Hälsoekonomiska analyser Thomas Davidson, Fil.dr. hälsoekonomi CMT - Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings Universitet Samt SBU, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering 1 oktober 2014
CMT Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Medverka till en ändamålsenlig och effektiv hälso- och sjukvård genom att: Ta fram vetenskaplig kunskap om sjukvårdens metoder och arbetssätt Bidra med kvalificerade underlag för beslut Utveckla analysmetoder för allsidiga vetenskapliga utvärderingar 2
There s no such thing as a free lunch M Friedman 1975 Behandling A 3 2 1 ALTERNATIVKOSTNAD = Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt innebär att avstå från den nytta man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt. 0 1 2 3 4 5 Behandling B Thomas Davidson, SBU, 3/9-2013
Prioriteringar inom sjukvården (och tandvården) Resurserna är begränsade Behoven är (i princip) obegränsade Alla resurser har ett alternativt användningsområde Prioriteringar behöver genomföras Antingen öppna eller slutna
Finansiering av svenska tandvården Tandvården kostar årligen omkring 24 miljarder kronor för individ och samhälle, barn och vuxna inräknade. Det statliga tandvårdsstödet omfattar totalt cirka 6 miljarder kronor per år Varav 4,2 miljarder betalas ut till högkostnadsskyddet 1 miljard kronor betalas ut som Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) 20 miljoner kronor betalas ut i Särskilt tandvårdsbidrag (STB) 5
Hälsoekonomiska utvärderingar Behandling A Kostnader Effekt Behandling B Kostnader Effekt
Kostnader i analysen Direkta kostnader Indirekta kostnader Klinik Personal Material etc Lokaler/overhead Produktionspåverkan Informell vård (närståendes insatser) Övriga direkta kostnader Patientkostnader (resekostnader etc) Kommunala insatser (färdtjänst etc)
Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) Kostnader A Kostnader B Effekter A Effekter B ICER = C/ E 1 000 kr 500 kr 0,8 DMFS 1,0 DMFS Är detta kostnadseffektivt? = 2 500 kr förhindrad DMFS
Vad betyder det att en behandling är kostnadseffektiv? Den är kostnadseffektiv i relation till en annan behandling (eller i relation till ingen behandling) Ger mer hälsa för en rimlig kostnad (eller mer hälsa utan högre kostnad) Det krävs ett gränsvärde för vad vi är beredda att betala för ökad hälsa Är det etiskt att vara ekonomisk?
Kostnadseffektivitetsplan (cost-effectiveness plane) Δ Kostnader A B Acceptanskurva Dominerad X X C 0 D Δ Effekter X X Dominant
Kostnadsintäktsanalys (Cost Benefit Analysis) Både kostnader och effekter värderas i kronor Analysen bygger starkast på ekonomisk teori Sällan använd, problem med att skatta betalningsvilja Exempel: Oscarson et al 2006 19-åringar med hög respektive låg kariesrisk Betalningsvilja för preventiv tandvård per år Hög-risk: 1 405 kr per år Låg-risk: 1 087 kr per år Slutsats: Net Social Benefit var positiv i båda grupper => preventiv behandling är kostnadseffektivt Problem med bias? 11
Empiriska studier eller modeller Empirisk studie (RCT) Insamling av hälsoekonomiska data i samband med kliniska data Ofta kort sikt och inte real world data Beslutsmodell Syntetiserar data från flera olika källor Extrapolerar till längre sikt Syftar till att belysa ett beslutsproblem utifrån bästa tillgängliga information, inte att ersätta empiriska studier
Ekonomiska konsekvenser av prevention av karies - exempel på behov av modell Införa informationskampanj? Kort sikt: kostnader för kampanjen, ingen skillnad i karies Lång sikt: kostnader för kampanjen, eventuellt lägre kariesförekomst, bättre livskvalitet samt sparade resurser i form av minskat tandvårdsbehov Slutsats: Utan en beslutsmodell som tar hänsyn till längre sikt kan felaktiga beslut fattas Th om as Da vid son, SB U, 3/9-201 3
Hälsoekonomiska utvärderingar och tandvård Egentligen inte mer komplicerat inom tandvården än inom övriga sjukvårdsområden Snarare är det så att få har efterfrågat dessa analyser tidigare... Aspekter att tänka över - Vilka kostnader ska inkluderas? - Vilka effekter ska inkluderas? - Vad är lämpligt effektmått? - Vad är relevant jämförelsealternativ?
Lag om statligt tandvårdsstöd SFS 2008:145 1 kap. Inledande bestämmelser Lagens tillämpningsområde och syfte: 3 Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna 15
Högkostnadsskyddet Från TLV:s handbok om statligt tandvårdsstöd (uppdaterad jan 2013): Syftet med högkostnadsskyddet är att resurserna främst ska ges till de patienter som har de största behoven Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna TLV måste väga patienternas tandvårdsbehov mot övergripande aspekter som rör kostnadseffektivitet och krav på god hushållning med statliga resurser 16
TLV:s utvärdering av det statliga tandvårdsstödet Analys presenterades i mars 2014 Inga större skillnader mellan inkomstgrupper i erhållet tandvårdsstöd (undantag finns) Vårdgivarpriser har ökat mer än den allmänna prisnivån i samhället (dock inte snabbare än referenspriserna) Vårdgivarpriserna ligger nära referenspriserna, men 25% av patienterna möter ett vårdgivarpris som ligger mer än 10% över referenspriset. Referenspriserna har en styrande effekt. TLV ska se över referenspriserna. 17
SBU, tandvård och hälsoekonomi SBU:s uppgift, Att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården (inklusive tandvården) ur medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv Ett flertal systematiska översikter inom tandvården har gjorts av SBU 18
Socialstyrelsens riktlinjer och hälsoekonomi Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 397 stycken tillstånd åtgärdspar - Vid 385 av dessa är den hälsoekonomiska evidensen skattad eller ej bedömbar - Vid 12 baseras den hälsoekonomiska evidensen på egen modellering - Inget av dessa tillstånd-åtgärdspar har hälsoekonomisk evidens!
Vad behövs? Hälsoekonomiska utvärderingar inom nästan alla tandvårdsområden! Forskning som relaterar munhälsorelaterad livskvalitet till hälsoekonomiska termer Simuleringsmodeller Betalningsvilja för tandvård? Socioekonomiska aspekter, jämlik tandhälsa? Hur ska tandhälsan maximeras? 20
Exempel på publicerad beslutsmodell 21
Exempel, kariespreventiva åtgärder (1/4) Vilken/vilka av följande preventiva åtgärder är kostnadseffektiva? - Fluorsköljning - Fluortabletter - Fluorgel - Fluorlackning - Fissurförsegling Exempel från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 Hälsoekonomiskt vetenskapligt underlag Vilket effektmått borde användas? 22
Exempel, kariespreventiva åtgärder (2/4) Kostnader: Ingen karies Emalj Behandling Tandläkare, sköterska, hygienist Extra kostnader för kliniken Patientkostnader Produktivitetsförluster Rotbehandling Dentin Tandförlust Fyllning Effekter: Förhindrade DMFS Decayed, missing and filled surface Förhindrade tandförluster (ej smärta, oro, tuggförmåga etc)
Exempel, kariespreventiva åtgärder (3/4) Kariespreventiva åtgärder jämfört med endast fluortandkram Kostnad per förhindrad DMFS Kostnad per förhindrad tandförlust Fluorsköljning 1 610 kr 710 213 kr Fluorlackning 1 765 kr 778 287 kr Fissurförsegling 2 553 kr 1 125 991 kr Fluorgel 8 361 kr 3 693 668 kr Fluortabletter 33 369 kr 14 716 762 kr Tröskelvärden, kostnad per förhindrad DMFS Kostnad Kostnadseffektivitet < 1 000 Låg 1 000 2 000 Måttlig 2 000 5 000 Hög > 5 000 Väldigt hög
Exempel, kariespreventiva åtgärder (4/4) Resultat (kostnadseffektsplan), Fluorsköljning jämfört med ej fluorsköljning Ökad kostnad vid fluorsköljning 6000 5000 4000 Exempel på gräns för kostnadseffektivitet (1000 kr per förhindrad DMFS) 3000 2000 1000 0-1 0 1 2 3 4-1000 Antal förhindrade DMFS genom fluorsköljning -2000
Sammanfattning Beslut måste alltid fattas! Hälsoekonomiska analyser är ett verktyg för beslutsfattande - Vad styr vid avsaknad av hälsoekonomisk information? Stort behov av hälsoekonomiska analyser inom tandvården! Thomas Davidson
Thomas Davidson E-post: thomas.davidson@liu.se www.cmt.liu.se