Nationella Riktlinjer Kompetensstödjarutbildning uppföljningsdag Göteborg 12 feb 2010 RIS RIS RIS RIS R I SVästra Götaland GIR Riktlinjer I Samverkan Västra Götaland Text: Alf Midholm Foto: Karin Patriksson & Kia Benroth Göteborgs Implementering av Riktlinjer
Uppföljningsdag för kompetensstödjare i Västra Götaland 12/2 2010 Närmare 125 kompetensstödjare från hela Västra Götaland slöt upp när RIS Riktlinjer i Väst bjöd in till en uppföljning av förra sommarens tvådagarsutbildningar över länet. Kompetensstödjarna har sedan dess bildat 14 olika nätverk. Nu var frågan hur det blivit med alla förhoppningar och farhågor som uttrycktes för 8 månader sedan. En viktig förhoppning och farhåga handlade om tid och möjligheter att träffas kontinuerligt, lära känna varandra och varandras verksamheter. Att hitta mötesplatser och kontaktvägar, att hitta ett gemensamt språk och på sikt en samsyn. Man framhöll det viktiga att ledningen gav stöd för detta arbete. Hur blev det med detta? Vilka utmaningar väntar? Göran Eriksson, projektledare i RIS, inledde med att framhålla kompetensstödjarnas roll som spjutspetsar i uppgiften att sprida kunskap om de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård. Målet för RIS är att alla kommuner i länet och stadsdelar i Göteborg, psykiatrin, primärvården och kriminalvården i Västra Götaland ska utse kompetensstödjare. Efter konferenserna förra sommaren har flera tillkommit Katarina Thunander, projektledare i RIS och projektledare i Västra Götaland för Sveriges kommuner och landsting i satsningen Kunskap till praktik, berättade att RIS-projektet upphör 31/3 men samtidigt lever kvar i Kunskap till praktik, åtminstone 2010 ut. Några av projektledarna i RIS slutar, men hon, Staffan Schött och Kristina Olsson fortsätter, som samordnare för Kunskap till praktik. Till sin hjälp har de processledare, som ska stötta kompetensstödjarna och de 10 kommuner som utsetts som försökskommuner i Västra Götaland. Kvar finns också RIS styrgrupp. SKL har utbildat och kommer att utbilda personer, som i sin tur ska utbilda i metoderna Audit/Dudit, ADAD, ASI, Motiverande Intervju, Haschavvänjningsprogrammet (HAP), Återfallsprevention. Hitintills har 450 personer utbildats i någon av dessa metoder i Västra Götaland. Under RIS-projektet har 3700 deltagit i kunskapskonferenser, fördelat på 1700 personer. Antalet kompetensstödjare uppgår nu till 140 personer. Det finns 5 delregionala arbetsgrupper, ofta byggda på befintlig samverkansstruktur. Kriminalvården finns än så länge med i fyra av de delregionala arbetsgrupperna. Förra veckan samlades chefer i Västra Götaland kring temat hur går vi vidare med de nationella riktlinjerna. Landshövdingen, många höga politiker och chefstjänstemän fanns på plats i Länsstyrelsens hörsal för att ge tyngd åt frågan. På konferensen fanns också Gerhard Larsson med, för att berätta om sitt
uppdrag att utreda missbruksvårdens framtid ( se under aktuellt och http://www.sou.gov.se/missbruk/). Gunborg Brännström, nationell projektledare för Kunskap till praktik fanns också där och berättade om projektet(http://www.skl.se/web/kunskaptillpraktik.aspx ) Staffan Schött,(vänster bild) projektledare i RIS och projektledare för Kunskap till praktik i Västra Götaland, berättade litet om vad som hända skall. Det som väntar närmast är den basutbildning om 4 heldagar som Kunskap till praktik genomför över hela Sverige. I Västra Götaland kommer Fyrbodal och Simba att genomföra baskursen i april, resten av delregionerna till hösten. De som deltagit i minst fyra av RIS kunskapskonferenser kan välja alternativet att gå en heldag basutbildningen innefattar ju mycket av det som RIS kunskapskonferenser handlat om. Efter genomgången utbildning får man ett intyg, som berättigar till fortsatt, fördjupad utbildning. En expertgrupp inom Kunskap till praktik håller på att ta fram denna fördjupningsutbildning. Basutbildningen är framarbetad centralt, men genomförs av lokala förmågor i Västra Götaland samt Forskningsrådet för missbruks- och beroendefrågor (FMB). Till utbildningen följer ett arbetsmaterial, som man sedan kan använda på sina arbetsplatser. Claudia Fahlke (höger bild) uppmanade deltagarna att besöka FMBs hemsida, också för att se utbudet av andra utbildningar, s om man kan gå på gratis (http://www.fmb-vg.se/) Claudia uppmanade också deltagarna att komma till konferensen på Draken i Göteborg 27/4 om pågående forskning (http://www.fmb-vg.se/ ) Nu var det dags för Claudia Fahlke, professor vid psykologiska institutionen i Göteborg och ordförande för FMB, att inleda ett samtal med de lokala kompetensstödjarnas nätverksgrupper. Till sin hjälp hade hon 6 processledare, som först fick presentera sig. (vänster bild, processledarna) Keith Alsterlind, samordnare i Sanna-teamet, Lundby, Skaraborg (3 kommuner), Hisingen, nordöstra Göteborg, Britt-Marie Finbom- Forsgren, riskbrukssköterska/projektledare Hisingen Catherine Larsson, metodstödjare Sjukhäradsområdet, Christina Anderson, riskbrukssköterska/ projektledare Fyrbodal, Göteborgs Stad,Georg Fischer, metodstödjare - Fyrbodal- norra Bohuslän, Dalsland, Fyrstad, Staffan Schött, projektledare, fungerar som processledare för centrala Göteborg
Vad innebär rollen som kompetensstödjare? Naturligtvis ska man vara väl insatt i riktlinjerna. Samverkan är också en bärande grund, att se hur andra arbetar, att bilda nätverk och att koppla arbetet till FoUenheter. Det finns ingen tidsgräns för kompetensstödjarnas arbete, ute på arbetsplatserna finns ett stöd för deras arbete. Nätverken fick två frågor att diskutera - Hur långt har vi nått? Ta fram positiva exempel - Hur går vi vidare? Efter diskussionen gick Claudia runt bland nätverken. Det framgick att aktiviteten skiftat ganska ordentligt, några nätverk hade träffats ett flertal gånger, något bara en gång. Bland dem med hög aktivitet rapporterades både att nätverken breddats och att samarbetet gav ringar på vattnet, vid t ex gemensam vårdplanering. Nya former för samverkan etableras lokalt. Träffarna har lett till personkännedom, vilket också gör att man vågar sätta fingret på de problem som finns. Personkännedom är viktig, men samverkan får inte stå och falla med olika personer. Det behövs rutiner och inskrivna skyldigheter att samverka. Samverkan ger inspiration och kunskap om varandra. Några har gjort studiebesök hos varandra. Generellt verkar arbetet allt mer fokusera på och inventera lokala behov, problem och resurser och att hitta verktyg/metoder man kan arbeta med tillsammans Hur få med alla berörda? Flera nätverk rapporterar positiva effekter av primärvårdens deltagande, t ex att de hjälper till med medicinska insatser i behandlingen. Cirka 2/3 av nätverken rapporterar svårigheter att få med primärvården 1/3 att primärvården finns med. Önskemål finns att läkarna kommer med också och att läkarna utbildas i riktlinjerna. Samma förhållande verkar gälla öppenvården inom psykiatrin. Flera rapporterar bättre samverkan med kriminalvården. Flera nätverk har också inventerat vilka samverkanspartners som finns lokalt och vilka avtal som finns.
Kunskaperna Riktlinjerna ger en gemensam grund att stå på. Flera nätverk bedriver gemensamt studiearbete, där man går igenom kapitel för kapitel i riktlinjerna. Fler personer behöver komma med i detta och man framhåller vikten att många får gå den kommande basutbildningen. Arbetet med riskbruk Generellt arbetar primärvården alltmer med tidig upptäckt och tidiga insatser (riskbruk). Samtidigt har vårdvalsreformen komplicerat detta, dessa insatser finns inte med i kravboken/tydligt avgränsade i ersättningssystemet för vårdcentralerna. På några vårdcentraler har detta betytt att riskbruksarbetet minskar på andra ökas det och riskbrukssköterskor anställs. Arbetet med vårdkedjor I Göteborg ska beroendekliniken bara arbeta med personer med beroende eller samsjuklighet. När missbruket är mindre komplicerat förväntas insatserna ske inom primärvården. Men vad händer när primärvården inte har kompetensen eller tiden? Det finns risk att en stor grupp personer med alkohol/drogproblem hamnar mellan stolarna. Det blir också svårare att arbeta med tidig upptäckt och tidiga insatser om det inte finns back- up i vårdkedjor. På andra ställen har vårdkedjan blivit tydligare, det sker mer samplanering, t ex planerade inläggningar Samsjuklighet Några rapporterar bättre samverkan vid samtidig psykisk störning och missbruk/beroende. Andra ser att det fortfarande finns en inställning att antingen missbruket eller sjukdomen ska behandlas först, att inte insatserna sker samtidigt. I Sjuhäradsområdet organiserar man arbetet vid samsjuklighet enligt casemanagement- modellen. Metoder Implementeringen av evidensbaserade metoder pågår för fullt. En majoritet beskriver att Audit och Dudit används, liksom strukturerade bedömningsinstrument/intervjuer (ASI/DOK). På många ställen har personalen utbildats i MI. Andra metoder man infört är KBT-behandling, 12-stegsbehandling, Haschavvänjningsprogrammet, Återfallsprevention. Flera av dessa metoder ingår i Kunskap till praktik- satsningen. Sekretess, hinder En del upplever sekretessreglerna som ett hinder för samverkan här behövs både kunskap och rutiner. Brukarråd Saknas på de flesta ställen. ( En första regional träff har dock hållits på Länsstyrelsen och en i Göteborg, se under GIR/Dokumentation)
Hur går vi vidare? Stöd för arbetet från chefer och politiker Riktlinjearbetet har inneburit mer fokus på och intresse för missbruks- och beroendeproblematiken. Även om ledning och politiker ger stöd, behöver de involveras mer i arbetet. T ex kan man försöka få till stånd lokala styrgrupper. Katharina Thunander menar att de delregionala arbetsgrupperna har fått en stor roll i ledningsarbetet. Samtidigt ser strukturerna för samverkan så olika ut i länet. Kanske måste man se över detta i framtiden. Projekt- och processledare behöver hitta vägar att föra informationen uppåt i organisationen, till chefer och politiker. Rutiner och avtal kring samverkan behöver finnas, samverkan får inte bli personbundet eller bara finnas kring den enskilde klienten. Dessa kan t ex gälla sekretess och ansvarsfrågor. Inte minst måste ansvaret tydliggöras i vårdkedjearbetet och omfatta allt från frågor om tidig upptäckt till specialistinsatser vid samsjuklighet. Viktiga samverkanspartners behöver vara med, primärvård och öppenpsykiatrin saknas i hög utsträckning fortfarande. För att utveckla arbetet kring riskbruk behöver vårdcentralerna tydliga kvalitetskrav och tydliga ersättningsregler på området. Fler behöver involveras och lära sig mer om riktlinjerna den kommande basutbildningen behöver vara tillgänglig för många. Allt fler kommer att erbjudas utbildningar i metoder/verktyg genom Kunskap till praktik. Claudia framhöll här möjligheten att starta FoU-cirklar. GR/ Elisabeth Beijer på FoU tar gärna emot tips och idéer om studiecirklar/forum för erfarenhetsutbyte. Kunskaperna på området ändras hela tiden. Hur ska man uppdatera sig? Det finns idag fortbildningar om missbruk/beroende på universitet/högskola, t ex psykologiska institutionen och institutionen för socialt arbete. En grupp framhöll att nya former för samverkan behöver testas, t ex myndighetsövergripande team med beslutsrätt även vid myndighetsutövning. Foto ovan: Karin Patriksson Foto nedan samt försättsblad: Kia Benroth
Efter lunch blev det ett kärt återseende. Anna och Peter, som engagerade kompetensstödjarna i samverkansträning förra sommaren, fanns åter på plats. Praktisk implementering och evidensbaserad praktik (Hela PowerPointpresentationen finns på hemsidan under denna dokumentation) Lars Oscarsson, professor vid Örebro universitet, delgav deltagarna sina kunskaper på området. Lars har under många sedan 1990-talet arbetat med dessa frågor. Han har varit koordinator för expertområdet alkoholmissbruk/beroende i arbetet med de nationella riktlinjerna och föreläsare inom basutbildningen inom Kunskap till praktik. Kravet på evidensbasering återkommer alltmer idag. Förebilden kommer från det medicinska området. De nationella riktlinjerna baseras t ex i hög grad på det arbete om evidensbaserade metoder på missbruks/beroendeområdet som SBU statens beredning för medicinsk utvärdering gjorde några år innan riktlinjerna kom. Lars Oscarsson
Praktisk implementering och evidensbaserad praktik Lars Oscarsson, professor socialt arbete, Örebro universitet Bakgrund: Evidensbaserad praktik (EBP) = RCT - randomisera eller försvinn!! Socialt arbete = jazzmusik och rituella danser - det goda mötet à la 70-tal EBP = Forskningen + Praktiken + Klienten! - det goda mötet à la 2000-talet Från början handlade evidensbaserad praktik bara om randomiserade, kontrollerade studier (RCT) på det medicinska området. De arbetas fram och ska sedan praktiseras punkt, slut. Man kan tala om EBP/M, evidensbaserad medicin, det finns böcker på området som kan liknas vid bibeln, t o m tryckta i format för att passa läkarrocksfickan. Tidigt uppstod ett motstånd mot RCT på det sociala fältet, där man menade att RCT inte gick att tillämpa - här behövdes mer magkänsla, improviserade möten, som inte kan fångas naturvetenskapligt. EVIDENSBASERAD PRAKTIK vad är det? Kärnan i EBP är tre kunskapskällor; forskning, praktik och klient/patient. Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar (Sackett m fl 2000) Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen Praktiken Klienten/Patienten/Brukaren
Hur tillämpar man EBM/EBP? Fem steg: Detta liknar problembaserat lärande, en pedagogik som t ex praktiseras i läkarutbildningen 1. Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens eller patientens problem eller behov. 2. Man söker bästa möjliga stöd (i första hand forskning) för att besvara frågan. 3. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. 4. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten b) klientens/patientens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. 5. Man genomför, eller genomför inte en insats, och utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-4 för att förbättra processen. IMPLEMENTERING vad är det? Implementera : förverkliga, genomföra (SAO) här: införa nya arbetssätt eller metoder (EBP) 1. på organisationsnivå 2. på golvet i den dagliga verksamheten 3. i huvudet på medarbetarna (ursäkta uttrycket!) När man sedan vet hur man ska göra uppstår frågan hur man ska kunna införa implementera - arbetssättet på organisatorisk nivå och i verksamhetens praktik. Kunskapen ska integreras, föras över från forskning till praktik. Men erfarenheterna som görs sedan behöver också återföras till forskningen Genomgående tema: Forskning Praktik Copyright Lars Oscarsson 2010 Effektstudier och EBP metoder för att utvärdera insatsers effekter 1. systematiska metaanalyser 2. dubbel blind RCT (RCT = Randomised Controlled Trial, randomiserad kontrollerad studie) 3. RCT ------------------------------------- 4. cohortstudier 5. case control studier ( kontrollgruppsstudie ) 6. case seriers (SCD, SSD) 7. fallstudier Olika effektstudiers värde brukar rangordnas på följande sätt så även i de nationella riktlinjerna för missbruksoch beroendevården. I metaanalyser lägger man ihop flera studier. Vid dubbel-blind-studier blir patienten slumpmässigt fördelad till testrespektive kontrollgrupp, t ex forskning inom farmakologin. Ingen ska veta vem som tillhör vilken grupp, detta för att ha kontroll på placebo-effekten. Något om RCT:
RCT-STUDIER: Population Urval EXPERI- MENT KONTROLL Intervention TAU Standardisering Skillnad? Signifikansnivå Effektstorlek Power RCT är en ideal forskningssituation, där man också försöker homogenisera patienter/klienter för att ha kontroll på forskningspopulationen. Insatser sker efter strikt manual, dvs. ska vara likformade. Hur ska detta gå till i socialt arbete? Går det att göra så med multiproblemfamiljer? Kan samtalsbehandling likformas? Storlek Ett generellt problem är om resultaten Variation från forskningen kan översättas till situationer i verkliga livet. Även vid Homogenisering upprepad forskning på samma metod enligt RCT blir resultaten oftast olika. Exempel på detta är multisystemisk terapi, där de första studierna i USA visade mycket goda resultat. Forskarna var entusiastiska, man valde perfekta familjer mm. När studier genomfördes i Kanada blev resultaten något sämre, i Norge ytterligare sämre, för att i Sverige komma fram till att metoden inte hade bättre effekt än andra insatser. Hur insatsen påverkar klientens problem verkar vara beroende av sammanhanget. Problemet är alltså hur man kan de-aggregera forskningsresultaten till det enskilda fallet. METAANALYS + Man kan belysa detta också från hur resultaten brukar se ut i samlade RCT- studier (metaanalyser). EXP KNTRL Det samlade resultatet i detta fall pekar på att det går bättre för klienterna om man C + Dan - Gustav använder en viss metod. Vid närmare - granskning visar det sig att två av Karin - + Jessica studierna ger stöd för antagandet, men + + inte den tredje. Dessutom visar en studie, Kim - + Rasmus A B att det gått sämre för klienterna i experimentgruppen. Principen för metaanalysen, EXP att samla resultaten, döljer att EXP + + + - + Pelle Stina Johan Lisa Jan Anna det faktiskt kan gå sämre för enstaka - + - personer. Hur ska vi veta att denna person - - KNTRL KNTRL inte liknar vår patient/klient? Detta är en Simon Hedvig Arvid Johanna David Tuva av de svåraste frågorna och det finns inga bra svar på hur psykosociala metoder ska hantera detta problem. Inom medicinen har man en slags devis needed number to treat t ex att var 10e patient blir bättre av en viss medicin. De andra drar ingen nytta av den, men blir åtminstone inte sämre. + +
En annan viktig aspekt på evidensbaserade metoder är att deras effekt i psykosocialt arbete, psykoterapi mm, är ganska liten i sammanhanget. Bl a Jan Blomqvist visar att behandlingsrelationen, klientfaktorer mm totalt sett är viktigare. Den specifika behandlingsmetoden står för ca 15 % av effekten. Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete Terapeutisk allians 30% Placebo 15% Specifika f aktorer 15% Ut omt erapeut iska f aktorer 40% Men då ska man komma ihåg, att när man utbildar sig i olika metoder ingår det ofta moment som hur man skapar kontakt med klient/patient MI är ett bra exempel på detta. Använder man evidensbaserade metoder spiller det över på andra viktiga faktorer. Klienter brukar t ex uppleva det som positivt med ASIintervjuer, det ger tyngd och seriositet åt behandlingsrelationen. Riktlinjerna bygger bara på forskningen och då främst RCT. Man kanske skulle ha pekat mer på andra viktiga faktorer Våra metoder fungerar inte som penicillin, dvs. ökar klientens egen styrka. En studie från Umeå, som undersökte vilka som var de viktigaste faktorerna för klienter på behandlingsinstitutioner, kom fram till att det var stämningen i personalgruppen, dvs. att det var en trygg personalgrupp. Externa faktorer har också stor betydelse, bland det viktigaste här är att man får fortsatt socialt stöd efter behandlingen, t ex bostad, deltagande i självhjälpsgrupp mm. Nyckelfrågan är hur specifika faktorer och gemensamma faktorer samspelar Specifika effekter respektive Gemensamma faktorer Gemensamma interna faktorer: Trygg, professionell behandlingsmiljö Arbets-/terapeutisk allians Trovärdig problemförklaring Hopp & Tillförsikt Frigör klientresurser Specifika effekter respektive Gemensamma faktorer Gemensamma externa faktorer: Kontextens betydelse finns inte med i RCTstudier, MEN alltid i verkligheten. Tillgång till bostad Tillgång till arbete, sysselsättning Tillgång till (fortsatt) socialt stöd Nyckelfrågan: Samspelet mellan specifika effekter och gemensamma faktorer?
En stor, engelsk studie över behandlingsförloppet undersökte vad som har betydelse före, under och efter behandling: - Vad ligger bakom t ex en rattfylla? ( Initierande system) - Vilket utbud av hjälp finns och hur tillgänglig är den? ( Behandlingssystem) Det är viktigare att man får hjälp när man söker den, än att en viss metod erbjuds. - Stöd från omgivningen, erbjuder alternativa självbilder (Förändringssystem). Eftervård är mycket viktigt för att minska återfall. Utlösande händelse U t b u d Den utvidgade behandlingskontexten Växande problem Motivation för förändring Insikt om behov av hjälp Terapeutisk Allians Andra insatser Tillgänglighet Behandlingssystemet Initierande systemet Tryck från omgivningen Alternativa handlingar Stöd från omgivningen Alternativ självbild Förändringssystemet Inspirerad av Oxford et al. 2006 Specifik Behandling Positiva livsalternativ En slutsats av allt detta är att forskningen måste kompletteras med kunskapskällorna klient/patient och praktiker NATIONELLA RIKTLINJERNA FÖR MISSBRUKS- och BEROENDEVÅRD reflektioner utifrån evidensdiskussionen Sos om EvidensBaserad Medicin/Praktik Tre informations-/kunskapskällor: - tillgänglig forskning - klinisk, praktisk, professionell erfarenhet - patientens/klientens synpunkter
Hur kan man implementera en evidensbaserad praktik? Implikationer för praktiken - forts När det gäller socialtjänstens organisation: Stödjande policy för EBP Tid för reflektion Mötet med klienten en öppen process Utbud av insatser Insatsen ett medel att nå mål inte ett mål i sig Väga forskning, praktisk erfarenhet & klientperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser en liten studie från Göteborg som visar på detta. Utan en stödjande policy för EBP blir det inget genomslag. EBP, nationella riktlinjer och annat kan lätt bli ord, mantra som upprepas. Men hur många har läst på? Det finns alltid en risk att förändringsarbetet rinner ut i sanden, att budgeten tar över. Förändring tar tid, det krävs en långsiktig policy. Medarbetarna måste få tid över för reflektion, både inom och mellan arbetsplatser. Ny forskning och nya metoder prövas hela tiden. Möten med patienter/klienter handlar inte om EN metod eller ett alternativ. Människor är olika. Valfrihet ger bättre resultat. Det krävs att man åtminstone kan ge två olika alternativ. Det finns Insatser är inte mål i sig, att t ex medverka till att en behandling genomförs är inget mål, utan ett medel. EBP måste vägas mot andra faktorer, som lagstiftning, de resurser som är tillgängliga mm. Organisationen måste kunna ändra på sig, annars är det ingen mening. Stabilitet och kontinuitet i personalgruppen är viktig. Kunskap och engagemang försvinner lätt när någon slutar. Utbildning i metoder kanske måste upprepas, nya medarbetare introduceras i de sätt man valt att arbeta efter. Förbättringskunskap ska nå ut till klienterna, brukarna, insatserna ska leda till brukarnytta. Implikationer för praktiken - forts När det gäller organisationen - forts: Väga forskning, praktisk erfarenhet & klientperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser Stabilitet och kontinuitet I den dagliga verksamheten är RCT bara en pusselbit. Vi behöver hitta den praktikrelevanta forskningen, vad som ger effekter i praktiken. Vi behöver utbilda personalen i evidensbaserad praktik, inte metod. Man kan t ex lära sig ASI och sedan använda formuläret för att förhöra klienter i stället för att väva in det i ett bra samtal. Det finns många intressanta studier från psykoterapiområdet, där olika terapeuter använt samma metod och fått mycket olika resultat. Det behövs alltså en beprövad erfarenhet, som är professionsbunden och normativ. Förbättringskunskap TACK! Copyright: Lars Oscarsson 2008
SLUTSATSER FÖR FORSKNINGEN & PRAKTIKEN Ett exempel på hur man kan göra: I detta dokumenterar man allt så precist som möjligt i en baslinje. RCT-studier är viktiga men en pusselbit Mer forskning om insatser i vardagspraktiken Börja bygga beprövad erfarenhet : - professionsburen - kommunicerad/dokumenterad - kritiskt granskad -normativ Exempel: Evidensbaserat klientarbete i praktiken Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt Vad är problemet? Din resp. klientens uppfattning Framgångskriterier jfr. T1 T1 Precisera problemet Sök externt stöd för insats Professionella erfarenheter Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Genomför insatsen T2 Följ upp framgångskriterierna Integrera steg 1-4 1 2 3 4 5 Problem- och insatshypotes Jämför med T1 6 7 8 9..TID Varje steg behöver granskas kritiskt. Framgångskriterier vad är det? Är det helnykterhet eller kontrollerat drickande? Är det att hantera återfall? Mot vad ska detta mätas? I slutet ska man jämföra med ursprungsproblemet detta är att utvärdera! Hur kan man arbeta med denna modell på ett systematiskt sätt? En viktig faktor är naturligtvis att det finns tid att göra det, t ex mellan besöken Dokumentera! Dokumentera! Dokumentera! Utvärdera! I huvudet på medarbetarna: Vilja Kunna Förstå medarbetarna måste Vilja ha en förändring (jfr gräsrotsbyråkraters /läkares självständighet) Kunna = tidsmässiga, tekniska & kompetensmässiga resurser/förutsättningar Förstå = känna till och förstå innebörden av det nya arbetssättet/metoden, och varför! Vilja till förändring finns den? Bland oss finns en del gräsrotsbyråkrater, som gärna bevakar sin självständighet. Vi har ganska stort svängrum i rummet med klienten och det kan vara svårt att ändra invanda sätt att arbeta. Detta vet man bl a från implementeringen av ASI, som tagit över 10 år. - Kan vi förändra? Har vi tid, tekniska och kunskapsmässiga resurser? Har vi datorsupport och nödvändig back-up? Copyright: Lars Oscarsson 2010
Förstår vi varför och innebörd av förändring. Är det för ledningens skull? För klienterna? För oss själva? Var ligger motivationen? GENERELLA FAKTORER AV BETYDELSE VID IMPLEMENTERING interna fördelar/vinster med arbetssättet/metoden (relative internal advantages) förenlighet/anpassningsbar med befintligt arbetssätt (compatability) svårighetsgrad (complexity) Lätt att pröva/testa (trialability) Synbar för omgivningen (observability) Externa fördelar/vinster (relative external advantages) (efter Roger 1995) Copyright: Lars Oscarsson 2010 Generellt PROGRAMTEORI ETT STÖD VID IMPLEMENTERING OCH UTVÄRDERING En programteori beskriver implementeringen av ett program, en metod eller ett beslut hur det ska gå till och vad det ska leda till på kort (och eventuellt lång) sikt Copyright: Lars Oscarsson 2010 Programteori kan vara ett stöd för förändring.
Programteori ett ex: 1. Vad skall implementeras? 2. Hur skall information och utbildning gå till? 3. Utbildning och information genomförs 4. Vad utbildningen ska leda till. 5a. När och hur metoden ska användas. 6. Leder på kort sikt till att.., vilket påverkar det (långsiktiga) fortsatta utfallet. 5b. Tillämpning 7. Fortsatt tillämpning 8. Det långsiktiga utfallet, d.v.s. vad användandet av metoden leder till på lång sikt:.. (efter Alexanderson 2006, efter Vedung 1998) Copyright :Lars Oscarsson 2010 Några hållpunkter: Fyra nyckelord: utgå från den egna praktiken utgå från konkreta, lokala problem börja med en klientgrupp, verksamhet, etc utgå från vad som är lokalt realistiskt uppfinn inte hjulet på nytt! Dokumentation Systematik Jämförbarhet Realism! Referenser: Oscarsson, L (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm: SKLKommentus. (under publicering) Oxford et al. 2006 The Clients perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of followup interviews in the UK Alcohol Treatment Trial; Addiction 101, 60-80. Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000) Evidence-based Medicine. How to Practise and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone. Text: Alf Midholm Foto: Karin Patriksson, Kia Benroth