Fördjupad dialog verksamhetsområde ortopedi Datum: 2015-11-06 Deltagare Från LSV: Anders Sundelin (Verksamhetschef), Marina Edberg (vårdchef), Per Berglund (Divisionschef), Ann-Sofie Schäufele (Chef verksamhet och utveckling), Karina Flodström (Planerare) Från Beställaren/Uppdragsgivaren (inom Ekonomi- och planeringsavdelningen): Anna Engström (Planeringsstrateg), Anita Gustavsson (Planeringsstrateg), Pia Näsvall (Medicinsk sakkunnig) Ortopedins uppdrag Specialiteten ortopedi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i medfödda och förvärvade sjukdomar och skador i rörelseorganen. Specialiteten omfattar såväl akuta som icke akuta sjukdomar och skador: frakturer, degenerativa och inflammatoriska tillstånd i leder, senor, muskler och nerver, ryggsjukdomar samt skelettmetabola sjukdomar. Ortopedi är basspecialitet till grenspecialiteten handkirurgi. Länskliniken Ortopedi ska ansvara för vård inom specialiteten som kräver ortopedisk kirurgi. Kliniken ansvarar även för onkologi med koppling till specialiteten. Verksamhet ska finnas vid Sunderby, Piteå och Gällivare sjukhus. Mottagningsverksamhet ska finnas vid samtliga tre sjukhus. Vid ortopedkliniken i Sunderbyn ska framförallt akuta men även vissa planerade ortopediska operationer utföras. De planerade ortopediska operationerna ska framförallt ske vid operationsavdelningen i Piteå. I Gällivare ska både akut och planerad ortopedisk verksamhet bedrivas. I Sunderbyn ska länsklinikens vårdavdelningar finnas och i Gällivare och Piteå ska ortopediska vårdplatser finnas på avdelningar som drivs av Närsjukvården. Verksamheten ska ansvara för primärjour och bakjour i beredskap i Sunderbyn samt bakjour i beredskap i Gällivare. Länssjukvårdens uppdrag innebär att de ska vara informerade om och följa gällande lagar, och andra författningar samt landstingets övriga strategier, handlingsprogram, vårdprogram/vårdprocessprogram, handlingsöverenskommelser (HÖK), riktlinjer och policys vid utförandet av uppdraget. Vårdens inriktning ska vara: Personcentrerad Tillgänglig Jämlik och effektiv Säker Kunskapsbaserad och ändamålsenlig 1
Utgångspunkterna för ledning och styrning av verksamheten ska utgå från landstingets Verksamhetsstrategi som ska prägla arbetet med ledning och styrning. Länskliniken Ortopedi Länskliniken ortopedi har per oktober 2015 tagit emot patienter vid närmare 26 000 läkarbesök (ökning med 4 % jämfört med 2014) och 10 000 besök till övriga vårdgivarkategorier (ökning med 10 % jämfört med 2015, främsta ökningen är besök till sköterskor). Kliniken har under samma period vårdat 3 300 patienter i slutenvården (i nivå med föregående år). Vid 40 % av läkarbesöken är patienten 61 år eller äldre. Av de inneliggande patienterna är 70 % över 61 år. Diagram 1 Patienternas åldersfördelning i slutenvård (vårdtillfällen) och öppenvård (läkarbesök) En hög medelålder och ofta multisjuka patienter ställer höga krav på kliniken och dess personal som kompetensmässigt ska vara utrustad för en vårdtung grupp patienter, vilket känns igen inom flertalet kliniker i Sunderbyn. Åldrande befolkning vårdas inom ortopedin Kliniken står inför en utmaning i länets åldrande befolkning. I dag utgör andelen över 65 år i Norrbotten 22,4 procent av länets totala befolkning, vilket är högre än riket i snitt (19,4 procent). Befolkningssammansättningen i dagsläget, se diagram 1, indikerar att patientunderlaget ökar kommande år i takt med ökad medellivslängd. Påverkansfaktorer på lång sikt är eventuell inflyttning/utflyttning, förändrade medicinska riktlinjer som påverkar vården, innovationer i behandlingar och arbetssätt, förebyggande arbete etc. Diagram 2 Befolkningspyramid Norrbottens län, 2014 (källa SCB) 2
Förbättringsarbete inom ortopedin Att arbeta med förbättringar har varit på agendan under flertalet år inom kliniken, vilket har lagt en god grund för det utvecklingsprogram inom systematiskt förbättringsarbete man nu genomgår inom hela länssjukvårdens ledningsfunktion. Förbättringsarbetet inom ortopedin bedrivs utifrån ett processorienterat synsätt, vilket innebär att patientens väg inom den egna verksamheten (vårdprocessen) kartläggs och utifrån den bilden analyseras brister och möjligheter till förbättring. Arbetet med förbättringar engagerar ledning och övrig personal inom ortopedin och kräver systematik, tålamod och tid. Resultatet, som i många hänseenden utvecklats positivt, synliggörs löpande inom hela personalgruppen där verksamhetschefen lyfter upp vikten i drivande chefer i förbättringsarbetet. Patientregister ett verktyg i kvalitetsutvecklingen Nationellt har specialiteten en månggårig god kultur vad gäller registrering och nyttjande av data inom flertalet viktiga patientregister där verksamhetens kvalitet i många avseende kan följas och jämföras med god validitet. Viktiga register är Höftprotesregistret och Knäprotesregistret. Stora patientprocesser inom ortopedin Höftfrakturprocessen, höft- och knäprotesprocessen utgör tre av klinikens största processer (mätt till antalet patienter) som kartlagds och analyserats och därmed varit föremål för klinikens utvecklingsarbete under en tid. Axelprocessen samt Radiusfrakturprocessen ska kartläggas och analyseras inom kliniken under 2016 i syfte att förbättra för patienterna i processen. Höftfrakturprocessen Inom Höftfrakturprocessen opererades 600 patienter 2014 och är en grupp som ökar. Ett mål inom processen är att operation ska ske inom 24 timmar för bästa patientresultatet. Här har kliniken lyckosamma resultat, bättre än riket i genomsnitt (21,1 timmar att jämföra med rikets 21,8) för både kvinnor och män, men dock en försämring sedan föregående mätning 1. De flesta patienter opereras i Sunderbyn där även patientens medelålder är högst. När det gäller reoperationer inom sex månader har kliniken ett bättre resultat än riket i stort (åren 2013 2014). I Sunderbyn reopererades 1,5 % och i Gällivare 1,8 % att jämföra med rikets genomsnitt på 2,8 %. Klinikens resultat mätt i 90-dagars mortalitet varierar. I Sunderbyn är mortaliteten 16 % och i Gällivare 12 %, att jämföra med rikets genomsnitt 12 %. I Sunderbyn opererades 337 patienter, 61 % över 80 år. I Gällivare 109 patienter varav 52 % över 80 år. 2 Majoriteten av patienter med höftfraktur bör utredas för osteoporos och beslut om läkemedelsbehandling anser verksamheten som driver frågan inom expertgrupp Rörelseorganens sjukdomar, där osteoporos är en betydande grupp. Höftedsprotesprocessen Inom höftledprotesprocessen opererades 370 patienter 2014. På grund av omfördelning av operationsresurser har antalet operationer minskat med 12 % jämfört med samma period föregående år. Inom processens förbättringsarbete har rutinerna förändrats när det gäller vårdhygien och 1 www.rikshoft.se. Kvalitetsregister Rikshöft, årsrapport 2013. 2 www.shpr.se Svenska höftprotestegistret. Reoperation inom 6 månader per enhet frakturpatienter, 2013 2014 samt 90-dagarsmortalitet per enhet frakturpatienter. Andel avlidna inom 90 dagar efter primäroperation, 2013 2014. 3
fysisk aktivitet för patienten efter operation (målet är att patienten ska upp och gå samma dag som operation). Detta har enligt verksamhetschefen resulterat i förbättrade operationsresultat för patienten och minskade vårdtider. Resultatet mätt som andel reoperationer inom två år efter primäroperation har förbättrats från 1,4 % under perioden 2007 2010 till 1,0 % för perioden 2011 2014 (Avser Piteå där de flesta operationer görs) 3. Knäledsprotesprocessen Inom knäledprotesprocessen vårdades 260 patienter i Norrbotten 2014. Fler kvinnor än män opereras och antalet operationer per 100 000 invånare har minskat löpande sedan 2011, störst minskning kan ses bland kvinnorna. Norrbotten utförde år 2014 130,6 operationer per 100 000 invånare att jämföra med övriga norrlandsting Västerbotten 117,3, Jämtland 95,6 och Västernorrland 132,3. Resultatet mätt i relativ revisionsrisk under perioden 2004 2013 placerar Piteå på plats 58 av 80 i riket (60 av 2308 operationer reviderades) 4. 5 Ryggprocessen Under 2016 ska kliniken i samarbete med Rygggruppen inom ortopedi i norra regionen se över vården i regionen i förhållande till riket. Syftet är bland annat att få till stånd likvärdiga bedömningskriterier vid diagnos och därmed en likvärdig vård och behandling. Axelprocessen och Radiusfrakturprocessen Kompetensväxling har skett inom axelprocessen där sjukgymnasterna, i linje med rådande kunskap på området, har tagit ett större ansvar för vissa patientgrupper. Ett förändringsarbete som resulterat i att patienterna vårdas framgångsrikt med sjukgymnastik och därigenom undviker operation. Detta har underlättats genom en upplevelse av generell förändrad inställning hos patienterna som tidigare i högre grad föredrog en operation i stället för träning med hjälp av sjukgymnastik. En förutsättning för ett effektivt flöde för patientgruppen som får god vård med sjukgymnastik är den organisationsförändring som gjordes för ett antal år sedan där sjukgymnasternas organisatoriska tillhörighet flyttades till respektive klinik från en egen sjukgymnastenhet, därigenom gavs möjligheter till specialisering till gagn för patientgruppen. Axelprocessen samt Radiusfrakturprocessen ska kartläggas och analyseras inom kliniken under 2016 för att utveckla vården. Frakturpatienter ingår i flera patientprocesser Två indikatorer som följs inom de medicinska riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar samt i Öppna jämförelser är Läkemedel mot benskörhet efter fraktur samt Återfraktur inom fem år efter fragilitetsfraktur. Om patienten har insatt läkemedel är påverkande för resultatet på återfrakturerna. Resultatet 2014 visar på att Norrbotten avviker i förhållande till riket vad gäller att behandla patienter med läkemedel mot benskörhet efter en fraktur. Avvikelsen har ökat i jämförelse med året innan. Största avvikelsen i jämförelse med riket kan ses vid behandlingen av kvinnor. 3 WWW.SHPR.se Svenska höftprotesregistret, Årsrapport 2014. 4 Relativ revisionsrisk per klinik 2004 2013 (alla TKA för artros) 5 WWW.myknee.se Svenska knäprotesregistret, Årsrapport 2015. 4
Diagram 8 Läkemedel mot benskörhet efter fraktur, År 2014 (Källa Öppna jämförelser, bygger på registerdata). Norrbotten avviker även i förhållande till riket vad gäller återfraktur inom fem år efter fragilitetsfraktur. Största avvikelsen i jämförelse med riket ses även i denna indikator vid behandlingen av kvinnor. Diagram 9 Återfraktur inom 5 år efter fragilitetfraktur, År 2014 (Källa Öppna jämförelser, bygger på registerdata). Verksamheten framhåller i detta sammanhang patientgruppen med risk för eller fastställd diagnos osteoporos. Osteoporos patientgrupp med behov av förebyggande arbete En stor och i länet ökande patientgrupp är osteoporos som vårdas inom kliniken när frakturen är ett faktum. Verksamheten berättar om en pågående utmaning, att lägga upp rutiner och riktlinjer för det förebyggande arbetet. Detta ansvar ligger på expertgruppen inom rörelseorgansens sjukdomar, vilken leds av ortopedins verksamhetschef. För arbetet krävs insatser inom främst primärvård och ett fungerande samarbete med primärvårdens ALK (allmänläkarkonsulent), den förlängda armen mellan specialistsjukvården och primärvården. En annan pågående utmaning är att få till en snabbare vårdprocess för patienter med risk för osteoporos och remittering till osteoporosmottagning. Vid osteoporosmottagningen fastställs diagnos och ger i aktuella fall grund för läkemedelsbehandling. Nya läkemedel med positiv effekt på patientgruppen har kommit ut på marknaden. Dessa läkemedel kommer förhoppningsvis att dämpa ökningen av klinikens omfattning av patienter. 5
Tillgänglighet inom ortopedin Målet i Norrbotten är att 80 % av patienterna ska träffa läkare på nybesök samt få behandling/operation inom 60 dagar. Målet nås inte inom ortopedin. Ortopedin framhåller att vård inom 60 dagar inte är krititskt för majoriteten av den patientgrupp som finns inom ortopedin då väntan i de flesta fall, de fall som inte är prioriterade högt, inte innebär ett stort lidande för patienten och trots väntan inte förvärras. Verksamheten förordar därför den nationella vårdgarantin om 90 dagar. Patientlagen ger patienten rätt till vård i annat landsting om inte den nationella vårdgarantin kan hållas. Trots denna möjlighet är det bara ett fåtal patienter som gör detta val utan väntar på vård i Norrbotten. Tillgänglighet - Första besök till läkare En kraftfull insats har gjorts under senaste tolv månaderna där man tack vare inhyrda läkare halverat antalet väntande till läkarbesök (per september 2015 väntade 1100 patienter). Hälften av patienterna som varit på läkarbesök under året väntade längre än 60 dagar men närmare 8 av 10 patienter togs emot inom 90 dagar som är den nationella vårdgarantin. Vid nationell jämförelse ligger ortopedin i Norrbotten sedan slutet på 2014 i nivå med eller bättre än riket vad gäller tillgänglighet till första läkarbesök inom 90 dagar (per september 79 %, riket 76 %). Av de som fortfarande väntar på sitt första läkarbesök minskar andelen som väntat längre än 60 dagar, vilket är positivt och ett resultat av kökortningsinsatsen. Diagram 4 Tillgänglighet till förstabesök hos läkare inom 60 dagar Tillgänglighet behandling eller operation Hälften av patienterna som fått behandling eller operation under året fick vänta längre än 60 dagar, målet om 80 % inom 60 dagar nås endast under juli månad. Resultatet i juli är en följd av att flertalet patienter avsäger sig möjligheten till operation under denna tid på året och de patienter som tackar ja till operation har kortare väntetid. Av de patienter som fortfarande väntar på behandling eller operation ökar andelen som redan väntat längre än 60 dagar. 6
Diagram 5 Tillgänglighet till behandling eller operation inom 60 dagar Tillgängligheten, mätt i %-andel patienter som får operation inom 60 dagar, har försämrats jämfört med föregående år inom samtliga stora processer (se diagram 6). Samma resultat kan ses i en nationell jämförelse (operation inom 90 dagar) inom processerna höftleds- och knäledsprotes. Inom dessa processer hade ortopedin i norrbotten under 2014 och fram till våren 2015 ett tillgänglighetsresultat i nivå med eller bättre än riket (90 % - 100 % inom 90 dagar). Sedan i våras har tillgängligheten försämrats över hela landet och även inom ortopedin som nu ligger nu sämre till än riket. Diagram 6 Tillgänglighet till behandling eller operation inom 60 dagar per process Fortsatt förbättringsarbete med koppling till bra tillgänglighet I det fortsatta utvecklingsarbetet planeras inför 2016 ett fokus på kapacitetsoch produktionsplanering inom de stora processerna både vad gäller mottagning och operation. Målet är att nå ett jämnare patientflöde tack vare en ändamålsenlig planering och att skapa goda förutsättningar till en hållbar verksamhet. Verksamheten framhåller långsiktigheten i detta förändringsarbete, resultatet bland annat med en god tillgänglighet kommer att visa sig på lång sikt. 7
Vårdtunga/Multisjuka patienter Ortopedin möter en hög andel vårdtunga och multisjuka patienter och majoriteten av inneliggande patienter är över 60 år. Den vårdtunga åldrande patientgruppen ställer krav på personal bland annat vad gäller geriatrisk kompetens. Viss kompetensutveckling inom geriatrik har skett inom kliniken i brist på tillgängliga specialister att konsultera inom området. Oplanerade återinskrivningar Under 2015 har 8 % av ortopedins patienter återinskrivits inom 30 dagar någonstans inom sjukvården 6. Detta motsvarar 170 patienter varav hälften är 70 år eller äldre. Verksamheten ska göra en analys över patientgruppen som återinskrivs i syfte att fastställa om rutiner och arbetssätt bör förändras för att undvika att patienten återinskrivs. Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse Under 2015 planerades en satsning inom hela länssjukvården för att implementera rutiner och arbetssätt avseende läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Arbetet har dock inte kommit igång som planerat och framflyttats till 2016. Cirka 1000 patienter inom målgruppen för läkemedelsberättelse 7 har vårdats inom ortopedin till och med september, endast 3 % av dessa har dokumenterad läkemedelsberättelse. Cirka 1 900 patienter inom målgruppen för läkemedelsgenomgång 8 har vårdats inom ortopedin till och med augusti, endast 1 % av dessa har dokumenterad läkemedelsberättelse. Under 2016 kommer kliniken att stärka kompetensen kring läkemedel med hjälp av en klinikapotekare, vilket även kommer att påverka arbetet med genomgångar av patienternas läkemedel och därmed ökad patientsäkerhet. Riskbedömningar i Senior Alert Per augusti hade 7 % av patienterna över 70 år riskbedömts och dokumenterats i Senior Alert inom kliniken, vilket är något större andel än uppföljningen per april. Kliniken beskriver problematik med registret som upplevs svårt att administrera. Registreringar i registret av utförda riskbedömningar har därför inte prioriterats under året. Hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande vård Riskbedömning levnadsvanor Verksamheten arbetar inte med riskbedömningar av patientens levnadsvanor. Verksamhetschefen anser att detta uppdrag borde vara primärvårdens ansvar och tydliggöras i handläggningsöverenskommelsen på området. Klinikens arbete med koppling till levnadsvanor är att de inte opererar personer med BMI >40 samt kräver totalt rökstopp före och efter operation (se nedan). Rökstopp inför operation Alla patienter som ska opereras inom ortopedin ska vara rökfria en tid innan och efter operation för att operationen ska genomföras. Vi har inte möjlighet 6 Data per augusti 7 75 år eller äldre med vårdtillfälle inom länssjukvården under aktuellt år och minst fem läkemedel uthämtat under senaste 12 månaderna 8 75 år eller äldre med vårdkontakt inom länssjukvården under aktuellt år och minst fem läkemedel uthämtat under senaste 12 månaderna 8
att systematiskt följa upp detta idag men möjliggörs tack vare det nya operationsplaneringssystemet Provisio som implementeras under nästa år. Därefter möjliggörs statistikuttag. Läkemedel Inom läkemedelsområdet följs förskrivning av antibiotika samt förskrivning av läkemedel med risk för beroende. Antibiotikaförskriningen till äldre har under senaste åren minskat inom ortopedin. Under 2016 startar ett samarbete med infektionskliniken i syfte att se över antibiotikaförskrivningen i stort. Förskrivningen av läkemedel med risk för beroende håller en fortsatt hög nivå och ökar något. Ortopedin skriver ut denna kategori av läkemedel till flest antal patienter men statistiken visar också att det är den verksamhet som skriver ut minst antal doser (DDD) 9 per patient. Diagram 7 Förskrivning av Läkemedel med risk för beroende Nationell patientenkät Under 2014 utfördes den nationella patientenkäten för att erhålla patienternas upplevelse av kvaliteten inom hälso- och sjukvården. Nästa enkät utförs under 2015. Resultatet presenteras som ett värde för patientupplevd kvalitet (PUK-värde). Inom slutenvården har ortopeden ett PUK-värde som är högre eller i nivå med riket inom indikatorerna Bemötande, Delaktighet, Rekommendera och Upplevd nytta. PUK-värdet är lägre än rikets genomsnitt vad gäller område Förtroende, Helhetsintryck, Information och Tillgänglighet. Den upplevda kvaliteten avseende Tillgänglighet inom slutenvård avviker kraftigt från riket. 9 DDD= Definierad dygnsdos (en internationellt mått på läkemedel) 9
Diagram 7 Patientupplevd kvalitet slutenvård (Nationell patientenkät 2014) Inom öppenvården har ortopeden ett lägre PUK-värde än riket, detta är genomgående för alla indikatorer. Resultatet har dock förbättrats mellan 2012-2014 inom alla indikatorer förutom gällande tillgängligheten som fortfarande upplevs bristfällig. Upplevelsen av tillgänglighet avviker från genomsnittet i riket men dock i lägre omfattning än vad resultatet för slutenvården visar på. Förbättringsområden att återrapportera Vid dialogen enades om följande förbättringsområden: Vårdtunga/Multisjuka; Påbörja arbetet med att implementera läkemedelsberättelse och läkemedelsgenomgångar i verksamheten. Analys av de oplanerade återinskrivningarna ska göras finns grund för förändringar? Läkemedel; Se över rutin kring förskrivning av läkemedel med risk för beroende. Tillgänglighet; Rapportering av det planerade arbetet kring kapacitets- och produktionsplanering. Återkoppling sker från verksamhetschef till Ekonomi- och planeringsavdelningen inom sex månader (1 maj 2016) avseende: Vilka aktiviteter/åtgärder har verksamheten vidtagit Resultat/Förväntade resultat 10