Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Su/med RUTIN Munvårdsrutiner vid onkologisk behandling och SCT

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Su/med Innehållsansvarig: Cecilia Langenskiöld, Transplantationsansvarig överläkare, Verksamhet Barncancercentrum (cecla1) Godkänd av: Karin Mellgren, Verksamhetschef, Verksamhet Barncancercentrum (karme5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Barncancercentrum Revideringar i denna version Rekommendationer kring val av smärtlindrande läkemedel har ändrats och dosering beroende på patientens vikt har lagts till. Bilaga med cytostatika som orsakar mukosit är tillagd. Sammanslagning av tidigare PM: Munvårdsrutiner vid onkologisk behandling, SCT-Munvård och Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid onkologisk behandling och mukosit. Syfte Detta PM ska klargöra rutiner för munvård vid onkologisk behandling, stamcellstransplantation (SCT) och mukosit samt lokal smärtlindring för munnen. Detta beskrivs under rubrikerna: Bedömning av munslemhinnor, Orala infektioner, Tandborstning, Munslemhinnevård, Mukosit och Lokal smärtlindring. Bilaga 1 beskriver cytostatika som kan ge upphov till mukosit och bilaga 2 är en tabell som stöd för rekommenderad munvård och smärtlindring utifrån mukositgradering. Munvårdsinformation till patient och föräldrar finns beskrivet i Min egen pärm och i samband med SCT ges det ut en broschyr Munvård vid stamcellstransplantation - Information till patient och föräldrar. Onkologisk behandling och stamcellstransplantation medför nedsatt immunförsvar som kan innebära att normalt förekommande orala mikroorganismer får möjlighet att utveckla infektioner. Daglig tandborstning är mycket viktigt även om inte någon mat eller dryck intas via munnen. God munvård behövs för att undvika tandköttsinflammation och kan hjälpa till att lindra besvär från munslemhinnan. Vårdpersonalen tillsammans med föräldrarna spelar en viktig roll när det gäller att förebygga och identifiera komplikationer från munhålan såväl som att stödja och hjälpa till med munvården. Tandvården kommer regelbundet till Barncancercentrum för att göra munbedömning bedside och för att ge munvårdsråd. Vid frågor om mun- och tandvård kontakta Specialisttandvården för barn och ungdomar på Östra sjukhuset. Arbetsbeskrivning Bedömning av munslemhinnor Vid stamcellstransplantation, högdosbehandling med cytostatika och/eller utredning på grund av oklar infektion bör bedömning av mun göras en gång om dagen och dokumenteras på checklistan Bedömning av munhålan. Bedömning av munhålan görs dagligen på inneliggande patienter som: Genomgått autolog och allogen SCT Strålbehandlats mot huvud och/eller hals Utvecklat neutropeni Utvecklat mukositbesvär Bedömning baseras av patientens upplevelse av smärta i mun och förmågan till att kunna äta och dricka via munnen. Bedömning utförs av läkare, sjuksköterska, tandläkare eller tandhygienist. Utvärdera och dokumentera gradering enligt WHO. Bedömning av munhålan noteras (C7;Ri1;Ch1). Ta stöd av tabell nedan för vilken typ av munvård och smärtlindring som kan vara aktuellt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)

2 Bedömning av oral mukosit registreras enligt skala utarbetad av World Health Organization (WHO) Grad 0: Inga besvär. Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: Rodnad med eller utan ömhet. Rodnad, sår. Kan äta fast föda. Utbredd rodnad, sår. Endast flytande föda. Utbredd rodnad, sår. Kan inte inta något via munnen. Bedömningstips: Viktigt med bra ficklampa. Vid osäkerhet gradera hellre högre än lägre grad. Tänk på att graderingen kan bli påverkad av om patient är smärtlindrad. Viktigt att fråga efter förmågan till att kunna äta med tanke på eventuell mukosit och inte på grund av andra orsaker som till exempel illamående eller dålig aptit. Om patienten uppger en annan anledning än mukosit till att inte kunna inta föda, fråga i så fall vad patienten tror sig kunna äta. Fast eller flytande föda? Munvårdsrutiner vid onkologisk behandling inklusive SCT Orala infektioner Inför planerad SCT och vid neutropeni ska det inte finnas några infektioner i munnen. Tänder med djupa kariesangrepp, infekterade rötter och tandköttsinflammation ska behandlas. Tandställningsapparatur, lös eller fastsittande, ska tas bort tills vidare. Infektioner i munhålan orsakas av svamp, bakterier och virus. I de flesta fall förordas systemisk behandling, men ibland är lokal behandling indicerad. Provtagning kan vid behov göras för både art- och resistensbestämning. Tandborstning OBS! Vid SCT byts tandborste måndagar och torsdagar. I övrigt ges ny tandborste åtminstone inför varje ny förväntad neutropen period eller minst en gång i månaden. Borsta med tandkräm som t.ex. Zendium, Proxident eller Salutem. Dessa tandkrämer innehåller inte skumbildare natriumlaurylsulfat (sodium lauryl sulfate, SLS) som kan vara irriterande och uttorkande för munslemhinnan. Tandborstning utförs två gånger per dag med en TePe X-mjuk tandborste. Före och efter tandborstning sköljs tandborsten väl med vatten. Förvara tandborsten torrt (inte i något fodral). Sida 2 (av 9)

3 Vid ömhet eller sår i munnen kan det vara lämpligt att använda en särskilt mjuk tandborste, antingen TePe gentle care eller den allra mjukaste TePe special care. I vissa fall kan den allra minsta babytandborste användas till endast kindtänders tuggytor. För mer information läs under rubrik Munvård och lokala preparat för smärtlindring vid mukosit. Om tandborstning är svårt eller vid blödning från tandköttet kan bakteriedödande medel användas under begränsad tid för att underlätta munhygien. GUM Paroex (0,12% klorhexidin) rekommenderas två gånger dagligen, antingen gel eller munskölj. Paroex gel används istället för tandkräm vid tandborstning. Om man klarar att skölja och sedan spotta kan det vara lämpligt att skölja med Paroex munskölj alternativt badda tänder med muntork eller tandborste med Paroex munskölj. Munslemhinnevård (gäller även vid SCT) Regelbunden munslemhinnevård är viktigt att stötta vid behov. Cytostatika och strålning kan orsaka skör munslemhinna och ge låg salivsekretion, muntorrhet, smakförändringar och ökad kariesrisk. Inspektera munnen dagligen och kontrollera att det inte finns något avvikande utseende såsom rodnader, sår, blödning, blåsor, svullnad eller beläggningar. Kom ihåg att kontrollera längst in på insida kinder, insida läppar och under tungan då dessa områden ofta drabbas av mukosit. Vid munandning och muntorrhet är det viktigt att fukta/smörja läppar och munhåla vid behov. Proxident smörjande muntork med solrosolja kan användas på läppar och i mun samt för att lösa upp intorkad saliv/krustor. Proxident smörjande muntork med solrosolja finns endast i stor storlek, men går att klippa till mindre. För att rengöra mun och få bort beläggningar vid nedsatt munmotorik, kräkningar eller seg saliv kan munnen sköljas alternativt svabbas med torra muntork indränkta i vichyvatten, fysiologiskt koksalt eller vanligt vatten. Torra Proxident muntork finns i stor och liten storlek. Tänk på att fysiologisk koksaltlösning inte svider lika mycket som vanligt vatten vid sårig munslemhinna, som till exempel vid mukosit. Svabba eller skölj mun vid behov, välj det som lämpar sig bäst för patient. Muntork som använts i munhålan slängs direkt. Muntork som bara använts till läppar kan sparas upp till två timmar, men endast om de ser helt rena ut. Mukosit Mukosit är en inflammatorisk slemhinneskada som kan variera från lätt rodnad till kraftigt inflammerad slemhinna med generell sårbildning. Mukosit i mun och svalg kan försvåra möjligheten till tandborstning och göra det besvärligt att svälja, vilket i sin tur leder till svårigheter att tala, äta och dricka, ibland till och med för att svälja sin saliv. För att minska risken för besvär är god munhygien, smorda läppar och slemhinnor av stor vikt. Om det finns risk för utveckling av mukosit är det viktigt att i ett tidigt stadium ge munvårdsinformation till patient och föräldrar. Smärtskattning är av stor betydelse för att ge optimal smärtlindring. Mukosit kan uppkomma vid strålning mot huvud- och halsregionen och vid vissa cytostatika. Vilka cytostatika som kan ge upphov till mukosit finns listade i bilaga 1. Mukosit uppstår oftast 5-7 dagar efter start av intravenös cytostatikabehandling eller 12 - Sida 3 (av 9)

4 17 dagar efter påbörjad strålbehandling. Läkningen av mukosit kan ta lång tid och kan pågå i dagar. Lokal smärtlindring Ge om möjligt lokal smärtlindring för att skapa gynnsammare förutsättningar inför munvård eller för att underlätta födointag. Yngre barn kan ibland ha svårt att acceptera lokal smärtlindring, vilken därför alltid måste individanpassas. Förslag på munvårdsprodukter vid mukosit se bilaga 2. Flertalet produkter rekommenderas till barn över 12 år. Vid osäkerhet rådgör först med läkare eller tandvårdspersonal. I svåra fall ges generell smärtlindring med opiater. Rekommenderade produkter vid smärtlindring mukosit Afta Clear - (receptfritt) mekaniskt plåster för mun. Finns som munspray (lätt applicerad), munskölj (större/svåråtkomliga områden) eller gel (enstaka blåsor). Innehåller hyaluronsyra som ska påskynda läkning. Kan användas av alla åldrar och innehåller ingen aktiv bedövningssubstans. Fungerar som skyddshinna på munslemhinnan. Xylocain buffrad med natriumbikarbonat endast för användning på avdelning. X ml Xylocain injektionsvätska 10 mg/ml blandas med 2 ml Natriumbikarbonat (kan göras direkt i ampullen). Detta ger en lösning med koncentrationen 8,3 mg/ml. Lösningen kan baddas på slemhinnorna eller dras upp i en spruta för intravenöst bruk som sedan förses med en nippel (MAD Mucosal Atomization Device, ger upphov till en fin spray) och sprayas på slemhinnorna. Maxdos är 1,5 mg/kg max 1 gång per timme. Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL 5mg/ml - (receptbelagt). Rengörande och smärtlindrande. Finns som munskölj och munspray. Skölj munnen alternativt spraya på slemhinnorna eller det område som behöver smärtlindring. Innehåller lidokain som smärtlindrande substans. 1 sprayning motsvarar ca 0,6 ml munsköljvätska och 3 mg lidokain. Maxdos är 1,5 mg/kg max 1 gång per timme. Xylocain viskös produkten är avregistrerad i Sverige, men samma eller liknande produkter kan tas in på licens från andra länder t.ex. o Xylocain visquese oral gel (Frankrike) o Xylocain viscous oral lösning (Australien) o Lidodan visocus oral lösning (Kanada) Val av produkt sker utifrån tillgänglighet och patientens preferenser. Lidokain 5 % munhålepasta - (receptbelagd). Salva med god adhesion till munslemhinna. Appliceras direkt på området som behöver bedövas, förslagsvis med en öronpinne. Kan med fördel användas vid enstaka blåsor. Maximal dygnsdos: 0,06 g munhålepasta/kg kroppsvikt, motsvarande 3 mg lidokain/kg kroppsvikt. Isbit och glass kan ge tillfällig smärtlindring. Ej rekommenderade produkter Andolex - smärtlindrande lösning och antiinflammatoriskt (receptbelagt). Skölj munhålan eller svabba det område som behöver smärtlindring. Innehåller benzydamin som smärtlindrande substans. Begränsad smärtstillande effekt, hög alkoholhalt (80 %), vilket kan ge sveda samt att den är olämplig att svälja. Sida 4 (av 9)

5 Zyx - sugtablett som finns i flertal olika smaker (receptfritt). Kan lindra vid smärta i svalget. Innehåller benzydamin som smärtlindrande substans. Begränsad smärtstillande effekt, risk för kvävning hos små barn. Ansvar Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att munvårdsrutiner blir utförda. Specialisttandvården ansvarar för att rutiner för munvård är kända och efterföljs. Uppföljning och utvärdering Sjuksköterskan ansvarar för att dagligen följa upp att munvården sköts. Specialisttandvården gör uppföljning och utvärdering i samband med tandrond. Innehållsansvarig är ansvarig för revision. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPro. Kunskapsöversikt Saadeh.C. Chemotherapy-and Radiotherapy-Induced Oral Mukositis: Review of Preventive Strategies and Treatment. Pharmacotherapy.2005;25.4; Management of Mukositis. The Hammersmith Hospitals Köstler, W. Oral Mucositis Complicating Chemotherapy and/or Radiotherapy: Options for Prevention and Treatment. CA Cancer J Clin Sep-Oct;51(5): Relaterad information Bilaga 1: Cytostatika som kan ge upphov till mukosit. Bilaga 2: Rekommenderad munvård och smärtlindring utifrån mukositgradering. Granskare/arbetsgrupp Josephine Petersson, tandhygienist Magnus Dahlander, apotekare Sida 5 (av 9)

6 Bilaga 1 Cytostatika som kan ge upphov till mukosit (anpassad från från Köstler et al., 2001, och Saadeh, 2005). Fetstilta cytostatika är särskilt benägna att ge upphov till mukosit. Kategori Substans Alkylerande medel Antracykliner Antimetaboliter Antitumorala antibiotika Naturliga produkter Taxaner Vinka alkaloider Övriga Busulfan Karmustin Klorambucil Cisplatin Cyklofosfamid Dakarbazin Estramustin Ifosfamid Lomustin Mekloretamin Melfalan Oxaliplatin Prokarbazin Tiotepa Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Mitoxantron Capecitabin Cytarabin Floxuridin 5-fluorouracil Hydroxyurea 6-merkaptopurin Metotrexat Pemetrexed 6-thioguanin Aktinomycin d Amsakrin Bleomycin Mithramycin Mitomycin Plicamycin Etoposid Irinotekan Streptozotocin Docetaxel Paclitaxel Vinblastin Vinkristin Vindesin Vinorelbin - (15 % vid monoterapi) Karboplatin Fludarabin Sida 6 (av 9)

7 Gemcitabin Interferon Interleukin-2 Mitotan Topotecan Andra cytostatikabiverkningar relaterade till munhålan Smärtor i käkarna Vinkristin - 1/10-1/100 Vinblastin - 1/10-1/100 Vinorelbin - 1/10-1/100 Påverkan på kraniella motoriska nerver Vinkristin 1/10-1/100 Sida 7 (av 9)

8 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version Su/med Innehållsansvarig: Cecilia Langenskiöld, Transplantationsansvarig överläkare, Verksamhet Barncancercentrum (cecla1) Godkänd av: Karin Mellgren, Verksamhetschef, Verksamhet Barncancercentrum (karme5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Barncancercentrum Bilaga 2 Rekommenderad munvård och smärtlindring utifrån mukositgradering. Mukosit Besvär Munvård Smörjande vid behov Smärtlindringsförslag Grad 0 Inga besvär, sår eller rodnader. Tandborstning 2ggr/dag TePe x-mjuk tandborste. Grad 1 Rodnad med eller utan smärta. Tandborstning 2ggr/dag TePe x-mjuk tandborste. Vid behov Afta Clear gel/munskölj/spray Grad 2 Rodnad. Kan äta fast föda. Tandborstning 2ggr/dag TePe x-mjuk tandborste, alternativt TePe gentle care, små barn TePe special care. Afta clear gel/munskölj/spray Munhålepasta Grad 3 Utbredd rodnad, sårig slemhinna. Endast flytande föda. Tandborstning om möjligt 2ggr/dag med TePe gentle care, små barn TePe special care. Alternativt svabbning/skölj med Paroex (begränsad tid, ca 5 dagar). Afta Clear gel/munskölj/spary Munhålepasta Smärtlindring per os Grad 4 Utbredd rodnad, sårig slemhinna. Klarar inte svälja flytande föda. Svabbning/skölj med vichyvatten, vanligt vatten eller fysiologiskt koksalt. Afta Clear gel/munskölj/spray Smärtlindring per os Smärtlindring iv Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 8 (av 9)

9 Sida 9 (av 9)