ÅRSRAPPORT 2013. S:t Eriks Ögonsjukhus AB

ÅRSRAPPORT 2013 N S:t Eriks Ögonsjukhus AB

Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida www.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se.

Revisorsgrupp II 2014-04-03 Diarienummer: RK 201304-0026 Styrelsen för S:t Eriks Ögonsjukhus AB Årsrapport 2013 S:t Eriks Ögonsjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2014-04-03 att överlämna rapporten till styrelsen för S:t Eriks Ögonsjukhus AB för kännedom och med möjlighet till yttrande senast 2014-09-15. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö ordförande Agneta Fohlström sekreterare Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 Fax: 08-737 53 50 E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00-0016 www.sll.se/rev

RK 201304-0026 Revisionskontoret 2014-03-14 Sammanfattning S:t Eriks Ögonsjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Bedömning för år 2013: Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Intern styrning och kontroll Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Räkenskaper Rättvisande Inte rättvisande Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Sjukhuset har uppnått fullmäktiges resultatkrav och har delvis uppnått fullmäktiges mål för verksamheten. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms sammantaget som tillfredsställande. Intern styrning och kontroll Styrelsen bedöms ha ett ändamålsenligt och aktuellt system för intern styrning och kontroll. Styrelsens rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. Den interna styrningen och kontrollen bedöms sammantaget vara tillräcklig. Räkenskaper Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 1

INNEHÅLL 1 ÅRETS GRANSKNING... 1 REVISIONSKONTORETS GRANSKNING... 1 2 EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT... 1 2.1 Ekonomiskt resultat... 2 2.2 Verksamhetsmässigt resultat... 3 2.2.1 Verksamhetsförändringar... 5 2.3 Bedömning... 5 3 INTERN STYRNING OCH KONTROLL... 5 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning... 5 3.2 Riskbedömning och intern kontrollplan 2013... 6 3.3 Brandskydd... 6 3.4 Informationssäkerhet... 7 3.5 Incitamentsmodell... 8 3.6 Driftavbrott i patientjournalsystemet TakeCare... 9 3.7 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 9 3.8 Bedömning... 9 AUKTORISERAD REVISORS GRANSKNING... 10 4 INTERN STYRNING OCH KONTROLL... 10 4.1 Ekonomistyrning... 10 4.2 Ledningsnära kostnader och representation... 10 4.3 Övriga granskningar... 10 4.4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 10 4.5 Bedömning... 11 5 RÄKENSKAPER... 11 5.1 Årsredovisningen... 11 5.2 Övriga granskningar... 11 5.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 11 5.4 Bedömning... 11 Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier

1 Årets granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för bolagsrevision och samordnad revision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Erik Skoog vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Johan Rasmusson vid Deloitte. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. Revisionskontorets granskning 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1

2.1 Ekonomiskt resultat Budget 13 Bokslut 13 Bokslut 12 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 455 472 448 Verksamhetens kostnader (inkl avskrivningar och finansiella poster) Resultat före bokslutsdisposition och skatt -465-455 -479-10 17-31 Erhållna koncernbidrag - 0 23 Lämnade koncernbidrag - -14 0 Justerat resultat -10 3-7 Erhållna koncernbidrag (skatt) - 12 0 Lämnade koncernbidrag (skatt) - 0 0 Resultat efter bokslutsdisposition och skatt -10 15-7 Balansomslutning (mnkr) - 280 241 Årsarbetare 363 365 360 Justerat resultat på 3 mnkr visar sjukhusets resultat rensat från poster av engångskaraktär för att göra utfallet jämförbart med 2012 och budget 2013. Posterna av engångskaraktär uppgår sammanlagt till 14 mnkr och består av dels 4,7 mnkr i återbetalning av försäkringspremier från AFA avseende 2005 och 2006, dels minskade pensionskostnader med 9,6 mnkr på grund av att Finansinspektionen under hösten 2013 beslutat om en ökning av diskonteringsräntan. Landstingsledningen har beslutat att bolag inom LISAB-koncernen ska lämna koncernbidrag med motsvarande belopp, vilket för S:t Eriks Ögonsjukhus AB innebär 14 mnkr. Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen erhåller sjukhuset ett koncernbidrag på 12 mnkr. Det lämnade koncernbidraget uppgår totalt till 2 mnkr när hänsyn tagits till lämnat koncernbidrag för poster av engångskaraktär. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till 15 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet, som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav. Det justerade resultatet på 3 mnkr är 13 mnkr högre än fullmäktiges resultatkrav. De huvudsakliga förklaringarna till sjukhusets resultat jämfört med budgeterat utfall för 2013 är att vårdavtalet med HSF genererade 8,8 mnkr mer i intäkter och att intäkterna för utomlänsvården blev 3,7 mnkr högre än förväntat. Sett till 2012 års utfall ökade intäkterna för vårdavtalet med 21,4 mnkr. På kostnadssidan ökade kostnaderna för inhyrd personal med 2 mnkr jämfört med budget (1,9 mnkr i ökade kostnader jämfört med 2012). Vid jämförelse med utfall för år 2012 och 2013 ökade lönekostnaderna med 7 mnkr. Vitesbelopp med anledning av att vårdgarantin inte uppfylldes uppgick till 1,1 mnkr för 2013 jämfört med 1,8 mnkr för 2012. Med anledning av att sjukhusets ekonomiska resultat är högre än fullmäktiges resultatkrav, har sjukhuset reserverat 3 mnkr inklusive sociala avgifter för årets prestationsersättning till sjukhusets personal för 2013, vilket påverkar årets ekonomiska resultat. 2

Sjukhusets investeringar uppgår till 11 mnkr för 2013, vilket är 1 mnkr lägre än budgeterad investeringsram. I huvudsak avser investeringar medicinteknisk utrustning som har anskaffats under året. Anledningen till avvikelsen är att upphandlingsprocessen kring en investering av en medicinteknisk utrustning på 1 mnkr försenats. Sjukhuset ökade sin produktivitet under 2013. Produktiviteten mätt i antal DRG-poäng i förhållande till justerad totalkostnad utifrån fasta priser blev 2,4 procent. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelse för ett urval av fullmäktiges och HSN:s mål och uppdrag för sjukhuset. Tabell 1. Urval av mål och prestationer utifrån fullmäktiges och HSN:s krav Tillgänglighet Andel patienter som fick nybesök inom specialiserad och planerad vård inom 30 dagar ska vara 100 procent, exkl. frivillig väntan Andel patienter som fick behandling inom specialiserad och planerad vård inom 90 dagar ska vara 100 procent, exkl. frivillig väntan Kvalitet Andel patienter som hade en vistelsetid på akutmottagningen på högst fyra timmar ska vara minst 90 procent Täckningsgrad i barnkataraktregistret ska vara minst 90 procent Täckningsgrad i hornhinnetransplantation/ kornearegistret ska vara minst 95 procent Täckningsgrad i ROPregistret ska vara minst 90 procent Täckningsgrad i makularegistret ska vara minst 90 procent Bokslut 2013 Bokslut 2012 97 procent 98 procent 98 procent 100 procent 94 procent 92 procent 100 procent 100 procent 100 procent 99 procent 96 procent 96 procent 95 procent 90 procent 3

Täckningsgrad i ögontumör/ brachyterapiregistret ska vara minst 95 procent Andelen inneliggande patienter med ökad risk för MRSA där komplett MRSA-odling är tagen vid inläggning ska vara minst 93 procent Produktion Producerad volym/målvolym enligt DRG-poäng i vårdavtalet för somatisk specialistvård ska vara 8 562 DRG-poäng 100 procent 100 procent 95 procent 95 procent -0,6 procent -4 procent 1 När det gäller fullmäktiges tillgänglighetsmål uppnår sjukhuset varken målen vad gäller nybesök eller för behandling inom planerad vård, dvs. inom 30 respektive 90 dagar. Vid jämförelse med 2012 har marginella försämringar skett kring de två målen. För att komma tillrätta med detta har kvälls- och lördagsbesök införts och att sjukhuset har utökat samarbeten med privata vårdgivare. Utifrån de kvalitetsmål med målnivåer som utgår från vårdavtalet mellan sjukhuset och HSN, de s.k. resultatindikatorerna, uppnår sjukhuset samtliga kvalitetsmål. Utfallen för de redovisade kvalitetsmålen är i princip likartade för åren 2012 och 2013. Sjukhuset uppvisar en produktion uttryckt i DRG-poäng i paritet med vårdavtalets målvolym för somatisk specialistvård. Sjukhusets produktion är 0,6 procent lägre än budget. Budgeten är gränsen för full ersättning enligt avtalet. Avvikelsen kan mestadels hänföras till tyngre vård p.g.a. vårdval. För all vård som sjukhuset har producerat under 2013, redovisar sjukhuset ca 202 000 öppenvårdsbesök, vilket är två procent mindre än budget. För akut öppenvård (ca 33 000 besök) är produktionen 5,6 procent mindre än budget och för planerad öppenvård (ca 168 000 besök) är produktionen 1,3 procent mindre än budget. I slutenvård producerar sjukhuset ca 1 800 slutenvårdstillfällen, vilket är nio procent mer än budget. För akut slutenvård (ca 950 vårdtillfällen) är produktionen ca fyra procent högre än budgeterat och för planerad slutenvård (880 vårdtillfällen) är produktionen ca 16 procent högre än budget. Ur resultaten från medarbetarundersökningen år 2013 framgick bl.a. att frågorna om utsatthet bland personalen visar på fortsatt höga nivåer. I likhet med år 2012 var det drygt tio procent av medarbetarna som uppgav att de utsattes för kränkande särbehandling/mobbning eller trakasserier på sin arbetsplats. Utredning pågår på berörda enheter för att komma tillrätta med detta. En enkät med fördjupande frågor om utsatthet har genomförts på en enhet. Det har också tagits fram en anmälningsblankett i avvikelsehanteringssystemet för att få bättre underlag för vidareutredning eftersom upplevelsen av utsatthet ofta inte anmäls i systemet. Berörda chefer på enheter där medarbetare angett att de upplever utsatthet kommer att ta upp detta i årets medarbetarsamtal. 1 För 2012 var sjukhusets målvolym 7 239 DRG-poäng. 4

2.2.1 Verksamhetsförändringar När det gäller planeringen av Framtidens Hälso- och Sjukvård (FHS) föreslås sjukhuset utifrån Lokaliseringsutredning S:t Eriks Ögonsjukhus AB lokaliseras i externt förhyrda lokaler i Hagastaden i nära anslutning till NKS och Karolinska Institutet. För sjukhusets del innebär extern förhyrning att sjukhuset endast kommer att hyra de lokaler som krävs för den verksamhet som drivs i landstingets egen regi. Den förväntade merkostnaden för förhyrning föreslås av landstingsstyrelsen finansieras av sjukhuset genom ökade utomlänsintäkter, samordningsvinster och effektiviseringar. Sjukhuset har idag s.k. satellitmottagningar på Danderyds Sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, där 25-30 anställda är verksamma. Dessa föreslås samlas lokalmässigt i enlighet med lokaliseringsförslaget. Sjukhusets nuvarande lokaler i Tegelbruket 4 på Fleminggatan föreslås antingen bli föremål för alternativanvändning eller försäljning. Landstingsstyrelsen förväntas besluta om lokaliseringen under våren 2014. För sjukhusets del pågår förberedelsearbete tillsammans med Locum kring ovan nämnda satellitmottagningar om dessa, i väntan på en lokalisering av ett nytt ögonsjukhus i Hagastaden, ska införlivas inom sjukhusets nuvarande och/eller i intilliggande lokaler. Enligt uppgift har både Karolinska och Danderyds Sjukhus signalerat att de vill nyttja de lokalutrymmen som S:t Eriks Ögonsjukhus använder sig av idag tidigare än planerat. Utifrån nuvarande avtal med Danderyds Sjukhus är uppsägningstiden nio månader, vilket innebär att sjukhuset måste agera snabbt för att hitta alternativa lokaler om Danderyds Sjukhus säger upp avtalet. Huvudmannaskapet kring anestesiverksamheten på sjukhuset förändrades vid årsskiftet 2013/2014, då Södersjukhuset övertog ansvaret från Capio S:t Görans Sjukhus som haft uppdraget sedan många år tidigare. Revisionen har noterat att det nu råder en viss neddragning av verksamheten p.g.a. personalbrist men den beräknas enligt sjukhuset vara fullbemannad fr.o.m. 1 april 2014. Sjukhuset gör denna bedömning trots att det råder brist på anestesissjuksköterskor på Södersjukhuset. 2.3 Bedömning Sjukhuset har uppnått fullmäktiges resultatkrav. Sjukhuset uppnår inte fullmäktiges tillgänglighetsmål men är nära måluppfyllelse. Utifrån de urval av kvalitetsmål som analyserats kan revisionen konstatera att sjukhusen uppfyller dessa. Sjukhuset är nästan i paritet med producerad volym/målvolym enligt vårdavtalet med HSN. Bedömningsmålen bedöms i huvudsak vara uppfyllda, se bilaga 2 Bedömningsmål och bedömningskriterier. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms sammantaget som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. efterlevs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning Sjukhuset har i budgeten och verksamhetsplanen Mål och Fokus 2013 i huvudsak brutit ner de av fullmäktiges mål som berör verksamheten till egna uppföljningsbara strategier, mål och indikatorer. Sjukhusens mål bedöms vara kända i organisationen. Målen bedöms vara i linje med fullmäktiges mål. 5

Revisionen bedömer att sjukhuset har rutiner för hur och när styrelsens mål och uppdrag ska följas upp. Det finns system för att kontinuerligt och systematiskt följa upp ekonomi, tillgänglighet, produktion och kvalitet, analysera väsentliga avvikelser, vilket ger förutsättningar att vid behov vidta åtgärder. Sjukhusets rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, tillgänglighet, produktion och kvalitet. Sjukhuset bedöms i huvudsak ha fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. Ingen systematisk uppföljning av efterlevnad genomförs emellertid av dokumenten arbetsordning för styrelsen, instruktion för VD och beslutsordningen. 3.2 Riskbedömning och intern kontrollplan 2013 Styrelsen har i augusti 2013 fastställt en för året aktuell intern kontrollplan upprättad utifrån dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys. Revisionen har tidigare påpekat att styrelsen bör fastställa planen inklusive riskbedömningen i ett tidigare skede under året för att det ska vara möjligt att hantera riskområdena under gällande år. Utifrån de riktlinjer för intern kontroll som upprättades i april 2013, fastställde styrelsen intern kontrollplan inklusive riskbedömning för 2014 i februari 2014. Sjukhusets intern kontrollplan följer i huvudsak landstingsfullmäktiges policy och reglemente om intern kontroll. Risk- och väsentlighetsanalysen bedöms i huvudsak vara ändamålsenlig. De kontrollaktiviteter/åtgärder som finns i den interna kontrollplanen hanterar i huvudsak identifierade risker. Revisionen har följt upp granskningen av intern styrning och kontroll (ISK) som genomfördes 2011. Utifrån uppföljning har sjukhuset åtgärdat två av revisionens tre rekommendationer. Sjukhuset värderar riskerna utifrån sannolikhet och konsekvens samt att sjukhuset har en tydlig koppling när det gäller riskbedömning och intern kontrollplan till verksamhetsplanering. Många riskområden i riskbedömningen berör sjukhusets och verksamheternas möjlighet att uppnå fullmäktiges respektive styrelsens mål och uppdrag. Det kvarstår dock en rekommendation till sjukhuset, nämligen att säkerställa att det finns ett system med dokumenterade processer och riktlinjer/rutiner för arbetet med intern styrning och kontroll samt att systemet utvärderas regelbundet. 3.3 Brandskydd Revisionen har genomfört en översiktlig granskning av sjukhusets brandskydd. Syftet har varit att se hur sjukhuset arbetar förebyggande med brandskydd. Enligt Lagen om skydd mot olyckor, LSO, ska alla som nyttjar en fastighet bedriva ett systematiskt brandskyddsarbete. Sjukhuset har ett antal styrdokument som är vägledande i dess arbete med brandskyddsfrågor, vilka har sin utgångspunkt i SLL:s säkerhetspolicy och i brandskyddsföreskrifterna. Styrdokumenten är samlade i en SBA-pärm (Systematiskt BrandskyddsArbete). I denna finns bl.a. sjukhusets riktlinje kring SBA som upprättades 2009 och som revideras årligen. Det finns information om sjukhusets brandskydd och brandskyddsarbetet på intranätet men denna information bedöms av revisionen inte vara lika omfattande som informationen i SBA-pärmen. För att information om sjukhusets brandskyddsarbete ska kunna vara lättillgänglig för all personal och övriga intressenter, bör sjukhuset prioritera att tillgängliggöra brandskyddsinformation på intranätet än att samla sådan information i en pärm. Sjukhuset har en tydlig ansvarsfördelning och brandskyddsorganisation. Sjukhusets säkerhetschef är brandskyddsansvarig och samordnar brandskyddsfrågorna. Säkerhetschefen rapporterar direkt till VD kring brandskyddsfrågor. Varje chef/arbetsledare har för sin verksamhet ansvar för att regler och rutiner gällande brandskyddsfrågor följs, vilket innebär att linjeansvaret gäller. Det finns utsedda brandskyddsombud på varje klinik och det åligger verksamhetscheferna/klinikcheferna att utse ombuden. I pärmen och på intranätet framgår bl.a. brandskyddsom- 6

budens arbetsuppgifter och ansvarsområden på ett tydligt sätt. Förteckning över brandskyddsombud finns på intranätet. Sjukhuset har system för att se till att personalen får kännedom och kunskap om brandskydd. Samtliga verksamhetschefer ansvarar för att varje nyanställd medarbetare får en genomgång av arbetsplatsens brandskydd, där det är brandskyddsombudens ansvar att informera de nyanställda i brandskyddsfrågor. Checklista för genomgång av nyanställd personal finns som stöd för detta, vilket går att utläsa i pärmen och på intranätet. Det är också verksamhetschefernas/klinikchefernas ansvar att all personal med en periodicitet av högst fyra år ska ha genomgått en obligatorisk brandutbildning. Uppföljning sker kring vilka som har deltagit i den obligatoriska brandutbildningen. Sjukhuset anordnar brandövningar och det har genomförts två övningar under 2013. Någon mätning av personalens utbildningsnivå kring brandskydd sker inte. Det är brandskyddsombudens ansvar att genomföra egenkontrollerna av brandskyddet i den egna verksamheten. Egenkontrollerna sker en gång per kvartal och eventuella brister inrapporteras till brandskyddsansvarig på sjukhuset och driftentreprenör. Egenkontrollerna sker med hjälp av befintliga brandcellsritningar som finns vid aktuell verksamhet. Uppföljning av driftentreprenörens åtgärder utifrån brister som uppdagats i egenkontrollerna, sker av brandskyddsansvarig och brandskyddsombuden. Sjukhuset har tillgång till alla brandcellsritningar, vilka också nyttjas enligt ovan i samband med egenkontrollerna. Både sjukhuset och Locum har ansvar för att brandcellsritningar, brandcellsindelningar och att nödvändiga tekniska installationer som krävs är funktionella för ett fungerande brandskydd. I granskningen framkom att sjukhusets brandcellsritningar och brandcellsindelningar inte till fullo är uppdaterade. Revisionen anser att det är väsentligt att dessa uppdateras för att säkerställa tillförlitliga uppgifter om brandcellsritningar och brandcellsindelningar. Det sker ingen redovisning av sjukhusets brandskyddsarbete till styrelsen men styrelsen är involverad i riskbedömningen av brandskyddet när den interna kontrollplanen utarbetas. Riskbedömning av brandskyddet sker därmed årligen. En tillsyn av sjukhusets brandskydd genomfördes av Storstockholms brandförsvar (SSBF) i maj 2013 och utifrån tillsynen bedömdes sjukhusets brandskyddsarbete bedrivas på en skälig nivå. SSBF uppmanade dock sjukhuset att snarast påbörja en inventering av vilka mängder brandfarliga varor som verksamheten hanterar och att ta reda på om mängden överstiger tillståndspliktig mängd. Sjukhuset anser dock att inventering av detta sker löpande. Sjukhuset har förvaringsutrymmen för brandfarlig vara. Dessa förvaringsutrymmen räcker dock i dagsläget inte till för att säkerställa att alla brandfarliga varor förvaras på ett säkert sätt men sjukhuset menar att brandfarlig vara används i ringa omfattning. Sammantaget bedömer revisionen att sjukhuset i allt väsentligt arbetar systematiskt med brandskyddsarbetet. 3.4 Informationssäkerhet Revisionen har genomfört en översiktlig granskning av det systematiska informationssäkerhetsarbetet på sjukhuset. I vården finns informationssäkerhetsrisker om patientkänslig information och där risk finns både att felaktig information registreras eller att otillbörliga kommer åt känslig information. Den övergripande revisionsfrågan för granskningen var om det sker en systematisk styrning, uppföljning och kontroll av informationssäkerhetsarbetet inom sjukhuset. 7

Revisionen konstaterar att sjukhuset har kommit långt i arbetet med informationssäkerhet. Ett systematiskt arbete har genomförts och dokumentation finns med tydliga roller och ansvar med avseende på informationsägande och systemägare. En informationsklassning har genomförts för väsentliga system. På sjukhuset genomförs inga uppföljningar när det gäller efterlevnaden inom informationssäkerhetsområdet. Det är viktigt att det sker kontinuerliga uppföljningar för att säkerställa att tillämpningen av informationssäkerhet är i enlighet med gällande riktlinjer och policyer. Vidare är det betydelsefullt att kontinuerlig uppföljning genomförs för att säkerställa att medarbetare har en grundläggande kunskap om informationssäkerhet. Revisionen bedömer att sjukhuset har skapat förutsättningar i de lokala riktlinjerna för informationsägaren att förstå vad ansvaret innebär. Dock finns det möjlighet att förtydliga områden och aktiviteter där informationsägaren har ett ansvar (t.ex. klassificering av information och hantering av riskanalyser). Vidare bör sjukhuset säkerställa att informationsägare får rätt utbildning för att kunna utföra sina åtagande i rollen. 3.5 Incitamentsmodell Revisionen har genomfört en översiktlig granskning av sjukhusets incitamentsmodell. Syftet har varit att bedöma om sjukhusets modell är i enlighet med landstingets regler för utformning av incitamentsmodeller. Styrelsen beslutade på styrelsemötet den 18 mars 2013 att fastställa kriterierna för prestationsersättning till sjukhusets personal exkl. VD för 2013, vilka motsvarar kriterierna för 2012. Enligt sjukhusets bestämmelser om prestationsersättning gäller att ersättning utgår om sjukhusets resultat överstiger fullmäktiges budget. Detta gäller vid positiva avvikelser även då budgeten är negativ. Maximal ersättning är 35 procent av resultat över fullmäktiges resultatkrav (beräknat före bokslutsdispositioner med avdrag för effekt av pensionskostnader och AFA) om samtliga kriterier uppfylls. Kriterierna för år 2013 med respektive kriteriums procentuella andel av ersättningen är följande: Vårdgarantin för besök på mottagningar 8,0 procent Vårdgarantin för behandlingar och operationer 8,0 procent Uppnått internt mål om minskade köer till återbesök 8,0 procent Kvalitetsarbete som beställaren ställt 7,5 procent Miljöcertifieringen bibehållen 3,5 procent SUMMA 35,0 procent Med anledning av att sjukhusets ekonomiska resultat är högre än fullmäktiges resultatkrav, har sjukhuset reserverat 3 mnkr inklusive sociala avgifter för prestationsersättning till sjukhusets personal för 2013. Detta innebär 19 procent av mellanskillnaden av det ekonomiska resultatet före avsättning till prestationsersättning (5,6 mnkr) och fullmäktiges resultatkrav (-9,9 mnkr). Styrelsen fastställde på styrelsemötet den 17 februari 2014 att 3 mnkr i prestationsersättning skulle delas ut trots att målet om att vårdgarantin för behandlingar och operationer inte uppfylldes (98 procent fick behandling/operation i tid). Styrelsens motivering till detta avsteg kring vårdgarantimålet är att det endast rör sig om en handfull patienter (fyra patienter) som fick vänta mer än 90 dagar under 2013 och därmed ansågs målet i princip vara uppnått. Om styrelsen hade utgått från att vårdgarantimålet inte hade uppfyllts, hade 1,7 mnkr reserverats inklusive sociala avgifter för prestationsersättning till sjukhusets personal för 2013. Revisionen uppmärksammade även under 2012 att inte samtliga delmål/kriterier uppnåddes men på styrelsemötet i januari år 2013 beslutades ändå att 35 procent av resultatet skulle utbetalas, vilket innebar 491 tkr. Det pågår en utredning om en gemensam ram för incitamentsmodell i SLL som landstingsstyrelsens förvaltning ansvarar. I nuläget finns endast övergripande riktlinjer för incitamentsmo- 8

deller, vilka enligt revisionens bedömning ger nämnder och bolag en begränsad vägledning till hur belöningssystemen ska utformas. Det framgår dock bl.a. att belöningsmodeller sammantaget får uppgå till högst en procent av bolagets intäkter det kalenderår/räkenskapsår som belöningen hänförs till. Enligt uppgifter från ansvarig utredare i januari 2014 dröjer det till tidigast våren 2015 innan förslag till landstingsövergripande ram för incitamentsmodell presenteras för produktionsutskottet och landstingsstyrelsen. Med anledning av ovanstående iakttagelser kring sjukhusets incitamentsmodell och styrelsens beslut och hantering när det gäller prestationsersättning, kan revisionen konstatera att styrelsen har gjort justeringar i delmål/kriterier i sin incitamentsmodell under 2012 och 2013. Revisionen anser att det är viktigt att det finns tydliga och transparenta kriterier samt att dessa följs vid beräkning av prestationsersättning. Vidare framgår det inte närmare vad som avses med kriteriet Kvalitetsarbete som beställaren ställt. 3.6 Driftavbrott i patientjournalsystemet TakeCare TakeCare drabbades av två driftstopp den 11 juni och den 18 juni 2013. En analyskommission tillsattes för att dels klarlägga vad som orsakade händelserna, dels ta fram förslag åtgärdsplan. Av analysgruppens delrapport framgår bl.a. att systemets läskopia (en kopia av informationen i TakeCare med enbart läsbehörighet) aktiverades vid båda stoppen. Ett problem var dock att verksamheterna inte uppdaterat de speciella läskopieklienterna i enlighet med gällande rutiner. Det är viktigt att sjukhuset i egenskap av informationsägare till sin del av patientinformationen i TakeCare säkerställer att det genomförs årliga riskanalyser i enlighet med landstingets riktlinjer för informationssäkerhet Riktlinjer för informationssäkerhet inom Stockholms läns landsting. 2 Revisionen kommer följa vilka åtgärder som vidtas på sjukhuset för att minimera riskerna om liknande avbrott inträffar. 3.7 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har det framförts ett antal rekommendationer med avseende på den interna styrningen och kontrollen. Revisionen bedömer bl.a. att en rekommendation kring intern kontrollplan och att två av tre rekommendationer utifrån revisionens ISK-granskning har åtgärdats. Emellertid bedömer revisionen att en rekommendation kring utvärdering av styrelsens och VD:s arbete kvarstår. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 3.8 Bedömning Granskning av ekonomi- och verksamhetsstyrning, riskbedömning och intern kontrollplan, brandskydd och informationssäkerhet visar att sjukhuset i allt väsentligt arbetar aktivt med dessa frågor. Revisionen kan dock konstatera att sjukhuset inte har följt sina egna riktlinjer kring dess incitamentsmodell varken under 2012 eller 2013. Revisionen anser att det är viktigt att det finns tydliga och transparenta kriterier samt att dessa följs vid beräkning av prestationsersättning. Revisionen bedömer att styrelsen i budget/verksamhetsplan har fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. Styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi, verksamhet och kvalitet, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. Styrelsens rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. Styrelsen har i huvudsak fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. Sjukhuset genomför dock ingen strukturerad och systematisk utvärdering av hur väl den interna styrningen och kontrollen fungerar. Bedömningsmålen bedöms i huvudsak vara uppfyllda. 2 Antagen av fullmäktige 2013-03-19. 9