Människan i rörelse Förteckning över röntgenbilder s. 4 Studieråd anatomi s. 6 Praktisk anatomi s. 20
2
3
Röntgenbilder på ben I dissektionssalen finns en permanent rtg.bild-utställning. Dessa studerar du samtidigt med preparat och modeller under dissektionerna. Nedan följer en lista på strukturer du kan identifiera på röntgenbilderna. Bäcken och höftled Identifiera: Art. sacro-iliaca Spina ischiadica Rr. ossis ischii Tuber ischiadicum Rr. ossis pubis Caput et collum femoris Foramen obturatum Crista intertrochanterica Symphysis pubis Ledspringan i höftleden Crista iliaca Trochanter major et minor Knäet Identifiera: Patella Tuberculum intercondylaris med. & lat. Femur & tibiakondylerna Caput et collum fibulae Tuberositas tibiae Fossa intercondylaris Epicondylus med. & lat. Vrist & fot Identifiera: 1. Malleolus medialis et lateralis; Trochlea tali; Syndesmosis tibiofibularis 2. Talus; Caput tali; Calcaneus; Os naviculare; Os cuboideum; Språngbenslederna 3. De olika tarsal- och metatarsalbenen. Phalangerna. Kärlröntgen 1. Angiografi ( artär-rtg. ) A. femoralis a.a. circumflexae femoris med. & lat. a. profunda femoris A. poplitea a.a. tibialis ant. & post.; a. fibularis A. dorsalis pedis 2. Flebografi ( ven-rtg. ) V. femoralis V. poplitea De 3 djupa venstammarna i underbenet: v.v. tibialis ant., post. samt v.v. fibulare Inom det ytliga vensystemet skall du kunna identifiera v. saphena magna. 4
Röntgenbilder på arm I dissektionssalen finns en permanent rtg.bild-utställning. Dessa studerar du samtidigt med preparat och modeller under dissektionerna. Nedan följer en lista på strukturer du kan identifiera på röntgenbilderna. Skuldra Identifiera: Art sternoclaviculare Art. acromioclaviularis glenoidale anatomicum Tuberculum majus et minus Clavicula Acromion Sacpula Spina scapulae Cavitas Caput humeri Collum Collum chirurgicum Epicondylus lat & med Art. cubiti Identifiera: 1. Condylus medialis et lateralis 2. Ulna med olecranon 3. Radius Manus: Identifiera: Distala radius med proc. styloideus radii Distala ulna med proc. styloideus Art radiocarpea Proximala och distala raderna av handrotsben Art carpometacarpeae I V Art metacarpophalangeae Art. Interphalangeae Kärlröntgen Identifiera: 1. Angiografi ( artär-rtg. ) A. axillaris a. brachialis a.a. circumflexae humeri med. & lat. a. profunda brachii A. radialis a. ulnaris a. interossea com. Arcus palmaris superficialis et profunda Aa digitorum 2. Flebografi ( ven-rtg. ) V. cephalica V. basilica V. mediana cubiti 5
Allmänna råd för studiet av rörelseapparaten på led och muskelpreparat, modeller samt skelett. Allmänt Ryggavsnittet Osteologi Ryggraden Columna vertebralis = Ryggraden Vertebra = kota corpus vertebrae = kotkroppen arcus vertebrae = kotbågen foramen vertebralis canalis vertebralis foramen intervertebrale processus spinosus = taggutskottet (P) processus transversus = tvärutskott (C1 kan palperas) Vertebrae cervicales (C1 C7) = halskotor foramen transversarium atlas (C1) = atlaskotan axis (C2) dens axis Vertebrae thoracales (Th 1 Th 12) = bröstkotor Vertebra lumbales (L1 L 5) = ländkotor * processus costarius ( tvärutskott på ländkotor) Os sacrum = korsbenet canalis vertebralis * facies auricularis (öronformad ledyta mot os ilium) * foramina sacralia post & ant (hål i os sacrum där spinalnerver från sacrala ryggmärgssegment lämnar spinalkanalen, motsvarar foraminae intervertebrales mellan övriga kotor) Os coccygis (vertebrae coccygeales). Fascia thoracolumbalis (utgår från lumbalkotornas transversalutskott, omger erector spinae, ursprung för vissa bukmuskler) 6
Hals/nacke leder, ligament, muskler, övrigt Leder art atlanto occipitalis (skalle C1) = övre nackleden art atlanto axialis (C1 C2) = nedre nackleden * art atlanto axialis lateralis (del av nedre nackleden) * art atlanto axialis mediana (del av nedre nackleden) Ligament lig nuchae (P) lig cruciforme atlantis * lig transversum atlantis * lig apicis dentis * lig alare Muskler m splenius capitis m longissimus m semispinalis m trapezius = kappmuskeln (P) m levator scapula m sternocleidomastoideus = nickmuskeln (P) Rygg leder, ligament, och muskler. Leder art intervertebrales (art. agapophyseales) = facettleder discus intervertebralis = mellankotsskiva ( disk ) anulus fibrosus nucleus pulposus * lig interspinale * lig intertransversarium * lig supraspinale Muskler M erector spinae M erector spinae är ett samlingsnamn för den djupa ryggmuskulaturen, vilken utgörs av ett stort antal muskelbuntar av varierande storlek. Ni behöver INTE lära er exakta ursprung och fäste för dessa muskler. Funktion: postural funktion, huvudsakligen extension Innervation: rami dorsales av spinalnerverna. Fascia thoracolumbalis (utgår från lumbalkotornas transversalutskott, omger erector spinae, ursprung för vissa bukmuskler) Muskulatur som tillhör/utgår från bål respektive bäcken Flera muskler/muskelgrupper som löper inom bålen (bugväggen) eller från bål/bäcken till hals, arm eller ben kan åstadkomma, eller medverka, i kotpelarens rörelser. Dessa behandlas i detalj under bålens anatomi men är värda att fundera över här. art costovertebralis (notera att det finns ledytor för dessa leder på kotorna) Ligament lig flavum lig longitudinale anterius lig longitudinale posterius 7
Kotpelarkanalen Foramen vertebrale Foramen intervertebrale Innehåll Medulla spinalis Ramus/radix ventralis Ramus/radix dorsalis Ganglion dorsale n. spinalis Kotpelarkanalens rumsindelning Epidural rum Subdural rum Subarachnoidalrum Ryggmärgens hinnor Dura mater spinalis Arachnoidea spinalis Pia mater spinalis Upphängning av ryggmärg och hinnor Lig. denticulatum Medulla spinalis och Nn spinalis Segmentindelning Spinalnervspar Dermatom (och myotom) Plexus bildning cervikalt och lumbalt Kotpelarkanalen och dess innehåll 8
Benavsnittet Allmänna råd för studiet av nedre extremitetens rörelseapparat på led och muskelpreparat, modeller samt skelett. De preparat som ni dissekerar bör användas för studier av rörelseapparaten tillsammans med skelett och modeller. Att samtidigt testa på sig själv och/eller en kamrat är ett ovärderligt instrument, då ni då blir förtrogna med att undersöka funktionen på levande kroppar. Det viktigaste är att se efter var musklerna fäster samt hur förloppen är i förhållande till aktuella rörelseaxlar. Tag sedan reda på hur respektive muskel är innerverad. Finns det synergister? Vilken/vilka är antagonist(er) med avseende på funktion över leden i fråga. Notera dessutom att många muskler kan verka över mer än en rörelseaxel. Börja med att lära dig den mest framträdande funktionen hos muskeln. Ett annat sätt att förenkla inlärningen är att gruppera muskulaturen efter funktion och anatomisk lokalisation. Ett förslag ges i sammanställningen nedan. När det gäller leder bör man inte nöja sig med att titta utanpå, utan skär om möjligt igenom kapseln och försök titta på de inre delarna också. Använd också ledmodeller som finns tillgängliga. Definiera ledens rörelseaxlar. Finns det ligament som stabiliserar leden? Innehåller leden menisk(er)/disk(er)? Hur stort är rörelseomfånget ungefär? Vad begränsar rörelsen? Är det osteologiska komponenter och/eller ligament? Höftleden: 1. Vad ingår i höftleden? 2. Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! 3. Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? 4. Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? 5. Hur innerveras dessa muskler? 9
A. Muskelgrupper inom säte samt lår som verkar över höft och/eller knäled. Sätesmuskulaturen: Ytligast ligger m. gluteus maximus, den viktigaste höftledssträckaren. Innerveras av n. gluteus inferior (L5-S2). Djupare och längre lateralt ligger m. gluteus medius och m. gluteus minimus, höftledens abduktorer. Innerveras av n. gluteus superior (L4-S1). Mest lateralt återfinns m. tensor fasciae latae, vilken fäster i tractus iliotibialis. Innerveras av n. gluteus superior. En av muskelns funktioner är att inåtrotera höftleden tillsammans med de närbelägna delarna av m. gluteus medius och m. gluteus minimus. Under det neuro-vaskulära etaget, djupt om gluteus maximus, återfinns de tvära utåtroterande höftledsmusklerna. Av dessa behöver Du endast lära Dig namnet på m. piriformis, som har en viktig topografisk relation till kärl och nerver. Dessa muskler innerveras av nervgrenar från plexus lumbo-sacralis. Om man skär igenom dessa når man art. coxae bakifrån. Gör så på ena sidan av preparatet efter det att du palperat fram caput femoris. Försök sedan utan att skära av fler muskler än som är absolut nödvändigt att identifiera lig. iliofemorale samt lig. ischiofemorale, vilka är de två grövre av de tre ligament som förstärker ledkapseln. Skär därefter igenom ledkapseln så att du genom omväxlande utåt- och inåtrotation kan luxera fram caput femoris. Identifiera därefter lig. capitis femoris samt labrum acetabulare. Lägg även märke till var ledkapseln fäster på collum femoris. Lårets bakre muskelgrupp (ischiocrurala musklerna: i eng. litt. även hamstrings ) Musklerna är tre till antalet, alla med ursprung från tuber ischiadicum. Medialt återfinns m. semitendinosus ytligt om m. semimembranosus. De fäster båda på tibia medialt och innerveras av n. ischiadicus. Den tredje är m. biceps femoris (dess korta huvud utspringer från femur), fäster på caput fibulae och innerveras av 10
den fibulära delen av n. ischiadicus. Gemensamt verkar dessa som extensorer över höftleden. En viktig funktion hos dem är att de initierar sträckningen av bålen när vi böjt oss djupt (>60 o ) genom att tippa bäckenet bakåt. Över knäleden är de alla flexorer när benet är fritt rörligt samt beroende av fäste antingen inåt- eller utåtroterare. Främre höftledsmusklerna: M. psoas samt m. iliacus, tillsammans m. iliopsoas. Viktigaste flexorn i höftleden. Innerveras av grenar från plexus lumbosacralis. Lårets främre muskelgrupp: M. sartorius, som passerar höftleden och fäster medialt på tibia. M. quadriceps femoris (den fyrhövdade muskeln) med sina delkomponenter: m rectus femoris (passerar höftleden), m. vastus lateralis, m. vastus intermedius (under rectus), m. vastus medialis, fäster med lig. patellae gemensamt på tuberositas tibiae. M. quadriceps innerveras av n. femoralis. Den komponent som passerar art. coxae verkar där flekterande, men den viktigaste funktionen är att sträcka i knäleden. Finns det någon ytterligare sträckare av knäleden? Lårets mediala muskelgrupp: M. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus samt adductor magnus. Dessa är höftledens viktigaste adduktorer. Innerveras till väsentliga delar av n. obturatorius. M. gracilis verkar även över knäleden. Knäleden: 1. Vilka ben ingår i knäleden? 2. Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! 3. Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? 4. Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? 5. Hur innerveras dessa muskler? Fortsätt nu att studera knäledens anatomi. Lägg, om detta ej är gjort tidigare, ett snitt med formen av ett upp och nervänt U så att de vertikala skänklarna hamnar mellan knäledens kollateralligament och retinaculum patellae på höger resp. vänster sida och så att den bågformade delen hamnar under patella. Således genomskäres lig. patellae. På detta sätt kan en flik fällas upp så att man kan se in i knäleden framifrån. Förutom knäledens ligament kan man nu studera bursa suprapatellaris, plica synovialis 11
infrapatellaris, meniskerna m.m. Flektera knäleden så ser man korsbanden bäst, framför allt det främre. Även det bakre kan ses där det fäster på mediala femurkondylens insida. Vilken funktion har korsbanden? Studera avslutningsvis kollateralligamenten. Det mediala ter sig på preparatet såsom en förgrovning av ledkapseln, medan det laterala med lite skicklighet kan prepareras som en separat struktur. Hur stabiliserar dessa knäleden? Förvissa dig om att du kan rörelseaxlarna i knäleden. Övre och nedre språngbenslederna: 1. Vilka anatomiska och funktionella leder finns det? 2. Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! 3. Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? 4. Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? 5. Hur innerveras dessa muskler? 12
B. Muskelgrupper inom underbenet som verkar över knäleden samt fotlederna. Inom underbenet kan muskulaturen grupperas i tre stycken muskelloger (kompartments) vilka separeras från varandra av bindvävsmembraner. Dessa kompartments är den anatomiska bakgrunden till compartment syndrome (=cirkulationsstörning) i muskulaturen efter krosskador eller extrem överansträngning. Med få undantag verkar underbenets muskulatur på fotlederna (framför allt art. talocruralis & art. subtalares), några verkar även, eller endast, över knäleden. 13
Underbenets bakre muskelloge: Ytligt återfinns m. triceps surae d.v.s. mm. gastrocnemius medialis et lateralis (passerar även knäleden) och m. soleus. Djupt därom återfinns m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus samt m. flexor hallucis longus. Samtliga innerveras av n. tibialis och de flekterar de leder som de passerar. Vilken/vilka är det/dessa? Dessutom verkar de supinerande (= inverterande) på de subtalara ledernas gemensamma rörelseaxel. Laterala muskellogen: M. fibularis (= peroneus) longus et brevis. Innerveras av n. fibularis communis. Plantarflekterar samt pronerar (= everterar) foten. Främre (pretibiala) muskellogen: M. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus samt m. extensor hallucis longus. Gemensam funktion är extension (= dorsalflexion) av foten. Innerveras av n. fibularis (peroneus) profundus. De senor som går ut till mellanfoten och tårna hålls på plats av retinakler när de passerar över till foten. Vilka är dessa? Som skydd mot mekaniskt slitage omges dessutom senor av s.k. vaginae synoviales (pedis). Fortsätt därefter med att studera art. talocruralis på preparatet. Sära på senorna så att articulatio talocruralis ligament syns. Studera särskilt de olika komponenterna inom lig. deltoideum samt de ligament som utspringer från fibula-änden. Om preparatet torkat kan det vara omöjligt att separera ligamenten. Skär av tendo calcaneus så att ledkapselns bakre del blottas. Fria även uppåt så att den distala delen av membrana interossea cruris framträder samt syndesmosis tibiofibularis. Palpera sedan fram ledspringan baktill och gör ett snitt rakt över denna.. Då skall talusrullens breddvariationer i förhållande till gaffeln kunna studeras om foten omväxlande dorsal- och plantarflekteras. Om så krävs kan du även skära upp ledkapseln framtill. Fotens korta dorsala och plantara muskler: Dessa skall du endast studera översiktligt. Avslutningsvis studerar du foten (pes) med tyngdpunkten lagd vid dess funktion som understödsorgan. Orientera dig över fotvalvens förlopp samt funktion. Vilka element är betydelsefulla för fotvalvens upprätthållande? Hur fördelas kroppstyngden över understödspunkterna inom fotsulan. Försök genom att känna på foten komma fram till vad som kan vara fotens fasta grundstomme. En översiktlig kunskap om ligamentens principiella arrangemang räcker inom den delen av foten. Försök emellertid att få en uppfattning om ligamentum plantare longum samt plantaraponeurosen med avseende på ursprung och fäste. 14
ARM avsnittet Allmänna råd för studiet av övre extremitetens rörelseapparat på led och muskelpreparat, modeller samt skelett. De preparat som dissekeras kan användas för studier av rörelseapparaten tillsammans med skelett och modeller. Att samtidigt testa på sig själv och/eller en kamrat är ett ovärderligt instrument, då ni då blir förtrogna med att undersöka funktionen på levande kroppar. Det viktigaste är att se efter var musklerna fäster samt hur förloppen är i förhållande till aktuella rörelseaxlar. Tag sedan reda på hur respektive muskel är innerverad. Finns det synergister? Vilken/vilka är antagonist(er) med avseende på funktion över leden i fråga. Notera dessutom att många muskler kan verka över mer än en rörelseaxel. Börja med att lära dig den mest framträdande funktionen hos muskeln. Ett annat sätt att förenkla inlärningen är att gruppera muskulaturen efter funktion och anatomisk lokalisation. Ett förslag ges i sammanställningen nedan. När det gäller leder bör man inte nöja sig med att titta utanpå, utan skär om möjligt igenom kapseln och försök titta på de inre delarna också. Använd också ledmodeller som finns tillgängliga. Definiera ledens rörelseaxlar. Finns det ligament som stabiliserar leden? Innehåller leden menisk(er)/disk(er)? Hur stort är rörelseomfånget ungefär? Vad begränsar rörelsen? Är det osteologiska komponenter och/eller ligament? A. Skuldran: Vilka leder ingår i regionen? Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? Hur innerveras dessa muskler? 15
Skuldrans muskulatur indelas ofta efter ursprung-fäste: Från bål till skuldra Från bål till överarm Från skuldra till arm En mer funktionell indelning är efter deras verkan på skuldrans leder: Rörelser i AC (acromioclavicular leden) och SC (sternoclavicular leden) lederna avläses som rörleser av scapula relativt referenslinjer på bålen (mediansplan, horisontal och frontalplan): Protraktion retraktion Elevation-depression Inåt/nedåt uppåt/utåt rotation Glenohumeralleden (GH) är en kulled med stort rörelseomfång; flexion extension, abduktion-adduktion, inåt utåtrotation. GH bidrar med ca. 2/3 av armens rörelser visavi bålen. Detta är dock ett synkroniserat maskineri (glenohumerala rytmen). Armbåge och underarm: Vilka leder ingår i regionen? Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? Hur innerveras dessa muskler? Art. cubiti är en sammansatt anatomisk led. Dels finns en bilateral rörelseaxel (flexion-extension mellan humerus och radius/ulna) och dels en longitudinell mellan radius och ulna (pronation- supination) som samverkar med art. radioulnaris distalis. Muskulaturen som verkar här delas in i överarmens ventrala och dorsala grupp samt muskelgrupper som utspringer från laterala och mediala humerusepicondylerna. Därutöver har vi muskler mellan radius och ulna som verkar över den longitudinella rörelseaxeln. 16
Vrist och handroten: Vilka leder ingår i regionen? Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? Hur innerveras dessa muskler? Handen kan flekteras-extenderas (palmar & dorsalflexion) samt ulnar och radial devieras (flekteras). Detta sker i radiocarpalleden (ulna är skild från leden genom en disc) i samverkan med den funktionella leden: art mediocarpea. Muskulaturen som verkar över dessa leder utspringer från humerus (epicondylerna), radius, ulna och membrana interossea. En anatomisk indelning av denna stora grupp görs i en dorsal (framför allt extensorer, en radial (radialdeviation) och en ventralgrupp (framför allt flektorer). De radiala och dorsala grupperna innerveras av n. radialis medan den ventrala innerveras av framför allt n. medianus men även n. ulnaris. Pollux & digiti II-V 1. Vilka leder ingår i respektive finger? 2. Vilka rörelser kan utföras och var; definiera rörelseaxlar! 3. Vad begränsar rörligheten/stabiliserar lederna? 4. Vad skiljer tumme (pollux) och digiti minimi från övriga fingrar och hur skiljer sig dessa två åt? 5. Vilka muskler är aktiva vid respektive rörelse? 6. Hur innerveras dessa muskler? 17
Fingrarna ledar mot handrot (CMC lederna), i mellanhanden (MP lederna) och ute i fingrarna (IP lederna). Det är framför allt skillnader i CMC lederna som ger Pollux (och digitorum V) större rörlighet (med 3 rörelseaxlar). Muskulaturen indelas i lång muskulatur från humerusepikondyler och underarm ut till fingrarna samt kort (intrinic) muskulatur som återfinns i handen (mellan handrot, mellanhand ut till fingrarna). Den senare är särskilt utvecklad för tummen och lillfingret. Handens inre muskulatur innerveras av n. medianus och n. ulnaris. Lite om tummens rörlighet: Inom övre extremiteten finns också regioner vars topografi är viktig att kunna. Försäkra dig om att du kan redogöra för: Innehåll och topografiska relationer i axillen. Kärl och nervers förlopp i överarm och underarm. Det ytliga vennätet och hur det dräneras Ytliga passager av perifera nerver och pulsationsställen. Passagen av kärl och nerver över handleden. Fingrarnas kärl och nervförsörjning. 18
Till slut lite mer om innervationen: Den segmentella innervation uppdelas i dermatom (hud underhud), myotom (skelettmuskulaturen) samt sklerotom (bindväv och skelett): 19
Praktisk anatomi med lärarhandledning Palpationsövningar RYGG Columna vertebrale Inspektion Observera hur personen går, sitter, klär av sig mm. Kotpelarens kurvatur: kyfos/lordos, scolios, sidoskillnader mm. En störd ledfunktion ger ofta sekundärt upphov till störningar i andra leder p.g.a. att vi ändrar belastningen för att skydda den först skadade/påverkade leden. 20
Aktiva rörelser Smärta, deviation, rörelseutslagets storlek, rörelserytm, var rörelsen tas ut, mm. A. Funktionella rörelser grovscreening av styrka, rörlighet och balans. Ex gå ner på huk, stå på ett ben, hoppa, lyfta armar. B. Rena teströrelser cervikal, thorakal lumbalrygg Flexion Extension Lateralflexion Rotation 21
Lumbalrygg Manuell undersökning nerv, led, muskel. Foramenkompression Smärta lokalt eller utstrålande? Hur utför du testet? I ryggliggande SLR/straight leg raise särskilja nerv, muskel, led jmf sida Nervfunktionstest kontroll av kraft (identifikationsmuskler), sensibilitet och reflexer. L4, L5 och S1 L4 = m. tibialis anterior (kraft), patellarreflex, känsel över mediala malleolen. L5 = m. ext.hallucis long (kraft), känsel dorsalt digitorum 1 2. S1 = mm gastrocnemius (kraft), achilles (reflex), känsel laterala fotranden. I framliggande Palpation av ytliga/djupa muskler notera konsistens, spänningsgrad, eventuell palpationssmärta och sidoskillnad. Erector spinae: Identifiera spinalutskotten på L:4 och L:5 Springingtest : svikt och smärttest i segmentet I sidoliggande Identifiera spinalutskotten nerifrån och upp under samtidig flexion/extension 22
Cervikalrygg Manuell Undersökning Foramenkompression Smärta lokalt eller utstrålande? Hur utför du testet? Nervfunktionstest kontroll av kraft i identifikationsmuskler, sensibilitet enligt dermatomutbredning och reflexer C5, C6,C7, C8, Th1: C5 = m. deltoideus (kraft), biceps (reflex), känsel lat. proximala överarmen. C6 = m. biceps brachii (kraft), brachioradialis (reflex), känsel digitorumi II. C7 = m. triceps brachii (kraft), triceps (reflex), känsel digitorum III. C8 = fingerflexorer digitorum II V (kraft) 0 reflex, känsel digitorum IV V. Palpation identifiera processus mastoideus och transversalutskotten på C:1 Identifiera och palpera käkledens lokalisation i förhållande till yttre hörselgång och övre cervikalryggen. Identifiera spinalutskottet på C:2. Fortsätt cirka 2 fingerbredder lateralt för palpation av den översta facettledens lokalisation. Identifiera spinalutskottet på C:7 och vidare nedåt under samtidig aktiv rotation. Varför? 23
Praktisk anatomi ben med lärarhandledning Nedre extremiteten Inspektion i vila Inspektion i rörelse (går, sitter och reser sig) Benlängdsskillnad eller inte? Liggande patient (på rygg) där man mäter med måttband från spina iliaca anterior superior till samma sidas malleolus medialis distala ände. Höger och vänster ben jämföres med varandra. Höft Test av rörlighet (kulled med 3 rr axlar) Rörelse grader begränsas av Flexion 0 120 vid sträckt knä begränsar hamstrings rörelsen vid 90. Extension 0 30 lig iliofemorale (samtliga vid försök till hyper extension) Abduktion 0 45 lig pubofemorale Adduktion 0 30 lig iliofemorale Utåtrotation 0 60 lig. iliofemorale stoppar rörelsen vid ca 15 vid sträckt höft Inåtrotation 0 40 lig ischiofemorale samt utåtrotatorer (m. piriformis) stoppar rörelsen vid 30 vid sträckt höft När är ligamenten spända och hur påverkas då rörligheten över de andra rr axlarna? Rörligheten testas såväl passivt (ovan) som aktivt (i första hand med patienten egen vikt som belastning därefter mot motstånd). Genom att jämföra sidor kan snabbt en grov skattning av kraften erhållas*. Fundera över vilken/vilka muskler som är viktiga för rörelserna i höften! Palpation Höftled A.V.N. femorlis under ligamentum inguinale Trochanter major, tuber ischiadicum Crista iliaca SPIA, SIPS Glutealmuskulatur *Trendelenburgs prov (test av aktiv abduktionskraft i höften) Sitt bakom din kamrat och iakttag SIPS bilateralt (alternativt crista iliaca bilateralt) som skall vara horisontella. Be kamraten lyfta ena benet och iakttag om SIPS fortfarande är horisontella (normalt) eller om bäckenet tippar nedåt på samma sida som benet lyfts (patologiskt, positiv Trendelenburg). 24
Knä Inspektion i vila Varus/valgus Rodnad Svullnad Inspektion i rörelse Palpation Värmeökning. Svullnad intra/extraartikulär. Patella, patellas rörlighet (sidled), randömhet. Pressa ner ledvätskan i bursa suprapatellaris med en hand känn på svikten när du trycker ner patella mot leden med andra handen och jämför med det andra knäet. Vid ökad mängd ledvätska gungar patella omkring, detta kallas för patellardans. Tibiakondyler, femurkondyler, ledspringa. Caput fibula, tuberosutas tibiae. Passiv rörlighet extension/flexion Stabilitetstester Korsband: draglåda Kollateralligament: sidostabillitet Test av kollateralligamenten: SIDOVACKLING. Känn på kollateralligamentens förmåga att stabilisera knäleden i sidled. Kamraten ligger på rygg och undersökaren håller knät lätt böjt (kan du lista ut varför knäet ska vara lätt böjt?). Fixera femur med ena handen (se bilden) och för underbenet medialt med andra handen. Nu testar du det laterala kollateralligamentet. För underbenet lateralt, nu testar du det mediala kollateralligamentet. Jämför höger och vänster ben! Stabiliserar kollateralligamentet dåligt på grund av akut eller gammal skada kallas det för sidovackling. 25
DRAGLÅDETEST. Test av korsbandens förmåga att stabilisera tibia i relation till femur. Liggande patient med böjda knän. Håll i tiba med båda händerna nära leden, dra tibia mot dig då känner du på ligamentum cruciatum anterior, tryck tibia ifrån dig då känner du på ligamentum cruciatum posterior, jämför höger och vänster knä (se bild). Stabiliserar korsbandet dåligt på grund av akut eller gammal skada kallas det för främre draglåda om det främre korsbandet inte förmår att stabilisera och bakre draglåda om det bakre korsbandet inte förmår att stabilisera. Glöm inte att korsbanden även styr rörelsen mellan femur och tibia under vanlig flexion extension (övergången mellan translation och vridrörelse). Muskler m.quadriceps med lig.patellae (m. tensor fascia lata) m.biceps femoris sena m.semitendinosus m.semimembranosus Rörelse grader begränsas av Flexion 0 130 muskler* Extension 0 ligament ffa. korsbanden Abduktion 0 ökning vid skada på medialt sidoledband (knäet i extension) kallas sidovackling Adduktion 0 ökning vid skada på lateralt sidoledband (knäet i extension) kallas sidovackling. Utåtrotation 0 20 vid samtidig flexion i knäleden 0 vid sträckt knä pga ledbanden. Inåtrotation 0 20 vid samtidig flexion i knäleden 0 5 vid sträckt knä; s.k. slutrotationen vid full extension. * vid kort m. quadriceps femoris begränsar denna flexionen, om den är elastisk kommer rörelsen bromsas när vadmusklerna rent fysiskt går emot hamstringsmuskulaturen. Rörligheten testas såväl passivt (ovan) som aktivt (i första hand med patienten egen vikt som belastning därefter mot motstånd). Genom att jämföra sidor kan snabbt en grov skattning av kraften erhållas. Fundera över vilken/vilka muskler som är viktiga för rörelserna i knäleden! 26
Fot Inspektion i vila Färg och temperatur; pulsar Varus/valgus Längsgående fotvalv och främre transversella fotvalvet Trampdynornas form och konsistens Palpation Tibias mediala yta och framkant Malleolus medialis et lateralis Talus med trochlea (palperas med plantarflekterad fotled) Os naviculare Tuber calcanei Os metatarsale I Tuberositas ossis metatarsale V (5:e metatarsalbens basen) m.triceps surae med tendo calcaneus(achillessenan) palpera även fästet! m.tibialis anterior m.extensor hallucis longus m.extensor digitorum longus Pulsationer: a. dorsalis pedis, var? b. a. tibialis posterior, var? Inspektion i rörelse Undersök rörlighet och stabillitet i språngbenslederna Articulatio talocruris (övre språngbensleden) Rörelse grader begränsas av Plantarflexion 0 40 ledband Dorsalflexion 0 20 ledband & osteologiska hinder/gaffeln Art. subtalaris et art. talo calcaneo navicularis (nedre språngbenslederna) Rörelse grader begränsas av Supination 30 laterala ligamenten: lig, talofibulare ant, Pronation 30 lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare post. mediala ligamentet: lig deltoideum Rörligheten testas såväl passivt (ovan) som aktivt (i första hand med patienten egen vikt som belastning därefter mot motstånd). Genom att jämföra sidor kan snabbt en grov skattning av kraften erhållas. Fundera över vilken/vilka muskler som är viktiga för rörelserna i fotlederna! 27
Palpationsövningar Skuldra-arm med lärarhandledning Övre extremitet Skuldran Inspektion i vila Notera framför allt : Scapulas position (t.ex. vingskapula scapula alata ) Claviculas position Acromioclavikularleden Hypo/hypertrofierad muskulatur (tecken på inaktivitet asymmetrisk belastning/användning) Inspektion i rörelse Teströrelser och funktionella rörelser (samtliga ledgångar i princip kulleder med 3 röresleaxlar). Läs av rörelseomfånget på armen och notera samtidigt med hjälp av scapule (t.ex. angulus inferior) rörelser i själva skuldran. Notera: Den humeroscapulära rytmen ( 2:1; dvs hur mycket som tas ut i SC+AC relativt GH) Avvikelser och sidoskillnader 28
Palpation/manuell undersökning Sternoclavicularleden (SC) Palpera leden under samtidig skulderelevation Acromioclavikularleden (AC) Palpera rörelsen genom att stabilisera acromion och för clavikeln i ventral/dorsal riktning. Glenohumeralleden (GH) Identifiera acromiontaket och proximala humerus, utför ett lätt drag i humerus längsriktning och notera svikten. Alt. känn på ledrörligheten i ryggliggande. Med lednära fattning förs caput humerus ventralt/dorsalt. Palpera tuberculum majus et minus och sulcus. Vad händer under full elevation/abduktion? Muskulatur (huvudsaklig funktion(er)) m. trapezius m.levator scapula m. sternocleidomastoide us m. biceps brachii m. supraspinatus m. subscapularis m. infraspinatus m. teres minor (TISS = rotatorkuffen) 29
Armbåge Inspektion i vila Inspektion I rörelse Mellan vilka ledkomponenter sker rörelsen? Hur känns stoppet? Extension Flexion Supination Pronation Palpation Laterala och mediala humerusepikondylen, ledspringan för humeroradialleden, sulcus n. ulnaris, ursprunget för handledens extensormuskulatur =radiala muskelgruppen. Hand Inspektion i vila Handens ställning Ledsvullnad? Temperatur och färg Muskulatur atrofi? (thenar, hypothenarlogerna och interosseerna (mellan metacarpalbenen). Inspektion i rörelse Palpation 1.Distala radioulnara leden 2.Scaphoideum mot radius (palperas i snusgropen; scaphoiduem fraktur, notera ev. radialis pulsation) 3.Trapezoiderna mot scaphoideum 4. CMC I leden (tummens grundled; ofta artros) Testa första senfacket i handleden avseende tendovaginit i mm.abduktor pollicis longus och ext pollicis brevis. Pulsationer: a. radialis och a. ulnaris. (om tid:) Testa kollateralflöde (kompression av båda artärerna samtidigt som patienten knyter handen upprepade gånger; släpp därefter en av artär kompression; upprepa med den andra artären) och kapillär återfyllnad (nagelbädden). N.medianus, n. ulnaris, n. radialis Testa för sensibilitet och grov kraft. n. ulnaris kraft: abduktion adduktion av fingrarna; t.ex. finger V och IV sensorik: laterala handranden n. medianus kraft:flexion i tummens IP led/(alt. opposition) sensorik: tummvecket palmart n. radialis kraft: extension i tummens IP led/extention av MP alla fingrar sensorik: mindre område tummvecket dorsalt. Jämför med dermatomens utbredning (se ryggpalpationsövningen!) 30
31
Praktisk anatomi arm (utan lärarhandledning) Komplement till de lärarledda palpationsövningarna och kan användas för självstudier. Inspektera, palpera och markera på en kamrats skuldra/axel: Osteologi och ligament scapula margo medialis margo lateralis angulus inferior spina scapulae acromion fossa supraspinatus. Vilka muskler finns under dina fingrar nu? Den understa muskeln råkar ofta ut för överansträngning. Vad heter den och var fäster den? acromioclavicularleden - sätt ett finger på distala clavicula och ett på acromion, be kamraten att röra på humero-scapularleden och känn medrörelsen i acromioclavicularleden processus coracoideus (vilka muskler fäster/urspringer härifrån?) Notera scapulas medrörelser vid abduktion av armen (scapulohumerala rythmen; 1:2). Hur högt kan man abducera armen utan att scapula rör sig? Tips: be enförsöksperson abducera armen samtidigt som du försöker hålla kvar angulus inferior i samma läge. Utåtrotera långsamt i humeroscapularleden med articulatio cubiti böjd 90. Samtidigt som du palperar anteriort på humerus proximala del just nedanför acromion. Försök känna nedanstående strukturer: tuberculum majus tuberculum minus sulcus intertubercularis (vilken sena går här?) Markera även dessa strukturer i bilden ovan. 32
Muskler Utåtrotera och extendera lätt i humeroscapularleden för att lättare palpera: m.supraspinatus och dess fäste på tuberculum majus m.infraspinatus m.teres.major m.deltoideus och dess fäste på humerus Inspektera och palpera på en kamrat: Osteologi och ligament epicondylus lateralis humeri epicondylis medialis humeri caput radii art. cubiti (ledspringan palperas lateralt om olecranon med lätt flekterad armbåge) olecranon-fossa olecrani, palpera under flexion-extension. Muskler, nerver och kärl m. biceps brachii och dess sena (notera noga var m.biceps brachii fäster och vad som händer med senan vid pronation/supination.) m. brachioradialis m. triceps brachii och dess infästning på olecranon. n.ulnaris-rulla den försiktigt där den passerar mediala humerus epicondylen utan att skada din kamrat! Testa muskler: m. biceps brachii - flektera articulatio cubiti mot motstånd med supinerad underarm, m. brachioradialis - flektera articulatio cubiti mot motstånd med semipronerad underarm. m. brachialis - flektera articulatio cubiti mot motstånd med pronerad underarm. Fundera över i vilken ordning aktiveras dessa muskler vid flexion i articulatio cubiti? Inspektera, palpera och markera på en kamrats underarm/hand: Osteologi och ligament processus styloideus radii processus styloideus ulnae os scaphoideum i fossa Tabatière. os lunatum (palperas dorsalt vid palmarflexion av articulatio carpi och det ben som är högst). os pisiforme palperas palmart vid palmarflexion och är fritt förskjutbart i sidled då det är ett sesamben. os metacarpale I-V metacarpophalangeal ( MCP) - ledernas ledspringor.tummens carpometacarpal led. Vilka rörelser kan utföras i denna led? Utför rörelserna och namnge respektive rörelse. 33
Palpera senorna till: M. extensor pollicis longus notera var den fäster. M. extensor pollicis brevis notera var den fästerr Markera projektionen av N. medianus mellan senorna till m. palmaris longus och m. flexor carpi radialis. Muskler thenarmuskulaturen hypothenarmuskulaturen Artärer a. radialis (Distalt på underarmen mellan m.brachioradialis och m.flexor carpi radialis.) a. radialis i fossa Tabatière, ( snus gropen ). a. ulnaris (Distalt på underarmen mellan m.fexor carpi ulnaris och m.flexor digitorum superficialis och passerar radialt om os pisiforme.) Vener v. mediana cubiti v. cephalica v. basilika Dermatom Markera på bilden nedan C4-T1 dermatomen och markera C5-Th1 dermatomens utbredning på en kamrats arm och hand. Biceps reflexen (C5-6) Triceps reflexen (C6-8) Brachioradialisreflexen (C7- C8) 34
Jämför nu med de perifera nerver som innerverar armens hudområden! Handens innervation kan testas på flera sätt varav detta är ett sätt: n. medianus - opposition av tummen/flexion i tummens IP-led n. radialis abduktion av tummen/extension i pollux IP led n. ulnaris adduktion av fingrar (II-V) kunna hålla ett papper mellan fingrarna ;adduktion av tummen men giv då akt på tummen sträckare som också kan åstadkomma en viss adduktion. Test av flexorerna i fingrarna: Vid skärskada i handen måste skada på flexorsenorna uteslutas. 1.M. flexor digitorum profundus Kan patienten hålla emot med böjd DIP led? Jämför med friska sidan. 2.M. flexor digitorum superficialis Böja med att koppla ur m.flexor digitorum profundus genom att hålla de fingrar som inte testas raka i såväl MCP, PIP som i DIP lederna. Be nu din patient att flektera det finger som du vill testa. Vilken /vilka leder kommer patienten att flektera vid normal funktion? Vilken /vilka leder kommer patienten att flektera om senan till m. flexor digitorum superficialis är av? Beskriv den anatomiska bakgrunden till dessa fenomen. 35