Informationsskrift från Barncancerfonden utarbetad av Leg. Tandläkare Göran Dahllöf och Monica Barr Agholme MUN- OCH TANDVÅRD VID CANCERBEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR Mun_o_tand_original.indd 1 06-09-26 09.17.02
Barncancerfonden 2006 Text Göran Dahllöf och Monica Barr Agholme Illustrationer Maria Thånell Form Karin Kindahl, KMK Grafisk Form Satt med Caslon och Franklin Gothic Tryckeri Dotgain, Litauen Mun_o_tand_original.indd 2 06-09-26 09.17.02
I n n e h å l l Mun- och tandvård vid cancerbehandling av barn och ungdomar sid 15 Benmärgstransplantation /stamcellstransplantation sid 15 Munnens slemhinna är känslig sid 16 Målsättning med mun- och tandvård sid 16 Symptom från munnen sid 17 Rodnad, sår och blåsor sid 17 Infektioner sid 17 Blödningar sid 17 Muntorrhet sid 18 Karies - hål i tänderna sid 18 Mun- och tandvård sid 19 Före eller i samband med behandlingsstart sid 19 Under pågående cytostatika- eller strålbehandling sid 10 Efter avslutad cytostatika- eller strålbehandling sid 11 Åtgärder vid muntorrhet sid 12 Kariesförebyggande behandling sid 12 Tandutvecklingsstörningar sid 13 Läkemedel och preparat sid 14 Mun_o_tand_original.indd 3 06-09-26 09.17.03
Mun_o_tand_original.indd 4 06-09-26 09.17.03
Mun- och tandvård vid cancerbehandling av barn och ungdomar Behandling av cancer sker oftast med cytostatika (cellgifter) och eller strålning, vilket bland annat kan ge upphov till komplikationer i munhålan. Dessa komplikationer kan uppkomma i direkt anslutning till behandlingen (akuta) eller senare - i vissa fall flera år senare - (kroniska). Komplikationerna är resultatet av en direkt skadlig effekt av cytostatika eller strålning på munnens vävnader och tänder som håller på att bildas men även indirekt genom ett nedsatt immunförsvar. De som behandlas med höga doser cytostatika och som samtidigt får strålbehandlingen löper större risk för besvär från munhålan. Benmärgstransplantation / stamcellstransplantation Barn och ungdomar som behandlas med stamcellstransplantation (SCT) löper risk att utveckla akuta och kroniska komplikationer i munhålan. Förbehandling med cytostatika inför SCT ger en långvarig minskning av antalet vita blodkroppar (granulocytopeni). Totalkroppsbestrålning är ett annat exempel på faktorer som ökar risken för uppkomst av sår i slemhinnan. Tillståndet kan ge upphov till en tunn och skör munslemhinna under en lång period. barncancerfonden / / 5 Mun_o_tand_original.indd 5 06-09-26 09.17.03
Munnens slemhinna är känslig Normalt förnyas cellerna i munnens slemhinna med en mycket hög hastighet (dubbelt jämfört med hudens celler). Cytostatika eller strålning bromsar denna förnyelseprocess vilket gör dem mottagliga för skador. Dessutom kan en inflammation uppstå i munnens slemhinna, så kallad mukosit, vilket resulterar i en tunn och känslig slemhinna där sår lätt uppstår. Dessa sår kan leda till sveda och smärta samt problem med att upprätthålla en god munhygien. Risken för problem i munhålan är individuell och beror på en rad faktorer som ålder, behandlingsschemat (cytostatikatyper, doser och behandlingsperioder) samt befintliga munproblem. Om problem uppstår i början av behandlingen är det extra viktigt att försöka förebygga förnyade problem under resten av behandlingen. Målsättning med mun- och tandvård Målsättningen med en bra munhygien är att: ha en så frisk mun som möjligt vid behandlingsstart upprätthålla en god munhygien under och efter behandlingen lindra smärta och andra besvär från munhålan förebygga och behandla infektioner från munhålan förebygga och behandla långvariga biverkningar som karies och muntorrhet. 6 / / barncancerfonden Mun_o_tand_original.indd 6 06-09-26 09.17.09
Symptom från munnen Rodnad, sår och blåsor Eftersom slemhinnans förnyelsehastighet minskar på grund av cytostatikabehandlingen blir den tunn, skör och känslig. En dryg vecka efter behandlingsstart är risken störst att sår i slemhinnan uppstår. Methotrexate och Adriamycin (doxorubicin) är bland annat exempel på cytostatikapreparat som ofta orsakar sår i munnens slemhinna. Cirka två veckor efter behandlingsstart är läkningen på god väg. Om munnen blir påverkad under den första cytostatikakuren är risken stor att samma komplikationer inträffar vid de efterföljande kurerna. Infektioner Cytostatika- och strålbehandling orsakar en minskning av antalet vita blodkroppar (granulocytopeni), vilket ökar risken för infektioner i munhålan och infektioner som sprids från munhålan. Infektionerna orsakas ofta av mikroorganismer (bakterier, virus och svamp) som normalt finns i munhålan. En god munhygien kan i viss mån förebygga dessa infektioner. BlöDNINGAR Cytostatikabehandlingen orsakar en minskning av antalet blodplättar (trombocyter) vilket ökar risken för blödningar i munhålan. Om antalet trombocyter är mindre än 20 miljoner/ml blod är risken för blödning stor. Skonsam mun- och tandvård är då nödvändig för att inte förorsaka blödningar i munhålan. Under dessa perioder kan man ibland få avstå från tandborstning och då endast skölja munnen. barncancerfonden / / 7 Mun_o_tand_original.indd 7 06-09-26 09.17.10
MUNTORRHET Under behandlingen upplever en del patienter att salivmängden minskar och att saliven blir seg och trådig. Detta beror på att spottkörtlarna som producerar och utsöndrar den lättflytande saliven är känsliga för cytostatika och strålbehandling. En torr slemhinna är mer mottaglig för irritationer och infektioner. Barn och ungdomar upplever sällan besvär av nedsatt salivfunktion. KARIES hål i tänderna Cytostatika- och strålbehandling påverkar miljön i munnen och förändrar bakteriefloran i munhålan. Barn som har karies eller har haft karies vid diagnos löper störst risk att utveckla mer karies under behandlingen. Barn som har en låg salivmängd löper också en större risk att utveckla kariesskador i tänderna. En lång tid efter att behandlingen är avslutad kan förhöjda mängder av bakterier som orsakar karies upptäckas i saliven och öka risken för karies. 8 / / barncancerfonden Mun_o_tand_original.indd 8 06-09-26 09.17.21
Mun- och tandvård Före eller i samband med behandlingsstart Behandlingen inriktas på att uppnå en bra munhygien och förebyggande av karies samt avlägsnande av infektioner. Tänder med karies bör behandlas liksom tandköttsinflammation. Fastsittande tandställning bör avlägsnas för att förhindra uppkomsten av sår i slemhinnan. Tandregleringen kan startas igen efter avslutad behandling. Tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen med en extra mjuk tandborste. Barn under tio år bör få hjälp av en vuxen. Exempel på en extra mjuk tandborste är TePe Special care. En bra tandkräm att använda är Zendium Classic. Det är viktigt med extra flourtillförsel för att bromsa utvecklingen av eventuellt befintliga små kariesangrepp samt förhindra uppkomsten av nya kariesskador. Detta gäller framförallt patienter som tidigare har haft karies. barncancerfonden / / 9 Mun_o_tand_original.indd 9 06-09-26 09.17.22
Under pågående cytostatika eller strålbehandling Behandlingen inriktas på att upprätthålla en god munhygien samt lindra eventuell smärta från munnen. Vid sveda eller smärta från munhålan kan man använda Andolex munskölj som är ett antiinflammatoriskt medel med viss smärtstillande effekt. Om tandborstningen inte går att utföra eller om infektionsoch/eller blödningsrisken är stor bör man skölja med 0.12%-ig klorhexidinlösning (Paroex ) för att minska antalet bakterier när de inte kan avlägsnas mekaniskt med tandborstningen. På små barn som inte kan skölja kan man tvätta slemhinnorna och tänderna med en tork eller speciella svampar (Oraclean svampar) fuktade med klorhexidinlösning. Paroex munskölj har en smak lämplig för barn. OBS: sköljning med klorhexidin bör inte ske om barnet har öppna sår i munnen. Då kan tvätt med fysiologisk koksalt vara ett bra alternativ. Vid sveda eller smärta från munhålan kan man använda Andolexmunskölj som är ett antiinflammatoriskt medel med viss smärtstillande effekt. Om saliven är seg kan den lösas med Bisolvon, oral lösning. Det är vanligt att läpparna är torra vilket ökar risken för sprickor. Smörj läpparna med vaselin eller vanligt cerat. 10 / / barncancerfonden Mun_o_tand_original.indd 10 06-09-26 09.17.22
Efter avslutad cytostatika- eller strålbehandling När behandlingen sträcker sig över flera år är det viktigt att träffa en tandläkare minst en gång om året. Om barnet är under 5 år vid behandlingsstart och fått strålbehandling som riktats mot huvudet finns en risk för tandutvecklingsstörningar. Det är viktigt att låta en tandläkare bedöma risken både för tandutvecklingsstörningar och risken för kariesutveckling och då föreslå lämplig profylax. Tandvården för barn och ungdomar 0 till 19 år är kostnadsfri i Sverige. I de flesta län kan man få denna kostnadsfria tandvård även hos privatpraktiserande tandläkare. Om man har bestående tandskador eller karies på grund av muntorrhet efter strålbehandling kan tandläkaren göra en förhandsprövning för att få kostnadsfri tandvård efter att man har fyllt 19 år. Det finns tandläkare som är specialiserade i barn- och ungdomstandvård. När det föreligger särskilda behandlingsbehov är det möjligt att remittera barn och ungdomar till specialist. En period på 1 2 år efter avslutad behandling brukar rekommenderas innan man påbörjar eller fortsätter med tandregleringen. Detta uppehåll tycks ej påverka slutresultatet av tandreglering. barncancerfonden / / 11 Mun_o_tand_original.indd 11 06-09-26 09.17.34
Åtgärder vid muntorrhet För behandling av muntorrhet (xerostomi) är tuggummi bäst för barn och ungdomar. Behandlingen ska också omfatta en ur kariessynpunkt lämplig kost, god munhygien samt fluorbehandling. Salivin sugtabletter, Xerodent sugtabletter, fluortabletter eller fluortuggummi som Fludent eller Flourette är exempel på produkter som kan rekommenderas. Seg och trådig saliv kan lösas med Bisolvon, munsköljning. Kariesförebyggande behandling Risken för att utveckla kariesskador är störst under första året efter diagnos och om barnet har eller har haft karies före behandlingsstart. Grunden för ett bra kariesförebyggande program är tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen. Fluortandkräm kan dessutom kompletteras ytterligare med fluorsköljningar, fluortabletter eller fluortuggummi. All fluorbehandling ska spridas ut över dagen för att ge maximal effekt. Förutom detta kan man få intensiv fluorbehandling hos sin tandläkare eller tandhygienist. 12 / / barncancerfonden Mun_o_tand_original.indd 12 06-09-26 09.17.39
TANDUTVECKLINgSSTÖRNINGAR Behandling med cytostatika och strålbehandling under barnets tandutvecklingsperiod, dvs före 12 års ålder, kan medföra risk för bestående skador i tänderna. Skadorna är mer påtagliga hos dem som behandlas med strålning än med enbart cytostatika. Emaljstörningar (vita eller bruna fläckar på enstaka eller alla tänder), gropar på tandytan och minskad storlek på tänderna är exempel på tandskador som kan förekomma. Alla tänder kommer dock fram normalt i munhålan och har god funktion. Idag är det möjligt att erbjuda en rad estetiska tandbehandlingar som gör det möjligt att med gott resultat behandla tandskador. barncancerfonden / / 13 Mun_o_tand_original.indd 13 06-09-26 09.17.50
Läkemedel och preparat lämpliga för barn och ungdomar som b e h a n d l a s f ö r c a n c e r Andolex (receptbelagt) Munskölj med antiinflammatorisk och bedövande effekt. Skölj munnen eller gurgla med 15 ml under c:a 30 sekunder var 1,5 3 timme enligt föreskrift. Lösningen ska ej sväljas utan spottas ut. Behandlingstid helst cirka en vecka. För barn över 12 år. Bisolvon, Oral lösning 0,8 mg/ml Bisolvon anses lösa upp segt slem så att det blir mer tunnflytande och därmed lättare att hosta upp Dentirol Fluor, sugtabletter 0.25 mg fluor (svartvinbär, smultron, spearmint) samt Fludent, sugtabletter 0.25 mg fluor (mint, banan) Fluortabletter för kariesprofylax. Tabletterna ska inte tas i samband med tandborstning utan intaget ska spridas över dagen. Dosering till barn under 12 år ska bestämmas av tandvårdspersonal. Den högsta dagliga natriumfluoriddosen som brukar rekommenderas till barn och ungdomar är: 3 6 år: 2 tabletter, 7 12 år: 3 tabletter och 13 19 år: 6 tabletter. Flourette fluortuggummi, 0.25 mg fluor samt Fludent fluortuggummi, 0.25 mg fluor Fluortuggummi för kariesprofylax. Tuggandet ska spridas över dagen. Den högsta dagliga natriumfluoriddosen som rekommenderas till barn och ungdomar är: 3 6 år: 2 tuggummin, 7 12 år: 3 tuggummin och 13 19 år: 6 tuggummin. 14 / / barncancerfonden Mun_o_tand_original.indd 14 06-09-26 09.17.50
Oraclean Skumgummikudde på ett skaft, kan användas för att rengöra tänder och slemhinnor då tandborstning inte går att genomföra. Kan doppas i vatten, natriumfluoridlösning eller Paroex. Paroex Munskölj med 0.12% klorhexidin som har en smak som gillas av barn. Har en antibakteriell effekt framför allt på bakterier som orsakar karies. Munnen sköljs med 10 ml, 2 3 gånger dagligen. Kan ersätta tandborstning. Bör inte användas om barnet har öppna sår i munnen Salivin, salivstimulerande tablett (krusbär, frukt), Salivstimulerande tablett vid muntorrhet. Xerodent, sugtablett 0.25 mg fluor Xerodent innehåller äppelsyra som stimulerar saliven. Används för besvär förorsakade av minskad salivsekretion samt för förebyggande av karies. Dosering som vid fluortabletter. Xylocain Viskös, 20 mg/ml oral lösning Lösningen är avsedd att sköljas runt i munnen och/eller sväljas ned och ger då en smärtstillande effekt i munnen och/eller övre magtarmkanalen. Zendium Classic Tandkräm som är skonsam mot känsliga slemhinnor. TePe Special care tandborste Tandborste med extra mjuka strån. Vissa av dessa läkemedel och preparat kan vara svåra att föredra för små barn då de har ett mycket känsligare smaksinne. barncancerfonden / / 15 Mun_o_tand_original.indd 15 06-09-26 09.17.51
Du håller nu i din hand en skrift i Barncancerfondens serie med medicinska skrifter. Skrifterna är skrivna av personer som i sitt arbete har erfarenheter av barncancer och barncancervård på nära håll. Barncancerfonden ger ut dessa skrifter för att stödja dem som drabbas och andra berörda och för att sprida information om barncancer. Barncancerfonden arbetar för att de barn som drabbas av cancer ska botas, leva fullvärdiga liv efter behandlingen och för att inga barn i framtiden ska bli sjuka i cancer. Barncancerfonden är en ideell organisation som lever helt på frivilliga bidrag från privatpersoner och företag. Box 5408, 114 84 Stockholm (Banérgatan 16, Stockholm). Telefon: 08-584 209 00. Fax: 08-584 109 00 info@barncancerfonden.se // www.barncancerfonden.se // bg 902-0900 // pg 902090-0 mars 2008 DotGain 500 ex Mun_o_tand_original.indd 16 06-09-26 09.17.51