Att bli självständig i ett socialt sammanhang

FoU-Södertörn skriftserie nr 57/07 Att bli självständig i ett socialt sammanhang Brukare och boendestödjares syn på arbetssätt inom socialpsykiatrin Jonas Svanström Elias Sandling ISSN 1403-8358 1

Förord Hur kan man på en kommunal socialpsykiatrisk enhet arbeta med att skapa bättre livsförutsättningar för personer med psykiska problem? I denna rapport undersöker författarna hur brukare och boendestödjare uppfattar det arbetssätt som Botkyrka kommuns socialpsykiatriska enhet (SPE) arbetar efter. I rapporten kopplas arbetssättet till självständighet. Man kan uttrycka det som att brukarnas grad av självständighet också är ett mått på hur de utvecklas och i förlängningen ett mått på personalens insatser. I rapporten tar författarna upp två aspekter på självständighet. Den ena avser självständighet i en praktisk bemärkelse som handlar om att brukarna själva ska städa, handla och betala räkningar, att få ordning på sin vardag. Den andra är självständighet i tanke och avser en förmåga att fatta egna beslut och styra sitt liv i den riktning som man önskar. Det är SPE:s mål att arbeta med båda dessa aspekter av begreppet. En intressant tanke är att en ökad självständighet också innebär en rädsla för ensamhet. I och med att brukarna ofta har ett begränsat socialt nätverk är det de professionella, och boendestödjarna i synnerhet, som i mångt och mycket står för tryggheten. Detta visar, likt mycket annan forskning inom socialt arbete, att den personliga relationen mellan socialarbetare och klient på många sätt är avgörande. Men både brukare och personal uttrycker att det inte alltid finns tillräckligt med utrymme för samtal. Personalen menar att tiden inte alltid räcker till detta när de praktiska göromålen är avklarade. Flera av brukarna uttrycker önskemål om att personalen ska ha mer tid för olika typer av samtal. Man eftersöker både mer djuplodande, behandlande samtal men också mer fria allmänmänskliga samtal som inte nödvändigtvis måste leda någonvart. Samtidigt så säger åtminstone en av brukarna att vetskapen om att personen som besöker honom också har betalt för att göra det, ibland kan kännas påfrestande. Detta pekar på ytterligare en aspekt som rapporten poängterar, nämligen vikten av att också finna mötesplatser för brukarna utanför det professionella trygghetssystemet. Denna rapport har skrivits av Jonas Svanström och Elias Sandling som båda arbetade som boendestödjare i Botkyrka kommun när detta projektarbete inleddes. De har gemensamt formulerat forskningsfrågorna och gjort intervjuerna med brukare och personal samt gemensamt ansvarat för det inledande skrivarbetet. På grund av att Elias fick arbete på annan ort så är det Jonas som stått merparten av skrivandet och den slutgiltiga utformningen av rapporten. Tullinge, november 2007 Tomas Bons Forskningsassistent FoU-Södertörn 2

Författarnas förord Eftersom jag tagit på mig att avsluta projektarbetet med den här rapporten så är det också jag som avrundar det hela genom att skriva förordet. Min projektkollega Elias Sandling flyttade till Göteborg efter den formella projekttidens slut och har sedan dess haft fullt upp med familj och arbete i sin nya stad. Vi vill tacka alla klienter och all personal som ställt upp på intervjuerna. Ni har i högsta grad bidragit till att den här rapporten kommit till. Era frikostiga svar på våra frågor väckte också många nya tankar och gav nya infallsvinklar under vårt arbete med rapporten. Vi vill också tacka den personal, föreståndare och sektionschefer inom Botkyrka socialpsykiatriska enhet som hjälpt till att leta upp de personer som senare medverkade i intervjuerna. Under den tid som projektet pågick arbetade både jag och Elias heltid stationerade i varsitt stiligt rum i FoU-Södertörns lokaler i Tullinge. Tiden där var mycket givande och trevlig. Vi vill särskilt tacka våra handledare Tomas Bons och Åsa Sternudd för kritisk granskning, konstruktiva kommentarer och positiv feedback på rapporten under arbetets gång i samband med handledningen. Vi vill även tacka Eva Nyberg, Eva-Marie Åkerlund, Linnea Kempas, Welat Songur och ni andra som kommit och gått under den tid vi satt där och som bland annat gjorde att luncherna med dess givande samtal var en höjdpunkt att se fram emot. Åren före projektarbetet arbetade jag på ett gruppboende i Vårsta. Mina arbetskamrater där var ett professionellt och trevligt gäng att arbeta med. Samtalsklimatet och möteskulturen var tillåtande och flera av de givande och roliga diskussioner som då ägde rum har inspirerat mig att göra det här projektet. För det vill jag tacka Maria Ahumada, Aina Sundström, Paul Haarla, Henrik Svens, Lisa Cronstedt och Märit Cederberg. Extra tack till Henrik och Märit som i egenskap av chefer gav mig möjlighet att under ytterligare två veckor efter den egentliga projekttidens slut arbeta med rapporten. Efter projekttidens slut följde ett halvårs heltidsarbete på dagtid i ett annat gruppboende i Storvreten. Det mörker som då uppstod av det faktum att det då ofärdiga rapportarbetet kom att läggas på is (eftersom rapportarbete och familj inte alls gick att kombinera med dagtidsarbete på heltid) lystes upp av mina trevliga arbetskamrater. Tack för det Maria Lund och Madeleine Kyrk. När jag därefter erbjöds en tjänst inom kvälls- och nattverksamheten i norra Botkyrka hösten 2007 hade jag möjlighet att avsluta rapporten under dagarna. Därför vill jag också tacka Anette Holmgren, Eva Björk och Anna-Karin Kullberg för det nya jobbet. Slutligen vill jag tacka min familj Yvonne och Emanuel Svanström för att ni stått ut under den gångna vårens alla längre helger och under semestern när jag (nästan) intalat både er och mig själv att jag till varje pris ska skriva färdigt i helgen. Jag vill också tacka Yvonne för konstruktiva kritiska kommentarer, inspiration och tips främst i det tidiga stadiet av rapportarbetet. Botkyrka, november 2007 Jonas Svanström 3

INNEHÅLL: 1. BAKGRUND... 6 1.1. INLEDNING... 6 1.1.1. BRUKARE, KUND, KLIENT, BOENDE ELLER PATIENT... 7 1.1.2. BOENDESTÖDJARE KONTAKTMAN OCH KONTAKTPERSON... 8 1.2. TEORI/TIDIGARE FORSKNING... 9 1.3. KOMMUNALPSYKIATRINS FRAMVÄXT... 14 1.3.1. BOTKYRKA KOMMUN... 16 1.3.2. SPE:S VERKSAMHET IDAG BOENDESTÖDET... 18 1.3.3. DET DAGLIGA ARBETET PÅ ETT SÄRSKILT BOENDE I BOTKYRKA.... 19 1.3.4. SPES ARBETSMETOD OCH EN BESKRIVNING AV ESL... 20 1.4. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 23 1.4.1. MÅL... 24 1.4.2. SJÄLVSTÄNDIG... 24 1.5. METOD OCH DATA... 25 1.5.1. INTERVJUER... 25 1.5.2. MATERIAL OCH URVAL... 26 2. RESULTAT... 29 2.1.1. ANALYS... 29 2.2. OM SJÄLVSTÄNDIGHET... 29 2.2.1. KLIENTER... 29 2.2.2. PERSONAL... 33 2.2.3. SAMMANFATTNING... 38 2.3. ARBETSMETODER OCH STÖDINSATSER - VAD HJÄLPER?... 41 2.4. VAD KLIENTERNA UTTRYCKT... 41 2.4.1. RELATIONER TILL PERSONALEN... 45 2.4.2. SOCIALT SAMMANHANG... 46 2.4.3. MOT SJÄLVSTÄNDIGHET... 48 2.5. VAD PERSONALEN UTTRYCKT... 50 2.5.1. PRAKTISK HJÄLP... 51 2.5.2. RELATIONEN TILL KLIENTEN... 52 2.5.3. SOCIALT SAMMANHANG... 53 2.5.4. MOT SJÄLVSTÄNDIGHET... 54 4

3. DISKUSSION & SLUTSATSER... 59 3.1.1. SJÄLVSTÄNDIGHET I HANDLING OCH I TANKE... 59 3.1.2. ANGÅENDE ARBETSSÄTTET OCH VAD SOM HJÄLPER... 61 3.1.3. VÅRT RESULTAT I RELATION TILL ANDRA UNDERSÖKNINGAR... 62 4. REFERENSER... 68 5. BILAGOR... 71 5

1. Bakgrund 1.1. Inledning Synen på vad som är vansinne respektive normalt beteende har i alla tider skiftat beroende på historisk och samhällelig kontext (Foucault 1972). Samhällets och vårdapparatens syn på psykisk sjukdom, på de människor som drabbas och på hur man utifrån detta ska utforma insatserna har förändrats likaså. På 1200- talet skulle t.ex. vansinniga människor fängslas enligt landslagen i Uppland: "Om någon mister vettet skall detta kungöras för grannar, sockenmän, ett hundradesting och han skall hållas i fängelse av sina fränder (Upplandslagen 1296, manhelgdbalken). I början av förra seklet talade man om arvsynd som tänkbar orsak till galenskap och om långbad, laxering eller kallduschning som tänkbara behandlingsmetoder mot sinnessjukdomen (msw.org.se). I dag betraktas några av de synsätt och begrepp som var högaktuella inom psykiatrin för bara några decennier som en aning förlegade. En av de mest påtagliga förändringar som ägt rum under senare tid, som tog ordentlig fart med psykiatrireformen och med kommunaliseringen av delar av psykiatrin är tanken om att integrera den psykiskt funktionshindrade individen i det vanliga samhället i stället för vistelse under långa tider på institution. Att individens egna val och makt över sitt liv ska stå i centrum för insatsernas form (jfr t.ex. Markström 2003). Utmärkande för psykiatrins förändrade organisatoriska former under modern tid är övergången från storskaliga institutionsbaserade omhändertagandeformer (som mentalsjukhus) till insatser som utlokaliseras i mindre och mer lokala enheter, närmare vårdtagarnas hemort (sektorisering). I och med psykiatrireformen som genomfördes 1995 ersattes en stor del av de då sektoriserade institutionerna med så kallade anpassade boendeformer. En ansvarsomfördelning mellan landsting och kommun genomfördes. Bland annat fördes ansvaret för boende och sysselsättning för psykiskt funktionshindrade från landstinget till kommunerna. Vid mer akuta behov står landstinget fortfarande för den psykiatriska vården. Kommunerna skall också svara för en heltäckande behovsprövning och planering av insatser för den psykiskt funktionshindrade som inte är i behov av medicinsk vård. Förutom psykiatrireformens önskan om organisatoriska förändringar verkade den också för ett förändrat synsätt på personer med psykiskt funktionshinder. Ambitionen var att utforma vård och service på ett sätt som kunde ge personer med psykiskt funktionshinder förutsättningar för ett mer självständigt liv där de i högre grad skulle vara integrerade i samhällslivet på sin hemort. Åtgärderna syftade till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. En del forskare menar att det inom psykiatrin, traditionellt också finns en strävan att vilja gå vidare, lämna det gamla och med öppna armar ta emot nya idéer, me- 6

toder och synsätt. Vissa forskare beskriver detta som en trendkänslighet (Markström 2003). Denna trendkänslighet har förmodligen har haft en positiv betydelse för arbetet med implementeringen av den reformerade psykiatrins mål och visioner. De kommunalpsykiatriska organisationsformerna med eget boende, lokala boendestödsverksamheter och de förändrade förutsättningarna för hur insatser kring psykiskt funktionshindrade ska utformas kräver också andra metoder i arbetet som stämmer bättre med reformens uppdrag men också med de uppfattningar som genomsyrar samhället i vår tid. De förändringar som skett efter reformen innebär man organisatoriskt har skilt på akut vård respektive boende och sysselsättning för psykiskt funktionshindrade. Man har på så vis också skilt på ett behandlande och ett stödjande syfte med insatserna. Den behandlande typen av insats arbetar mot ett tillfrisknande hos individen, ofta med t.ex. en psykodynamisk utgångspunkt och i Landstingets regi. Den stödjande insatsen är den del av psykiatri som kommunerna svarar för efter reformen. Det handlar då om att på olika sätt stötta individen utifrån dennes egna förutsättningar och ambitioner, till att klara ett liv i samhället. Kognitiv färdighetsträning och ett beteendeinriktat synsätt genomsyrar ofta detta arbete, snarare än de traditionella psykoanalytiska utgångspunkterna. Den kommunala psykiatrin innebär på många sätt en ny situation för de psykiskt handikappade såväl som för den personal som arbetar i boendet. Även om de flesta förändringarna förefaller vara till det mer humana i relation till många av historiens vårdinsatser, så väcker de hos oss också en del frågor kring hur och om man faktiskt har lyckats skapa en rakt igenom bättre vård med en sundare människosyn. Inte minst när man också ser att förändringarna innebär en betydligt lägre kostnad än tidigare. Är det möjligt att ge bättre vård med mindre resurser? Eftersom det bara är drygt ett decennium sedan psykiatrireformen trädde i kraft finns det gott om personer i de nya boendena som tillhör den första generationen boendestödstagare. Dessa personer har alltså erfarenheter både från mentalsjukhus och den sektoriserade psykiatrin med miljöterapeutiskt synsätt som nu dominerar. De bär på en unik erfarenhet av avveckling och utveckling inom psykiatrin. I den här rapporten vill vi undersöka hur klienterna själva uppfattar och upplever samhällets ombytliga resonemang kring handikapp och psykisk sjukdom/funktionshinder. Fungerar de nya synsätten och sättet att arbeta för dem? Vad fungerar i så fall bra? Vilka typer insatser leder bäst till framsteg? 1.1.1. Brukare, kund, klient, boende eller patient De begrepp som används för att benämna den målgrupp som psykiatrins insatser riktar sig till har också förändrats. Under mentalsjukhusens tid, när Landstinget ensam svarade för insatserna dominerade uteslutande begrepp som mentalsjuk, psykiskt sjuk, psykiskt störd och patient alla benämningar som antydde att det rörde sig om sjukdom och om vård av sjuka. Inom den kommunala psykiatrin talar man i stället om t.ex. brukare, kund, klient eller psykiskt funktionshindrad 7

(begreppen varierar mellan olika kommuner och socialförvaltningar). En av anledningarna till de förändrade benämningarna är att man vill markera ett förändrat synsätt på den psykiskt funktionshindrade och ett annat uppdrag för insatser kring dessa i den reformerade psykiatrin. Som brukare, kund eller klient antyder man en mer aktiv mottagare av insatser där det egna valet också spelar in (brukarinflytande) till skillnad mot begreppen psykiskt sjuk eller patient som antydde ett passivt mottagande av vård. Som psykiskt funktionshindrad snarare än psykiskt sjuk markerar man också en övergång från ett sjukdomsinriktat perspektiv med klienterna som sjuka till en syn där man i stället ser till de hinder i det vardagliga livet i samhället som det psykiska tillståndet för med sig (handikappperspektivet). Begrepp som klient och kund framhäver även de psykiskt funktionshindrades roll som konsumenter av vård på en vårdmarknad i de marknadsliknande upphandlingssystem som flera kommuner använder sig av för olika förvaltningars verksamhet. Brukare är också det begrepp som brukarorganisationen Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH använder. De har varit aktiva när det gäller att arbeta för att få in ett brukarperspektiv i planeringen av insatser som riktas till psykiskt funktionshindrade, dvs. den målgrupp som tar emot insatserna ska själva vara med och påverka hur insatserna utformas genom den kanal som kallas för brukarinflytande. I denna rapport kommer vi att använda ordet patient när vi talar om psykiatrisk sjukvård, på t.ex. mentalsjukhus och klient eller boende när vi skriver om den kommunala psykiatrin. Klient är det begrepp som används inom Botkyrka kommuns Social Psykiatriska Enhet (SPE), där undersökningen gjordes. 1.1.2. Boendestödjare kontaktman och kontaktperson Precis som för klienterna så finns det virrvarr av begrepp som syftar på personal och på de specifika uppgifter som de har i relation till klienterna. Det finns t.ex. stödpersoner, kontaktpersoner, mentalskötare, kontaktmän, boendestödjare, handläggare, mfl. Alla är på olika sätt inblandade i klientarbetet. De termer som förekommer i SPE ska vi förklara lite närmare. Boendestödjare är precis som det låter, de personer som arbetar i ett gruppboende eller kommer hem till klientens egen lägenhet och som arbetar med att stödja klienten i sitt boende. Bland dessa boendestödjare utses dessutom 1-2 personer för varje klient som ska fungera som kontaktmän. Dessa personer är de som arbetar närmast klienten och som har till uppgift att förutom det ordinära stödet i boendet, också t.ex. ska lägga upp en arbetsplan, formulera mål/delmål och ansvara för dokumentation kring sin klient. Kontaktmannen kan i bland också ha en funktion som språkrör för klienten vid t.ex. planeringsmöten eller liknande, där klienter ibland kan behöva stöd i att gör sin röst hörd, alternativt inte själv medverkar. Kontaktmannen är då den som beskriver det aktuella läget kring sin klient och de framtida planer som man kommit överens med klienten om. Klienterna ska i första hand vända sig till sin kontaktman om det är något de vill ändra på, eller om de vill ha hjälp med något 8

utöver det ordinära stödet, t.ex. med att betala räkningar eller att ordna ett nätverksmöte. Det är inte ovanligt att boendestödjare inom kommunalpsykiatrin har en bakgrund som mentalskötare i landstingspsykiatrin. För klienterna i Botkyrka finns också möjlighet att ansöka om att få en kontaktperson. Kontaktpersonen är en person som anställs av kommunen för att t.ex. under ett överenskommet, mindre antal timmar i veckan ägna sig åt umgänge med en klient. Kontaktpersonen är inte anställd som en vanlig boendestödjare på deltid utan tanken är att det ska vara en extern person som inte har med den ordinarie personalen att göra. Detta för att klienten ska känna sig fri att t.ex. reflektera kritiskt angående gruppboendet och dess personal. Kontaktpersonens arbete är tänkt att vara inriktat på umgänge i första hand. Man kan t.ex. gå på bio, fika, åka på utflykter eller bara sitta och prata utan att den ordinarie personalen eller de andra klienterna behöver vara med. Att vara stödperson liknar kontaktpersonens uppgifter men inriktar sig på personer som tvångsvårdas på LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård). Stödpersoner förekommer således endast inom Landstingspsykiatrin. En handläggare är en person (oftast en socionom) inom kommunen som bl.a. utreder och bedömer behovet av insatsgrad för varje klient. När en klient t.ex. är mogen för att flytta från ett gruppboende till en egen lägenhet, kan handläggaren hjälpa till med att ordna och planera för detta. 1.2. Teori/tidigare forskning Nationell psykiatrisamordning konstaterar i sitt slutbetänkande (SOU 2006:100) att det finns ett behov av forskning som undersöker hantering och hjälpmedel vid psykiskt funktionshinder. Boendestödets funktion, arbetsmetoder och sociala roll utgör en del av dessa områden. Det finns en del forskning som undersöker vad som upplevs som stödjande insatser i boendestöd. Även boendestödspersonalens arbete har undersökts. Svenska undersökningar där klienternas perspektiv på innehållet i insatserna jämförs mot boendestödjares, är däremot färre. Dels kan detta hänga samman med att organisationen är relativt ny. Kanske kan det också ha en grund i det komplexa i att värdera vilket som leder till vad, vad det är som är viktigt i innehållet och vad det faktiskt är som leder till en utveckling eller en återhämtning. Ingemarsson, Bergmark & Lundström (2006) som har gjort en metodutvärdering i Sollentuna kommun menar att det kan bli för oprecist och allmänt hållet att utifrån begreppet att bli mer självständig försöka göra en utvärdering av hur väl en arbetsmetodmetod fungerar och vad som i så fall är verksamt i arbetssättet. Vi tror att man kan få fram en hel del tankar och reflektioner som kan komma till nytta och gagna metodutveckling, genom att ställa frågor och diskutera kring bl.a. just självständighetsbegreppet. Vi har haft möjlighet att avstå från ambitionen att göra 9

en renodlad utvärdering av t.ex. arbetsmetodens effekt 1 eller liknande. I stället har vi haft utrymme att mer övergripande kunnat reflektera och diskutera med personal och klienter utifrån det mål och det uppdrag som ligger på kommunpsykiatrin att genomföra, där självständighetsarbete är en av ambitionerna. Vårdforskaren David Brunt (2005) konstaterar att det finns behov av att klargöra vilka egenskaper i boendet som har betydelse för t.ex. förmågan att bo självständigt (Brunt & Hansson 2005 s. 97) Brunt menar att det behövs kvalitativa studier för att få en fördjupad förståelse för vissa dimensioner av boendet, studier av interaktionen mellan boende och personal och mellan de boende själva. Vår ambition är att beröra några av dessa områden beträffande Botkyrka kommuns socialpsykiatriska arbete. En helt nyligen genomförd studie, baserad på 82 klienter med kommunalt boendestöd (särskilda boenden) och 165 personer som arbetar inom boendestödet, från olika delar av landet, pekar ut 6 bärande kategorier avseende innehållet i stödjande insatser. 1. Skapa och vidmakthålla relationer, 2. Stöd och uppmuntran, 3. Socialt umgänge, 4. Medvetandegörande samtal, 5. Reflekterande samtal och 6. Praktiska färdigheter (Rask 2007) 2. Undersökningen studerar också hur ofta klienter och boendestödjare anser att insatser inom de olika kategorierna förkommer, samt hur viktiga de menar att dessa är. Reflekterade samtal är ovanligast, enligt klienterna medan Att skapa och vidmakthålla relationer och Stöd och uppmuntran är mest förkommande. Man visar också att det råder relativt stora skillnader mellan de båda grupperna syn på hur vanligt förkommande handlingarna är. Man är avsevärt mer överens när det gäller, hur viktiga de olika handlingarna är. Förslag till områden som behöver utvecklas är, ett mer tydligt långsiktigt perspektiv på arbetet, ett större fokus på socialt umgänge som anses vara en av de viktigare stödhandlingarna bland klienterna, mer utrymme för samtal om djupare tankar och en tydligare förstärkning i personalens förhållningssätt att stötta klienters egen förmåga att utveckla praktiska färdigheter. Psykologen Alain Topor har forskat kring ämnet återhämtning för psykiskt funktionshindrade och studerat vad i samhällets insatser som är verksamt. Han lyfter fram vissa specifika egenskaper hos de professionella som viktiga för deras medverkan till klienters återhämtning. Bland annat handlar det t.ex. om att till viss del uppvisa egenskaper som vanliga medmänniskor eller ickeprofessionella normalt brukar inneha. Detta innebär bland annat att gå utanför regler och frångå det planerade alltså egentligen att frångå metoder (Topor 2005b). 3 När en pro- 1 Detta har heller inte varit möjligt i Botkyrka eftersom den metod som nu är aktuell (ESL) inte använts tillräckligt länge. 2 En undersökning som på flera sätt vill lyfta fram liknande saker som vi är ute efter, men med andra metoder och utifrån ett mer kvantitativt underlag. Studien hade kunnat ha mer utrymme i vår slutdiskussion men dök upp i ett alltför sent skede under arbetet med denna rapport. 3 I en rapport från Sollentuna kommun där man intervjuat ett antal klienter visar man på att boendestödsplanen, dvs. det dokumenterade underlag för arbetet som man upprättat tillsammans 10

fessionell gör något utöver det vanliga kan känslan av att vara utvald infinna sig hos brukaren, vilket i sin tur kan ge den enskilde en känsla av att ha ett värde som människa, någon som har något att erbjuda andra människor, till skillnad från att endast betraktas som schizofren eller som ett boendestödsärende (Ingemarson, Bergmark & Lundstström 2006). Detta är intressant eftersom det i praktiken skulle innebära att de metoder, modeller eller redskap som man som boendestödjare i regel fått utbildning på och som man förväntas använda för att kunna göra ett bra arbete, har mindre betydelse för klientens återhämtningsarbete, än hur den personliga relationen mellan klient och professionell tar form och utvecklas. Inte minst innebär det också ett synsätt som inte främst lyfter fram individens eget val (självständighet), utan snarare interaktionen med andra och en kollektiv väg till återhämtning. 4 Att kvaliteten på själva relationen mellan klient och professionell är bärande för en positiv utveckling av psykiskt störda individer konstaterar även psykologen Maria Nyström i sin avhandling. Hon lyfter fram vikten av att skapa en meningsfull relation mellan personal/professionell och klient (Nyström 1999). Nyström har genomfört en djupintervjuundersökning där hon understryker behovet av sociala kontakter bland personer med psykiska funktionshinder för att de ska kunna må bra. I synnerhet är det sociala kontakter som bygger på ömsesidighet, där individen kan känna sig behövd och betydelsefull som är viktiga enligt Nyström. Hon pekar också på individens behov av att bli accepterad för den hon är, vilket emellanåt faktiskt också kan innebära en ovilja till att förändra det liv som hon trots allt valt att leva. Dessa aspekter bör enligt Nyström (1999) få konsekvenser i det etablerade vård och stödsystemet. Nyström menar att fokus bör förskjutas från ett målinriktat förändringsarbete med klienterna, till ett arbete som i stället understödjer och möjliggör skapandet av meningsfulla sociala kontakter med klienten främst tjänar som ett redskap för de professionella. Som sådant tycks planerna också fungera tillfredsställande. Klienterna lägger knappt någon vikt alls vid dessa på annat sätt än att de av vissa uppfattas som ett slags kontrollinstrument för att så småningom kunna avveckla stödinsatsen. En poäng med planer och riktlinjer kan förutom att de i viss mån ändå kan ge en form av trygghet kring rätten till insatser också, paradoxalt nog vara att utan riktlinjer och planer finns det inte heller några regler att frångå (Ingemarson, Bergmark & Lundström 2006:3). Det viktiga för klienterna menar man, är vad som sker i kontakten med boendestödjarna och det stöd de kan få från dem. 4 Begreppet återhämtning har fått alltmer genomslag när man talar om psykiska funktionshinder. Forskningen om återhämtning från psykisk sjukdom har rötter ända från 1970-talet men har först under senare tid fått en mer omfattande uppmärksamhet i Sverige. Detta har bland annat skett genom Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) som tillsammans med forskningsstiftelsen Humlan och FoU-enheten vid Psykiatrin Södra, Stockholms läns landsting, drev det så kallade Återhämtningsprojektet 2002-2005. Den dominerande uppfattning i Sverige, och andra länder, var att se sjukdomar som t.ex. schizofreni som ett kroniskt tillstånd, snarare än ett tillstånd som kunde förbättras. En kontroversiell undersökning som ledde till att andra uppfattningar fick utrymme, genomfördes i USA i början av 1990-talet. Den visade att mellan ca. 50-65 procent av personer med diagnosen schizofreni över en längre tid faktiskt återhämtat sig eller upplevde en förbättrad funktionsförmåga i ett flertal avseenden (Harding, Zubin & Strauss 1992). 11

ute i samhället för dem. Just det sociala nätverket är ofta försvagat, försämrat och utarmat för personer med psykiska funktionshinder (Brunt 2005). Inte sällan är det emellertid just förändring av levnadsvanor som är både syftet och målet med de arbetsmetoder och planeringsprogram som tillämpas i boendestödsverksamhet i Sverige (Socialstyrelsen 2003. 18) även om man också inom ramen för detta ofta också har intentionen att jobba med sådant som social kompetens, bidra till att upprätthålla eller etablera ett socialt nätverk, motverka stigmatisering, osv. 5 I ett par undersökningar från FoU Västernorrland (D. Rosenberg och U. Andersson 2004:11), funderar man på om boendestöd egentligen borde kallas för människostöd. Även om en stor del av innehållet i stödet är praktiskt inriktat, är det relationen till boendestödspersonalen som är centrala i en individinriktad process, menar man. För att undvika att personal ensamma hamnar i ett läge med ett övermäktigt ansvar för uppföljningar och lösningsinriktat arbete behövs en samordning av samtliga resurser kring individen. Såväl myndigheter som andra samhällsorgan, anhöriga och kompisar bör inkluderas. Kvaliteten ligger ofta i samspelet mellan människor (Rosenberg 2004:2). Individens behov låter sig oftast inte begränsas av de ramar som finns för boendestödet eller av ett system där begränsningar och resursbrist råder. Rosenberg påpekar att det i boendestödet också måste finnas utrymme för klienter att få vara i fred. Att det finns utrymme i boendet för att också kunna ha ett privatliv (Rosenberg 2004:2). Även i en äldre rapport från socialpsykiatriska sektionen i Norrmalms Stadsdelsförvaltning dyker det sociala relationstemat upp. Trygve Nylund och Arja Wadeskog Suomalainen (1998) beskriver alliansen mellan kontaktpersonen och klienten som en av de viktigaste förutsättningarna för att ett arbete ska leda till framgång. Som främsta verktyg i denna allians står dialogen och att man gemensamt betraktar världen för att komma till gemensam insikt och förståelse (Nylund & Wadeskog Suomalainen 1998). Organisationens och samhällets uppgift, menar författarna är att skapa arenor som möjliggör möten mellan människor där denna dialog kan pågå. En arena kan antagligen vara både det egna hemmet och t.ex. träfflokalen eller en sysselsättningsverksamhet. En rapport av Richard Bracken från FoU Södertörn påpekar vidare att det också finns ett behov av att byta fokus från en individuell förklaringsmodell av psykiska funktionshinder, där hindret ligger hos den enskilde, till en social, strukturell, samhällelig förklaringsmodell som snarare lyfter fram t.ex. begränsningar i samhällets utbud av nödvändiga stödinsatser eller svårigheter i att få tillgång till 5 Nationell psykiatrisamordning kommer i sitt slutbetänkande med ett förslag om att ändra paragraf 3:6 i socialtjänstlagen (SoL) där man lyfter fram att man på olika sätt och genom olika former av insatser bör underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra (SOU 2006:100). Att just de sociala kontakterna i sig är en oerhört viktig ingrediens för att få eller för att bibehålla en positiv utveckling hos individer med psykiskt funktionshinder förefaller således ha fått genomslag i även i statens senaste offentliga utredning i ämnet. 12

olika sociala roller som att ha ett arbete, bilda familj osv. för en person med psykiska funktionshinder (Bracken 2005). En social förklaringsmodell rymmer också de osynliga barriärer som t.ex. människors fördomar mot psykiskt funktionshindrade kan utgöra. För att kunna utveckla och arbeta med metoder utifrån det sociala synsättet menar Bracken att man bör involvera brukarna i utvecklingen och skapa ett ordentligt utrymme för flexibilitet och frihet i arbetet. Vikten av själva relationen mellan brukare och t.ex. boendestödjare bör lyftas fram och användas som utgångspunkt i återhämtningsarbetet. Det sociala synsättet är en grundläggande utgångspunkt för brukarorganisationen RSMH:s arbete i dag. Temat med relationerna i sig som viktiga, särskilt mellan boendestödjare och klient återkommer sålunda även i den här rapporten. Bracken diskuterar även hur innehållet i arbetet har förändrats genom åren. På mentalsjukhustiden stod de praktiska sysslorna i fokus med duschning, påklädning, bäddning som en del av innehållet. I det kommunala boendestödsarbetet har arbetet snarare kommit att handla om att utveckla en tillitsfull relation och att arbeta socialt, vilket mentalskötarna på Långbro i bästa fall gjorde under den tid som blev över. I det kommunala boendestödet förefaller detta vara en av de huvudsakliga uppgifterna (Bracken 2005). Parallellt med utvecklingen inom de socialpsykiatriska organisationerna, brukarorganisationer med flera, finns också en kontext i samhället som helhet som spelar in. För att få ett exempel på hur det kan se ut, tar vi hjälp från en annan slags samhällsforskning. I alla samhällspolitiska sammanhang finns ju en ekonomisk aspekt med i bakgrunden när beslut tas om hur välfärdsinsatser ska utformas och vad de ska få kosta. En del samhällsforskare menar som vi ska se nedan, att det moderna välfärdssamhället utvecklas i en slags marknadsstyrd nyliberalistisk anda där ett sätt att bl.a. hålla kostnader nere är att lägga tillbaka så mycket ansvar som möjligt på individen. Ett kritiskt samhällsperspektiv applicerat på den psykiatriska vård eller stödapparaten samt även det nu aktuella självständighetsbegreppet, behöver också diskutera normalitet som begrepp och normaliseringsprocesser. Uppfattningen om vilka egenskaper hos en människa som betraktas som en förbättring och en metod som arbetar mot självständighet bygger också på en individorienterad utgångspunkt. På en uppfattning om människans fria val och den fria individen. Socialantropologen Fanny Ambjörnsson (2004) beskriver idén om individens oberoende som en central del av såväl moderniteten som det kapitalistiska konsumtionssamhället och den samtida välfärdsstaten. Hon kopplar detta till de tyska sociologerna Urich Beck och Elisabeth Beck-Gernsheims teori (2002) om den moderna välfärdsstaten som kännetecknas av en slags individualisering. Genom att sociala rättigheter knyts till individen snarare än till familjen kommer denna samhällsform att bära på föreställningen om att vi alla är fria att skapa vår identitet och framtid, oberoende av bakgrund, familjeomständigheter och traditioner. Becks och Beck-Gernsheims poäng är dock att den enskilda individen i denna sorts samhällssystem egentligen inte får mer makt över sitt eget liv. Snarare är det samhälleliga institutioner såsom staten, arbetsmark- 13

naden och utbildningssystemet som skapar förutsättningarna för individen. På så sätt ser vi hur individualiseringen inte direkt handlar om individens fria val, utan snarare om en strukturell omvandling av individens relation till det omgivande samhället en omvandling där den enskilda människan själv bär ansvaret för sin utveckling, livssituation och eventuella misslyckanden. I sin undersökning (som rör tonårstjejer) visar också Ambjörnsson hur denna självständighet är tydligt villkorad hur det är lättare att uppfattas som oberoende och unik om man håller sig i närheten av normen och svårare att ses som självständig om man avviker från densamma. Man kan antagligen behöva tänka kritiskt även kring de definitioner och normer som vi ställer upp kring självständighet och självständighetsarbete i kommunalpsykiatrisk verksamhet. Ett uttryck för det individualiserade samhället som märks inom vård och omsorgssektorn i Sverige skulle kunna vara trenden med brukarperspektivet (brukarinflytande). Aamodt (2006) problematiserar i en norsk undersökning kring varför detta växer fram just nu och menar att det finns en koppling till marknadsstyrd nyliberalism där just de begrepp som man allt oftare stöter på inom välfärdsorganisationer, individuellt ansvar, mindre statlig styrning, privatisering, avreglerig och flexibilitet utgör en framträdande del av tankebanorna. Brukarperspektivet kan, menar Aamodt bli ett medel för ett välfärdssamhälle under nedmontering, att frånsäga sig ansvaret för människor som annars skulle kunna definieras som i behov av hjälp och i stället lägga det ansvar som tidigare tagits av samhället, hos individen. Själva avinstitutionaliseringsprocessen och utflyttningen från mentalsjukhusen till boendeformer i samhället, tillsammans med psykiatrireformen förefaller ha varit positiv för personer med psykiskt funktionshinder vilket bl.a. Brunt (2005) konstaterar. Emellertid visar andra forskare också på att den procedur som innebar att ge kommunerna ansvaret för boende med stöd och service för psykiskt handikappade initialt skapade en hel del problem. Dels för kommunerna med att inrätta boende och verksamheter för målgruppen på relativt kort tid, och dels för en del av den grupp patienter/klienter med psykiskt funktionshinder som det berörde (Markström 2003). 1.3. Kommunalpsykiatrins framväxt För att ge läsaren en översiktlig bild av hur dagens psykiatri har vuxit fram så kommer nedan ett historiskt kapitel som beskriver bakgrunden till psykiatrireformen och vad den innebar. Ett begrepp som betecknar både förändringen av den yttre vårdstrukturen och förändringen av sättet att se på psykisk sjukdom är den så kallade avinstitutionaliseringen. Avinstitutionaliseringsprocessen påbörjades i Sverige i början av 1970-talet genom att nya idéer introducerades via statliga utredningar inom psykiatriområdet. Utredningarna var kritiska till den vårdstruktur som främst baserades på mentalsjukhus. Istället ville man skapa en 14

struktur som byggde på helhetssyn, öppna former, kontinuitet, lättillgänglighet, samverkan och förebyggande arbete. Vidare ansåg man att ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner var onödigt komplicerad och att den behövde preciseras. Detta ledde så småningom till att mentalsjukhusen började avvecklas samtidigt som man började bygga upp det som man brukar kalla för en sektoriserad psykiatri. Dvs. mindre kliniker med ett eget ansvar för resurserna inom ett mer begränsat geografiskt område. Under 1980-talet minskade antalet vårdplatser på mentalsjukhus kraftigt. Psykiatrin omstrukturerades från långtidsvård vid mentalsjukhusen till korttidsvård vid länssjukhusen och ökad öppenvård. Ett resultat av att antalet sängplatser inom psykiatrin minskade var att genomströmningen av patienter på akutvårdavdelningarna i stället ökade. Fenomenet brukar kallas för svängdörrspsykiatri och innebär att patienterna helt enkelt vårdades under fler men kortare tillfällen. Vid mitten av 1980-talet hade nästan alla landsting bildat särskilda sektorskliniker. År 1989 tillsattes en enskild utredare som skulle ge förslag på förbättringar inom psykiatriområdet. Utredningen omvandlades sedan till en parlamentariskt sammansatt kommitté som kallades Psykiatriutredningen. Utredningen arbetade främst med att försöka beskriva de psykiskt sjukas situation. Den pekade på många missförhållanden när det gäller stödinsatserna för personer med psykisk sjukdom. Resultatet av Psykiatriutredningen blev elva delbetänkanden och ett huvudbetänkande (SOU 1992:73) där man förespråkade individens valfrihet, brukarstyrda verksamheter samt ett handikapperspektiv på psykisk sjukdom (Markström 2005, Meeuwisse, Sunesson, Eliasson-Lappalainen 2000). Handikapperspektivet på psykisk sjukdom innebär att man istället för att fokusera på sjukdomen i sig tittar på de konsekvenser som det för med sig att ha ett psykiskt funktionshinder (Bracken 2005). Regeringen försökte förtydliga kommunernas ansvar i relation till hur det hade fungerat tidigare med landstinget som huvudman för boende och sysselsättning samt samordning av insatser för personer med psykiska funktionshinder. Detta gjordes bland annat genom att justera Socialtjänstlagen, t.ex. genom att introducera lagen om särskilt stöd (LSS) och att introducera ett kommunalt betalningsansvar för patienter som under lång tid vårdats inom heldygnsvård. Socialtjänstlagen säger nu att: Kommunerna har till ansvar att planera och samordna sina insatser så att det blir möjligt för de psykiskt funktionshindrade att kunna delta i samhällets gemenskap och leva som andra (Regeringspropositon 1993: 94/218, SoL 7). I januari 1995 kom psykiatrireformen att träda i kraft. Ansvaret för sociala insatser samt för att ta initiativ till att minska konsekvenserna av långvarig psykisk sjukdom hamnade hos kommunerna. Landstingets ansvar avgränsades till att framför allt gälla den psykiatriska behandlingen. Parallellt med gränsdragningen 15

kom signaler från regeringen och socialstyrelsen att ett nära samarbete kommuner och landsting var nödvändigt. Den svenska socialpolitiken har under 1990- talet haft en tydlig målsättning att psykiskt funktionshindrade ska leva i samhället. Psykiatrireformen kan ses som ett steg den avinstitutionaliseringsprocess som alltså pågått sedan 1970-talet och som inneburit att den institutionsbaserade vården allt mer har ersatts av samhällsbaserade insatser (Markström, 2003 och 2005). Viktiga incitament för reformen var att personer med psykiskt funktionshinder i högre grad skulle få rätt och möjlighet att själva bestämma över sina liv och stöttas i att skapa ett så självständigt liv som möjligt, så integrerade i samhällslivet som möjligt (Svensson 2001). Psykiskt funktionshindrade skulle ha samma rättigheter och skyldigheter som andra individer, att insatser skulle genomföras efter individens förutsättningar och behov, insatserna skulle vara baserade på mottagarens egna val och prioriteringar. Det skulle finnas tillgång till stödinsatser i lokalsamhället och insatserna skulle stödja oberoende och integritet samt den enskildes välfärd (Andersson Höglund, Hedman Ahlström, 2002). Den nya inriktningen och de nya förutsättningarna innebar att det behövde byggas upp nya organisationer kring den kommunala delen av psykiatrin (socialpsykiatrin som den kallas i Botkyrka). Det blev också aktuellt att utveckla andra metoder och förhållningssätt som kunde fungera med det nya synsätt på psykiskt funktionshinder såväl som med reformens målsättningar. Synsättet behövde också implementeras hos klienterna själva såväl som hos den personal som skulle arbeta i boendena. Man behövde förankra synsättet i samhället runtomkring klienterna och de nya verksamheterna. Människor som tidigare varit inlagda på mentalsjukhus skulle ju nu leva i egna lägenheter i vanliga bostadsområden med vanliga människor som grannar. I vissa kommuner hade man förberett boendeverksamheter i landstingets regi, som i princip stod klara för kommunen att ta över när reformen skulle genomföras i praktiken. En sådan kommun var Botkyrka kommun som tog över boendestödsverksamheten efter en klinik inom Huddinge sjukvårdsområde. 1.3.1. Botkyrka kommun År 1994 stängdes avdelning M79 på Huddinge sjukhus. I stället startades tre kollektivboenden förlagda i ett vanligt flerbostads/hyreshus i Alby med landstinget som huvudman. Boendet bestod av tre fyrarumslägenheter och en personallägenhet som också innehöll en träfflokal. Tre hyresgäster bodde i varje lägenhet. Alla hade eget rum med möjlighet att låsa dörren om sig. Resten av lägenheten disponerade man gemensamt. Kollektivlägenheterna var ett första steg i att få ut patienter från den sjukhusbaserade institutionsmiljön och att försöka göra tillvaron så normal som möjligt för dem. Man försökte på flera sätt skapa en så ickeinstitutionaliserad miljö som möjligt. Den patientansvarige läkaren flyttade t.ex. 16

inte med sin verksamhet till boendet i Alby utan patienterna skulle själva söka upp denne på en öppenvårdsmottagning när de skulle träffas. Boendet skulle vara just ett boende. Vården skulle finnas i tillgänglig när man behövde den men inte runtomkring patienterna hela tiden. När psykiatrireformen skulle genomföras i Botkyrka kommun var det viktigt att börja med att definiera var gränsen går mellan kommunens ansvar för stöd och service respektive landstingets ansvar för vård, enligt reformens nya ansvarsindelning. Efter att förhandlingarna med landstinget klarats av genomfördes reformen i Botkyrka kommun från och med den 1 januari 1996 då ansvaret för boende och service överfördes från landstinget till Botkyrka kommun. Reformstarten sköts alltså upp ett år för att man ville ha ett ordentligt underlag vid överföringen och inför skatteväxlingen (skattemedel som flyttades från landstinget till kommunen). De befintliga landstingsdrivna verksamheter som fanns för målgruppen, sysselsättningsverksamheten Axet, två dåvarande träfflokaler Klippan och Höjden samt två kollektivlägenheter i Alby kom att tas över av Botkyrka kommun och organiserades initialt under vuxenenheten inom socialförvaltningen. Den 1 januari 2001 genomförde kommunen en omorganisation enligt Socialnämndens beslut (dec. 2000) så att den socialpsykiatriska verksamheten lyftes från vuxenenheten och bildade en egen enhet inom förvaltningen, nämligen Socialpsykiatriska Enheten (SPE) (Bridell 2003). I dag ser socialförvaltningens organisation ut som flödesschemat nedan visar: Figur 1. Botkyrka kommuns organisation inom socialförvaltningen: Socialchef Stöd och utvecklingsenhet FoU Södertörn Administrativ sektion Boenhet Vuxenenhet Socialbidragsenhet Socialpsykiatrisk enhet Utredningsenhet 0-20 år Resursenhet 0-20 år SPEs uppdrag är att ansvara för stöd och service till personer över 21 år med psykiskt funktionshinder, vars stödbehov beräknas bli längre än sex månader (Se 17

t.ex. botkyrka.se). Under de 10 år som gått sedan reformen har verksamheten vuxit kontinuerligt. I januari 1996 var det ett 15-tal personer som arbetade inom kommunen med socialpsykiatrin. Vid årsskiftet 2000 var det mellan 30 och 35 anställda och år 2006 var det 76 personer. Efter det första boendet i Alby följde start av gruppboendet i Storvreten, och därefter ytterligare ett i Alby. Senare kom också ett boende i Vårsta samt två boenden i Tumba torg till. Idag finns två kollektivlägenheter, sex gruppboenden och 13 träningslägenheter. Antalet platser i särskilda boendeformer (kollektivboende, gruppboende & träningslägenheter tillsammans) var under 2006, totalt 68 (SPE:s Handlingsplan 2006). Enheten har planer för ytterligare utbyggnad av boendeformer. Både gruppboenden med mer tillgång till stöd och personal, samt träningslägenheter med mer begränsat stöd. Ett flödesschema över SPE:s nuvarande organisation nedan: Figur 2. Socialpsykiatriska enhetens organisation Verksamhetschef Sektionschef norra Botkyrka Sektionschef södra Botkyrka SPE Utredningsenhet Sysselsättningsenhet Gruppboende Alby C och Albydalen Fältverksamhet, boendestöd i eget boende Gruppboende Tumba, Storvreten och Vårsta Axet Bryggan Enter Chikita Fyren Chikita, Enter och Bryggan är sysselsättningsverksamheter som har tillkommit under kommunens huvudmannaskap. Café Fyren har tillkommit under senare tid. Totalt finns plats för cirka 150 personer/klienter inom sysselsättningsverksamheten. 1.3.2. SPE:s verksamhet idag Boendestödet Socialpsykiatriska enhetens verksamhet består som framgår i schemat ovan av tre huvuddelar: Utredning/myndighetsutövning, Sysselsättning och Boende. De verksamheter som räknas till utredning och myndighetsutövning eller sysselsätt- 18

ning berörs inte direkt i den här rapporten. 6 Undersökningen angår i stället främst boendestödsverksamheten och det arbete som ska göras där även om sysselsättningsenhetens klientarbete förvisso utgår från samma synsätt och arbetsmetoder som boendena. Boendestödet ser olika ut beroende på klientens individuella behov och egen kompetens. Det finns olika former av boende med varierande grad av tillgång till personal/stöd: kollektivboende, gruppboende, träningslägenheter (det som brukar kallas för särskilt boende innefattar såväl gruppboende som träningslägenheter) samt eget boende. Ett gruppboende består av ett antal lägenheter som ligger i nära anslutning till en gemensam lokal. Lokalen är bemannade dagtid och i vissa fall dygnet runt. De klienter som bor i särskilt boende hyr en egen lägenhet i andra hand av SPE. Kollektivboendeformen är snarlik gruppboendet med den skillnaden att man bor flera klienter i en (större) lägenhet. Boendestödet kan också ges till klienter som bor i eget boende. Det sker främst genom att boendestödjare kommer hem till klienten under dagtid men det kan även innebära att man inriktar sig på att träffas utanför hemmet, särskilt med de klienter där svårigheten ligger just i att lämna hemmet. Träningslägenheterna är främst avsedda för personer som är på väg att flytta till eget boende och behöver en möjlighet att pröva en form av mer eget boende under en övergångsperiod. Det kan vara personer som till exempel flyttar från ett särskilt boende kollektivboende eller från föräldrar för att i ett senare skede skaffa eget boende (Bridell 2003). En kvälls- och nattpatrull i samarbete med landstinget är stationerad i Alby centrum. Den erbjuder stöd till klienter (både de som har eget boende och de som bor i särskilt boende) i form av telefonkontakt och hembesök under de tider på dygnet då det egna boendestödet inte finns på plats. Viss tillgång till personal nattetid finns också i Tumba centrum. 1.3.3. Det dagliga arbetet på ett särskilt boende i Botkyrka. Klienterna bor i sina lägenheter med tillgång till den gemensamma lokalen under öppettiderna. Många klienter deltar regelbundet i den verksamhet som sysselsättningsenheten erbjuder, dvs. allt från fika och umgänge, målning/hantverk till mer arbetsplatsliknande sysslor. Öppettider och bemanning varierar mellan de olika boendena men det finns alltid personal att tillgå dygnet runt för samtliga klienter med boendestöd genom nattpatruller i både norra och södra delen av kommunen. Klienterna har kontakt med all personal och ett närmare samarbete med sina kontaktmän som i regel är två personer. Kontaktmännen upprättar tillsammans med klienten en arbetsplan. Arbetsplanen är en överenskommelse som beskriver vad klienten ska jobba med, vilket stöd som krävs och hur arbetet ska gå till den 6 Utrednings och myndighetsavdelningen sysslar t.ex. med att undersöka vilka klienter som kan tas hem till kommunen från placeringar ute i landet, bedömer behov av insatser för klienter och föreslår placering, mm. Sysselsättningen erbjuder anpassade arbetsuppgifter, träfflokaler samt mer fritidsinriktad verksamhet. 19

närmaste framtiden såväl som på längre sikt. Med bestämda intervaller följer man upp arbetsplanen och diskuterar målsättningarna samt utvärderar den utveckling som åstadkommits. Arbetsplanerna anpassas individuellt så långt som möjligt. Ett långsiktigt mål kan vara att klienten ska kunna bo i en egen lägenhet. Arbetsplanen utformas då så att klienten via ett antal mindre, överstigliga kortsiktiga mål, eller delmål med tiden kunna uppnå huvudmålet. Oftast börjar man med oerhört grundläggande detaljer att arbeta med och som måste fungera. Dygnsrytm eller mathållning är t.ex. viktiga för att man ska kunna ta nästa steg i utvecklingsarbetet. Man arbetar med en sak i taget, ett litet delmål åt gången. Tanken är att man efter en tid ska ha utvecklat sin kompetens på alla de områden som krävs för att klara ett eget boende. Man utgår i detta arbete från att klienten kan träna upp de flesta av de färdigheter som krävs. Boendestödjarna ska förutom att verka för en utveckling av klienternas förmåga att kunna ta hand om sig själva, bl.a. också inspirera och motivera klienten i dennes dagliga liv. Det kan vara att tillsammans med klienten se till att olika hushållssysslor verkligen blir utförda, t.ex. att städa, diska och handla. Det kan också vara att handleda klienten i sådant som att sköta sin ekonomi eller medicinering, att vara ett stöd i kontakten med myndigheter eller andra nödvändiga kontakter i samhället. Ibland rör det sig om att motivera till att komma upp ur sängen på morgonen, osv. Vid sidan av det praktiskt inriktade stödet ska boendestödet också kunna fungera som ett socialt stöd, att lyssna när klienter behöver någon att prata med eller att finnas till hands helt enkelt. Man strävar efter en regelbundenhet när det gäller t.ex. hembesök. Ofta görs dessa på en bestämd tid samma veckodag efter överenskommelse med klienten. En tanke med detta är förstås att det skapar en struktur och en trygghet. Det gör också att klienten har chans att faktiskt sköta hushållet själv mellan besöken i stället för under dem. I allt klientarbete är relationen viktig, vilket också framgår i teorikapitlet i den här rapporten. Att ha en relation till klienten som baseras på tillit och respekt är ofta en grundförutsättning för att stödet ska fungera effektivt. Sedan några år tillbaka har ett sätt skapa en enhetlig struktur både i klientarbetet, dokumentationen och utvärderingarna kommit till i och med introduktionen av ESL-metoden som vi ska komma närmare in på nedan. 1.3.4. SPEs arbetsmetod och en beskrivning av ESL Vår bakgrundsundersökning visar att man när boendestödsverksamheten startade i Botkyrka förefaller ha arbetat utifrån en mer eller mindre egenhändigt utformad metod som man utvecklat med tiden. Man ska kanske hellre benämna det som en arbetsfilosofi och ett förhållningssätt som helt enkelt baserades på sektoriseringens, och senare psykiatrireformens mål och ideologi. När Socialpsykiatriska en- 20