co OC NKOLOGISKT ENTRUM Västra sjukvårdsregionen VULVACANCER OCH VAGINALCANCER Regionalt vårdprogram 1997
Beställningsadress: Onkologiskt centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 GÖTEBORG Tfn 031-20 05 50 Fax 031-20 92 50 Onkologiskt centrum i Västra sjukvårdsregionen ISSN 1100-1070 Novum Grafiska AB GÖTEBORG 1997
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning...1 Epidemiologi...2 Benigna och precancerösa förändringar...5 Patologi...7 Stadieindelning av vulvacancer enligt FIGO...9 Prognostiska faktorer...11 Symtom och diagnostik...14 Kirurgisk behandling...15 Strålbehandling. Allmänna synpunkter...18 Kemoterapi...19 Remissvägar och rapportering...20 Vaginal cancer...24 Psykosexuella aspekter...25 Vårdprogram...26 Behandlingsschema för vulvacancer...27
INLEDNING Vårdprogrammet för vulvacancer är det tredje för handläggning av gynekologisk cancer i Västra sjukvårdsregionen. Tidigare har utkommit vårdprogram för ovarialcancer och cancer corporis uteri. Till skillnad mot dessa innebär det föreliggande en strikt centralisering av behandlingen. Årligen drabbas "bara" 30-40 kvinnor i regionen av vulvacancer vilket gjort det svårt för de enskilda kvinnoklinikerna att skaffa sig erfarenhet och utveckla kompetensen för optimal handläggning. För arbetsgruppen stod det därför helt klart att behandlingen, med arsenalen av möjligheter, måste centraliseras för att framöver kunna utvecklas och utvärderas. Programmet ger en grund för utmaningen att i varje enskilt fall avväga bästa kurativa behandling mot önskan att minimera stympande och psyko-sexuella följder av åtgärderna. Ett intimt samarbete krävs därför mellan gynekolog, plastikkirurg och onkolog. Plastikkirurgiskt kunnande blir här en viktig faktor för utvecklingen framöver, men även radiologiska och kemoterapeutiska framsteg kan förväntas. Vår strävan att bota får dock inte undanskymma att dessa kvinnors ofta höga ålder, och därmed begränsade levnadsförutsättningar, ställer speciellt stora krav på ett allmänt humanistiskt synsätt vid omhändertagandet. Hippokrates regel gäller fortfarande: Prodesse aut non nocere. (Att gagna eller åtminstone inte skada!) Hans Bergström Ordförande i vårdprogramgruppen. Vårdprogrammet är utarbetat inom Västsvenska Gynekologsällskapet på initiativ av och i samarbete med Onkologiskt centrum. Ordförande har varit förre ordföranden i sällskapet, Hans Bergström. Arbetsgruppen består av en för onkologisk vård ansvarig läkarrepresentant från varje kvinnoklinik i regionen, två gyn-onkologer från Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg, två patologrepresentanter samt två representanter för Onkologiskt centrum. Gruppen kommer att träffas regelbundet i samband med Västsvenska Gynekologsällskapets vårmöten för utvärdering och eventuell revision av vårdprogrammen. Arbetsgruppen har bestått av: Håkan Andersson Divisionen för gynekologisk onkologi, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Alf Edvinsson Kvinnokliniken, Östra sjukhuset, Göteborg Göran Hansson Patologiska laboratoriet, Östra sjukhuset, Göteborg György Horvath Divisionen för gynekologisk onkologi, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Ann-Marie Jacobsen Patologiska laboratoriet, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Åke Johansson Kvinnokliniken, Bassjukhuset, Lidköping Janusz Marcickiewicz Kvinnokliniken, Sjukhuset i Varberg Marianne Oxholm Kvinnokliniken, Uddevalla sjukhus Gunnar Paulsson Kvinnokliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Gunnar Silfverstolpe Divisionen för gynekologi, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Bengt Tunerstedt Kvinnokliniken, Mölndals sjukhus Britt-Marie Zetterqvist Kvinnokliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan Margaretha Åkeson Kvinnokliniken, Centrallasarettet, Borås Erik Holmberg Onkologiskt centrum, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Ulla-Britt Wallgren Onkologiskt centrum, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Clas Lossing, adjungerad Divisionen för plastikkirurgi, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg 1
EPIDEMIOLOGI Antalet nydiagnostiserade fall av cancer i vulva och vagina var 117 respektive 38 i Sverige 1992, vilket motsvarade knappt 1% av all cancer bland kvinnor för det året. Figur 1 visar antalet fall i Västra sjukvårdsregionen under tidsperioden 1971-1993. I västsverige är det nära fyra gånger så vanligt med cancer vulvæ jämfört med cancer vaginæ. Tabell 1 visar antalet fall per sjukvårdsområde i Västra sjukvårdsregionen åren 1985-1993. Det totala antalet per år varierar mellan 21 och 46 fall. Histologiskt utgörs fallen till 87% av skivepitelcancer. Cirka 2% av fallen var maligna melanom. Cancer i vulva och vagina inträffar i högre åldrar än övriga gynekologiska cancerformer vilket framgår av figur 2. Medianåldern är 73 år och nära 90% av kvinnorna är 55 år eller äldre. För att studera utvecklingen av det årliga antalet nya cancerfall åldersstandardiserar man incidensen, vilket eliminerar effekten av förändring av folkmängden. Den åldersstandardiserade incidensen av cancer i vulva och vagina under tidsperioden 1971-1993 har årligen varit cirka 2-4 fall per 100 000 kvinnor i såväl Västra sjukvårdsregionen som i Sverige som helhet, figur 3. Prognosen för cancer i vulva är något bättre än för cancer i vagina. Figur 4 visar den relativa överlevnaden för de båda cancerformerna. Med den relativa överlevnaden avses den observerade överlevnaden hos patienterna korrigerad för den förväntade dödligheten hos dem enligt den åldersspecifika dödligheten i Sveriges totalbefolkning. Den relativa femårsöverlevnaden för cancer vulvæ fall inträffade i Västra sjukvårdsregionen 1971-1990 var 56%. Motsvarande överlevnadssiffror för cancer vaginæ var 33%. Tabell 1. Antal nya fall av cancer i vulva och vagina per år i Västra sjukvårdsregionen 1985-1993. Område 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Norra Hallands län 3 3 1 3 0 2 1 3 0 Göteborgs kommun 16 14 7 8 6 11 14 9 17 Bohuslandstinget 3 4 5 4 7 2 5 5 9 Älvsborgs län 5 16 6 5 7 7 10 12 11 Skaraborgs län 9 3 2 5 5 3 4 2 9 Västra sjukvårdsregionen 36 40 21 25 25 25 34 31 46 2
Antal 35 30 25 Cancer vulvæ Cancer vaginæ 20 15 10 5 0 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 Diagnosår Figur 1. Cancer i vulva och vagina i Västra sjukvårdsregionen. Antal nya fall för perioden 1971-1993. Antal fall per 100 000 70 60 50 40 30 20 Ovarium Cervix Corpus Vulva + Vagina 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 Åldersgrupp Figur 2. Gynekologisk cancer i Västra sjukvårdsregionen. Årlig incidens per 100 000 kvinnor och 5-års åldersgrupp för perioden 1971-1993. 3
Antal fall per 100 000 5 4 3 2 1 Västra sjukvårdsregionen Sverige 0 1971 1974 1977 1980 1983 Diagnosår 1986 1989 1992 Figur 3. Cancer i vulva och vagina i Västra sjukvårdsregionen jämfört med hela Sverige. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 kvinnor för år 1971-1993. Överlevnadssannolikhet 100 80 Cancer vulvæ Cancer vaginæ 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 År efter diagnos Figur 4. Relativ överlevnad för kvinnor med cancer i vulva och vagina, inträffade under perioden 1971-1990. 4
BENIGNA OCH PRECANCERÖSA FÖRÄNDRINGAR Den FIGO-anslutna International Society for the Study of Vulvar Disease publicerade 1990 följande nomenklatur för vulvasjukdomar: I. Icke neoplastiska epiteliala sjukdomar i vulva: 1. Lichen sclerosus et atrophicus 2. Skivepitelcellshyperplasi (tidigare hyperplastisk dystrofi) 3. Andra dermatoser II. Icke invasiva neoplastiska tillstånd: 1. Skivepitelneoplasi: VIN I lätt dysplasi VIN II måttlig dysplasi VIN III svår dysplasi 2. Icke skivepitelneoplasier: Paget s sjukdom Melanoma in situ VIN - Vulvar Intraepithelial Neoplasia CIN - Cervical Intraepithelial Neoplasia VAIN - Vaginal Intraepithelial Neoplasia I. ICKE NEOPLASTISKA EPITELIALA SJUKDOMAR I VULVA Lichen sclerosus et atrophicus (LS) LS förekommer i alla åldrar, men är vanligast hos äldre kvinnor. Hos barn spontanläker förändringarna ofta i samband med puberteten - hos äldre tenderar de att bli kroniska. Cirka 1/5 har även extragenitala affektioner. Förändringen i vulva är oftast symmetrisk och timglasformad. Huden är tunn, atrofisk och med vita hyperkeratotiska förändringar, ofta med petekier och lätt traumatiserat epitel. Ibland ses en obliteration av labia minora och clitoris och en förträngning av introitus. Fissurer och grova veck är också vanliga. Symtomen är klåda och en brännande känsla, vilket gör att kvinnan ofta river sönder huden. Orsaken är okänd och troligen multifaktoriell, där genetisk disposition och autoimmun sjukdom har diskuterats. Diagnosen fastställs med biopsi. Som behandling har på senare år prövats grupp IV-steroider dagligen i 4-6 veckor och därefter en underhållsbehandling två gånger per vecka i ytterligare någon månad, med gott resultat. Excision har tillämpats framför allt vid introitusförändringar. På senare tid har ytlig laserbehandling prövats. Risken för LS utveckling till cancer har tidigare troligen överdrivits. Vid en översikt av 17 studier med 1 356 patienter såg man carcinomutveckling i 4%. LS som en associerad lesion vid invasiv vulvacancer rapporteras dock i upp till 50%, vilket skulle kunna tala för en gemensam etiologisk faktor. Patienter med LS bör följas och noga instrueras om att söka vid eventuell sårbildning som inte läker. Skivepitelcellshyperplasi (SCHP) Begreppet SCHP används för tillstånd där hyperplasi förekommer som ensamt fenomen. Specifika lesioner eller dermatoser som involverar vulva, t.ex. psoriasis, lichen planus, condylom o.s.v., kan inkludera SCHP men skall diagnostiseras separat och exkluderas från denna kategori. SCHP sitter ofta i den hudklädda delen, som blir vitaktig och förtjockad, med i regel intensiv klåda. Om atypi uppstår, är förändringarna starkt precancerösa och skall klassas som VIN. Man bör vara frikostig med att ta px, speciellt i den äldre åldersgruppen. Andra dermatoser Andra dermatoser som seborrhoisk dermatit, psoriasis, lichen simplex chronicus, lichen planus, tinea o.s.v., har ingen premalign potential. För korrekt diagnos och 5
behandling är samarbete mellan gynekolog och dermatolog att rekommendera. II.ICKE INVASIVA NEOPLASTISKA TILLSTÅND Skivepitelneoplasi: VIN I lätt dysplasi VIN II måttlig dysplasi VIN III svår dysplasi, ca in situ ( tidigare terminologi Bowen s sjukdom, Bowenoid papulos) Cellatypi i vulvas skivepitel är ett icke invasivt tillstånd, där basalmembranet ännu är intakt. Det är inte ovanligt att dysplasin även omfattar adnexorgan som talgkörtlar och/eller hårfolliklar och kan nå så djupt som 3 mm i håriga områden. Patienten söker p.g.a. klåda, irritation eller brännande känsla. Hon kan också ha noterat en vårta eller fläck i vulva. En del har dysparenui. Många är dock helt symtomfria. Vid undersökning ser man vita, röda eller svagt pigmenterade platta eller papulösa förändringar. Dessa sitter oftast i hårlöst område i bakre vulva. Förändringarna är ofta multifokala och kan ibland vara sammanflytande. Hos yngre kvinnor finns ett starkt samband med HPV-infektion (80-90% vid utbredda förändringar). Vid undersökning har man funnit framför allt HPV 16, men även HPV 18. HPV ses mer sällan hos äldre kvinnor, som ofta också har mer lokaliserade förändringar. Risken att VIN progredierar till invasiv cancer är 4-18%. Det är mycket ovanligt att behandlad VIN utvecklas till cancer hos kvinnor under 50 år. Kvinnor med immundefekt utgör undantag. Kvinnor över 70 år har 30-40% risk att utveckla cancer. Det finns ett starkt samband mellan VIN, CIN och VAIN, vilket bör beaktas vid diagnostiken. Behandlingen individualiseras efter utbredning och ålder. Äldre kvinnor behandlas med ytlig vulvektomi vid utbredda förändringar och med utvidgad, lokal excision av mindre förändringar. Hos yngre kvinnor görs lokal excision vid mindre förändringar. Vid utbredda förändringar och förändringar runt clitoris och anus kan laserbehandling övervägas. Kontroller skall göras regelbundet då det är vanligt med recidiv. Paget s sjukdom Denna betraktas som en primär intraepitelial neoplasi, som kan bli invasiv. Liknande förändringar förekommer vanligast i bröstet, där det praktiskt taget alltid finns en intraduktal eller invasiv cancer i underliggande bröstvävnad. Det rör sig om en intraepitelial proliferation av slemproducerande celler inom skivepitelet i huden och ofta också hudadnexa. Förändringen är sällsynt och drabbar framförallt äldre kvinnor. Utbredningen är ofta multifokal. Symtomen är intensiv klåda, brännande känsla och sveda. Vid undersökning ser man vita keratinfläckar på röd botten ("flugsvamp ) men ibland även fissurer och eksematösa förändringar. Det är viktigt att differentiera mot svampinfektion eller eksem (Var frikostig med px!). Paget s sjukdom behandlas med lokal excision ner till fascian, då det i 10-20% finns ett underliggande adenocarcinom. Försäkra om god marginal åt sidorna! Trots fria resektionsränder finns risk för recidiv, varför dessa patienter måste kontrolleras livet ut. Mindre än 10% övergår i invasiv cancer. Melanoma in situ Om en pigmenterad förändring inger misstanke om melanom, bör hela förändringen excideras med några millimeters marginal. Biopsi är olämplig och försvårar den histopatologiska diagnosen. 6
PATOLOGI SKIVEPITELCANCER I VULVA Vid invasiv skivepitelcancer bör följande uppgifter ingå i patologens bedömning: 1) Storlek av tumörytan i två diametrar 2) Tumörens största tjocklek i mm mätt från tumörytan (eller granularcellsskiktet om ytan är täckt av horn) till djupast belägna tumörcell (Se skiss, A). 3) Differentieringsgrad (hög, medelhög och låg) 4) Kärlengagemang 5) Infiltrationsdjup (infiltrationen mäts på följande sätt: Gå till närmaste normala dermala papill och mät avståndet från epitel - stromagränsen på denna till den djupaste infiltrationspunkten, se skiss, B). Hornskikt Tumör 6) Radikalitetsbedömning. Patologen kan givetvis endast avgöra om den i mikroskopet synliga tumören är totalextirperad sjukdomsanlaget kan finnas kvar i ytepitelet utan att ännu ha orsakat morfologiskt påvisbara förändringar och senare ge upphov till nya tumörhärdar. Om avståndet mellan tumör och resektionsrand i fixerat preparat är 8 mm finns en 50% risk att tumören återkommer på platsen. 7) Vid lymfkörtelutrymning skall anges antalet eventuella lymfkörtelmetastaser och förekomst av periglandulär växt. Sambandet mellan antalet påvisade metastaser och prognos, gör att patologen bör ta all makroskopisk lymfkörtelvävnad för histologisk snittning. Om det finns många makroskopiskt uppenbara metastaser, räcker det att ta 2-3 av dem för mikroskopisk verifikation och att ange antalet makroskopiskt räknade metastaser. Avvikande typer av skivepitelcancer: Verrucös cancer, jättecellscancer och lymfoepiteliomliknande cancer. Vidare förekommer basaliom i olika varianter, men de beter sig som basaliom i hud i övrigt. B A / / / /: Hornskikt = Keratin : Tumör A: Tumörtjocklek B: Infiltrationsdjup (närmsta dermala papill till djupaste infiltrationspunkt) ANDRA MALIGNA TUMÖRER Bartholinicancer: En ovanlig cancerform. Det rör sig om adenocarcinom (40%), skivepitelcancer (40%) eller adenoidcystisk cancer (15%). Den adenoidcystiska cancern har stor tendens att växa perineuralt och följa nervgrenarna långt utanför den palpabla tumören. Melanom: Utgör <10% av alla maligna vulvatumörer och kan förekomma i såväl slemhinnor som hud. De indelas i nodulära melanom, ytligt spridande melanom (SSM) och mukosala lentiginösa melanom 7
(motsvarigheten till akrala lentiginösa melanom i hud). Stadieindelningen av melanom sker enligt Clark och Breslow. Sarkom: Embryonalt rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides) är en sällsynt typ av sarkom hos barn. Hos vuxna förekommer leiomyosarkom, vanligast i labia majora. Sällsynta tumörer: Malignt fibröst histiocytom, angio- och lymfangiosarkom, hemangiopericytom, Kaposi sarkom, malignt Schwannom, liposarkom och Merkelcellstumör. Metastaser: Skivepitelcancer i cervix, cancrar i endometrium och njure samt melanom och chorioncarcinom är tumörer som kan metastasera till vulva. Det förekommer även direkt växt från tumörer i vagina, uretra, blåsa och rektum. Benigna tumörer i vulva som kan vara diagnostiska fallgropar: 1) Papillärt hidroadenom är en benign svettkörteltumör, som kan förekomma i vulva och morfologiskt lätt misstolkas som adenocarcinom (ofta blir tumören misstänkt som metastas från corpuscancer). 2) Granularcellstumör är en benign neurogen tumör, som, speciellt när den uppträder i vulva och munhåla, ger upphov till en uttalad reaktiv skivepitelproliferation. Denna kan dominera en liten provexcision och mycket starkt erinra om en infiltrativ skivepitelcancer. Vid små provexcisioner bör patologen alltid överväga diagnosen granularcellstumör före konklusiv skivepitelcancerdiagnos. PREPARATHANTERING Ju noggrannare ett preparat hanteras, desto säkrare blir patologens bedömning. Vid större excisioner bör preparaten nålas upp på korkplatta före formalinfixering. Markera väderstrecken på preparaten. Dysplasier, som kliniskt är lätta att se, kan vara svåra att makroskopiskt återfinna i det fixerade preparatet. Ange därför den kliniskt iakttagna utbredningen av en förändring, och om någon resektionsrand är viktigare än de andra. 8
STADIEINDELNING AV VULVACANCER ENLIGT FIGO Stadieindelningen är baserad på histologisk utbredning. Stadium 0 Tis Carcinoma in situ, intraepithelialt carcinom Stadium I Tl N0 M0 I a I b Tumör lokaliserad till vulva och/eller perineum 2 cm i största diameter. Inga lymfkörtelmetastaser Infiltration 1 mm Infiltration >1 mm Stadium II T2 N0 M0 Tumör lokaliserad till vulva och/eller perineum >2 cm i största diameter. Inga lymfkörtelmetastaser Stadium III T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Tumörer av alla storlekar med: Spridning till nedre uretra och/eller vagina och/eller anus och/eller unilaterala regionala lymfkörtelmetastaser Stadium IV a Tl N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4 N0-2 M0 Tumörer infiltrerande i övre uretra, blåsslemhinnan och/eller rektalslemhinnan och/eller bäckenben och/eller bilaterala regionala lymfkörtelmetastaser Stadium IV b T1-4 N0-2 M1 Alla fjärrmetastaser inkluderande pelvina lymfkörtlar 9
TNM koder vid vulvacancer T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 M0 M1 Begränsad till vulva och/eller perineum 2 cm Begränsad till vulva och/eller perineum >2 cm Alla storlekar, spridning till uretra och/eller vagina och/eller perineum och/eller anus Alla storlekar infiltrerande i övre uretra, blåsslemhinnan och/eller rektalslemhinna och/eller bäckenben Inga lymfkörtelmetastaser Unilaterala regionala lymfkörtelmetastaser Bilaterala regionala lymfkörtelmetastaser Inga fjärrmetastaser Fjärrmetastaser inkluderande pelvina lymfkörtlar 10
PROGNOSTISKA FAKTORER I många studier har man försökt identifiera prognostiska faktorer för recidiv och överlevnad. De flesta studierna har visat att lymfkörtelmetastasering är den i särklass starkaste prognostiska faktorn och inga andra faktorer kunde ändra dess betydelse. Patienter med 2, 4 och 6 histologiskt positiva körtlar i ljumskarna har 3-, 6- och 11-gånger högre risk att avlida i cancer än de med negativa körtlar. Klinisk bedömning av lymfkörtelmetastaser är emellertid mycket osäker och därför ändrade FIGO 1988 stadieindelningen från klinisk till kirurgisk, som är bättre från prognostisk synpunkt. Många patienter i kliniskt stadium I och II blev omplacerade till högre kirurgiska stadier p.g.a. lymfkörtelmetastaser. Stadieindelningen i kliniskt stadium III ändrades både nedåt och uppåt. Även vid kirurgisk stadieindelning är just stadium III mycket heterogen, om man inte tar hänsyn till antalet positiva körtlar, vilket resulterar i stora skillnader i dödlighet (från 34% till nära 100%). I stadium III återfanns patienter med en positiv körtel som kanske överbehandlats men också patienter med flera positiva körtlar och därmed extremt hög risk. Den absolut viktigaste prognostiska faktorn för överlevnad i vulvacancer är således förekomsten av lymfkörtelmetastaser. Övriga prognostiska faktorer samvarierar. Klinisk bedömning av lymfkörtlar I kliniskt negativa körtlar förekommer metastaser i ungefär 25%. Däremot är kliniskt misstänkta eller ulcererade körtlar oftast verkliga lymfkörtelmetastaser. Tumörstorlek 5-årsöverlevnaden vid tumörer 2 cm är ungefär 80%, medan den vid tumörer >4 cm är 45% och då oberoende av alla andra faktorer. Körtelmetastaser föreligger i ungefär 20% vid tumörer 2 cm och i 40% vid tumörer >2 cm. Differentieringsgrad Vid högt differentierade tumörer förekommer lymfkörtelmetastaser i ungefär 30%, vid medelhögt differentierade i ungefär 40% och i lågt differentierade i ungefär 60%. Kärlinväxt Patienter med tumörinväxt i blod- eller lymfkärl har 3-5 gånger högre risk för metastaser än de utan kärlengagemang. Kärlinväxt förekommer hos 20% av patienterna. Den relativa överlevnaden sjunker i alla de fall där lymfkärlsinväxt förekommer, och då oberoende av lymfkörtelstatus. Invasionsdjup Tumörens invasionsdjup korrelerar mycket väl till lymfkörtelmetastaser och en dramatisk ökning av metastaser märks vid djup >3 mm. Även patienter med invasiondjup på 1 mm löper viss risk för körtelmetastaser, men risken är inte högre än 2-3%. Vid invasionsdjup på 3 mm ökar risken till 20%, vid 4 mm till 30% och vid 5 mm till 50%. Åldern Risken för metastaser i lymfkörtlar ökar med åldern, från 25% hos patienter under 55 år, till 50% över 75 år. Tumörlokalisation Flera studier visar sämre prognos för tumörer med central lokalisation, d.v.s. vid clitoris eller bakre kommissuren. Resektionsrand En fri marginal på >8 mm vid resektionskanten på det fixerade preparatet resulterar i höga överlevnadssiffror, medan en marginal 8 mm är förbunden med 50% risk för recidiv. 11
Recidiv Ju kortare tiden är fram till recidiv, desto sämre är prognosen. Dessutom visar recidiv utanför vulva fyra gånger sämre prognos än recidiv i vulva. Nästan 90% av samtliga recidiv kommer inom 2 år efter primär behandling och de flesta lokalt i vulva. Perineural invasion Förekomst av perineural invasion ökar markant risken för lymfkörtelmetastaser även om lymfkärlsinväxt inte förekommer. Ploidistatus och S-fas DNA-ploidistatus och S-fas analys har ett mycket osäkert prognostiskt värde. HPV-virus 60% av vulvacancertumörer innehåller HPV-DNA. Detta innebär enligt vissa studier bättre prognos. 12
SAMMANFATTNING AV RESULTAT FRÅN PUBLICERADE STUDIER Stadieindelning enligt FIGO 5-års överlevnad % Körtelmetastaser % Stadium I 95-100 II 80-85 III 60-70 IV 21-30 Lymfkörtelmetastaser Antal inga 85-95 1-2 40-75 >2 30 bilaterala 10-20 Kliniskt negativa körtlar 13-30 Kliniskt misstänkta körtlar 70-90 Tumörstorlek <1cm 9-16 2cm 78 19 >2cm 42 >3cm 50-70 >4cm 44 Differentieringsgrad grad 1 27-33 grad 2 36-48 grad 3 55-75 Kärlinväxt förekommer i 15-25% 45 75-80 Invasionsdjup 1 mm 2-3 3 mm 19 4 mm 31 5 mm 48 Ålder 55 år 20-25 >75 år 40-60 Central lokalisation (clitoris, perineum) sämre prognos 25 Fri marginal i fixerat preparat 8 mm innebär 50% risk för recidiv. Recidiv 90% inträffar inom 2 år efter behandling. Sämre prognos vid recidiv utanför vulva. Perineural invasion försämrar prognosen. DNA-ploidistatus och S-fas har oklar betydelse. Vid malignt melanom har, i motsats till vid skivepitelcancer, DNA-ploidistatus prognostisk betydelse. HPV-DNA förekomst i tumören innebär enligt vissa studier bättre prognos. 13
SYMTOM OCH DIAGNOSTIK SYMTOMATOLOGI Vulvacancer är en typisk ålderssjukdom med den högsta incidensen i 90-årsåldern. Endast ett fåtal fall inträffar före 40 års ålder. Symtomen vid vulvacancer varierar beroende på tumörens histologiska ursprung. Vid alla typer av vulvacancer finns dock fall utan symtom, där diagnosen ställs vid rutinundersökning. Även vid symtomgivande vulvacancer kan diagnostiken försenas p.g.a. att sjukdomen oftast drabbar äldre kvinnor, som har en tendens att söka läkare sent. Skivepitelcancer är den i särklass vanligaste formen. Det vanligaste symtomet är intensiv klåda som ofta funnits i många år. Palpabel resistens, svullnad, sveda, sprickeller sårbildning med blodig flytning eller blödning är också vanligt förekommande. I sena stadier ses större exofytiska eller ulcererande tumörer och då kan ofta lymfkörtelmetastaser palperas i ljumskarna. Melanom utgör <10 % av maligna tumörer i vulva. Liksom vid melanom på andra delar av kroppen ses pigmenterade, upphöjda och eventuellt ulcererade förändringar som kan ge klåda, sveda eller blödning. Adenocarcinom i vulva är ovanliga och huvudsakligen lokaliserade till gl Bartholini. Vanligaste symtomen är svullnad och lokal ömhet. De kan förväxlas med bartholinit och misstanke om malignitet uppstår ofta först när varken incision eller antibiotikabehandling har haft någon effekt. DIAGNOSTIK Avgörande för diagnostik av vulvacancer är adekvat biopsi för PAD. Vid mindre, lokal förändring görs en djup excision med rejäl marginal på ytan om minst 1 cm. Vid utbredda eller multipla förändringar tas ett flertal riktade biopsier. Markera på remissbilagan och gör en skiss på PAD-remissen över tumörens utbredning och var biopsierna tagits. Kolposkopi efter ättiksyrepensling kan ha ett visst värde för att identifiera och storleksbedöma en förändring men är inte lika distinkt som vid cervixpatologi. Exfoliativ cytologi är otillförlitlig eftersom många tumörer är hyperkeratotiska och inte exfolierar tumörceller förrän ulceration uppkommit. Vagina och cervix bör undersökas noggrant vid misstanke om vulvacancer eftersom annan malignitet, speciellt i cervix, inte är ovanlig. Noggrann palpation av ljumskarna skall utföras. Vid palpabla körtlar görs även finspetspunktion för cytologi. 14
KIRURGISK BEHANDLING 1 INLEDNING: Behandlingen av vulvacancer bör individualiseras i större utsträckning än vid andra gynekologiska tumörsjukdomar. Kvinnans värderingar vad gäller behandlingens stympande karaktär, ställd i relation till behandlingsresultatet, måste alltid diskuteras och respekteras. Som framhålls i ett annat kapitel (Psykosexuella aspekter) är det nödvändigt att patienten (och hennes partner) får tid att sätta sig in i behandlingens innebörd. På grund av vulvacancers relativa ovanlighet är dokumentationen runt olika behandlingsmodellers resultat sämre än för övriga gynekologiska tumörsjukdomar, vilket ger utrymme för ett individualiserat förhållningssätt. Särskilt bör då beaktas de radiologiska behandlingsmöjligheterna i varje enskilt fall. Den preoperativa bedömningen skall ske tillsammans med specialinriktad plastikkirurg för att få det funktionella och kosmetiska slutresultatet så bra som möjligt. Stadium 0. Radikal lokal excision. Definition se operationsteknik. Nedanstående tumörgrupper under punkterna 1-4 grundar sig på klinisk bedömning initialt. 1. Tumör begränsad till vulva 2 cm i största diameter För tumörer som ej förekommer i förening med svår vulvadystrofi, är radikal excision tillräcklig (se operationsteknik). Om den histopatologiska undersökningen verifierar att den största tumördiametern är 2 cm och att invasionsdjupet är 1 mm, föreligger en vulvacancer stadium Ia. Risken för lymfkörtelmetastasering är då minimal och den radikala, lokala excisionen är tillräcklig behandling. Även vid invasionsdjup >1 mm och utan kliniska tumörsuspekta körtlar rekommenderas radikal, lokal excision. Dessutom görs i dessa fall ytlig lymfkörtelutrymning i ljumsken/ljumskarna via separata incisioner i direkt anslutning till primäroperationen, eller i en andra seans, om tillräcklig kunskap om tumörens karaktär inte primärt är känd. Om tumören är lateralt belägen i vulva, är det tillräckligt med ipsilateral lymfkörtelutrymning, men om den är nära clitoris eller bakre kommissuren (definierat som 1 cm), skall bilateral lymfkörtelutrymning utföras. Om körtlarna är fria från cancer föreligger i dessa fall en vulvacancer stadium Ib och patienten är att betrakta som färdigbehandlad. Om lymfkörtlarna innehåller cancerväxt föreligger stadium III. 2. Tumör begränsad till vulva >2 cm i största diameter Radikal vulvektomi samt bilateral körtelutrymning i ljumskarna via separata incisioner, samtidigt eller i två seanser, var tidigare standardoperation, men lokal, radikal excision och lymfkörtelutrymning rekommenderas nu även för denna grupp av tumörer. Om körtlarna är fria från cancer, föreligger vulvacancer stadium II och patienten är enligt de flesta bedömare färdigbehandlad. Om lymfkörtlarna innehåller cancerväxt föreligger stadium III. Tillägg med lokal radioterapi är i de flesta fall indicerat om de kirurgiska marginalerna är 10 mm, om det föreligger livlig lymfkärlsinvasion eller om tumören infiltrerar >5 mm, samt vid lymfkörtelmetastas. 1 Skrivningen är en modifikation av motsvarande kapitel i en kommande rapport från Arbets- och Referensgruppen för Gynekologisk Tumörkirurgi inom ramen för Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. 15
3. Tumör som oavsett storlek engagerar distala uretra, vagina eller anus De patienter som opereras genomgår oftast radikal vulvektomi samt bilateral körtelutrymning i ljumskarna via separata incisioner, samtidigt eller i två seanser. Partiell kolpektomi kan ibland vara nödvändig och enstaka gånger kan bäckenexenteration bli aktuell. Ibland räcker det med extirpation av anus och analsfinkter samt kolostomi. Om den histopatologiska undersökningen verifierar utbredning till distala uretra, vagina eller anus föreligger en vulvacancer stadium III. Till detta stadium räknas även fall av tumör begränsad till vulva med lymfkörtelmetastas i ena sidans ljumske. 4. Tumör som, oavsett storlek, engagerar övre delen av uretra, blåsslemhinnan, rektalslemhinnan eller når ut till bäckenbenet Vid utbredd lokal tumörväxt kan preoperativ radiologisk behandling eller kemoterapi underlätta kirurgin. Bäckenexenteration kan bli aktuell. Ingreppets storlek avgörs av tumörutbredning och patientens allmänna tillstånd. Vid vulvacancer med metastaser till lymfkörtlarna i ljumskarna föreligger ibland spridning även till bäckenets djupa körtlar (iliaca- och obturatorkörtlar). Behandlingen individualiseras i dessa fall. OPERATIONSTEKNIK Radikal excision: Med detta menas resektion av tumören ned till diafragma urogenitale på djupet och åt sidorna med minst 10 mm fri marginal. Tio mm i operationspreparatet motsvarar cirka 8 mm i det fixerade preparatet, på vilket patologen gör sin radikalitetsbedömning. Incisionerna begränsas i allmänhet av labiokrurala fåran åt lateralsidan och hymenalkanten åt medialsidan. Man får inte göra avkall på gränsen 10 mm fri vävnad åt alla sidor runt tumören. Radikal vulvektomi: Den radikala vulvektomin innebär att hela vulva avlägsnas, varvid man inciderar (förslagsvis med diatermi eller koldioxid laser) längs labiocrurala fårorna (lateralt om labium majus) på båda sidor, bakåt i perineum och framåt mot pubis så att hela clitorisroten medföljer. Mot vagina avgränsas vulvektomin längs hymenalkanten. Musculus bulbocavernosus, ischiocavernosus och den ytliga transversus perinei avlägsnas vid vulvektomin. Också vid en radikal vulvektomi gäller regeln att avståndet till fri vävnad från tumören måste vara minst 10 mm. Den distala delen av uretra kan behöva avlägsnas om tumören ligger nära. Primärsuturering av vaginalslemhinnan mot omgivande hud görs utan stramning. Plastikkirurgiska övervägande: Rekonstruktiv kirurgi vid vulvacancer bör handläggas enligt gängse plastikkirurgiska principer. Ju mindre vävnadsresektion och stympning av de yttre könsdelarna, desto enklare principer kan användas. De flesta defekterna kan slutas med hjälp av mobilisering av intilliggande vävnad och primärsuturering i flera etager. Vid större ingrepp kan det dock föreligga behov av vävnadstransposition redan primärt. Detta kan som regel åtgärdas med lokal lambåplastik i form av fascio-cutan kilformad transpositionslambå (modifierad Z-plastik), där lambåvävnaden hämtas från lårets medialsida, glutealveck eller ingue. Mer avancerade tekniker finns utvecklade, där även en muskelkomponent, vanligen musculus gracilis eller rectusmuskeln med eller utan vidhängande hud och subcutis, utnyttjas som lambå. Vid radikal vulvektomi kan hudtransplantation övervägas. Detta var rutin fram till slutet av 70-talet. Man utnyttjade då delhudstransplantat av meshad typ. Inläkningsperioden var många gånger fördröjd. Slutresultatet var bra ur onkologisk synvinkel och underlättade kontroller men gav ett sämre kosmetiskt-funktionellt resultat och metoden är knappast längre aktuell. 16