Njurtransplantation till barn: Transplantationskirurgiska aspekter John Sandberg Lars Wennberg
Serafimer lasarettet, Stockholm 6/4 1964 Gunnar Tydén St Görans sjukhus 1981 C Franksson CG Groth Okänd
Transplantationskirurgiska aspekter på vad? Donatorn Levande njurdonator Avliden njurdonator Mo?agaren Kroppsstorlek, vikt Kärlanatomi Urinavflöde NjurtransplantaHonen Kirurgiska komplikahoner Tidiga Sena
Donatorn
Levande njurdonator Vem skall donera (om det finns flera alternahv)? Immunologi DSA, blodgrupp Korstester Ålder Njure från ung donator varar osast längre Första njurtransplantahonen bör, om möjligt, ophmeras Ingen god idé spara en bä?re donator Hll nästa transplantahon Immuniserad mo?agare eventuellt posihva korstester eller DSA Äldre donator - sämre njurfunkhon, försämrad hälsa Storlek, vikt Donatorns vikt, kroppsstorlek Eg. njurens storlek, volym Storvuxna donatorer har osa stora njurar Måste ställas i relahon Hll mo?agarens vikt, kroppsstorlek Eg. bukhålans volym Donatorns kärlanatomi Enkel kärlanatomi a? föredra både vid donahon och transplantahon Långa kärl bä?re än korta kärl (f.f.a njurvenen) Polartärer Uretär (måste man ha) Donatorns njurfunkhon Sidoskillnad NjurfunkHon ( split funkhon) Volym/storlek Övrig transplantahonsutredning Hur stor är en njure? Längd: 10-12 cm Vikt: cirka 160 gram
Njurarnas kärlanatomi Höger njure: Kort ven? Vänster njure: Binjureven? Gonadven? Lumbalven?
Njurarnas kärlanatomi CT angio enligt särskilt protokoll Åderförkalkning
Njurarnas kärlanatomi Kort höger ven
Njurarnas kärlanatomi Stor lumbalven från vänster njurven Dubbla njurvener, en ven bakom aorta
Njurarnas kärlanatomi Nedre polartär Hll höger njure Tre njurartärer Hll höger njure
3D rekonstrukhon
InterakHv 3D rekonstrukhon
Uretär Varifrån kommer uretärens blodförsörjning? Uppifrån eller nedifrån? Från båda hållen
Uretär Dubbel uretär
Donatorsnefrektomi Nästan allhd H?hålskirurgi Laparoskopisk Handassisterad? Trans-abdominell, retro-abdominell? Stort antal olika portar, instrument etc. - materialsport Vanligaste komplikahonerna UVI SårinfekHon Pneumoni Orkeslöshet VårdHd 3-5 dagar (osa kortare jämfört öppen nefrektomi) Mindre smärtor, mindre ärr Sjukskriven 4-8 veckor Försäkring (LÖF) Ekonomisk kompensahon för inkomstborkall Livslång uppföljning Hälsosam livsshl 100% säkerhet kan aldrig garanteras Resultatet av njurtransplantahonen kan aldrig garanteras
Donatorsnefrektomi: Handassisterad, retroperitoneal, laparoskopisk (HARLD) Figure 2: Laparoscopic hand-assisted abdominal surgery Utanför bukhålan
Donatorsnefrektomi: Transabdominell, laparoskopisk
Öppen donatorsnefrektomi Ärr eser öppen nefrektomi (mini-laparatomi)
Robotkirurgi
Transvaginal extraktion
Avliden donator Vuxen eller pediatrisk? Neonatal? Goda resultat, minskande skillnader jmf LD LD något bä?re långhdsresultat Pre-empHve är svårt a? uppnå VänteHd i dialys Immunisering, PRA, DSA Blodgrupp Särskilda krav på donator Prioriterade lokalt och inom SCTP
Allokeringsregler för njurar (AD) SCTP 1. Highly immunized (PRA 80%) pahents who are HLA-A,-B,-DR compa4ble with donor 2. PaHent with STAMP-status when all donor HLA-A,-B,-C-DR,-DQ anhgens are either shared with the recipient or are among those defined as acceptable 3. Immunized pahents (PRA 10% but below 80%) who are HLA,-A,-B,-DR compa4ble with donor 4. If organ donor is <40 years of age, at least one kidney is offered to recipient <16 years of age (counted from Hme of registrahon), if there is HLA-DR compahbility and in addihon not more than 2 HLA-A,B mismatches 5. PaHents who are HLA-A,-B,-DR compa4ble with donor unless the proposed recipient is > 30 years older than the donor.
Vuxen donator (till barn <2 år) (M Herthelius et al, Pediatr Nephrol (2012) 27:145 150)
Pediatrisk donator (till vuxen) Single kidney transplantahon from pediatric donors younger than 3 years to adult recipients. Lan Zhu et al. Abstract at TTS 2016, Hong Kong
Mottagaren
Mottagaren Vikt >10 kg (och helst >12 kg) Det är svårt, vi vet Vad göra med barn som växer dåligt och som inte tolererar dialys? Färre tekniska KomplikaHoner Minsta barnen som transplanterats med goda långhdsresultat är ca 5 kg Måste ställas i relahon Hll donatorn Njurens storlek, volym Småvuxna donatorer? Ju större desto bä?re Ur e? TransplantaHonskirugiskt perspekhv Pre-empHve en fördel För Hdigt är en nackdel Kompromiss
Njursjukdom Det bör, om möjligt, finnas en diagnos Njurbiopsi vb Recidiv av grundsjukdomen kan påverka eserförloppet
Mottagarens blodkärl - utredning På (små) barn bör man göra ultraljud (ev CT) av buken Aorta A iliaca systemen bilateralt Vena cava V iliaca systemen bilateralt
Urologiska svårigheter och problem Kräver Barnurologisk experhs och individuella lösningar Anomalier ObstrukHva uropaher Reflux uropaher Liten urinblåsa Post-operaHv avlastning PEV? (jmf PEG) Neurogen blåsrubbning RIK Reservoar? Medfödda sjukdomar Ex Prune-Belly Bör så långt som möjligt vara hanterat pre-operahvt Säkerställa post-operahv funkhon Bör ske i samråd mellan Barnurologi och TransplantaHonskirurgi Minimera antalet kirurgiska ingrepp E# go# urinavflöde är den bästa huvudkudden
Nefrektomi? Kongenital nefros Proteinförluster Dålig Hllväxt Upprepade infekhoner Tumörer Storleksproblem AR-PKD Andra orsaker? Ukör osa i god Hd innan NTx TransplantaHonskirurgi och Barnurologi i samverkan Ev samhdigt som NTx
Koagulationsrubbningar Måste vara utredda före NTx Alla barn (och vuxna) får koagulahonsprofylax
Njurtransplantationen
Njurtransplantation Stort barn = liten vuxen(?) Donerad njure Var är barnperspekhvet? Stort barn = vuxen
Njurtransplantation Ngt större barn Litet barn (<20 kg) Litet barn (<20 kg)
Njurtransplantation Pediatrisk/neonatal donator
Njurtransplantation Uretären Uretärstent Observera uretärens blodförsörjning
Peri-operativa överväganden (små barn) Intravaskulär volym Vid cirkulahonspåsläpp Vätskebalans Små marginaler Täta kontroller Smärtlindring En kombinahon av kort- och långverkande preparat ParalyHsk ileus Första dygnet/dygnen fasta och TPN Successivt ökad belastning av tarmen Njuren tar plats, ökat intra-abdominellt tryck? NutriHon DieHst Barnnefrolog Kalium, protein Särskilda nutrihonsbehov vid vissa metabola Hllstånd
Fördröjd funktionsstart ( Delayed graft function, DGF) Bör undvikas => annars blir det onödigt komplicerat Bra njure Ung donator Kort CIT Snabb, kort transport Kort WIT Snabb kirurg Men inte för snabb God preservahon Maskinperfusion (ex LifePort) God anestesi God post-operahv vård
Komplikationer
Komplikationer efter NTx Kräver TransplantaHonskirurgisk experhs och osa intervenhonell radiologi (och ibland Barnurologisk/kirurgisk experhs) Tidiga komplikahoner (dagar-veckor) Trombos Arteriell Venös Blödning Intra-abdominell transplantahon Urinläckage Anastomos-insufficiens Uretär-ischemi och nekros Urinavflödesproblem Från NTx Få problem vid stent i uretären Lymfocele, trängsel Från urinblåsan Pre-NTx problemahk TarmkomplikaHoner Ileus ParalyHsk, trängsel SårkomplikaHoner InfekHon Ruptur
Komplikationer efter NTx Sena Artärstenos SårkomplikaHoner Bråck Ileus Appendicit(?) KomplikaHoner relaterade Hll grundsjukdomen Övrigt Trängsel StorleksinkompaHbilitet recipient/donator Post-operaHv svullnad Lymfocele Venös stas (osa e? resultat av ngt annat) Högt RI dåligt artärflöde? Lågt RI dåligt venflöde?
Pediatrisk NTx E? mulhdisciplinärt åtagande Samverkan, samarbete 24-7 NTx Hll vuxna och Hll barn Pediatrisk NTx e? litet antal pahenter 13-14/år i genomsni? i Sverige