Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2013-02-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2013 58 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för 2013 12 2
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten. Kommunstyrelsen har beslutat att inrätta ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I internkontroll ingår fall, läkemedelsavvikelser, Lex Maria och patientsäkerhetsberättelse. Vårdpersonal registrera avvikelser i verksamhetssystemet. Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor har följt upp dokumentationen genom egenkontroll av journalgranskning. Resultatet har sammanställts och återrapporterats. Hur risk för fall, felnäring och trycksår har identifierats. 96 procent på särskilda boende var bedömda för risk för fall, trycksår och felnäring i slutet av augusti. Under hösten sjönk antalet riskbedömningar. Registrering sker i kvalitetsregistretregistret Senior Alert. Hur hälso- och sjukvårdspersonal bidrar till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Det har varit en minskning av fall- och läkemedelsavvikelser under året. Målen att minska fall med 10 procent och läkemedelsavvikelser med 20 procent har uppnåtts. Ny rutin för avvikelse ska initieras i samband med uppdatering av verksamhetssystemet Magna Cura. Hur patienters och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. Patientens och närståendes synpunkter och klagomål hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna klagomål och synpunkter. Utredningen sker i verksamheten som också har analyserat klagomålen. Svar på utredning skickas till den som framfört klagomål eller synpunkt. Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer för service och omvårdnad upphört att gälla fr.o.m. 2010. I Fyrbodal har Rutin för Skyddsåtgärder/frihets- inskränkande åtgärder arbetats fram för att ha en rutin som ett övergripande förhållningssätt. Det är att stöd i vägledning i samband med patientoch närståendekontakt. Systematiskt kvalitetsarbete som bedrivits under året. Avvikelser för läkemedel och fall har minskat. Särskilda boende registrerar i Senior Alert. Särskilda boende och hemsjukvård registrerar i palliativa registret. Anslutit till BPSD registret - Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens. Registrerat följsamhet till hygienföreskrifter i nationell mätning. 3
Övergripande mål och strategier KF mål Alla ska ha rätt till en värdig omsorg Regeringen och SKLs mål Sett ur den äldres perspektiv är målsättningen Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Lagar och föreskrifter - 2010:659 Patientsäkerhetslagen - 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen - 2011:9 SoS föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete - SoS föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Vårdgivarens ansvar Högst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet är kommunstyrelsen. Vårdgivaren fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt följer upp och utvärderar mål kontinuerligt. Vårdgivaren ska genom ledningssystem säkerställa att verksamheten uppfyller de krav och mål som ställs på den i lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst, och stöd och service till vissa funktionshindrade. Ge direktiv och säkerställa att vårdprocesser fungerar verksamhetsövergripande. Utse ledningsansvar. Verksamhetschef ansvar Verksamhetschef för hälso- och sjukvård kan uppdra åt annan personal att utföra uppdraget eller delar av uppdraget se nedan. Inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur systematiskt kvalitetsarbete kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ansvara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. 4
Områdeschefs ansvar Områdeschef har verksamhetschefens uppdrag inom sitt område. Inom område stöd ingår verksamheterna IFO, LSS, psykiatri och elevhälsa. Inom område stöd utför områdeschefen verksamhetschefens uppdrag att verksamheten tillgodoser hög kvalitet av vården. Inom område vård och omsorg ingår särskilt boende, hemvård, hemsjukvård, rehab och dagverksamheter för demenssjuka och sociala aktiviteter. Inom område vård och omsorg utför områdeschefen verksamhetschefens uppdrag att verksamheten tillgodoser hög kvalitet av vården. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. I ansvaret ingår att patienterna får den hälso- och sjukvård som läkare förordat. Inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur systematiskt kvalitetsarbete kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ansvara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Enhetschefens ansvar Deras uppdrag består i att ansvar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Enhetschefers ansvar är att se till att rutiner följs, avvikelser dokumenteras och att dessa följs upp och analyseras. Enhetschef ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada till MAS. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Den legitimerade personalen och även boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterskor och vårdbiträde som har delegation på hälso- och sjukvårdsuppgifter ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personal ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada till enhetschef. 5
Ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner, metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering I patientsäkerhetsarbetet ska det finnas rutiner och riktlinjer för att förebygga vårdskador. Läkemedelsavvikelser Läkemedelsavvikelse rapporteras i avvikelsemodul av boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterska eller vårdbiträde. Sjuksköterska bedömer åtgärder samt signerar. Vid allvarlig händelse kontaktas MAS som gör en utredning MAS sammanställer läkemedelsavvikelser för året. Redovisades i årsrapportering till kommunstyrelsen. Fallrapport Fall rapporteras i avvikelsemodul av boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterska eller vårdbiträde. Sjuksköterska bedömer åtgärder samt signerar. Vid allvarlig händelse kontaktas MAS som gör en utredning MAS har sammanställt fall och fallskador för året. Fall och fallskador redovisades i årsrapporteringen till kommunstyrelsen. Medicintekniska avvikelser Vid allvarlig händelse kontaktas MAS som gör en utredning samt anmälan till läkemedelsverket och tillverkare. MAS sammanställer medicintekniska avvikelser och informerar berörda chefer. Medicintekniska avvikelser redovisades i årsrapporteringen till kommunstyrelsen. Riskbedömningar Riskbedömningar, åtgårder och uppföljning av felnäring, trycksår och fall görs i Senior alert. MAS har sammanställt och redovisat för berörda chefer. Redovisat Senior alert i årssammanställning till kommunstyrelsen. MAS har sammanställt och redovisat för berörda chefer. Palliativa registret MAS har redovisat kvaliteten av indikatorer i palliativa registret i för berörda chefer. Kvaliteten av indikatorer i palliativa registret har redovisats i årssammanställningen till kommunstyrelsen Avvikelse i Klara SVPL Den gemensam rutin för samordnad vårdplanering och informationsöverföring mellan region, primärvård och kommun registrerar avvikelse när rutin inte följs. Inkomna avvikelser från regionen skickas till respektive verksamhet för utredning och åtgärd, svar till regionen. När kommunen upp- 6
märksammar avvikelse som påverkar patientsäkerheten behandlas den av regionens verksamhet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Vårdpersonal får utbildning i läkemedelsrutinen i samband med delegationsutbildningen Boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterskor och vårdbiträde har fått utbildning i att registrera i avvikelsemodulen. Team har startats upp för att göra riskbedömningar i Senioralert. Initiera kvalitetsgrupper i verksamheterna. Det är undersköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och arbetsterapeut som ingår. Översyn av bemanning natt pågår. Registrering i Palliativa registret sker och det ger en bild av vilka förbättringsåtgärder som ska påbörjas. Projekt pågår att utveckla och säkerställa vården för demenssjuka Uppföljning genom egenkontroll Läkemedelsavvikelser, fall- och fallskador samt Lex Maria följs upp i varje delårsbokslut och årsbokslut (patientsäkerhetsberättelse). Enkätundersökningar på särskilt boende och hemtjänst Kartläggning av rutiner, kartlaggt vilka rutiner som behöver revideras och behov av nya rutiner. Det har skett en jämförelse med andra kommuner. Öppna jämförelser, KKiK Granskning av journaler och annan dokumentation i samband med klagomål och synpunker, avvikelser internt och externt. Patientnämndsärenden, vid inkomna ärende granskning av dokumentation. Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter. Jämför resultatet i nationella registren Palliativa registret och Senior Alert. 7
Samverkan för att förebygga vårdskador Lokala samverkansavtal Primärvården och kommunen Primärvården och kommunen har samverkansavtal det är möte fyra gånger per. Primvårssjuksköterska med inriktning på äldre och kommunens demens-, vårdplaneringssjuksköterska och biståndshandläggare har upparbetet samarbete. Primärvården, psykiatri och kommunen Samverkansavtal som reglerar samarbetet. Möte två gånger per år. Vårdsamverkan Fyrbodal och Lilla Edet Samarbete mellan kommunerna i Fyrbodal och lilla Edet i vårdfrågor. Närsjukvårdsgrupp Närsjukvårdsarbete pågår mellan Lysekil, Sotenäs och Munkedal. Det är vårdgivare inom primärvården i egenregi och privata vårdgivare, psykiatrin representeras av Carema, Lysekils, Sotenäs och Munkedals kommuner, NU-sjukvården och vårdsamverkan Fyrbodal, det är möte fyra till fem gånger per år. SVPL Klara och informationsöverföring Arbetsgrupp inom vårdsamaverkan Fyrbodal för SVPL Klara och informationsöverföring träffas fyra gånger per år. Hygiensjuksköterska Hygiensjuksköterska bistår med utbildning och rådgivning Västra Götaland Tandvårdsenheten Intyg för nödvändig tandvård och munhälsobedömning Förskrivare är kommunen Munhälsobedömning utförs av folktandvården. I Folktandvårdens uppdrag ingår att personal får utbildning i munhälsa. Tandhygienist gör en enkel munhälsobedömning på patienter som tackat ja. Hjälpmedel Inom område hjälpmedel finns samarbete mellan kommuner och region. Hjälpmedel förskrivs av kommun alternativt regionen. Centrum för läkemedelsnära produkter Gemensamt för kommunerna och regionen. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel och kosttillägg Nätverk inom norra Bohuslän och Fyrbodal Nätverk i kommunalförbundet Fyrbodal och norra Bohuslän för socialchefer, områdeschefer och MAS Lokala nätverk för enhetschefer i hemsjukvård, rehab, hemtjänst/hemvård. Riskanalys Händelseanalys av allvarliga avvikelser sker i samband med Lex Maria och Lex Sarah utredningar. 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal rapporterar avvikelser. Avvikelser rapporteras i verksamhetssystemet av vårdpersonal, avvikelsen utreds av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Allvarliga avvikelser rapporteras till MAS. Återkoppling till verksamheterna på verksamhetsmöte eller APT. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna diarieförs centralt. Utredningen och analys sker i verksamheten och svaret ges oftast både muntligt och skriftligt till den som framfört kagomålet eller synpunkten. Svar på klagomål och synpunkter diarieförs. Finns det ärende från patientnämnden så diarieförs, utreds, analyseras och sammanställs dessa. Klagomål som anmälts till Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten utreds och analyseras av MAS på uppdrag av vårdgivare. Vid allvarlig risk för skada eller vårdskada, klagomål från socialstyrelen informeras kommunsstyrelsens myndighetsutskott, KSMU. Sammanställning av klagomål och synpunkter, ärende från patientnämnden och klagomål via socialstyrelsen sker till kommunstyrelsen en gång per år. Rutinen behöver revideras. Sammanställning och analys Inkommande klagomål och synpunkter, ärende från patientnämnd och klagomål från Socialstyrelsen sammanställs i område stöd och i område vård och omsorg. Det är ledningsgruppen i respektive område som analyserar och sammanställer inkomna ärende årsvis för att se mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Samverkan med patienter och närstående Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer för service och omvårdnad upphört att gälla fr.o.m. 2010. I Fyrbodal har Rutin för Skyddsåtgärder/frihets- inskränkande åtgärder arbetats fram för att ha en rutin som ett övergripande förhållningssätt. Det sker ett samråd vid skydds- och frihetsinskränkande åtgärder. I samband med utredningar samtalas med vårdtagare/närstående. Vård -/rehab planer görs upp med den enskilde eller närstående 9
Resultat Strukturmått Utbildningar som baspersonal och legitimerad personal gått under året Delegationsutbildningar till vårdpersonal Utbildning i förflyttningsteknik till vårdpersonal Utbildning i munhälsa till vårdpersonal av tandhygienist BPSD är ett kvalitetsregister för att säkerställa och utveckla demensvården. En sjuksköterska är utbildad i registeranvändning En 2-dagars utbildning som förberedelse inför Samverkande sjukvård (22 sjuksköterskor) Utbildning i Medicinska bedömningar akutsjukvård och Prehospitala bedömningar av äldre med stort vårdbehov (7,5 +7,5 p) (2 sjuksköterskor) Handledarutbildning (2011-2012) (7 sjuksköterskor,1 arbets- terapeut) Demensutbildning (arbetsterapeut) IT teknik kognitiva hjälpmedel (multiprofessionella teamet) Smärtlindring (sjukgymnaster) Processmått PPM nationell prevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler Mätning Resultat 2010 Resultat 2012 Antal observationer (personer) 153 personer 123 personer Andel korrekta basala hygienrutiner och klädregler i alla 7 steg Andel korrekt desinfektion av händerna före patientnära arbete Ander korrekt observation av händerna efter patientnära arbete Andel korrekt användning av handskar Andel korrekt användning av förkläde Andel korrekt hygienrutiner steg 1-4 Andel fri från ringar, klockor och armband 21 procent 30 procent 55 procent 54 procent 97 procent 95 procent 85 procent 90 procent 65 procent 55 procent 25 procent 30 procent 87 procent 90 procent Andel kort eller uppsatt hår 95 procent 96 procent 10
Andel korrekt arbetsdräkt 86 procent 93 procent Andel korrekta klädregler steg 5-7 80 procent 82 procent I kvalitetsregistret Senior Alert används evidensbaserade instrument som mäter vårdtagarnas riskfaktorer för fall, felnäring och trycksår Det finns ett samband emellan antal vårdtagare som faller och risk för fall, felnäring. Förebyggande arbete är samhällsbesparande. Riskbedömning Antal utförda 2011 Antal utförda 2012 Fall 176 124 Felnäring 176 124 Trycksår 176 124 Resultatmått Antal avvikelser på särskilt boende och hemtjänst har minskat. Antal fall minskade från 2011 till 2012 med 19 procent, läkemedelsavvikelser minskade under samma period med 23 procent. SVPL samordnadvårdplanering. Avvikelser 2010 2011 2012 Läkemedel 127 282 218 Fall och fallskador 426 644 524 Medicintekniska produkter 1 0 3 SVPL - Regionen till kommun 0 2 4 SVPL - Kommun till region 4 1 13 Klagomål Socialstyrelsen 1 0 0 Klagomål/synpunkter 6 3 2 Lex Maria 1 0 0 Patientnämnden (vård och behandling) 0 0 2 Tandvårdenheten 2 3 0 Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. - Senior alert - Riskbedömning av trycksår, felnäring och fall har genomförts på särskilda boende och korttidsboende.94 procent var registrerade i augusti, i december var målet uppfyllt till knappt 50 procent. Vid mätpunkten den 1 oktober var 86 procent registrerade, målet 90 procent uppfylldes inte. - Utveckla hälso- och sjukvårds dokumentation. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster kommer att dokumentera enligt ICF. Att fortsätta med egenkontroller kommer fortsatt vara en målsättning. - Inom varje verksamhet, särskilt boende och hemtjänst, avsätt tid för att planera vem utför vad i teamarbete. Målet är uppfyllt. - Att inrätta kvalitetsgrupper på varje boende för att diskutera systematiskt kvalitetsarbete. I fokus står nödvändig tand- 11
vård, munhälsa, inkontinens, riskbedömningar trycksår, fall och felnäring, avvikelser, nattfasta, palliativ vård. Målet har inte uppnåtts fullt ut. - Under året har särskilt boende och hemtjänst deltagit i punktprevalensmätning, PPM, basala hygienrutiner och klädregler. Målet att ha utbildning i basala hygienrutiner är inte uppnått men att delta i PPM mätningen är uppfyllt. - Läkemedelsgenomgångar för personer som är 75 år och äldre och har fler än 10 läkemedel, projekt initierat av HSN samverkan med Sotenäs, Lysekils kommuner och primärvården. Projektet igångsattes inte. - Att minska fall och läkemedelsavvikelser med 10 respektive 20 procent är uppnått Övergripande mål och strategier för kommande år 2013 KF mål och strategi Alla ska ha rätt till en värdig omsorg och till en säker hälso-och sjukvård Regeringen och SKLs mål Sett ur den äldres perspektiv är målsättningen Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Mål för verksamheter inom område Vård och omsorg och Stöd Under året ska hälso- och sjukvårdsjournaler dokumenteras enligt ICF. Utbildning för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster kommer att initieras. Starta upp hygienutbildning med stöd av hygienssjuksköterska i NU-sjukvården. Utbildning i att kvalitetssäkra inkontinensvården starta med informationsmöte för chefer, sjuksköterskor och inkontinensombud under vården. Därefter får varje verksamhet arbeta med kvalitetssäkring. Fortsätta medverka i PPM av basala hygienrutiner och klädregler Särskilda boende följer upp kvalitet på förutbestämda område bl.a. avvikelser, riskbedömningar, registrering i palliativa registret Utveckla vården kring demenssjukdomar Fortsatt arbete med verksamhetsplan för Fyrbodal och Lilla Edet 2012-2015 Uppnå nationella målen att registrera i kvalitetsregister SveDem (Svenska Demensregistret) avvakta med registreringar 12
BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) Registrera BPSD syndrom på ett standardiserat arbetssätt Palliativa registret Registrera alla som avlider och är inskrivna i kommunala hälso- och sjukvården, särskilda boende och hemsjukvård. Senior Alert Registrera riskbedömningar och planerade åtgärder samt uppföljning av 90 procent av de som bor på särskilda boende och har korttidsplats. 13