlsson G. Occupational therapy in multicultural contexts: issues and strategies. British J Occup Ther. 2003 Dec; 66 (12): 559-67. 18. Braveman B. The model of human occupation and prediction of return to work: a review of related emperical research. Work. 1999; 12 (1): 25-35. 19. Baron KB, Littleton MJ. The model of human ocupation: a return to work case study. Work. 1999; 12 (1): 3-12. 20. Fisher GS. Administration and application of the worker role interview: looking beyond functional capacity. Work. 1999; 12 (1): 13-24. 21. Kielhofner G et al. The model of human occupation: understanding th worker who is injured or disabled. Work. 1999; 12 (1): 37-45. 22. Mentrup C, Niehaus A, Kielhofner G. Applying the model of human occupation in workfocused rehablitation: a case illustration. Work. 1999; 12 (1): 61-70. 10

Bilaga 1 11