Karolinska Institutet Äldrecentrum SNACK Phase I Att fylla i själv Efter Läkarundersöking Var vänlig använd kulspetspenna!. Proband nr: K SPH.0LOPNR 2. Namn: SPH.0FNAME SPH.0ENAME 3. Kön Man 2 Kvinna SPH.0SEX 4. Personnum: SPH.0PNR 5. Datum för intervjun: SPH.0DATE 6. Plats för intervjun: Äldrecentrum SPH.0LOC 2 Hemma (lägenhet, villa) 3 Servicehus 4 Sjukhem, ålderdomshem, gruppboende 5 Akutsjukhus, korttidsboende 6 Annat.................
Att fylla i själv (LÄK) SNACK Nu följer 4 sidor med frågor om Dina kostvanor under det senaste året. Skriv kryssa i det alternativ som passar Dig bäst.. Äter Du fullständiga huvudmål? SPH.0D fullständigt huvudmål 2 2 fullständiga huvudmål 3 3 fullständiga huvudmål EJ SVARAT = 8 2. Bedö Du själv Ditt näringstillstånd som...? SPH.0D2 Har inga näringsproblem 2 Svårt undernärd/felnärd 3 Är osäker om mitt näringstillstånd (vet ej) EJ SVARAT = 8 2
Kostvanor Detta är frågor om Dina matvanor det senaste året. Markera det svarsalternativ som stäm bäst för Dig. Hur ser Ditt kostintag ut en vanlig? Skriv ett ungefärligt klockslag och kryssa i de/det alternativ som passar bäst in på Dig. Det möjligt att markera era alternativ på varje rad. SPH.0D3 + _** Inget alls/ Bara Dryck med Gröt/ l/ Frukt Lagad Övrigt/ ej aktuellt dryck smörgås sallad mat annat A. Frukost/Morgonmål _A _A2 _A3 _A5 _A6 _A7 _A8 cirka kl: _A B. Mellanmål förmid _B _B2 _B3 _B5 _B6 _B7 _B8 cirka kl: _B C. Lunch _C _C2 _C3 _C5 _C6 _C7 _C8 cirka kl: _C D. Mellanmål eftermid _D _D2 _D3 _D5 _D6 _D7 _D8 cirka kl: _D E. Kvällsmat/Mid _E _E2 _E3 _E5 _E6 _E7 _E8 cirka kl: _E F. Mellanmål kväll _F _F2 _F3 _F5 _F6 _F7 _F8 cirka kl: _F G. Mellanmål övrig tid _G _G2 _G3 _G5 _G6 _G7 _G8 cirka kl: _G H. Mellanmål övrig tid _H _H2 _H3 _H5 _H6 _H7 _H8 cirka kl: _H 2. Titta på nedanstående foton och markera den bokstav som visar den portion som mest liknar Din normalportion för: SPH.0D4_, _2, _3 A B. Potatis/Ris/Makaroner A B C D 2 3 4 C D 2. Kött/Fisk A B C D 2 3 4 3. Grönsaker A B C D 2 3 4
5. Hur ofta äter Du nedanstående livsmedel? (Markera genomsnittlig konsumtion det senaste året. Markera endast ett alternativ rad.) EJ SVARAT = 88. Bregott på smörgås SPH.0D5_ 2. Smör på smörgås SPH.0D5_2 3. Lättmargarin på smörgås (ex Lätta, Lätt & Lagom, Lättlätt) SPH.0D5_3 4. Margarin på smörgås (ex Flora, Runda bords) SPH.0D5_4 5. Smör till matlagning SPH.0D5_5 6. Margarin till matlagning (ex Milda, Eve, Ädel, TreEss) SPH.0D5_6 7. Olja till matlagning SPH.0D5_7 år -3 ggr 4
8. Salladsdressing med olja SPH.0D5_8 9. Grädde, crème fraiche, gräddfil SPH.0D5_9 0. Vitt bröd, limpa SPH.0D5_0. Grovt mjukt fullkornsbröd SPH.0D5_ 2. Hårt bröd, knäckebröd (ex Husmans) SPH.0D5_2 3. Veteknäcke-, ljusugns-, tunnbröd SPH.0D5_3 4. Skorpor, smörgåskex SPH.0D5_4 5. Gräddost, dessertost SPH.0D5_5 år -3 ggr 5
6. Mellanfet hårdost 28% (ex Grevé) SPH.0D5_6 7. Mager hårdost 0-7% (ex Drabant) SPH.0D5_7 8. Mjukost, messmör SPH.0D5_8 9. Korv som pålägg SPH.0D5_9 20. Kött som pålägg SPH.0D5_20 2. Leverpastej SPH.0D5_2 22. Marmelad, sylt SPH.0D5_22 23. Gröt av havre, graham, råg el korn SPH.0D5_23 24. Gröt av manna-/risgryn SPH.0D5_24 år -3 ggr 6
25. Välling SPH.0D5_25 26. Lättmjölk 0,5%, minimjölk, lättfil SPH.0D5_26 27. Mellanmjölk, mellanfil,5% SPH.0D5_27 28. Standardmjölk, filmjölk 3% SPH.0D5_28 29. Lättyoghurt, hälsofil SPH.0D5_29 30. Yoghurt, kefir SPH.0D5_30 3. Fiberrika flingor (ex müsli) SPH.0D5_3 år -3 ggr 32. Cornflakes, K-spec, m m SPH.0D5_32 7
33. Bär, färska djupfrysta SPH.0D5_33 34. Äpplen, päron, sikor SPH.0D5_34 35. Apelsin, mandarin, grapefrukt SPH.0D5_35 36. Banan SPH.0D5_36 37. Vitkål, rödkål SPH.0D5_37 38. Rotfrukter (ex kålrot, palsternacka) SPH.0D5_38 39. Morötter SPH.0D5_39 40. Tomat SPH.0D5_40 4. Gurka SPH.0D5_4 år -3 ggr 8
42. Sallad, salladskål SPH.0D5_42 43. Spenat, grönkål SPH.0D5_43 44. Blomkål, brysselkål, broccoli SPH.0D5_44 45. Frysta grönsaksblandningar SPH.0D5_45 46. Svamp SPH.0D5_46 47. Kokt bakad potatis SPH.0D5_47 48. Stekt potatis, potatisbullar SPH.0D5_48 år -3 ggr 49. Pommes frites SPH.0D5_49 9
50. Potatismos SPH.0D5_50 5. Potatissallad SPH.0D5_5 52. Ris SPH.0D5_52 53. Spagetti, makaroner SPH.0D5_53 54. Bruna bönor, ärtsoppa SPH.0D5_54 55. Soppa (ej ärtsoppa) SPH.0D5_55 56. Pannkaka, våfflor SPH.0D5_56 57. Palt, kroppkakor SPH.0D5_57 58. Pizza SPH.0D5_58 år -3 ggr 0
59. Köttfärsrätter(ex köttbullar, pannbiff, köttfärssås) SPH.0D5_59 60. Grytor med kött SPH.0D5_60 6. Grönsaksgrytor SPH.0D5_6 62. Grönsaksgratäng, potatisgratäng SPH.0D5_62 63. Helt kött (ex stek, kotlett) SPH.0D5_63 64. Sås till kött- och fiskrätter SPH.0D5_64 65. Bacon, sidfläsk SPH.0D5_65 66. Korv som maträtt SPH.0D5_66 67. Hamburgare SPH.0D5_67 år -3 ggr
68. Kyckling annan fågel SPH.0D5_68 69. Blodmat (ex blodkorv, blodpudding) SPH.0D5_69 70. Lever, njure SPH.0D5_70 7. Mager fisk (ex abborre, torsk,sej) SPH.0D5_7 72. Fet fisk (ex sill, strömming, sik, lax, makrill, ål) SPH.0D5_72 73. Inlagd fisk (ex salt sill, strömming) SPH.0D5_73 74. Skaldjur (ex räkor, musslor, kräftor) SPH.0D5_74 75. Fiskgratäng SPH.0D5_75 år -3 ggr 2
76. Ägg och äggrätter SPH.0D5_76 77. Glass SPH.0D5_77 78. Sötsaker, godis (ej choklad) SPH.0D5_78 79. Choklad SPH.0D5_79 80. Sockerbitar, strösocker, honung SPH.0D5_80 8. Bakelser, tårtbitar SPH.0D5_8 82. Konditoribitar (ex mazarin) SPH.0D5_82 83. Kaffebröd (ex vetebröd, krans, sockerkaka, rulltårta) SPH.0D5_83 84. Chips, popcorn, salta nötter SPH.0D5_84 år -3 ggr 3
85. Nypon-, saftsoppa, kräm SPH.0D5_85 86. Saft, nektar SPH.0D5_86 87. Läskedryck SPH.0D5_87 88. Juice SPH.0D5_88 89. Bryggkaffe SPH.0D5_89 90. Kokkaffe SPH.0D5_90 9. Te SPH.0D5_9 92. Lättöl SPH.0D5_92 93. Folköl SPH.0D5_93 år -3 ggr 4
94. Starköl SPH.0D5_94 95. Vitt vin SPH.0D5_95 96. Rött vin SPH.0D5_96 97. Starksprit SPH.0D5_97 98. Vatten, mineralvatten SPH.0D5_98 år -3 ggr Tack att Du svarat på frågor om Dina kostvanor. 5
Att fylla i själv (LÄK) SNACK Nu vill vi fråga Dig några saker som handlar om Din medicin: SPH.0M. Har Du tagit medicinen under de senaste 2 dygnen? SPH.0M Ja 2 Nej 3 Vet ej EJ SVARAT = 8 2. När tog Du medicinen igår? kl SPH.0M2_ kl SPH.0M2_2 kl SPH.0M2_3 kl SPH.0M2_4 3. När tog Du medicinen förrgår? kl SPH.0M3_ kl SPH.0M3_2 kl SPH.0M3_3 kl SPH.0M3_4 6
SNACK Löpnr K 4. Hur många er senaste n glömde Du ta en tablett? SPH.0M4 2 En 3 Två er 4 Tre er 5 Fyra er 6 Fem er 7 Vet ej EJ SVARAT = 8 5. Hur många er senaste n tog Du en extra tablett? SPH.0M5 2 En 3 Två er 4 Tre er 5 Fyra er 6 Fem er 7 Vet ej EJ SVARAT = 8 7
Att fylla i själv (LÄK) SNACK 6. Hur många er senaste n lät Du avsiktligt bli att ta en tablett? SPH.0M6 2 En 3 Två er 4 Tre er 5 Fyra er 6 Fem er 7 Vet ej EJ SVARAT = 8 7. Hur nödvändigt anser Du att det är för Din hälsa att Du tar Din medicin? SPH.0M7 Mycket nödvändigt 2 Ganska nödvändigt 3 Inte alls nödvändigt 4 Vet ej EJ SVARAT = 8 8
SNACK Löpnr K 8. Allmänt, hur nöjd är Du med Din medicin? SPH.0M8 Mycket nöjd 2 Ganska nöjd 3 Inte alls nöjd 4 Vet ej EJ SVARAT = 8 Tack att Du svarat på frågor om Din medicin. Nu följer två frågor som endast gäller kvinnor.. Hur gammal var Du när Du fick Din första menstruation? SPH.0KV År Ej svarat SPH.0KV_ES Vet ej = 99 2. Hur gammal var Du när Dina menstruationer upphörde? (sammanhängande uppehåll i minst 6 er) SPH.0KV2 År Ej svarat SPH.0KV2_ES Vet ej = 99 Tack för att Du tog Dig tid att svara på dessa frågor! 9