Subakromiellt Impingement (KD) Patientfall Anna, 43, arbetar som maskör på en teater. Hon sitter som regel på en hög pall och sminkar skådespelare eller lägger masker. Hennes arbetsställning är lätt framåtlutad med armarna lyfta ca 75 grader, och hon håller i smala pennor eller penslar nästan hela tiden och gör små handrörelser t ex runt ögon. Hon har sedan några månader haft hanterliga smärtor i höger axel. Men senaste veckan har hon haft mycket ont när hon arbetat, och svårt att sova pga smärtan. Hon har ibland tagit Ipren och tyckt att det hjälp litegrann. På teatern arbetar man i produktioner, och under större delen av repetitionsarbetet är arbetsmängden hanterlig för maskörerna. Men mot slutet av perioden är det ofta flera generalrepetitioner i rad följt av premiär, vilket innebär mer tid med armarna i det ansträngda läget, mycket press då publik och press strömmar till, och mer tidspress. När jag träffar henne har en period precis avslutats, och det är endast fyra föreställningar/ vecka och inga repetitioner. Anna har ingen regelbunden träningsrutin och hennes kroppshållning är något ihopsjunken. Efter anamnes och undersökning får Anna diagnosen inklämningssyndrom i axeln. En trolig orsak är den tillfälligt ökade arbetsmängden i hennes specifika arbetsställning, i kombination med ökad stress, samt höga krav på precision. Detta gör att Anna statiskt drar upp axlarna och spänner sig, vilket inte gynnar cirkulationen i området. Vad är subakromiellt impingement och vem drabbar det? Vilka är symptomen? Subakromiellt impingement, eller inklämningssyndrom i axeln är ett muskuloskeletalt smärttillstånd som är relativt vanligt; enligt Green et al (1) söker varje år ca 1 % av den vuxna befolkningen medicinsk hjälp pga axelsmärtor. Vid elevation av armen, speciellt vid samtidig inåtrotation, glider senan till m. Supraspinatus och bursa subacromialis in under det främre hörnet på akromeon, under lig. korakoakromiale och akromioklavikularleden (3). Det är ett trångt utrymme, och vid patologi med svullnad och inflammation i de subakromiella strukturerna ger detta smärtor som ofta förläggs framtill på axeln och ibland nedåt överarmen. Inklämningssyndrom drabbar vanligen personer som arbetar repetitivt med händerna ovanför axelhöjd, och risken ökar med stigande ålder (2) men förtjockad, skadad eller brusten supraspinatussena kan även påträffas hos yngre idrottande personer på grund av mekanisk överbelastning. Tendinit i supraspinatussenan är ett förstadium till inklämning, och kan normaliseras med mindre åtgärder som arbetsanpassning, mikropauser, vila och antiinflammatorisk medicin och efterhand skulderstabiliserande träning (3). Även Bursa subacromialis kan bli inflammerad och förtjockad om den retas på grund av för intensiv träning ovanför axelhöjd, sk subakromiell bursit (2). Inklämningssyndromet kan också bero på obalans i musklerna som stabiliserar skuldran, den sk rotatorkuffen (2): mm. Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor och Subscapularis (3). När m Deltoideus aktiveras dras ledhuvudet upp emot akromeon och minskar utrymmet ytterligare, om inte mm. Supra- och Infraspinatus är tillräckligt starka för att hålla ner, stabilisera och centrera ledhuvudet (2). Utrymmet
under akromeon beror också på hur utskottet är utformat, vilket kan variera hos olika personer (2). Det råder stor osäkerhet kring den exakta etiologin för inklämningssyndrom, och troligt är att benämningen Subakromiellt Impingement egentligen borde betraktas som ett samlingsnamn för flera olika patologier (4), då sannolikt olika strukturer kan vara olika mycket påverkade hos olika individer. Patienterna berättar i anamnesen att de har svårt att utföra uppgifter framför kroppen upp emot axelhöjd, de uppger vilovärk, svårt att ligga på den smärtande sidan, och kan vakna på nätterna pga smärtan. Vid inspektion ser man ofta protraherade axlar, och syndromet tillskrivs ofta dålig hållning, felställd scapula eller liknande, men enligt Rufa (4) kan ingen koppling påvisas mellan självvald viloställning i scapula, och subakromiellt impingement. Diagnostisering Vid impingement ses en så kallad Painful Arc vid elevation av armen mellan 60 och 120 grader (7). Smärta är ibland mindre vid elevation med armen utåtroterad (handflatan uppåt). Vid passiv elevation kan man ofta ta ut hela rörelsen (3). I långtgående fall kan man se atrofi av m. Supraspinatus, samt smärta även vid sänkning av armen, vilket kan tyda på ruptur av Supraspinatussenan. Vid senruptur kan smärtan vid sänkningen av armen lindras av ett uppåtriktat motstånd, sk reciprok hämning. Det finns ett antal tester för att diagnostisera inklämning, och Park et al anser att en kombination av tre tester Hawkins-Kennedy test, the Painful-arc-test och Infraspinatus test - ger bäst resultat (9). Jag använder Hawkins-Kennedy test, Neer s test och Painful arc. I Neer s test proneras armen och lyfts sedan passivt till 180 grader (7) eller så högt smärtan tillåter. Hawkins-Kenedy test flekteras patientens arm passivt till 90 grader, armbågen böjs 90 grader, och sedan roteras armen medialt i olika adducerade lägen (10). I båda dessa tester är resultatet positivt om smärta framkallas. Painful Arc innebär att patienten aktivt abducerar armen under inspektion, och uppvisar tecken på smärta ungefär vid 45-120 grader, och därefter inte (11). Detta kan dock även vara tecken på andra smärttillstånd, såsom bursit eller kalkaxel (12). Vid osäkerhet kan lokalanastetika sprutas in av en läkare under akromeon. Om smärtfrihet erhålls kan syndromet säkerställas. Man kan också använda ultraljud, magnetröntgen eller artroskopi för exakt diagnos (2). Man bör även testa rotatorkuffens muskler; Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor och Subscapularis, och även Biceps långa sena, för att utesluta ruptur. Akromioklavikularleden kan också också ge smärta vid elevation av armen om den är skadad eller är påverkad av artros. Behandling Inklämningssyndrom i axeln är indelat i tre stadier av Neer (3,5): I - svullnad och blödning hos personer under 25 år
II - busafibros och tendinit hos personer 25-40 år III - benpålagring och senruptur hos personer över 40 år. Vid de första två stadierna behandlas tillståndet framför allt information och utbildning, sjukgymnastisk innehållande stretching av mjukdelarna runt axeln, skulderstabiliserande träning och hållningsregim. Vid det tredje stadiet kan kirurgi provas, följt av rehabilitering (3). Studier visar dock att ingen skillnad i förbättring ses mellan grupper som fått subakromiell dekompression eller akromioplastik jämfört med sjukgymnastik (13,14). Kortisoninjektioner subakromiellt ger kortvarig smärtlindring (ca 1 mån) (7), men man bör vara försiktig med kortison då den har en nedbrytande effekt på vävnaderna och belastningen kan behöva anpassas. Prognos Det finns inte tillräckligt med forskning för att kunna ge en säker prognos på tillfrisknande efter inklämningssyndrom (7). Försäkringsmedicinskt anses arbetsförmågan vara kraftigt nedsatt 2-3 veckor, men efter operativt ingrepp kan rehabiliteringen ta upp till 12 veckor innan patienten åter har full arbetsförmåga, om inklämningen är på den dominanta sidan (7). Annas rehabliliteringsplan Målet med sjukgymnastisk träning är att minska smärtan, gynna läkningen, stärka och balansera musklerna i rotatorkuffen och återfå smärtfrihet i hela rörelsebanan (1). God evidens finns för att det är den mest effektiva behandlingen vid inklämning (6), och är därför det man provar först. Blandad träning verkar vara det som bäst ger minskad smärta, ökad funktion (6). Träningen ska innehålla skapulastabilisering, styrketräning av rotatorkuffens muskler och flexibilitetsövningar för bålens framsida inkl m. Pectoralis minor. Rehabiliteringen delas upp i två faser till att börja med, fas 1 består av dag 1-14, fas 2 av vecka 3-12. 1. Vila från de provocerande, dvs smärtande arbetsmomenten tills den akuta smärtan klingat av (2). Då provokationen tas bort förväntas smärtan minska inom 1-2 veckor med avtagande inflammation. 2. Information om tillståndet i axeln, anatomi, biomekanik och smärtmekanisk. Råd om att avlasta axeln, hitta vilsamma sovställningar, ergonomi i vardagen (3). Bättre vila ger bättre återhämtning och läkning av den skadade vävnaden, och bättre mentala förutsättningar att hantera situationen. 3. Översyn av arbetsställningen och råd om hur den kan bli mindre ansträngande. (Hon kanske också behöver sitta ännu högre för att inte behöva lyfta armarna så högt, och närmare personen hon sminkar så att hon inte behöver luta sig framåt, vilket kan bidra till protraherade axlar och kufotisk bröstrygg.) Råd om mikropauser och rörelser för ökad
cirkulation under arbetspasset (3). Bättre och mer varierad arbetsställning och mer rörelse under arbetspasset ökar cirkulationen i hela kroppen, minskar spänningen i musklerna och ökar medvetenheten om kroppshållningen, och borde således förebygga återfall. 4. Hållningskorrigerande övningar och styrketräning av den skulderstabiliserande muskulaturen och rotatorkuffen. Enligt rekommendationer ska specifik cirkulationsträning, rörlighetsträning och belastningsträning flera gånger per dag, samt allmän träning, utföras under den inledande fasen (dag 1-14). Detta för att öka blodcirkulationen, återfå full rörlighet, öka tåligheten i vävnaden samt bibehålla övriga kroppens funktion och kondition (2). Under nästa fas, uppbyggnadsfasen (v 3-12), ökas styrkan och uthålligheten hos de berörda musklerna, ökas toleransen och förbättras koordinationen, genom att stegrad belastning och svårighetsgrad. Frekvensen på träningen ändras från 1-2 lätta träningspass/dag till 3-4 tyngre träningspass/vecka (2). Den allmänna träningen syftar delvis till att bibehålla kroppens styrka, kondition och funktion trots skadan, men även till att påverka kroppsegna smärthämmande system, då ergoreceptorer aktiveras och, på väg till högre delar av CNS skickar signaler till PAG och RVM vilka startar dessa system. Smärthämningen fås direkt efter träningen, men vid upprepad träning även som mer långvarig effekt (8). Generellt behöver schemaläggning för maskörer och andra verksamma på teatern, och ev. också upplägget med det intensiva repeterandet i full mask och kostym, ses över. Det kan dock vara problematiskt i en produktion med många inblandade, stram budget, och många olika faktorer att ta hänsyn till. Kanske går det att sprida ut maskörernas arbete under längre stund före föreställning/generalrepetition, men det medför kanske problem för de som ska sminkas, som då behöver infinna sig på teatern längre tid i förväg före föreställning t ex. Teatern liksom andra kulturinstutitioner kunde informera sina anställda om vikten av fysisk aktivitet, och förespråka styrke- och konditionsträning som förebyggande åtgärd mot skador och stress. Ev. införa friskvårdsbidrag eller på något sätt uppmuntra sina anställda att vara fysiskt aktiva. Svårigheterna är att kulturutövarna ofta är frilansare, och endast anställda kortare perioder. Men om såväl maskörer som musiker och skådespelare var i generellt bättre fysisk form skulle vi kanske se en minskad sjukskrivning och ökat välbefinnande hos denna grupp. Säkerligen också hos Anna, som troligen skulle må bättre av såväl regelbunden generell träning som mer specifik hållningsrelaterad träning för axlar och rygg. Referenser: 1. Green S, Buchbinder R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003a;4LC001156. 2. Karlsson J, Thomeé R, Martinsson L, Swärd L. Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU Idrottsböcker 1998. 3. Holmström E, Moritz U. Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur 2007. 4. Phillips Rufa A. Narrative Review. Subacromial impingement and posture. Phys Ther Rev. 2014: 19(5):338-351
5. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41-50. 6. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, Sim J. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis. Semin Artjritis Theum 2012;42:297-316 7. Andernord D, Samuelsson K, Karlsson J. ABC om Axelsmärta. Läkartidningen 2013;6(110):286-289 8. Norrbrink C, Lundeberg T, editor. Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2010. 9. Park HB, Yokota A, Gill HS et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome, J Bone Joint Surg Am 87:1446-1455, 2005. 10. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletics, Am J Sports Med 8:151-163, 1980 11. Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome. J Bone Joint Surg Br 59:166-172, 1977 12. Khan KM, Cook JL, Taunton JE et al: Overuse tendinosis, not tendinitis. Part 1: a new paradigm for a difficult clinical problem, Phys Sportsmed 28:38-48, 2000. 13. Haahr JP, Andersen JH. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8-years' follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol. 2006 May- Jun;35(3):224-8. 14. Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, Arnala I. No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome. Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2013 Jul; 2(7): 132 139.