Effekter av universellt föräldrastöd till föräldrar till flickor och pojkar i mellanbarndom och tonår avseende deras psykiska hälsa Sammanfattning Yngre barn i Sverige mår i allmänhet bra. I tonåren ökar dock ohälsan, främst i form av så kallat inåtvända symtom som nedstämdhet och oro samt psykosomatiska symtom som huvudvärk, magont och sömnproblem. Flickor drabbas tidigare, och i större utsträckning, än pojkar. På senare år har flera utländska modeller för föräldraträning introducerats i Sverige. De har sin grund i inlärningsteori och syftar till att bryta destruktiva föräldra-barn samspel genom att öka positiva och minska negativa föräldrabeteenden. Modellerna har framförallt utvecklats för att hjälpa föräldrar till barn som tidigt uppvisar allvarliga trots- och uppförandeproblem (så kallat riktade eller indikerade insatser). Problemen, som oftare drabbar pojkar, medför ökad risk för svårare problem senare i livet, och förorsakar mycket lidande för de berörda samt stora kostnader för samhället. Tidigare metoder för att hjälpa denna grupp har haft stora brister varför utvecklingen av nya metoder varit mycket angelägen. På senare år har de nya modellerna även prövats och rekommenderats som universella insatser, dvs. för föräldrar i allmänhet som vill utvecklas i sitt föräldraskap. En fråga som inställer sig är om metoder utvecklade i första hand som riktade insatser till föräldrar med bråkiga pojkar i förskole- och lågstadieåldern är de mest lämpade för att förebygga den ohälsa som utvecklas senare, oftare drabbar flickor än pojkar och har en annan karaktär (nedstämdhet, oro, psykosomatiska problem), eller om modeller med annan teoretisk förankring kan vara mer lämpade. I det aktuella projektet prövas effekterna av olika typer av föräldragrupper som görs under mellanbarndom eller i tonåren, med avseende på föräldrarnas uppfostringsstil samt barnen/ungdomarnas psykiska hälsa. Genom den nationella kartläggningen av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Åk 6 och 9, som genomfördes hösten 2009 (den s.k. Grodan ), finns uppgifter för de aktuella kommunerna. Dessa data kommer att jämföras med uppgifter från barn vars föräldrar deltar i föräldrastödsprogrammen. Vi samlar också in uppgifter via telefonintervjuer med slumpvis valda föräldrar i de deltagande kommunerna/stadsdelarna för att få kunskap om vilka hur representativa de föräldrar som deltar i föräldragrupper är för föräldrar i allmänhet, vilka insatser som föräldrar till äldre barn/tonåringar anser saknas, och vad som behöver utvecklas till föräldrar med barn i den aktuella åldersgruppen. Forskningsplan Yngre barn i Sverige har vid internationell jämförelse en god hälsa [1-3]. I beskrivningar av hur friska barnen känner sig, uppger barn i åk 5 idag att de är känner sig lika friska eller friskare än vad som uppgavs för 20 år sedan, vilket går i linje med hur utvecklingen ser ut för övriga befolkningen med ungdomsgruppen som ett alarmerande undantag [1]. I åk 9 har andelen som känner sig friska minskat och det är framförallt flickor som beskriver ökande upplevelse av stress, psykosomatiska besvär, nedstämdhet och oro. [1-2]. I åldersgruppen 16-24 år har andelen flickor som upplever ängslan, oro eller ångest ökat från 9 till 30 % procent under en tjugoårsperiod, motsvarande siffror för pojkar är från 4 till 14 % [1]. Såväl ur ett individuellt som ur ett folkhälsoperspektiv är detta en oroande utveckling. Än mer oroande är att utvecklingen i särskilt stor utsträckning 1
tycks vara svenskt fenomen. Undersökningar i våra nordiska grannländer och i Europa i övrigt pekar nämligen inte på en lika negativ utveckling av den psykiska hälsan hos äldre barn och tonåringar [4,3]. Under det senaste decenniet har ett flertal program för föräldraträning/stöd [5-6] som bygger på den modell som utvecklats vid Oregon Social Leraning Center (OSCL) i USA [7] introducerats i Sverige. Modellen, som har sin grund i inlärningsteori, syftar till att öka positiva föräldrabeteenden, minska hårda uppfostringsmetoder, förstärka önskvärda beteenden och släcka ut icke önskvärda beteenden hos barnen. Syftet är att via riktade/indikerade insatser hjälpa framför allt föräldrar till yngre barn som tidigt uppvisar trots- och uppförande problem, eftersom barn som redan i förskoleåldern utvecklar allvarliga utagerande problem löper en kraftigt ökad risk att utveckla svårigheter som skolk, mobbning, missbruk och asocialitet under tonåren och senare i livet [8-10]. Detta har varit mycket angeläget då tidigare interventioner till denna grupp varit synnerligen bristfälliga [11]. I flera studier inom ramen för Folkhälsoinstitutets utlysning av medel för Utveckling av kommunala strategier för föräldrastöd prövas de på social inlärningsteori grundade metodernas effektivitet när de erbjuds som universella program (= till föräldrar i allmänhet ). Det finns anledning fråga sig hur effektiva programmen, som framförallt utvecklats för selekterade och indikerade grupper, är när de ges som universella program mot bakgrund av att de tidiga trots-/uppförandeproblem hos framför allt pojkar [10,12], som programmen utvecklats för att tackla, är relativt ovanliga [13]. Vidare finns det forskning som pekar på att debuten av trots- och uppförande problem har en avgörande betydelse för risken att utveckla svårare problematik senare i livet [14,10], uppförandeproblem som debuterar sent har en mycket bättre prognos än de som debuterar tidigt och "självläker" oftare. Ett alltför "aktivt" föräldraskap, baserat på metoder för förstärkning av positiva beteenden och utsläckning av trots hos små barn, kan vara kontraproduktivt och riskera att försämra relationen mellan barn och förälder. En annan fråga är om program som utvecklats med tanke på trots- och uppförandeproblem i de tidiga barnåren också är de mest lämpade när det gäller att förebygga den, som det verkar betydligt vanligare och ur folkhälsosynpunkt mer bekymmersamma, inåtvända psykiska ohälsa (psykosomatiska problem, nedstämdhet, oro och ångest) som senare i barndomen och tonåren, drabbar främst flickor [1-2]. Finns det andra föräldraprogram som kan vara mer effektiva, och tas emot bättre av föräldrarna, när det gäller att förebygga och möta denna problematik? Att jämföra program med olika teoretisk grund är ett viktigt syfte med föreliggande ansökan. Ett annat är att utröna hur stort behov/intresse det finns bland föräldrar till äldre barn/tonåringar i allmänhet att gå i föräldragrupp. Aktivt föräldraskap är ett av de program som beskrivits som lovande för åldersgruppen 10-15 år av folkhälsoinstitutet [5]. Programmet har utvecklats i USA och anpassats efter svenska förhållanden [5,17] och riktar sig till föräldrar som är rådvilla i sitt föräldraskap och önskar få stöd i att hantera vardagliga situationer [18]. 2
Connect är ett föräldrastödsprogram som bygger på anknytningsteori som utvecklats av Marlene Moretti med kollegor i Kanada [19-21]. Modellen har under de senaste åren introducerats i Sverige [22]. Till skillnad från program där olika belöningssystem har en framträdande plats tar Connect sin utgångspunkt i att i första hand skapa en bra relation eller anknytning mellan förälder och barn genom att föräldrarna tränas i att skifta perspektiv så att de bättre kan förstå varför barnet reagerar som det gör. Ledarskapsträning för tonårsföräldrar (LFT) är ett program som utvecklats av en grupp på familjemottagningen i Majorna i Göteborgs stad [23]. Programmet kallas ledarskapsträning då det tar sin utgångspunkt i att det är föräldern som har det övergripande ansvaret för föräldra-barn relationen och är den som skall ta ledningen för att relationen skall utvecklas på ett positivt sätt. Programmet har hämtat inspiration från olika teorier och några av de centrala delarna bygger på de principer för utvecklande kommunikation som beskrivs inom Marte Meo [24-25], stödjande kommunikation inom Funktionell familjeterapi [26], strukturell familjeterapi [27], kognitivt förhållningssätt [28] samt föräldraskap byggt på relation och närvaro [29-30]. Programmet, som har en manual och en utbildningsplan, används redan i flera kommuner. Det har prövats i en öppen studie utan jämförelsegrupp med lovande resultat [23]. Studier av effekten av olika föräldrastöd bygger i stor utsträckning på föräldraskattningar av barns hälsa och beteenden. Föräldrar har i forskningssammanhang ansetts som de bästa informanterna när det gäller att på ett inte allt för kostnadskrävande sätt få in uppgifter, då de har en kunskap om hur barnen fungerar i olika sammanhang [31-32]. Samtidigt visar studier att samstämmigheten mellan föräldrars och barns skattningar är låg till måttlig [33-34], och som lägst när det gäller problem som oro, ångest och nedstämdhet [35-36,32]. Utifrån detta, och barnkonventionens krav på att barn med ökande ålder ska erbjudas att delta aktivt i sådant som rör dem själva, är det viktigt att även barnen blir informanter i studier som rör barn-föräldrarelationen och barnens egen hälsa. I en nationell kartläggning som genomfördes hösten 2009 på uppdrag av socialdepartementet gjordes en totalstudie av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Åk 6 och 9 [37]. Denna undersökning kommer att användas som jämförelsematerial i den planerade studien, i vilken vi kommer att använda delvis samma undersökningsinstrument. Syfte Huvudsyftet med den aktuella studien är att pröva effekterna av olika föräldrastödsinsatser i mellanbarndomen eller tidiga tonåren med avseende på förälderns uppfostringsstil och barnens psykiska hälsa. Ytterligare ett syfte är att jämföra föräldrar som deltar i föräldrastödsprogrammen med föräldrar i allmänhet med avseende på uppfostringsstil och deras barn med gruppen barn/ungdomar i allmänhet vad avser psykisk hälsa. Tidigare studier finansierade av FHI ( A till Ö ; resp. Sjuhärad ) kommer att kompletteras och användas med syfte att undersöka vad föräldrar till barn/ungdomar i 3
den aktuella åldersgruppen i allmänhet känner till av det föräldrastöd som erbjuds i den aktuella åldersgruppen och vad som behöver utvecklas. Specifika frågeställningar De specifika frågeställningar som skall undersökas utifrån huvudsyftet är: Hur utvecklas den psykiska hälsan hos barn vars föräldrar deltar i föräldragrupper jämfört med barn i allmänhet? Hur beskriver barnen/ungdomarna vars föräldrar deltar i föräldraprogram själva sin psykiska hälsa? Föreligger skillnader i utvecklingen för pojkar och flickor och i så fall på vilket sätt? Hur fungerar de till svenska förhållanden anpassade modellerna med en modell som utvecklats i Sverige? Hur fungerar modeller med olika teoretisk grund jämfört med varandra, med avseende på effekter och hur de mottas av föräldrar? Vilket behov av stöd i föräldraskapet upplever föräldrarna till barn i ålder 10-17 år? Hur matchar detta behov det som erbjuds i närsamhället? Hur är kunskapen om det som erbjuds? Likheter och skillnader mellan föräldrar till barn i åldern 10-17 år som söker föräldrastöd och de som inte gör det? Metodbeskrivning Sökande kommun är Tjörns kommun, men samarbete har också etablerats med ytterligare kommuner i Västra Götaland, Halland och Skåne som bedriver något eller några av de aktuella föräldrastödsprogrammen till barn i åldern 10-17 år. De föräldrar som deltar i en av respektive kommun/stadsdel anordnad föräldragrupp tillfrågas, i samband med att de påbörjar denna, om medgivande till att besvara ett antal frågeformulär om sin situation och sitt föräldraskap, samt om de ger sitt medgivande till att även deras barn besvarar en enkät. De föräldrar som går i gruppverksamhet får även besvara enkäten direkt efter avslutad grupp några månader senare, samt ett år efter de började i föräldragrupp. Frågorna till barnen utgår från de som använts i den nationella kartläggningen av barn och ungas psykiska hälsa för att möjliggöra en jämförelse mellan barn till föräldrar som deltar i en föräldragrupp och en normgrupp. Via SPAR-registret får vi telefonnummer till ett slumpvis urval föräldrar till barn/tonåringar i ålder 10 17 år. Dessa telefonintervjuas om sin kunskap om och inställning till olika former av föräldrastöd i den egna kommunen/stadsdelen. Föräldrarna tillfrågas också om de kan tänka sig att fylla i en nedbantad version av de frågeformulär som föräldrarna i föräldragrupperna fyller i. 4
Förväntat resultat Genom projektet erhålls kunskap om effekter av de olika föräldrastödsverksamheterna med avseende på hur den psykiska hälsan utvecklas och om det föreligger skillnader beroende på teoretisk grund till modellerna eller om de översatts från andra kulturella kontexter eller utifrån svenska förhållanden. Vidare kan en jämförelse göras med utvecklingen i allmänhet för barn/ungdomar i den aktuella åldersgruppen, för att där se om och i så fall på vilket sätt det föreligger en skillnad mellan de vars föräldrar deltagit i stöd, respektive barn och ungdomar i allmänhet. Telefonintervjuerna med föräldrar kommer också att ge underlag för bedömning av vilken typ av stöd som föräldrar i allmänhet till barn/tonåringar i åldern 10 17 år efterfrågar. Genom projektets upplägg och val av åldersgrupp kommer också mer kunskap att skapas kring psykisk hälsa och effekter av insatser där flickor rapporterar mer ohälsa än pojkar. Detta är mycket angeläget, då merparten av de studier kring föräldrastöd som gjorts ser till yngre barn, framför allt de med trots- och uppförandeproblem, vilket medfört att det i huvudsak varit pojkars psykiska hälsa som kommit förgrunden. Ytterligare ett förväntat resultat är att mer kunskap erhålls kring hur barnen/ungdomarna själva upplever sina föräldrars uppfostringsstil och sin egen psykiska hälsa. Detta är extra angeläget då merparten av de studier som gjorts tidigare i stor utsträckning byggt på föräldraskattningar, vilket är en brist, såväl utifrån barnkonventionens perspektiv (barns rätt att vara delaktiga), men även på grund av den låga till måttliga överrensstämmelsen mellan föräldrars och barn/ungdomars skattning skattningar av inåtvända problem, som oro och nedstämdhet och diffusa kroppsliga symtom, som huvudvärk, trötthet m.m.. Förväntad betydelse av resultatet Genom projekts uppläggning, där data som tidigare insamlats från en normalpopulation jämförs med data från en grupp som deltar i olika insatser, samt att vi får information från såväl föräldrar som barn, och såväl från föräldrar som deltar i föräldragrupp som de som inte gör det, ökar möjligheterna att få kunskap om hur föräldrastödet kan anpassas till såväl olika åldersgrupper som till familjer med olika nivå av svårigheter. Resultatet kommer också att bidra till ökad kunskap om hur det går att översätta utländska program till svenska förhållanden och i vilken utsträckning de behöver anpassas. En viktig aspekt är att vi genom projektet kommer att kunna belysa och lyfta fram behovet av insatser avsedda att förebygga den ohälsa som är vanligast hos flickor i tonåren, som diffusa kroppsliga symtom, nedstämdhet, oro och ångest. 5