Följsamhet till regelverk för intygsskrivning inom hälsooch sjukvården

Revisionsrapport Följsamhet till regelverk för intygsskrivning inom hälsooch sjukvården Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Henrik Sandberg September 2013

Sammanfattning och revisionell bedömning... 1 1. Inledning... 3 1.1. Bakgrund... 3 1.2. Uppdrag och revisionsfråga... 3 1.3. Metod... 4 1.4. Rättslig reglering... 4 1.4.1. Allmänrättsliga förutsättningar... 4 1.4.2. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29)... 4 1.5. Olika former av intyg... 5 2. Sjukskrivningsmiljarden... 5 2.1. Överenskommelsen... 5 2.2 Kvaliteten på läkarintyg... 6 2.3 E-läkarintyg... 7 2.4 Rehab koordinatorer... 8 2.5 Bedömning... 8 3. Vårdgivarens ansvar... 9 3.1 Socialstyrelsens föreskrifter... 9 3.2 Direktiv inom Landstinget Gävleborg... 9 3.3 Bedömning... 10 4. Ansvar på verksamhetsnivå... 11 4.1 Socialstyrelsens föreskrifter... 11 4.2 Rutiner i verksamheten... 11 4.3 Bedömning... 12 5. Verksamhetssynpunkter... 13 5.1 Några verksamheter... 13 5.2 Frågor till verksamhetschefer och läkare... 13 5.3 Bedömning... 15 6. Avgifter (prislista) / intäkter... 15 6.1. Avgiftshandboken... 15 6.2 Intäkter... 15 6.3 Bedömning... 16 7. Kompetens i organisationen... 16 7.1. Allmänt... 16 7.2. Aktiviteter... 16 7.3. Bedömning... 18 8. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 18 September 2013 Landstinget Gävleborg

Sammanfattning och revisionell bedömning Revisorerna inom Landstinget Gävleborg har beslutat att ge i uppdrag att genomföra en granskning av hur hanteringen av intyg sköts inom Landstinget Gävleborg. Revisionsfråga; Har landstingsstyrelsen säkerställt att förskrifterna om intygsskrivning följs och tillämpas inom hälso- och sjukvården? I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) regleras formerna för intyg som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan röra sig om intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal. Utifrån förskrifterna kan konstateras att det finns ett flertal typer av intyg som kan förekomma dels på initiativ av någon som vårdats eller via myndighet. I föreskrifterna regleras vilka skyldigheter vårdgivaren och verksamhetschef har för att säkerställa att det finns tydliga direktiv och rutiner för intygsskrivning. Den stora volymen intyg är de intyg som försäkringskassan begär in. Men det förekommer även många andra former av intyg på begäran av patienten, myndigheter och försäkringsbolag. Det finns en länsgemensam rutin för intygsskrivning. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter skall vårdgivaren utfärda direktiv för hur intygsskrivningen skall gå till. Fortsättningsvis är det väsentligt att landstingsstyrelsen säkerställar att nuvarande rutin är heltäckande utifrån de förskrifter som finns för området. Exempelvis gäller detta kravet på vårdgivaren att ge direktiv för och säkerställa att personal genomgår utbildning och fortbildning och vilka intyg som hälso- och sjukvården har skyldighet/inte skyldighet att skriva. Det är även väsentligt att klargöra hur och på vilket sätt vårdgivarens ansvar säkerställs. Utifrån vad som finns att tillgå på Plexus/Platina framgår att man på verksamhetsnivå utgår från den länsgemensamma rutinen. I Socialstyrelsens föreskrifter framgår att ett flertal rutiner måste tas fram på verksamhetsnivå för att säkerställa ansvaret utifrån förskrifterna. Rutiner på verksamhetsnivå bör således ses över och förtydligas. Detta kan exempelvis avse ansvarsfördelning, säkerställande av kompetens samt former för uppföljning för att säkerställa att Socialstyrelsens föreskrifter följs. Ett gott samarbete mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassan är en förutsättning för att intygsskrivningen skall fungera i praktiken. På övergripande nivå finns den Försäkringsmedicinska kommittén. Kontakter sker dagligen mellan handläggare inom försäkringskassan och intygsskrivande personal inom hälso- och sjukvården i enskilda ärenden. Försäkringskassan deltar i utbildningar och kommer även ut till verksamheter för diskussion i olika frågor. Gävleborgs Landsting 1 av 24

I samband med sjukskrivningsmiljarden inrättades projektanställningar som rehabkoordinatorer på olika enheter i vården. Tanken var att dessa skulle vara en kontaktväg in i vården för Försäkringskassan och utgöra ett stöd för intygsskrivande personal framförallt i mer komplicerande ärenden. Koordinatorerna upplevs idag som ett stort stöd i detta arbete. Om satsningen fortsätter även 2014 är oklart i dagsläget. Utifrån statistik i samband med sjukskrivningsmiljarden kan noteras att en stor del av de intyg som lämnas till försäkringskassan inte är godkända utifrån de kriterier som finns. Detta är således ett fortsatt utvecklingsområde. Sammantaget kan sägas att det är av största vikt att samverkan mellan hälso- och sjukvården samt försäkringskassan vidmakthålls och utvecklas för en effektiv hantering av intyg. Övriga former av intyg (vid sidan av intyg till försäkringskassan) förefaller vara lågprioriterade vad gäller utveckling och effektivisering. Detta bör beaktas då Socialstyrelsens föreskrifter inte gör någon skillnad på vilken typ av intyg det rör sig om. Inom ramen för sjukskrivningsmiljarden har projektet Bra sjukskrivning bl a hanterat utbildningar i försäkringsmedicin. En förändring fr o m 2013 är att utbildningarna ingår i ordinarie utbildningsverksamhet. Uppdaterade utbildningsplaner finns i dagsläget inte framtagna och beslutade. Detta måste hanteras. Prislistor mm för intyg återfinns i avgiftshandboken som beslutats av fullmäktige. Intäkterna för intyg uppgår till närmare 3 mnkr årligen. Variationerna mellan olika verksamhetsområden är stor. I granskningen har inte funnits möjlighet att närmare analysera om det är rutiner, praxis mm som gör dessa skillnader eller om skillnader beror på olikheter i verksamhet. I granskningen har även framkommit indikationer på att avgift inte alltid tas ut för intyg. Framöver är det väsentligt att rutiner och kontroller tas fram som säkerställer att ersättning för intyg alltid tas ut. Den sammanfattande bedömningen är att landstingsstyrelsens styrning och kontroll beträffande intygsskrivningen i hälso- och sjukvården kan förstärkas. Gävleborgs Landsting 2 av 24

1. Inledning 1.1. Bakgrund I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) regleras formerna för intyg som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan röra sig om intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal. Utifrån förskrifterna kan konstateras att det finns ett flertal typer av intyg som kan förekomma dels på initiativ av någon som vårdats eller via myndighet. I föreskrifterna regleras vilka skyldigheter vårdgivaren och verksamhetschef har för att säkerställa att det finns tydliga direktiv och rutiner för intygsskrivning. För mottagare av intyg och utlåtande är det av största vikt att både intygsutfärdarna är kompetenta och att dokumenten följer gällande föreskrifter samt är utformade så att de kan förstås. Ett dåligt/felaktigt intyg eller utlåtande kan få konsekvenser för i fösta hand den enskilde men även för intygsutfärdaren. Mot bakgrund av ovan och utifrån genomförd riskanalys har landstingets revisorer gett i uppdrag att granska vilka direktiv och rutiner landstinget Gävleborg har utformat med anledning av förskrifterna i SOSFS 2005:29. 1.2. Uppdrag och revisionsfråga Revisorerna vid Landstinget Gävleborg har beslutat att ge i uppdrag att genomföra en granskning av hur hanteringen av intyg sköts inom Landstinget Gävleborg. Revisionsfråga: Har landstingsstyrelsen säkerställt att förskrifterna om intygsskrivning följs och tillämpas inom hälso- och sjukvården? Kontrollmål/granskningsmål Vilka olika former av intyg lämnas av hälso- och sjukvården? Finns tydliga direktiv utfärdade av Landstinget Gävleborg som vårdgivare? Finns rutiner framtagna av verksamhetschefer för den egna verksamheten? Finns avgifter (prislista) etc samlade på enhetligt sätt inom landstinget och är de kända i verksamheterna? Tillämpas regelverken i praktiken? Har vårdgivaren säkerställt att det finns erforderlig kompetens i organisationen? Finns tydliga ekonomiska spelregler för hur ersättningar för intyg skall hanteras? Gävleborgs Landsting 3 av 24

1.3. Metod I granskningen har underlagsmaterial från bl.a. Plexus inhämtats. Intervjuer har genomförts med ett urval av personer som berörs av kontrollmålen utbildningsläkare i försäkringsmedicin, landstingsjurister, verksamhetsföreträdare inom kirurgi, ortopedi, psykiatri och allmän medicin/primärvården, chef för Hälsovalskontoret samt samverkansansvarig inom Försäkringskassan. Avstämning och faktakontroll har genomförts med ett urval av de intervjuade. 1.4. Rättslig reglering 1.4.1. Allmänrättsliga förutsättningar Intygsskrivning utgör en viktig del av hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter och omgärdas av lagreglering och kontroll från t.ex. JO och JK. En fråga som saknar tydligt svar är huruvida intygsskrivning ska anses utgöra myndighetsutövning eller inte. Själva beslutet ligger vanligen på annan myndighet, t.ex. försäkringskassan, socialtjänsten eller polis. Men en allmänrådande uppfattning förefaller vara att en läkares undersökning som resulterar i ett intyg är av en så ingripande karaktär för patienten och utgör en så viktig komponent i beslutande myndighets utredning att det ska anses utgöra myndighetsutövning. Det skulle i så fall medföra att bestämmelserna om tjänstefel och skadestånd kan bli tillämpliga. Enligt 20 kap 1 brottsbalken ska den som vid myndighetsutövning uppsåtligen eller av oaktsamhet genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften dömas för tjänstefel. Staten eller kommunen (landstinget) ska ersätta personskada, sakskada eller ren förmögenhetsskada som vållats genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning i verksamhet för vars fullgörande staten eller kommunen (landstinget) svarar, enligt 3 kap. 2 skadeståndslagen. Att skriva intyg är således en verksamhet som är omgärdad av en omfattande lagstiftning. Den huvudsakliga regleringen om utfärdande av intyg finns dock i Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2005:29). 1.4.2. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) Föreskrifterna gäller för intyg som rör någons hälsa, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet. De gäller endast för hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Föreskrifterna fastslår vem som har ansvar för vad och vilka kompetenskrav som måste vara uppfyllda. Inom hälso- och sjukvården förekommer det olika former av intyg, utlåtanden och andra liknande handlingar. Föreskrifterna gäller oavsett hur man väljer att benämna handlingarna, de ska anses utgöra intyg. Gävleborgs Landsting 4 av 24

I föreskrifterna definieras vårdgivare som fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Föreskrifterna gör ingen skillnad på om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Med verksamhetschef avses befattningshavare som svarar för verksamheten enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen. Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter, enligt 30 hälso- sjukvårdslagen. 1.5. Olika former av intyg Hälso- och sjukvården utfärdar ett flertal olika typer av intyg. Den absolut största volymen är sjukintyg, läkarutlåtande om hälsotillstånd (LOH-intyg) och körkortsintyg. Andra intyg kan vara dödsbevis och dödsorsaksintyg och olika intyg på förfrågan från myndigheter exempelvis vårdintyg, rättsintyg och rättspsykiatriska intyg. En mindre, men växande del, är de intyg som patienten själv begär exempelvis för att styrka behov av personlig assistans, färdtjänst, bostadsanpassning, bilstöd, byte av lägenhet, parkeringstillstånd, dykar- respektive flygcertifikat m fl. Sjukintyg till försäkringskassan skickas digitalt medan övriga intyg skrivs ut och undertecknas. Avgifter regleras i landstingets avgiftshandbok. Ca 60 olika intyg finns angivna varav ca 15 är avgiftsfria. 2. Sjukskrivningsmiljarden 2.1. Överenskommelsen Mellan staten och Sveriges kommuner och landsting finns sedan 2006 en överenskommelse kring effektiv sjukskrivningsprocess. Syftet har varit att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen. Överenskommelsen omfattar totalt 1 miljard kronor för 2013 och innehåller följande områden: En jämställd sjukskrivningsprocess Kompetenssatsning i försäkringsmedicin Tidig samverkan i sjukskrivningsprocessen Kvaliteten på läkarintyg Utökat elektroniskt informationsutbyte Fördjupade medicinska utredningar Gävleborgs Landsting 5 av 24

2.2 Kvaliteten på läkarintyg Om läkarintyget inte håller tillräckligt god kvalitet kan kompetteringar krävas, vilket är tidsödande för både patient och läkare. Landstingen kan få del av sjukskrivningsmiljarden om läkarintyget håller hög kvalitet och om kvaliteten förbättras över tid. En del av försäkringskassans uppdrag inom sjukskrivningsmiljarden är att följa upp kvaliteten på läkarintygen. Försäkringskassan har vid årsskiftet 2012/2013 granskat ett urval av läkarintyg som inkommit till Försäkringskassan. Resultatspridningen är förhållandevis liten och andelen godkända intyg överlag relativt låg, se nedan för år 2012 (Försäkringskassans rapport 2013-04-10, Kvalitet på läkarintyg En del av sjukrivningsmiljarden). Gävleborgs Landsting 6 av 24

Intressant att notera är att Landstinget Gävleborg har sjunkit från 54 % andel godkända för år 2011 till knappt 53 % år 2012. Nedgången är förvisso marginell men det har inte skett någon förbättring av kvaliteten. Anledningen till detta är inte utrett och enligt Landstinget är det svårt att använda denna statistik som utgångspunkt i det egna kvalitetsarbetet då den är för trubbig och generell. Landstinget har förvisso fått ett eget PM där resultatet per fråga redovisas avseende det egna landstinget. Den redovisningen är dock av mer landstingsövergripande karaktär och svår att bryta ner på t.ex. vårdenhetsnivå. Det vanligaste skälet till att intygen inte håller måttet var att läkarna endast beskrivit patientens symptom, skada eller sjukdom och inte beskrivit hur patientens förmåga till aktivitet begränsas. Mer detaljerat statistikunderlag efterfrågas av verksamheterna inom landstinget. Möjligheterna har hittills varit små att ta fram relevant statistik. Det är viktigt att kunna följa upp intygsskrivningen i olika perspektiv varför det är angeläget att statistikfunktionerna utvecklas i journalsystemen Melior (slutenvård) och PMO (primärvård). Enligt uppgift kommer det att fungera i PMO fr o m september 2013. 2.3 E-läkarintyg E-läkarintyg är ett led i att höja kvaliteten i läkarintygen och att intygshanteringen ska bli säker och trygg. Efter ett breddinförande under senare delen av 2011 innebär det att intygen nu kan föras över på elektronisk väg från landstinget till försäkringskassan. Elektronisk överföring av intyg sker med patients medgivande och skall vara försäkringskassan tillhanda senast fem dagar efter läkarbesöket. Om patienten inte medger elektronisk distribution, skrivs läkarintyget ut på papper och patienten får själv se till att intyget skickas/överlämnas till försäkringskassan. Elektroniska intyg medför flera fördelar då intygen kan göras interaktiva såtillvida att om ett fält inte fylls i intyget inte kommer att kunna skickas. Det gör att de mest uppenbara slarvfelen kan motverkas. Försäkringskassan kan också i systemet elektroniskt skicka frågor till behandlande läkare om oklarheter uppstår. Funktionen frågor och svar går dock inte att hämta ut statistik ifrån. Det finns en intygsmodul i Melior där de Melioransvariga lägger in och uppdaterar mallar och blanketter. Där finns också en länk till försäkringskassans mallar och Socialstyrelsens beslutsstöd. Det har startats ett projekt En enklare sjukförsäkringsprocess som pågår som pilot i flera landsting. Bakgrunden är kritik från behandlande läkare att det är på tok för omfattande blankettbyråkrati i enkla sjukskrivningsärenden. Förenklingar behövde komma till stånd. Pilotprojektet ska gradera intygen med utgångspunkt i svårighetsgrad. På så sätt kan focus läggas där insatser bäst behövs företrädesvis i komplicerade ärenden. Gävleborgs Landsting 7 av 24

Arbete pågår också för att landstinget ska gå in i Nationella intygstjänsten som är ett nationellt system dit alla intyg kan gå och där patienten själv väljer vart/om man vill skicka sina intyg (via vårdportalen). Ett införande av tjänsten kan bli aktuell från 2014. Det pågår även ett arbete för att möjliggöra statistikuttag från de system som används inom hälso- och sjukvården. 2.4 Rehab koordinatorer Tidigare hade försäkringskassan personal ute på olika enheter inom hälso-och sjukvården för att på plats hantera frågeställningar i samband med intygskrivning. Den resursen avvecklades. Sjukskrivningsmiljarden har möjliggjort att rehabiliteringskoordinatorer har kunnat projektanställas inom hälso- och sjukvården. Koordinatorernas roll är att vara spindeln i nätet i sjukskrivningsarbetet och ha kompetens i försäkringsmedicinska frågeställningar. Funktionen är viktig vid enheter där sjukskrivningar förekommer ofta som en del i vård och behandling eller vid enheter med låg eller ingen fast läkarbemanning. Koordinatorn är en kontaktperson på vårdenheten för Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunen. Inom primärvården finns 5 koordinatorer (1 södra Hälsingland, 1 norra Hälsingland, 2 Gävle, 1 västra Gästrikland) och inom slutenvården 4 koordinatorer (1 psykiatrisk öppenvårdsmottagning Hälsingland, vuxenpsykiatrin Gävle, ortopedkliniken Gävle och Hudiksvall). Rehabiliteringskoordinatorer finns även hos två privata aktörer verksamma i primärvård. De personer som arbetar som koordinatorer har hittills varit projektanställda på heltid. 2.5 Bedömning Resultatet av försäkringskassans genomgång ska inte tolkas så att motsvarande mängd intyg skickas tillbaka från försäkringskassan till behandlande läkare för kompletteringar. Det är endast en mindre del. Införandet av E-läkarintyg har förenklat arbetet med intyg gentemot försäkringskassan. Sannolikt kan det ske ytterligare förenklingar. Intrycken från intervjuer med läkare är att inriktningen av projektet Förenklad sjukskrivning är ett steg i rätt riktning. Inom landstinget Gävleborg startades för flera år sedan ett projekt Bra sjukskrivning, med syfte att stödja den landstingsinterna utvecklingen vad gäller sjukskrivningsprocess och rehabiliteringsgaranti. Handlingsplaner finns för de områden som ingår i överenskommelsen. Vad gäller rehab koordinatorernas roll så finns projektmedel för den resursen under 2013. Om satsningen fortsätter även 2014 är oklart i dagsläget. Det är väsentligt att landstinget utvärderar funktionen som rehabiliteringskorodinator för att ha en beredskap för hur arbetsuppgifterna skall hanteras framöver om ytterligare statliga medel inte kommer 2014. Gävleborgs Landsting 8 av 24

3. Vårdgivarens ansvar 3.1 Socialstyrelsens föreskrifter Enligt socialstyrelsens föreskrifter, 2 kap. 1, ska vårdgivaren ge skriftliga direktiv och säkerställa 1. att det finns ändamålsenliga rutiner för intyg som utfärdas inom hälso- och sjukvården, 2. att hälso- och sjukvårdspersonalen genomgår utbildning och fortbildning i frågor som gäller personalens skyldigheter och ansvar vid utfärdande av intyg, och 3. att det finns etablerad samverkan med den lokala polismyndigheten i frågor om biträde av polisen vid genomförande av undersökningar i vissa fall. Direktiv utgör en överordnad föreskrift med anvisningar och riktlinjer för området. En rutin är ett underordnat dokument där tillvägagångssätt preciseras mer i detalj. I 3 kap. 2 anges även att vårdgivaren skall ge direktiv i frågan om intyg, förutom de som angetts i 1, skall utfärdas på någons begäran. Det kan exempelvis gälla socialnämnd, försäkringsbolag eller annan juridisk person. I Socialstyrelsens föreskrifter anges bl.a. fördelningen av ansvar och uppgifter för vårdgivaren resp. verksamhetschefen. Övrig reglering berör kompetens, jäv, hur ett intyg ska utfärdas (utredning, utformning, bedömning) m.m. Vårdgivaren ansvarar således enligt föreskriften för att ta fram och ge skriftliga direktiv enligt ovan. Vad gäller de ändamålsenliga rutinerna och utbildning/ fortbildning kan uppgiften delegeras till annan eftersom vårdgivaren ska säkerställa att det verkställs. Det medför dock att vårdgivaren har uppsiktsplikt över hur verksamheten bedrivs med avseende på dessa frågor. 3.2 Direktiv inom Landstinget Gävleborg En central rutin för intygsskrivning på LSS-området togs fram då brister inom detta område uppmärksammats. Denna rutin var formulerad på sådant sätt att den bedömdes vara tillämplig även på övriga områden. På uppdrag från landstingsdirektören ändrades rutinens namn och gjordes sedan gällande för landstinget Gävleborg generellt efter att den granskats av verksamheten och fastställts av landstingsdirektören. Rutinen fastställdes 2012-12-04 och är giltig i ett år. Rutinen finns utlagd i Platina och återfinns även i ett flertal verksamheters sidor på Plexus (se även bilaga 1). Gävleborgs Landsting 9 av 24

3.3 Bedömning Den landstingsgemensamma rutinen för intyg/utlåtande finns utlagd på Plexus /Platina. I kontakter med verksamhetsföreträdare framgår dock tydligt att kännedomen om rutinen är bristfällig. Flera efterlyser att rutinen bör göras känd i samband med utbildningar, arbetsplatsträffar etc. I den fortsatta utvecklingen av direktiv/rutiner bör bedömas om nuvarande landstingsgemensamma rutin är heltäckande utifrån de förskrifter som finns för området. Exempelvis gäller detta kravet på vårdgivaren att ge direktiv för och säkerställa att personal genomgår utbildning och fortbildning och vilka intyg som hälso- och sjukvården har skyldighet/inte skyldighet att skriva. Det är även väsentligt att klargöra hur och på vilket sätt vårdgivarens ansvar säkerställs. I samband med genomgång av dokument på Plexus/Platina har noterats att verksamhetsområde Rehabmedicin arbetar efter en rutin som har en struktur som i hög grad motsvarar de krav som föreskrifterna säger. I vår granskning har vi inte sett några tydliga tecken på om och i så fall hur vårdgivaren säkerställt att det finns ändamålsenliga rutiner och att personalen utbildar/fortbildar sig. Vår övergripande bedömning är att vårdgivaren behöver prioritera upp dessa frågor och visa ett större engagemang och ansvarstagande för att uppfylla socialstyrelsens föreskrifter rörande intyg. Gävleborgs Landsting 10 av 24

4. Ansvar på verksamhetsnivå 4.1 Socialstyrelsens föreskrifter I 2 kap 2 socialstyrelsens föreskrifter anges följande Verksamhetschefen skall fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för de intyg som utfärdas inom verksamhetsområdet. Rutinerna och ansvarsfördelningen skall dokumenteras. Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp verksamheten och säkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen uppfyller kvalitets och säkerhetskraven i dessa föreskrifter. I övrigt fastlås följande ansvar för verksamhetschefen i föreskrifterna: Att det finns rutiner som säkerställer att intyg utfärdas i enlighet med lag, t.ex. patientjournallagen (1985:562) och förordningen (1998:1513) om yrkeverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 3 kap 1. Att det finns rutiner som säkerställer att information om vårdinsatsen har givits till berörd patient, att utfärdandet har skett med respekt för intygspersonens integritet och att intyg utan samtycke ges med stöd av lag, 4 kap 1. Att det finns rutiner som säkerställer att kompetensen är tillräckligt hög hos personalen, 5 kap 1. Att det finns rutiner rörande förutsättningarna för biträde av polismyndighet, 6 kap 1. Att det finns rutiner som säkerställer att förvaltningslagens jävsbestämmelser iakttas av personalen, 7 kap 1. 4.2 Rutiner i verksamheten En rutin om sjukskrivningsprocessen har tagits fram inom primärvården. Den rutinen har dock ingen samhörighet eller koppling till den landstingsövergripande rutinen. Rehabiliteringskoordinatorerna har varit/är delaktiga i arbetet som pågår med att ta fram lokala rutiner gällande sjukskrivningsprocessen. Ett mer samlat grepp efterlyses från verksamheten. Vad gäller förekomst av rutiner på verksamhetsområdesnivå lämnas olika bilder. Utifrån svar från intygsskrivande läkare kan konstateras att dessa upplever att det saknas tydliga rutiner för intygsskrivning inom det egna verksamhetsområdet. Verksamhetscheferna anger att det finns rutiner framtagna inom verksamhetsområden avseende intygsskrivning och att det är tydligt vilka intyg hälso- och sjukvården skall skriva/bör skriva/inte skall skriva. Gävleborgs Landsting 11 av 24

En genomgång har skett av de dokument som finns publicerade på Plexus respektive Platina och berör intygsskrivning. Dokumenten som finns utlagda på Plexus/Platina motsvarar inte de krav som föreskrifterna anger vad gäller rutiner. Vissa rutiner finns för några verksamhetsområden medan det inte går att finna rutiner inom andra områden. Inom primärvården har vårdenhetschefen ett tydligare verksamhetansvar men inte heller dessa har genomfört några riktade aktiviteter i enlighet med de krav som ställs i föreskriften. Det är vanligt att engagerade medarbetare, som har sakområdeskunskap och erfarenhet på området, tar initiativ till rutiner, kompetensutveckling, processutveckling, effektivisering, kvalitetsförbättringar och samverkan med andra myndigheter. Det finns en rad IT-system till stöd för verksamheterna inom landstinget. Det upplevs dock som rörigt och svårt att veta var man ska leta för att finna vägledning eller mallar till stöd för sitt arbete. Platina, Plexus och A-Ö är system som används flitigt men dessa är inte sammankopplade. Enligt direktiv som har gått ut ska nya dokument läggas upp i Platina. A-Ö är lättare att söka och hitta i men fördelning av ansvar för uppläggning av dokument i detta system saknas och vilar på frivillighet. 4.3 Bedömning Genomgång av dokument visar att det på verksamhetsnivå (VO) inte går att finna dokument som säkerställer de krav som finns i Socialstyreslens föreskrifter om utfärdande av intyg (SOSFS 2005:29). Rehabiliteringsmedicin har på vårdenhetsnivå tagit fram en rutin som till viss del överensstämmer med föreskrifterna. Insatser krävs således för att ta fram/anpassa rutiner med hänsyn till föreskrifterna och den landstingsgemensamma rutinen. Föreskrifterna lägger ett omfattande ansvar på verksamhetschefen att säkerställa att olika aktiviteter vidtas och dokument utformas. Vi har i vår granskning inte funnit några tydliga tecken på sådana samordnade och strategiska insatser på den nivån. Den absolut övervägande delen av utbildnings- och utvecklingsinsatser sker på medarbetarnivå och framförallt vad gäller sjukskrivningsintyg. Övriga former av intyg hanteras efter rådande situation och så gott det går. I bilaga redovisas de rutiner som går att finna på Plexus/Platina. Gävleborgs Landsting 12 av 24

5. Verksamhetssynpunkter 5.1 Några verksamheter Vuxenpsykiatrin skriver mest utlåtanden och endast en mindre del rena intyg, enligt definitionen i Taxepärmen/Avgiftshandboken. De intygsformer som är vanligast förekommande är sjukintyg och läkarutlåtande om hälsotillstånd (LOH-intyg). Andra typer av intyg som förekommer mer sällan är förvaltarintyg, god mansintyg, intyg till migrationsverket, arbetsförmedlingen och transportstyrelsen (körkort), intyg för resa, tandvårdsintyg, intyg för handikappersättning. Antalet intyg och tidsåtgången för intygsskrivandet varierar kraftigt, från ca 1 till 20 timmar per månad. Vuxenpsykiatrin skriver sällan intyg till privata försäkringsbolag. Försäkringsbolagen har ofta egna läkare kopplade till sig och begär därför ut journalkopior istället. Reumatologen skriver huvudsakligen sjukintyg och LOH. Andra intygsformer som förekommer mer sparsamt är intyg om tandvård och intyg till arbetsgivare via patienten. Administrationen kring intyg upplevs ha ökat under senare tid och bedöms som onödigt tung, omfattande och tidskrävande. Man upplever att det ska skrivas intyg för allt möjligt i dag. Det saknas tydlighet för verksamheten i denna fråga, som t.ex. vilka intyg de är skyldiga att skriva enligt lag. Det förekommer att patienter eller myndigheter begär intyg som är av mer frivilligkaraktär och som berör andra områden, t.ex. ickemedicinska, frågor. Reumatologen skriver sällan ut intyg till privata försäkringsbolag. De begär vanligen ut journalkopior, som skickas efter patientens godkännande, då de oftast har egna läkare. Primärvården hanterar många olika former av intyg. De vanligast förekommande är läkarintyg (sjukintyg), sjukersättning och körkortsintyg. Därutöver förekommer intyg om personlig assistans, färdtjänst, bostadsanpassning, bilstöd, tillfällig föräldrapenning. Intyg till privata försäkringsbolag förekommer. Ortopedin skriver många intyg där sjukintyg är vanligast förekommande. Intyg som berör arbetslösa/arbetssökande upplevs som ett svårt område då bedömningen inte ska göras med utgångspunkt i ett yrke utan mot arbetsmarknaden i stort. Intyg till försäkringsbolag är vanligt förekommande och avser framförallt invaliditetsbedömningar. De skriver också rättsintyg. Dessa är dock mindre vanligt förekommande men tidskrävande på grund av dess komplexitet. 5.2 Frågor till verksamhetschefer och läkare Inom ramen för granskningen har verksamhetschefer och läkare fått möjlighet att besvara vissa frågeställningar kring intygskrivning. Verksamhetschefer Enligt författningar som styr intygsskrivandet har verksamhetschefen ett ansvar för att det finns tydliga rutiner inom området vad gäller intygsskrivning. 14 verksamhetschefer har svarat vilket är merparten av de områden som har intygsskrivande läkare. Gävleborgs Landsting 13 av 24

I stort sett samtliga anger att det finns rutiner framtagna inom verksamhetsområdet avseende intygsskrivning och att det är tydligt vilka intyg hälso- och sjukvården skall skriva/bör skriva/inte skall skriva. Verksamhetscheferna bedömer att de säkerställt att intygsutfärdarna har den kompetens som erfordras för intygsskrivning. Några exempel som anges är insatser från medicinska rådgivare, kvalitetssamordnare, diskussion vid arbetsplatsträffar, kortare utbildningar på arbetsplatsen, medverkan i försäkringsmedicinsk utbildning och handledning via erfarna kollegor. Överlag bedömer verksamhetscheferna att intygsskrivningen fungerar väl i praktiken inkl det IT-stöd som finns. Några lämnar dock kommentarer kring att hanteringen är tidsödande och borde kunna förenklas. Samarbetet med Försäkringskassan är fungerande. En viktig funktion i hälso- och sjukvården är rehabkoordinatorerna som har en bra kontakt med försäkringskassan i enskilda ärenden. Avgifter för olika intyg anges i landstingets avgiftshandbok. Verksamhetscheferna anger att det finns en tydlighet kring hur avgiftsfrågorna skall hanteras. Läkarsekreterarna har en viktig roll i detta arbete. Problemområden som anges är att det blir svårigheter om uppgiften saknas i avgiftshandboken och att man ibland tolkar texter olika. Läkare Läkargruppen är den yrkeskategori i vården som skriver de allra flesta intygen. Ca 50 läkare fördelade över olika divisioner fick frågor via e-post. Närmare hälften svarade. Utifrån svaren kan konstateras att kännedomen om den landstingsgemensamma rutinen för intygsskrivning är låg. Det framgår även att läkarna upplever att det saknas tydliga rutiner för intygsskrivning inom det egna verksamhetsområdet. Kommentarerna handlar bl a om stöd för hur patienters aktivitetsnedsättning skall kunna bedömas. Generellt tycks det vara så att det tydligt vilka intyg som sjukvården skall skriva. Merparten upplever att de har tillräcklig utbildning/kompetens för att utfärda korrekta intyg och att intygskrivandet fungerar väl i praktiken men att hanteringen kunde underlättas mer med exempelvis enklare utformade intyg för de sjukdomar som är vanliga och där det inte krävs någon omfattande bedömning Elektroniska intyg används av de flesta. De som besvarat frågorna anger även att det är relativt få intyg som kommer i retur från Försäkringskassan, men det förekommer. En förklaring som ges är att hälso- och sjukvården och försäkringskassa har olika roller. Hälso- och sjukvården undersöker och bedömer. Försäkringskassan vill även ha svar på vilken aktivitetsbegränsning som en sjukdom innebär. Detta är en uppgift som normalt inte ingår i hälso- och sjukvårdens uppgift. Gävleborgs Landsting 14 av 24

En oklarhet som framkommer i svaren är om det finns rutiner som säkerställer att rätt avgift tas ut för intygen. Hälften av de som svarat vet inte om det finns sådana rutiner. 5.3 Bedömning Den bild som framkommer efter våra intervjuer med olika verksamhetsansvariga inom Landstinget Gävleborg är att arbetet med utfärdande av intyg varierar stort mellan olika verksamhetsgrenar. Variationen finns såväl i intygsformer som i antalet intyg som skrivs och nedlagd tid. Sjukintyg och LOH utgör de vanligast förekommande intygsformerna som utfärdas av landstinget. Ett särskilt problem som har nämnts vid intervjuerna är kopplat till stafettläkarna. När ett intyg är ofullständigt och kommer tillbaka från t.ex. försäkringskassan för komplettering är stafettläkaren inte kvar. Det innebär ett extraarbete för ordinarie personal att försöka komplettera underlaget. Ibland krävs förnyade undersökningar. Överlag anser merparten av de som fått frågor att intygsskrivningen i huvudsak fungerar väl. Utvecklingsområden är att rutiner som finns måste bli mer kända för att säkerställa att hanteringen av intygsskrivningen sker på ett enhetligt sätt i vården. Utbildning/kompetensutveckling upplevs fungera. Flera efterfrågar förenklingar av intygsskrivandet och att det säkerställs att avgiftshanteringen fungerar. 6. Avgifter (prislista) / intäkter 6.1. Avgiftshandboken I avgiftshandboken anges vilka intyg som kan förekomma och vilka avgifter som gäller. Den stora volymen intyg gentemot Försäkringskassan är inte avgiftsbelagda. Avgiftens storlek följer Avgiftshandboken som utgör den av landstingsfullmäktige beslutade taxan för landstingets verksamhet. Flertalet upplever att handbokens regler är tydliga och lätta att följa. Dock har det framkommit att det finns oklarheter i handboken kopplade till vissa former av intyg som står under timtaxa. Behandlande läkare ska då ange hur lång tid besöket har tagit, vilket kan vara svårt att precisera och riskerar variera mellan de olika vårdenheterna. Enligt den praxis som utvecklats delas besöken in i korta, medellånga och långa besök. Var skiljelinjen går för t.ex. ett kort och medellångt besök är inte fastlagt och kan variera inom landstinget beroende på läkarens eller läkarsekreterarens bedömning. 6.2 Intäkter Intäkterna för intygsverksamheten ökar för varje år. År 2010 var intäkterna drygt 2 300 000 kr och till år 2012 hade intäkterna ökat med drygt 500 000 kr. Det är således en icke obetydlig intäktsbringande verksamhet. Intäkterna från utfärdande Gävleborgs Landsting 15 av 24

av intyg varierar dock kraftigt mellan såväl divisioner som vårdenheter. Vi har dock inte fördjupat oss i denna fråga i den här granskningen men det kan indikera att det finns ett mörkertal och att avgifter inte debiteras i full utsträckning. Intervjuer/ samtal med verksamhetsföreträdare styrker detta. Ansvaret, som inte har dokumenterats eller på annat sätt beslutats, för att ta ut avgifter för intyg ligger, enligt uppgift, normalt hos läkarsekreterarna som hanterar det i samband med patientbesöket och ser till att avgiften faktureras. Detta förutsätter att läkarsekreteraren fått den informationen. Om patienten inte har informerats om avgiften före besöket förekommer det, enligt intervjuer, att verksamheten endast tar betalt för patientbesöket, ej avgiften för själva intyget. Det saknas organisatorisk tydlighet om vem som har detta informationsansvar till patienten. I bilaga återfinns intäkter för intygsskrivning fördelat på divisioner och verksamhetsområden. 6.3 Bedömning Det måste säkerställas att avgifter tas ut i de fall det är möjligt enligt avgiftshandboken och att det görs på ett likartat sätt över hela landstinget. 7. Kompetens i organisationen 7.1. Allmänt Som redovisats under kap.? ställs det uttryckliga krav i Socialstyrelsens föreskrifter på vårdgivare att säkerställa att personalen genomgår utbildning och fortbildning och på verksamhetschefer att svara för att det finns rutiner som säkerställer att personalen har tillräcklig kompetens vad gäller utfärdande av intyg. 7.2. Aktiviteter För att höja kvaliteten i sjukskrivningsprocessen behövs utbildningar i t.ex. försäkringsmedicin riktade till läkare och andra målgrupper. Sådana utbildningar har initierats av projektet Bra sjukskrivning inom sjukskrivningsmiljarden. Från och med årsskiftet 2012/2013 har stora delar av projektet, bl.a. utbildningsoch kompetensfrågor, inkorporerats i ordinarie verksamhet. Inom ramen för projektet Bra sjukskrivning har en överenskommelse om samverkan slutits mellan Landstinget Gävleborg och Försäkringskassan För samverkan mellan landstinget och försäkringskassan finns en Försäkringsmedicinsk kommitté. Kommittén består av 12 ledamöter, försäkringskassan utser 5 och landstinget 7 ledamöter. Den Försäkringsmedicinska kommittén har bl.a. ett ansvar för utformningen av landstingets utbildningar i klinisk försäkringsmedicin som verksamheterna behöver. Det betonas dock att det är viktigt att cheferna inom landstings- Gävleborgs Landsting 16 av 24

organisationen kommunicerar sitt behov av utbildningar för att möjliggöra nödvändig anpassning. Utbildningarna har hållits enligt följande planering: Introduktionsdag för nya läkare. Särskild utbildning för utlandsrekryterade läkare. Steg-1 utbildning för alla. Grunden för hur man skriver intyg och hur försäkringskassan är organiserad och fungerar gås igenom. Steg-2 utbildningar som riktar sig till alla läkare. Praktiskt inriktad utbildning. Enligt en genomgång som landstinget gjort har sammanlagt 373 läkare genomgått utbildningsmoment i försäkringsmedicin under de senaste tre åren. Deltagarantalet i de olika stegen fördelar sig enligt följande: Introduktionsdag:156 st. Steg 1: 98 st. Steg 2: 59 st. : 90 st. om vi även lägger till de färdiga specialister som genomgått vår utbildning för färdiga specialister utbildade i utlandet och som genomgått steg 1 ulu och steg 2. Steg 3: 60 st. Två dagars utbildningar har 66 st. AT-läkare i steg 1 genomgått (96 möjliga utifrån nya block/termin) Temadagar för ST-läkare och specialister har genomförts vid tre heldagar (steg 3), uppskattad siffra antal deltagare 3 x 20 = 60 st. Det finns många utlandsrekryterade läkare inom landstinget. Att skriva intyg ingår som obligatorisk del i deras utbildning. För specialistläkarna och praktiserande allmänläkare är det frivilligt att utbilda/fortbilda sig. Inom landstinget finns för närvarande två resursläkare i försäkringsmedicin som har en viktig roll i att bl.a. arbeta med utbildningarnas innehåll och samordna genomförandet av utbildningarna. Resursläkarna samarbetar bl.a. med samverkansansvariga inom försäkringskassan. Resursläkarnas tid har finansierats inom ramen för projektet Bra sjukskrivning. Fr o m 2013 är utbildningarna en del av ordinarie utbildningsutbud och hanteras från Lednings- och Verksamhetsstöd. Handlingsplan försäkringsmedicinsk kompetens har tagits fram på uppdrag av landstingsdirektören. Projektägare är avd. chef för Hälsovalskontoret. Dokumentet är ännu inte fastställt. I dokumentet anges roller och ansvar, effektmål för olika utbildningar och en handlingsplan med uppföljning. Rutin Utbildning i klinisk försäkringsmedicin är tänkt att ersätta tidigare utbildningsplan som togs fram via projektet Bra sjukskrivning. Dokumentet är ännu i form av ett utkast som enligt uppgift kommer att färdigställas hösten 2013. I dokumentet anges ansvar och roller, målgrupper för utbildning samt vilka mål som olika personalkategorier skall uppnå mm. Gävleborgs Landsting 17 av 24

Underhand har framkommit att landstinget kommer att se över samtliga dokument som berör området för en enhetlig struktur och möjligtvis slå samman olika dokument. Landstinget samarbetar med Försäkringskassan i utbildningsfrågor. Försäkringskassan uttrycker dock en viss osäkerhet vad gäller t.ex. att bjuda in och organisera utbildningar. Utbildningar och kompetensutveckling vad gäller utfärdande av andra intyg än läkarintyg för sjukskrivning förefaller inte förekomma. Den kompetensutveckling som förekommer är den rådgivning i de enskilda ärendena som rehabiliteringskoordinaterna ger. 7.3. Bedömning Det finns en struktur för att hantera kompetensfrågorna i försäkringsmedicin. För år 2012 fanns en utbildningsplan, dock inte för 2013. Olika dokument finns framtagna i utkastform. Det är väsentligt att dokumenten arbetas samman så det blir en enhetlig dokumentstruktur. Utifrån utkasten kan noteras att det är positivt med tänkta effektmål för olika utbildningar. I sammanhanget är det dock väsentligt att klargöra hur och på vilket sätt uppföljning skall ske av tänkta mål. Vi har noterat att utbildningarna har en bra täckning för att nå AT och ST läkare. Läkare som arbetat flera år i landstinget har varit svårare att nå i de utbildningar som genomförts hittills. För att säkerställa att alla läkare arbetar efter dagsaktuella rutiner mm bör detta behov tydligare hanteras i ordinarie utbildningsinsatser. Det ger även en god input till möjliga förändringar etc i arbetsätt då dessa läkare har erfarenhet av intygsskrivning och möjligtvis ser förbättringsområden. Det finns ett behov av utbildningsinsatser även kopplade till andra former av intyg. Vissa intyg, som förekommer mer sällan, kan föregås av komplicerade utredningar och vara komplicerade att skriva. 8. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Vilka olika former av intyg lämnas av hälso- och sjukvården? Hälso- och sjukvården lämnar ett flertal intyg. De vanligast förekommande är de intyg som Försäkringskassan efterfrågar. Mallar för de vanligast förekommande intygen finns inlagda i systemen antingen direkt eller som länkar. E-intyg blir allt vanligare. Gävleborgs Landsting 18 av 24