Resö 2005 02 21 Motiverande Samtal Att medverka till förändring Motiverande Intervju är en är en klientcentrerad, direktiv metod, som genom att utforska och lösa upp ambivalens bygger upp den inre motivationen inför förändring Miller & Rollnick 2002 För att kunna motivera till förändring behöver vi stanna upp och påminna oss att motivation är en komplex företeelse med många skilda delar som kan förekomma i olika hög grad hos en och samma person i olika lägen. Ett speciellt drag hos motivation är dessutom att vi sällan kan se den innan den resulterat i beteende och handling. Vi behöver därför förståelsemodeller som hjälper oss att uppfatta även de osynliga delarna av motivations- och förändringsprocesser samt metoder som underlättar för oss att gå de personer till mötes som ännu inte är beredda ta steget att genomföra förändring. Den process som leder fram till att människor avsiktligt förändrar beteende och livsstil finns beskriven i flera modeller. I Stages of Change -modellen väljer Prochaska och di Clemente att beskriva förloppet som ett arbete genom olika steg. De talar om: före begrundan begrundan förberedelse/beslut handling återfall och stabilisering. Rollnick m fl beskriver hur en persons förändringsberedskap utvecklas längs ett kontinium utifrån begreppet Beredskap till förändring. Personens upplevelse av hur viktig förändringen är för henne samt hur säker hon är på sin förmåga att genomföra den utgör i denna modell två huvudkomponenter i motivation och förändringsberedskap. Tillsammans avgör de var på skalan personen befinner sig inte beredd, osäker/ambivalent eller beredd. I båda modellerna betonas att ambivalens/osäkerhet/tvekan är ett naturligt och viktigt steg på vägen till förändring. Samt att inte beredd inte behöver betyda att personen helt saknar motivation, bara att hon av olika skäl ännu inte är beredd. För att kunna medverka till förändring behöver vi först möta personen där hon är och tillsammans med henne få en bild av hur hon uppfattar sin nuvarande situation, hur hon värderar sig själv och sin förmåga, vilka erfarenheter hon har av tidigare förändringar, de slutsatser hon drar av dessa erfarenheter, vilka tankar hon har om problemlösning samt om möjligheten att påverka sin egen framtid. Vi bör därför be om lov att få ta del av hur personen tänker och resonerar med sig själv inför sin egen förändring. Särskilt när hon inte är beredd eller tvekar inför förändring är det viktigt att förstå och skilja på om detta beror på att förändringen är inte är tillräckligt viktig för henne eller om hon inte tror sig ha förmåga att genomföra den.
Två huvudkomponenter i motivation och därmed förändringsberedskap är just 1. hur viktig förändringen är för individen 2. vilken förväntan och tilltro individen har på sin egen förmåga att klara av att genomföra förändringen Därtill behöver personen ha reell och faktisk förmåga vilket är något annat än motivation. Motiverande Samtal är en skandinavisk anpassning av Motivational Interviewing - en målinriktad, klientcentrerad samtalsmetod för att motivera till beteendeförändring samt bistå vid förändringsprocesser. Motiverande samtal bygger på antagandet att avsiktlig beteendeförändring förutsätter aktivt och konstruktivt deltagande från klientens sida.vi vet också att sannolikheten för beteendeförändring ökar om klienten på olika sätt får möjlighet att delta aktivt med sina delar i samtalet. I Motiverande Samtal är hjälparens uppgift därför att allra först gå personen till mötes, söka upp den motivation som redan finns och börja där. Huvuduppgiften blir att noga lyssna efter, lyfta fram, förstärka och successivt bygga vidare på den motivation som redan finns så att personen får möjlighet att uppleva den motivation hon redan äger och starta förändringsarbetet där. Medveten användning av kommunikationsfärdigheter har en centralplats i Motiverande Samtal. Dels för att skapa en god arbetsrelation, dels för att påverka till förändring. Öppna frågor, sammanfattningar och speglingar/reflektioner används selektivt och målinriktat för att skapa förutsättningar för och stärka klientens aktiva förändringsarbete. Konstruktivt deltagande i samtal är ett abstrakt begrepp som konkret visar sig i självmotiverande yttringar. Dessa är yttringar från klienten som handlar om - Önskan om /längtan efter förändring DESIRE - Förmågan att genomföra den ABILITY - Skälen till varför förändring bör ske REASONS - Behovet av förändring NEED De handlar också om - Hur förändringen ska gå till (metoder och vägar) - När den ska ske (beslutstagning)
Självmotiverande yttringar (Change talk) utgör markörer på att det Motiverande Samtalet är på rätt spår de har samtidigt en viktig motivationsökande effekt på den individ som hör sig själv yttra dem. I Motiverande Samtal finns ett grundantagande att påverkas av att höra sina egna argument. Därför är det av stor vikt att samtalen koncentreras till sådant som klienten har nytta av att höra sig själv säga. Strategierna att med hjälp av sk skalfrågor utforska Beredskap till förändring samt Betydelse och Säkerhet har utvecklats för att på kort tid både kunna bedöma och påverka en persons motivation till förändring. De utgör exempel på korta tillämpningar av medveten selektiv användning av öppna frågor och sammanfattningar för att locka fram och öka betydelsen av sk Change talk. Samtidigt som de ger en snabb bild av personens aktuella motivation erbjuder de genvägar att locka fram och förstärka självmotiverande yttringar. Den öppna frågan Hur beredd är du att? ska visa acceptans och respekt för att man kan vara olika mycket beredd til förändring. Den syftar dels till att ge underlag för bedömning av förändringsberedskap, dels till att stimulera till självreflektion och ökad medvetenhet om den beredskap som faktiskt finns och grunderna till denna. Vi vet också att detta att höra sig själv resonera om sin beredskap till förändring kan öka denna, särskilt om lyssnaren aktivt förstärker de delar som berättaren har nytta av att höra sig själv formulera och yttra. Den öppna frågan Hur beredd är du? förmedlar samtidigt att lyssnaren antar och förutsätter att det finns beredskap och att man gärna vill lyssna till och resonera om den beredskap som finns. De öppna frågorna kring Betydelse och säkerhet används på motsvarande sätt. Hur viktigt är det för dig att? Om du bestämmer dig för att hur säker är du på att lyckas, att klara av det? Frågorna ger viktig information till både berättaren och lyssnaren om motivationens nyanser och ger vägledning till vilken av de 2 huvudkomponenterna i motivation som behöver stärkas mest. En person som svarar att hon inte är beredd kan samtidigt berätta att hon allvarligt bekymrar sig över problemet och att förändring är det viktigaste som finns, men att hon präglad av tidigare misslyckanden vet eller tror att hon inte kommer att klara av att genomföra den. En annan person som beskriver sig som inte beredd kan ha en motsatt bild. Betydelsen ligger lågt samtidigt som tilltron till att klara av en ev förändring - om den vore viktig - är stor. Vi får också påminna oss om att låg tilltro till egen förmåga kan bidra till att personen som en naturlig psykologisk anpassnings- och överlevnadsstrategi - inför sig själv och andra minskar på graden av viktighet samtidigt som förändringen kan vara det viktigaste som finns. Lyssnaren har således till uppgift att inte bara bedöma och diagnosticera motivationen utan att också med hjälp av speglingar och sammanfattningar bygga vidare på och stärka de motivationskomponenter som finns.
Att resonera om förändring Kort tillämpning av MI, Motivational Interviewing Etablera kontakt och relation; Sätt dagordning vad ska vi prata om? Resonera om ämnet och lyssna noga med speglingar Inför tanken på att genomföra en förändring kan man känna sig olika mycket beredd. Om du ser på den här skalan Beredskap till förändring så är den ett försök att visa att man kan vara alltifrån (oändligt) lite beredd till mycket beredd. Däremellan finns ett område ett ganska långt område som du ser där man är osäker, tveksam och känner sig dubbel, (ambivalent) både beredd och inte beredd samtidigt. Om du skulle placera dig på den här skalan var befinner du dig så som du känner just nu? Lyssna och spegla/sammanfatta Gå vidare med att fråga om Betydelse/Viktighet : Att göra en förändring kan vara olika viktigt, olika angeläget Hur viktigt är det för dig att genomföra den här förändringen? t ex på en skala från 0 10 Där 0 betyder att det inte alls är viktigt, och 10 betyder att det är det viktigaste av allt? Lyssna och ställ nyckelfrågor: Berätta vad som gör att det är så pass viktigt för dig så att du säger X och inte ett lägre tal t ex y eller 0? Spegla och sammanfatta de självmotiverande yttringarna! I de fall vi önskar göra förändringen viktigare och att betydelsen ska öka, gå vidare med följande fråga: Och vad skulle behövas för att detta skulle bli viktigare för dig? Lyssna och spegla!
Gå sedan vidare till Säkerhet Och om du bestämmer dig att göra detta Hur säker är du på att klara av det, på att du kommer att lyckas? På samma skala, där 0 betyder att du inte alls tror att du ska klara det och 10 betyder att du är helt säker? Lyssna och ställ nyckelfrågor: Berätta vad som gör att du säger X och inte y eller 0? Spegla och sammanfatta de självmotiverande yttringarna! I de fall vi behöver stärka personens tilltro till egen förmåga ytterligare, Gå vidare med följande fråga: Och vad skulle behövas för att du skulle våga sätta ett högre tal? Vilken hjälp skulle du behöva? Vad skulle jag/vi kunna hjälpa dig med? Lyssna och spegla! När det är lämpligt att diskutera metoder, vägar att gå för att genomföra förändringen Hur, på vilket sätt skulle du kunna göra? Vilka metoder känner du till? Här kan du använda Meny Agenda och när du informerar använd gärna strategin Informationsutväxling U E U För att stärka motivationen ytterligare kan man gå vidare med en liten kort ambivalensutforskning Om du bestämmer dig för att göra detta, genomföra förändringen Vilka nackdelar skulle den kunna innebära för dig? alternativt Vad skulle du kunna förlora, vad skulle du sakna, eller förlora? Lyssna och spegla! Gå sedan över till Och vad tänker du att du skulle kunna vinna, vad skulle kunna bli bättre? Lyssna, spegla, sammangfatta och stärk de självmotiverande yttringarna!
Referenser, lästips, videos, kontakter Barth T. Børtveit T. Prescott P Endringsfokusert rådgivning Gyldendal Oslo (2001) Svensk översättning: Förändringsinriktad rådgivning, Liber 2004 Barth T. Børtveit T. Prescott P. Hvordan endre røykevaner hos et umotivert flertall - fra manglende intresse til aktiv handling. Allergi i praxis nr 1/2001 Barth T. & Näsholm C. Vankelmodets dynamik ambivalens som tillgång vid förändring PsykologTidningen 16/1997 Dialog i stället för föreläsning Motiverande Samtal kring livsstilsförändring Merck AB Pharma Division Sthlm 2003 Forsberg L. Att motivera till förändring kapitel 6 i boken Johansson K Wirbing P Riskbruk och Missbruk Att uppmärksamma, motivera och behandla inom primärvård, socialtjänst och psykiatri Natur & Kultur 1999 Forsberg L. Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem Forskning och fakta CAN & SAD nr 18 Miller W.R. & Rollnick S. Motivational Interviewing, Preparing people for change The Guilford Press New York (1991, 2002) Svensk översättning: Motiverande samtal, Kriminalvården 2004 Näsholm C. Vad fattas...? När råd inte hjälper. DiabetologNytt 2003 Årgång 16 Nr 5 www.diabetolognytt.com Prescott P Bortveit T Helse og adferdsendring Gyldendal 2004 Prochaska J & Di Clemente CC The Transtheorethical Approach i J C Norcross & R Garfield Handbook of Psychotherapy Integration Basic Books New York (1992) Prochaska J & Di Clemente CC (1992) In Search of How People Change. American Psychologist vol 47 1102-1114 Prochaska J. & Velicier W F The transtheoretical model of health behavior change American Journal of Health Prom 1997; 12 (1): 38-48 Rollnick S. Butler C. Mason P Health Behaviour Change Churchill Livingstone (1999) www.motivationalinterview.org www.allasso.no MINT Motivational Interviewing Network of Trainers www.kvv.se se What works konferensen Föreläsning av William R Miller en presentation av MI översatt till svenska Videos Att dricka lite mindre Motiverande samtalsmetodik i sjukvården. STAD projektet/folkhälsoinstitutet Rökfri graviditet Motivationshöjande samtal video + handledning Distribueras av Cancerfonden Endringsfokusert Rådgivning Einar-videon Stiftelsen Bergensklinikkene, Bergen Norge +47 55 90 86 50 Miller Rollnick Moyers Motivational Interviewing Professional Training Videotape Series Beställ via Tom Barth Bergen tfwb@online.no