Bra mottagning Ett verktyg för kontinuerlig förbättring av tillgängligheten i sjukvården

Bra mottagning Ett verktyg för kontinuerlig förbättring av tillgängligheten i sjukvården Tech Futurum Avancerad vårdadministration Februari Maj 2007 Författare:, Handledare: Ewa Ekholm, Bengt Ardenvik

Förord Detta projektarbete är en delkurs i fortbildningen Avancerad vårdadministration. Utbildningen vänder sig till medicinska sekreterare och är en distansutbildning som genomförs under två år på halvtid. Vi började skriva på arbetet under februari månad 2007 och det avslutades under andra halvan i maj. Vi vill tacka våra handledare för råd och hjälp under arbetets gång. Vi vill också tacka dem som ställde upp på våra intervjuer. Sammandrag Vi har undersökt om man arbetar enligt förändringskonceptet Bra mottagning 1-3 år efter genomförd utbildning, om man gör fortsatta mätningar av tillgängligheten, om man bevarat en positiv arbetsmiljö. Vi ville också undersöka vad som i så fall gjort att man fortsatt mäta, chefernas krav och/eller närvaro av nyckelpersoner. Vi har valt att undersöka vårt närområde, primärvård och ortopedi. Vi valde att göra intervjuer främst via mail. Vi kom fram till att ju längre tid det gått sedan man fått utbildningen Bra mottagning desto sämre hade det blivit med fortsatta mätningar. Undantaget de enheter som hade främst en engagerad chef men också nyckelpersoner som håller igång förbättringsarbete. Trots engagemang har det överlag visat sig svårt att följa konceptet när arbetssituationen blivit pressad. 1

Innehållsförteckning Förord... 1 Sammandrag... 1 Innehållsförteckning... 2 1 Inledning... 3 1.1 Bakgrund... 3 1.2 Syfte... 3 1.3 Frågeställningar och avgränsningar... 3 1.4 Metod... 4 2 Resultat... 4 2.1 Varför förbättringsprojekt?... 4 2.1.1 Vad är Bra mottagning?... 5 2.1.2 Tillvägagångssätt... 6 2.2 Resultat efter genomförd Bra mottagning... 7 2.2.1 Slutrapporter från vårdcentralerna Centrum, Västra Fäladen och Norrestad i Landskrona... 8 2.2.2 Slutrapport från verksamhetsområde ortopedi i Lund... 9 2.2.3 Slutrapport från Ortopedmottagningen i Hässleholm... 11 2.3 Redovisning av våra intervjuer... 12 3 Diskussion av resultat... 17 4 Källförteckning... 18 4.1 Tidskrifter, tidningar... 18 4.2 Internet... 18 Bilagor 1 Intervjufrågor 2

1 Inledning 1.1 Bakgrund Sjukvården får ofta kritik från allmänheten på grund av dålig tillgänglighet. Genom utvecklingsprogrammet Bra mottagning som nästan kan beskrivas som en folkrörelse, över 300 vårdcentraler och mottagningar i landet har deltagit, har inte bara tillgängligheten förbättrats. Programmet har också gett deltagarna redskap att skapa ett system som utgår ifrån patientens behov. På köpet får personalen ökad delaktighet och bättre arbetsmiljö. Vårdgarantin som infördes 2005 har också motiverat till att försöka minska väntetider. Det som framkommit i intervjuer efter enkätundersökning av de 449 personer som då hade hunnit genomgå Bra mottagning (Kansli för utvärdering -07) är att det som driver på förbättringsarbete, är att ett förbättringsresultat verkligen efterfrågas och detta måste ske i alla led nerifrån och upp. Bedömningen här är att Bra mottagning i sig inte är tillräckligt för att skapa en förbättringskultur och inte heller för att göra vården tillgänglig. En sådan kultur och ambition ställer krav på att målen för förbättringsarbetet konkretiseras, att resultat efterfrågas och att arbetet prioriteras. Att Bra mottagning, trots att dessa förutsättningar enligt undersökningen inte uppfyllts, upplevs ha medfört positiva effekter för både tillgänglighet och arbetsmiljö är anmärkningsvärt. Det säger något om en kraft, vilja och förmåga i kärnverksamheterna. Den positivism som genomförd Bra mottagning gett dem som deltagit i programmet och där man genom mätningar av tillgängligheten kunnat förändra/minska väntetider har sällan upplevts i organisationen tidigare, där vi båda har många år bakom oss. Därför ska det bli intressant att undersöka om konceptet hållit eller om man efter en tid återfallit i gamla spår. 1.2 Syfte Vårt främsta syfte med undersökningen är att se hur man lyckats bevara/fortsätta ett förbättringsarbete inom organisationen 1-3 år efter genomförd utbildning i Bra mottagning. 1.3 Frågeställningar och avgränsningar o Har enheten gjort nya mätningar/utvärderingar efter sin slutrapport? o Har man fortsatt fått avsätta tid för att göra mätningar? o Har chefen verkat för ett fortsatt förbättringsarbete? o Finns nyckelpersoner på enheten som håller i förlängningen av projekt? o Har Bra Mottagning ersatts med andra verktyg eller modeller för förbättring? o Är effekten följd av annat tidigare eller parallellt genomfört förändringsarbete? o Kan inre eller yttre faktorer ha påverkat resultatet t. ex. införande av ny teknik, ändrad bemanningssituation, samarbetspartners, ändrade arbetssätt? o Finns en efterfrågan av förbättringsarbete eller har det något som endast kommit uppifrån att göra? 3

o Har man lyckats hålla frågor kring förbättring levande? Vi kommer att undersöka hur det ser ut i dag inom primärvården i Landskrona samt på ortopedmottagningarna Lund och Hässleholm som nyligen genomgått Bra mottagning. Vårt val av just vårdcentraler i Landskrona och ortopedmottagningarna i Lund och Hässleholm förklarar vi med att vi har kontakter där som är villiga att hjälpa oss i vår undersökning. Dessutom bor vi båda i Landskrona kommun, vilket gör att vi har eget intresse av att belysa just vårt närområde. Det hade också varit intressant att ta reda på hur patienterna upplever tillgängligheten i dag, men då det är svårt att göra detta med hänsyn till sekretessen, har vi valt att avstå. 1.4 Metod Vi har gått igenom slutrapporterna efter Bra mottagning för de utvalda enheterna. Ortopedmottagningarna har avslutat utbildning Bra mottagning 2006 medan två av vårdcentralerna har avslutat Bra mottagning 2005 och en av dem 2004. Här får vi en spridning på tiden efter avslutad Bra mottagning som kan vara intressant att belysa. Vi valde att göra enkätundersökning, men då en av de tillfrågade önskade en personlig intervju, resulterade det i en kombination och frågorna vi ställde var desamma. Vi har tagit kontakt med enhetschef Agneta Svensson, vårdcentralen Centrum; medicinsk sekreterare Margita Andersson, vårdcentralen Västra Fäladen, undersköterska Annika Örn tillsammans med distriktsläkare Barbara Nalepa, vårdcentralen Norrestad, enhetschef för sekreteriatet Kajsa Olausson, ortopedkliniken i Lund och sjuksköterska Eva Sandberg, ortopedmottagningen i Hässleholm. Vi har bett att få skicka våra frågor via mail. Detta har bemötts positivt då man i lugn och ro kan besvara frågorna, och fått kommentaren att man kan diskutera med övriga i gruppen. Intervjufrågor, bilaga 1. 2 Resultat 2.1 Varför förbättringsprojekt? Bra mottagning startade för att användas som ett redskap att kunna hantera problemet med tillgängligheten inom sjukvården. Arbetet med Bra mottagning används inom både primärvården och specialistmottagningar. Problemet med långa väntetider skapar inte bara irritation hos den väntande patienten utan är även ett stressmoment för personalen. Att ständigt förklara, försvara sig inför patienten varför han/hon inte kan få träffa en doktor bidrar till en stressituation och en försämrad arbetsmiljö som följd. Dessutom är det en kostnad för samhället att människor t. ex. går sjukskrivna vilket kan hända när patienter står i kö till en specialistmottagning efter att t. ex. först ha träffat en distriktsläkare. Ett annat synsätt/förhållningssätt och tillmötesgående mot den vårdsökande patienten är nödvändigt om vi ska kunna upprätthålla den goda vården. Sedan den 1 november 2005 gäller också vårdgarantin, vilket 4

innebär att de vårdsökande ska erbjudas tid inom de tidsramar som finns i garantin. I korthet innebär vårdgarantin följande: Primärvården ska erbjuda kontakt eller besök samma dag. Läkarbesök inom primärvården inom sju dagar. Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom högst sju dagar. Från det att beslut om remiss fattas får det gå högst 90 dagar till det första besöket. Från det att beslut om behandling fattas ska behandling påbörjas inom 90 dagar. (Vårdgarantin 051101) http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=124196 Det finns givetvis flera metoder och verktyg att använda sig av vid ett förbättringsarbete och det viktigaste är nog att hålla fast vid den metod man valt. En viktig faktor vid förändringsarbete är att personalen känner och märker att det arbete man lägger ner verkligen leder till en förbättring, annars riskerar man få en förändringstrött personal som inte är helt ovanligt ute i verksamheterna. Detta är i alla fall något som personalen uttrycker på våra arbetsplatser inom våra förvaltningar Universitetssjukhuset i Lund respektive Lasarettet i Landskrona. Att långa väntelistor skapar merarbete för personalen är givet. Patienter ringer och vill komma till, släpper man igenom en patient får den som egentligen står på tur vänta. Om det rör sig om ett remissbesök har ju visserligen en doktor bedömt och prioriterat remissen men verkligheten är den att det är sekreterare och vårdpersonal som ställs inför mötet med patienten och många gånger handlar det om att tvingas avvisa patienten. Ur patientperspektiv kan tillgänglighet ha många dimensioner. Att vården är tillgänglig kan betyda att patienten får tillgång till vård när en behovssituation uppstår. Är organisationen inom vården bristfällig kan patienten uppleva det som svårt att komma till i vården, komma fram per telefon och få tala med rätt person som kan ge ett svar. Här finns en del just i organisationen inom sjukvården att förbättra. Patienten måste känna sig väl mottagen och bemött med respekt. 2.1.1 Vad är Bra mottagning? Bra mottagning är ett utvecklingsprogram om förbättringsarbete där fokus ligger framförallt på tillgängligheten. Konceptet för Bra mottagning utvecklades i USA ur Mark Murrays teorier om tillgänglighet. Mark Murray är primärvårdsläkare från Kalifornien och expert i tillgänglighetsfrågor och har bidragit med väsentligt nytänkande i tillgänglighetsfrågor. Denna modell togs först i bruk i Jönköpings läns landsting, deras utvecklingsenhet Qulturum. (Strindhall, M. Pettersson, A. Andreasson, S. Henriks, G. När tiden inte räcker till En handbok i tillgänglighet) Inom Bra mottagning arbetar man i team där alla personalkategorier ingår. Teamet ska bestå av verksamhetschef, läkare, sjuksköterska, medicinsk 5

sekreterare och även någon mer personalkategori. Omfattningen av utbildningen är fyra seminarier som är förlagda under en åttamånaders period samt en uppföljningsdag. Under hela perioden är handledare tillgängliga. Man får arbeta steg för steg för att förbättra tillgängligheten i verksamheten. Identifiera problem - vad vill vi förändra Vilka mål vill vi nå - sätta upp mål Mäta hur verksamheten ser ut idag Analysera resultatet av mätningen Förbättringskunskap Testa förändringar, alla i verksamheten ska vara delaktiga Utvärdera - om igen 2.1.2 Tillvägagångssätt Man använder sig av PDSA-hjulet, Plan-Do-Study-Act eller översatt till svenska PGSA-hjulet, Planera-Göra-Studera/analysera-Agera. Genom att gå igenom de olika stegen kan man se om delmålen som genomförs, också leder till förbättringar i verksamheten. Ett exempel för att belysa hur det fungerar är hämtat från gynekologmottagningen i Helsingborg: Mål: Öka tillgänglighet i tidbokningen Planera Hur många samtal besvaras? Hur många önskar komma fram? Mätningar: Genom regelbunden statistik från sjukhusväxeln Gör För att kunna utöka telefontiden omdisponeras en barnmorska Telefontiden utökas från 2,5 timme till 8,5 timme per dag Analysera Ökad telefontillgänglighet med cirka 50 % Nöjda patienter till följd av god tillgänglighet Agera Genom möjligheten att omdisponera barnmorska till tidbokningen kunde vi utöka vår telefontid från 2,5 timme till 8,5 timme Vi kommer att kontinuerligt mäta vår telefontillgänglighet genom statistik från växeln (Utvecklingscentrum, Läropärm, Region Skåne -04) T3 Tredje tillgängliga tiden En mätning av T3 tiden går till så att man en bestämd veckodag räknar antalet kalenderdagar till den närmast tredje lediga bokningsbara tid för den yrkeskategori man vill mäta. Rapporten sker sedan i en excelfil för detta ändamål. Den tredje tillgängliga tiden återspeglar bäst en mottagnings- eller vårdcentrals kapacitet. Den första och andra tillgängliga besökstiden kan vara tillgänglig p.g.a. återbud eller annan tillfällig händelse medan den tredje tiden är ett säkrare mått på tillgänglighet. 6

Tredje tillgängliga tid (0-60 dagar) USIL Team << back (http://reflex.lj.se/extranet/login.asp) 2.2 Resultat efter genomförd Bra mottagning De enheter som genomgått utbildningen har lämnat slutrapporter, vilka enligt sammanställning (Utvecklingscentrum) visar ett mycket gott resultat: På riksplanet uppger 70 % av enheterna som genomfört Bra mottagning att det fått större tillgänglighet och bättre vårdmiljö I Skåne är det åtta av tio team som uppnått samma resultat som på riksplanet. Siffrorna kommer från självskattning som görs vid kursens slut Mer nöjda patienter Ökad trygghet för patienterna att komma till när det behövs Kortare väntetider Mindre ombokningar och avbokningar Ökad delaktighet En analys av 27 vårdcentralers slutrapporter (Carina Westerelve -05) har visat att huvuddelen tyckt sig få ett redskap att arbeta med som hjälper till att göra förändringar och ständiga förbättringar som ökar tillgängligheten. De känner dock att de är i början av ett förändringsarbete men ser vikten av fortsatta mätningar för att kunna behålla det positiva som Bra mottagning gett dem. Carina Westerelve har haft svårt att presentera jämförande kvantitativa data, då de 27 rapporterna inte varit enhetligt utformade. Det flera av vårdcentralerna arbetat med är att försöka styra patientflödet och anpassa bemanningen efter patienternas behov samt utnyttja de olika yrkeskompetenserna bättre. Man har genomfört enkätundersökningar som visat på hög tillfredsställelse hos patienterna. Uppskattningen har också visats direkt i mötena på vårdcentralen. Vi vill referera till ännu en utvärdering av Bra mottagning (Bohman m.fl. - 05). I deras sammanfattning säger man att även om man ser nyttan i metodiken Bra mottagning, har det dock inte slagit igenom och blivit en del av vardagen på vårdcentralen. Man hade tänkt sig undersöka fem 7

vårdcentraler varav tre skulle ha genomgått Bra mottagning. Endast en vårdcentral anmälde sitt intresse. Denna började Bra mottagning hösten 2003 och man intervjuade fem personer (två sjuksköterskor, läkare, sjukgymnast och verksamhetschefen). Man försökte koppla till Carina Westerelves analys men ville försöka få reda på vad som hänt på djupet hos dem som gått utbildningen. Man hade här genomfört Bra mottagning på ett halvår, vilket innebar stress och mycket arbete utanför arbetstid. Dock var entusiasm stor och man lyckades genomföra förändringar i likhet med övriga vårdcentralers, alltså främst förkorta vårdköerna. Vid frånvaro av medarbetare var dock köerna snabbt tillbaka, varför man inte kunnat upprätthålla Bra mottagning under sommarsemestern. Man var under Bra mottagning tvungen att sätta upp kvantitativa delmål vilket man såg som positivt och funktionellt. Man har dock inte kontinuerligt börjat använda sig av denna metodik utan vill se att det måste finnas ett behov av förändring, för att ta till sig metodiken; medarbetarna har sina individuella mål, att hjälpa andra människor. Utbildningen ses på kort sikt pressa produktionen men på lång sikt minskar flexibiliteten då man skär bort de extraresurser som omorganisation kräver. Denna rapport föreslår vidare att man bör mäta kvalitet i stället för kvantitet, att i framtiden endast göra utvärderingar man har användning för. Utvecklingscentrum är fristående gentemot vårdorganisationen och beroende av verksamhetschefernas välvilja, därför vore kanske ett steg i rätt riktning att ta med dem i processen redan från början för att öka förståelse för att förändringar/förbättringar tar tid och resurser! 2.2.1 Slutrapporter från vårdcentralerna Centrum, Västra Fäladen och Norrestad i Landskrona (Region Skåne, Utvecklingscentrum, programrapport Bra Mottagning utbildningsomgång 1-3, Skåne -04--05) Slutrapport från vårdcentralen Centrum visar att man genomgått utbildning i Bra mottagning hösten 2003 april 2004, VC Västra Fäladen hösten 2004 april 2005 och VC Norrestad hösten 2005. Deltagare från samtliga vårdcentraler har varit verksamhetschefen, en distriktsläkare, två distriktssköterskor, sjukgymnast på VC Centrum, undersköterska på Västra Fäladen och Norrestad samt en medicinsk sekreterare på V Fäladen, totalt fem personer från varje arbetsplats. Vårdcentralerna är bemannade med 30-40 medarbetare bestående av distriktsläkare, distriktssköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeut, medicinska sekreterare, kurator och även psykolog. Varje vårdcentral servar sin del av Landskrona kommun, som i dag har 40 000 invånare. Landskrona har ett av de högsta ohälsotalen i Skåne vilket präglar både antalet vårdsökande och vårdtyngd. Kommunen har sedan 1990-talet haft i förhållande till folkmängden en mycket hög invandring. Arbetslösheten här är större än i övriga länet och riket. Landskrona har också alltid legat högt i 8

missbruksstatistiken. Dessa fakta gör att främst primärvården är mycket belastad. De problem man såg och ville förbättra var framför allt känslan av att inte räcka till och det är fortfarande så. Ständiga klagomål från patienterna att inte komma fram per telefon, att inte få tid till läkare. Den öppna distriktsköterskemottagningen skapar stress och man vet aldrig hur många patienter som kommer, om väntrummet blir fullt vilket innebär lång väntetid och utebliven rast för sköterskorna. Ett annat problem man ville åtgärda var bevakningar/väntelistor vilket innebar att när schemat släpptes, fylldes dessa alldeles för fort, så att inga tider fanns kvar för distriktssköterskorna. Detta innebar en otrygghet för patienterna och resulterade i att man sökte oftare! VC Centrum fungerar kvällstid och helger som jourcentral vilket ger ett ökat tryck då patienter många gånger tror att det fungerar som jourcentral även dagtid. På VC Västra Fäladen har man under många år haft problem att tillsätta vakanta distriktsläkartjänster. Lokalerna har här också varit undermåliga och i stort behov av renovering. De övergripande målen för de tre vårdcentralerna har varit att förbättra tillgängligheten både för besök och för telefon samt att erhålla en god arbetsmiljö. Genom att under utbildningens gång sätta upp delmål och göra mätningar med T-3-metoden har resultatet för samtliga vårdcentraler blivit att man kunnat göra en bättre fördelning av akuta och planerade tider hos läkare. Man har också sett till att ha fler tider för patientbesök i början på veckan då efterfrågan är störst. Man har tagit bort bevakningslistorna. Man har även slopat den öppna mottagningen hos distriktssköterskorna och har istället här tidsbeställda besök. På VC Centrum hade inte sjukgymnasterna hunnit fullfölja sina delmål att ge patienter tid inom 14 dagar. Man hann dock med att införa akuttider. Skulle sedan börja mäta enligt T-3 samt utveckla teamarbetet. Har detta skett? Rekrytering av distriktsläkare på VC Västra Fäladen pågår. På denna vårdcentral fick man sedan ta timeout då utökning och totalrenovering av lokaliteterna påbörjades. Har man sedan kommit igång med Bra mottagning igen? På VC Norrestad skulle man efter slutrapporten ha en uppföljningsdag för hela vårdcentralen där man i grupper skulle diskutera hur de skulle gå vidare. Gruppen för Bra mottagning skulle bestå och följas upp. Har så skett? 2.2.2 Slutrapport från verksamhetsområde ortopedi i Lund (Region Skåne, Utvecklingscentrum, programrapport Bra mottagning 7, -05 06) Ortopediska kliniken deltog i Bra mottagningsprogrammet omgång 7 under perioden november 2005 till den september 2006. Teammedlemmarna var sju till antalet och yrkeskategorierna var sjukgymnast, sjuksköterska, läkare, sekreterare där flertalet har chefsbefattningar på kliniken. 9

Syftet med Bra mottagning var att utnyttja mottagningskapaciteten optimalt och skapa en tydlig skiljelinje mellan planerad och akut verksamhet. Detta för att kunna skapa förutsättningar för att uppfylla vårdgarantin och ha bättre beredskap för variationer i verksamheten och framförallt de akuta återbesöken. Problemen för mottagningsverksamheten har bl.a. varit långa väntetider för remisspatienter och behovet av återbesökstider har varit större än tillgången vilket medfört överbokade mottagningar. Mottagningens lokaler uppfyller heller inte de krav som ställs på verksamheten. Sammantaget medför detta en arbetsmiljö för personalen som upplevs stressande. Verksamheten bedriver akut och elektiv verksamhet både inom öppen och sluten vård. Inom öppenvården finns följande: mottagning, sekretariat, dagkirurgisk vård, inskrivningsenhet, gåskola och operationsväntelistekoordinatorer. År 2005 var antalet mottagningsbesök 37 892 varav 21 643 till läkare. De övergripande målen med förbättringsarbetet är: Väntetiden till ett mottagningsbesök ska vara max tre månader Antalet nöjda patienter gällande väntetid till mottagningen bör vara minst 95 % Införande av rena remissmottagningar och återbesöksmottagningar senast hösten 2006 Inga överbokade mottagningar fr.o.m. hösten 2006 Riktlinjer över vilka patienter som ska ha återbesök från akutmottagningen, klart våren 2006 Riktlinjer över vilka patientklientel som kan komma på återbesök till annan yrkeskategori än läkare, klart våren 2006 Olika mätningar har gjorts löpande för att kartlägga verksamheten och se eventuella förändringar. En mätning gav att det saknas sex mottagningar per vecka för att uppnå balans efterfrågan kapacitet. Presentation och förankring bland övriga medarbetare gjordes under hösten 2005 och i juni 2006 anordnades en studiedag för att i grupparbete arbeta med olika förbättringsområden. Mätningarna och grupparbeten har engagerat samtliga medarbetare och delaktigheten är stor. De förändringsåtgärder som gjorts är en minskning av störningarna för läkarna under mottagningstid vilket innebär att sjuksköterska/undersköterska svarar i läkarens minicall/telefon. En telefon på gipsrummet har installerats. En mottagningskoordinator handhar viss remisshantering. Schemalagd telefontid till läkarna är i planeringsstadiet. Samtidigt som Bra mottagningsprojektet genomförts har också ett nytt journalsystem införts på kliniken därför har förbättringsarbetet fått gå i långsammare takt. Samtidigt har också efterfrågan ökat p.g.a. att samarbetsavtal mellan andra vårdgivare och Region Skåne upphört och remissflödet då ökat samt att återbesöken från akuten också ökat. 10

De övergripande målen är ännu inte uppfyllda men motivationen är fortfarande stor för detta förbättringsarbete bl.a. startade grupparbete inom följande områden under hösten 2006: - Matchning av efterfrågan och kapacitet - Rutiner för återbesökspatienter - Mottagningskoordinator/remisshantering - Styrning av telefonsamtal Medarbetarna har själv fått välja vilket område man vill arbeta med. Kommentarerna kring arbetet med Bra mottagning är bl.a. att det är bra att ett förbättringsarbete kommit igång eftersom behovet varit stort. Man har också fått idéer från andra kliniker. Kartläggningen av verksamheten med mätningar motiverar arbetet. Det svåraste har varit att få tiden att räcka till men att tid måste avsättas för detta arbete. 2.2.3 Slutrapport från Ortopedmottagningen i Hässleholm (Region Skåne, Utvecklingscentrum, programrapport Bra mottagning 7, -05 06) Ortopedmottagningen i Hässleholm deltog i Bra mottagning omgång 7 under samma period som ovanstående mottagning. Deltagare i teamet var verksamhetschef, sjuksköterska/mottagningsplanerare, undersköterska, läkarsekreterare och enhetschef. Kliniken bedriver elektiv verksamhet med inriktning på ledplastiker. Syftet för deltagandet i Bra mottagning har varit ökad tillgänglighet och att hålla vårdgarantin. En förbättringsåtgärd som genomfördes innan Bra mottagning var att vissa läkarbesök överfördes till andra vårdgivare. Det man har arbetat med är bl. a. kontinuerlig genomgång och rensning av väntelistor och om nödvändigt ha kvällsmottagning. Målen har varit: att det inte ska finnas några tomma mottagningstider att det ska finnas möjlighet till snabbt återbesök genom närsjukvårdsdoktor att boka telefontider och nybesök direkt, genomfört den 1/10-06 Man har genomfört en hel del mätningar i sitt arbete, bl. a. mätning av T3- tiden, antalet inkomna remisser/vecka, hur många av remisserna leder till en operationsanmälan, patienttid vid ett läkarbesök (medeltid 16,15 min). Dessa mätningar genomfördes under en tvåveckorsperiod. De förändringar som gjorts är: en kortvarsel pärm vid behov omplaneras en läkare från operationsdag till mottagningsdag möjlighet att boka remissbesök i Kristianstad patienterna görs ortopedfärdiga vid första mottagningsbesöket 11

Man har även en mottagningsplanerare och utbildningsfilmer för läkare och sjukgymnaster i primärvården. På planeringsstadiet är även översyn av läkarschemat och att erbjuda distriktsläkarna en utbildningsdag i ortopedi. Mätningarna har förtydligat att förändringarna har gett resultat men i framtiden finns ytterligare områden och mål man vill arbeta med såsom: genomlysning av verksamheten hög delaktighet tydliga ansvarsområden nya arbetssätt planeringsgrupp flyt i driften Har man kommit närmare ortopeden in i framtiden? 2.3 Redovisning av våra intervjuer Svaren från ortopedmottagningen Lund presenteras först där två personer har svarat (klinikassistent och sjukgymnast), sedan ortopedmottagningen Hässleholm, vårdcentralen Centrum och vårdcentralen Norrestad. Telefonsamtal med vårdcentralen Västra Fäladen presenteras för sig själv. Svaren från vårdcentralen Centrum är baserade på personlig intervju medan de övriga svarat på intervjufrågorna via mail. 1. Har enheten gjort nya mätningar/utvärderingar efter sin slutrapport? Klinikassistenten svarar att de grupper inom kliniken som arbetat med Bra mottagning inom kliniken har lämnat slutrapport. Däremot svarar sjukgymnasten att den grupp hon ansvarar för fortsätter sitt arbete, men att det tar tid då frågor ska diskuteras och förankras inom olika yrkeskategorier för att sedan skrivas ner som PM. Hässleholm mäter T3 tiden varannan onsdag, mäter belastningen varje vecka, tider som var bokade och hur många patienter som uteblev från planerat mottagningsbesök. På vårdcentralen Centrum görs ständiga mätningar av väntetider för besök hos läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut. Målet är att ha en väntetid under sju dagar. Man har lyckats uppnå detta, men så är det inte i dag gällande väntetid hos läkare. Detta beror på att förutsättningarna också förändras kontinuerligt. Efterfrågan är större än tillgångarna. Mätning av telefonsamtal görs också för att se hur mycket personal som krävs för tillgängligheten. Utav 39 000 inkommande samtal per år skulle 4-5 sjuksköterskor behöva ta vars 55 samtal under en sju timmar lång arbetsdag om det ska bli jämnt fördelat. I dag finns tre sjuksköterskor avsatta för telefonrådgivning. Man har jämfört diagnostoppar -04 med -06 och funnit att de psykosociala sjukdomstillstånden ökat markant; diagnoser såsom depression, utmattning, ångest, anpassningsstörningar. Detta har resulterat i att man fått en psykologtjänst till de tre vårdcentralerna i Landskrona, vilket dock inte är tillräckligt, väntetiden är ett halvår! Men att få ytterligare psykologresurs tilldelad är en lång process. Dock har det höga ohälsotalet i Landskrona gjort 12

att vårdcentralerna fått sig tilldelade en halv läkartjänst utöver grundbemanningen. Man har prövat olika arbetssätt för att försöka minska väntetiden hos läkare genom akuttider hos kurator, sjukgymnast och utökad bedömning hos distriktssköterska. Kuratorerna har januari -07 infört en egenremiss för patienter som söker deras hjälp, för att ta reda på kontaktorsaker och kunna sortera och ev. hänvisa till andra instanser. Grund till denna åtgärd var uteblivna besök, och outnyttjad tid är dyrbar. En annan åtgärd för att minska trycket är att man träffar patienterna i grupp Stressgrupper. Grupperna leds av kurator, psykolog och sjukgymnast. Åtta patienter åt gången deltar. På vårdcentralen Norrestad har en del mätningar gjorts efter slutrapporten. 2. Har man fortsatt fått avsätta tid för att göra mätningar? Klinikassistenten svarar att mätning av T3 tiden görs en gång i månaden medan sjukgymnasten svarar nej på den frågan. Hässleholm svarar ja. På vårdcentralen Centrum får man i det dagliga arbetet avsätta tid för förbättringsarbete, där de olika yrkesgrupperna har egna möten för att fånga idéer och hitta nätverk. Ett exempel är diabetessjuksköterskorna som för -07 har fyra huvudmål att försöka uppnå; att fånga upp diabetespatienterna och att få dem registrerade i det nationella diabetesregistret, att 75 % av gruppen ska ha ett blodsockervärde inom referensvärdet, att utarbeta samarbete med diabetssjuksköterskor på medicinmottagningen och kommunens hemsjukvård. Det finns också astma-kol mottagning. Direkt efter genomförd Bra mottagning var ett av målen att införa infektionsmottagning. Fem sjuksköterskor fick uppgiften delegerad och fick fördjupad utbildning i infektionssjukdomar. I dag finns endast två av dem kvar i tjänst, varför denna bit haltar just nu. Sekreterarna arbetar med att dokumentera och revidera sina rutiner. Vårdcentralen Norrestad har inte avsatt tid för mätningar. 3. Har man lyckats hålla frågor kring förbättring levande? Klinikassistenten svarar att vissa frågor lever i allra högsta grad och det är efterfrågan och kapacitet. Sjukgymnasten svarar ja på den frågan. Hässleholm svarar att man håller frågorna levande genom bl.a. Springlife (personalenkät om arbetsmiljön), telefontiderna, teammottagning, läkemedelsmoduler (bildat arbetsgrupper). På vårdcentralen Centrum tas förbättringsfrågor upp som en naturlig del på internat planeringsdagar vilket man har årligen. Diskuteras också på personalkonferenser. Förslagen till programmet dessa dagar kommer från medarbetarna. 13

På vårdcentralen Norrestad pågår förbättringsarbete kontinuerligt men kanske inte enligt Bra mottagning. 4. Har man lyckats bevara en positiv arbetsmiljö eller har entusiasm stagnerat efter en tid? Klinikassistenten svarar att entusiasmen går i vågor och sjukgymnasten svarar att positivism råder fortfarande eftersom man ser förbättringar såsom ökad effektivitet och att detta minskar irritationerna. Hässleholm svarar ja på den frågan. Vårdcentralen Centrum säger sig ha lyckats bevara en positiv arbetsmiljö. Vid hög arbetsbelastning kan denna dock bli litet pressad. På vårdcentralen Norrestad har entusiasmen för Bra mottagning stagnerat men man försöker bevara en positiv arbetsmiljö. 5. Har chefen verkat för ett fortsatt förbättringsarbete? Både klinikassistent och sjukgymnast på ortopedmottagningen Lund svarar ja. Hässleholm svarar att detta finns i ortopedens mål- och verksamhetsbeskrivning. Chefen (den intervjuade) på vårdcentralen Centrum visar stort intresse för ständiga förbättringar och verkar aktivt för att hålla det levande. Det blir aldrig färdigt. Kraven på ökad produktivitet får inte ske till priset av försämrad kvalitet, vilket man kontinuerligt måste hitta nya sätt att tackla. På vårdcentralen Norrestad har chefen verkat för ett fortsatt förbättringsarbete men inte helt enligt Bra mottagning. 6. Finns nyckelpersoner på enheten som håller i förlängningen av projektet? Både klinikassistent och sjukgymnast på ortopedmottagningen i Lund svarar ja. Hässleholm svarar att det är de som deltagit i projektet Bra mottagning som fortfarande håller i arbetet. Nyckelpersoner finns på vårdcentralen Centrum, vilka chefen bollar med och vilka försöker entusiasmera medarbetarna. Vårdcentralen Norrestad har inga nyckelpersoner som håller i förlängningen av Bra mottagning. 14

7. Har Bra Mottagning ersatts med andra verktyg eller modeller för förbättring? Klinikassistenten svarar kort nej medan sjukgymnasten svarar nej, men att Lean-production (utbildningsprogram för chefer som ska leda till att entusiasmera medarbetarna) är i antågande. Hässleholm svarar att de har jobbat och jobbar ständigt med nya förbättringsalternativ och att Bra mottagning således inte är deras första verktyg. Vårdcentralen Centrum har utvecklat Bra mottagning till Bättre mottagning, ett pilotprojekt att få andra synsätt, utveckla arbetssätten. Tre vårdcentraler i Skåne; Lunden i Lund, Åhus, Centrum i Landskrona ska göra en verksamhetsanalys där man graderar alla bitar i verksamheten 1-4 där fyra är bäst. Utifrån resultatet görs en handlingsplan som ligger till grund för verksamhetsplanen. Bra mottagning har gjort att man inte är rädda för att mäta! Ett exempel här är att utarbeta ett samarbete mellan vårdcentralen och försäkringskassan, arbetsförmedlingen och andra vårdgivare kring långtidssjukskrivna patienter, men hur ska man få tiden att räcka till? Man hade tjänat på detta på sikt. Inga andra verktyg eller modeller har ersatt Bra mottagning på vårdcentralen Norrestad. 8. Är effekten följd av annat tidigare eller parallellt genomfört förändringsarbete? Klinikassistenten svarar nej medan sjukgymnasten svarar delvis. Hässleholm ger detsamma svar som föregående fråga, d.v.s. att de har jobbat och jobbar ständigt med nya förbättringsalternativ och att Bra mottagning således inte är deras första verktyg. På vårdcentralen Centrum genomfördes Bra mottagning 2003, samma år som enhetschef Agneta Svensson tillträdde sin tjänst. Dessförinnan hade vårdcentralen 2000 genomgått stor förändring då man fick byta lokaler och samlokaliseras med jourläkarcentralen. Exempel på tidigare påbörjade förbättringsarbeten är närsjukvårdsutvecklingen i Landskrona. Närsjukvårdsrådet sammanträder en gång per månad. Aktörerna här är andra vårdgivare och socialtjänsten. Förra året inleddes strukturering av missbruksvården. Vårdcentralen Norrestad menar att effekten är delvis följd av annat genomfört förändringsarbete. 15

9. Kan inre eller yttre faktorer ha påverkat resultatet t.ex. införande av ny teknik, ändrad bemanningssituation, samarbetspartners, ändrade arbetssätt? Klinikassistenten svarar nej medan sjukgymnasten svarar delvis. Hässleholm svarar att deras uppdrag är tydligare och att både yttre och inre faktorer har påverkat deras arbete. Vårdcentralen Centrum menar att yttre faktorer som påverkat resultatet har varit väntan på införande av bättre telefonisystem. Kommande förändringar är att hårddiskarna ska bytas ut till tunna klienter, en huvudserver ska finnas i Malmö. Vårdcentralen Norrestad menar att de yttre faktorer som påverkat är att man fått en ny verksamhetschef och att man haft problem med bemanning på distriktssköterskesidan och även på läkarsidan har man varit underbemannade. 10. Finns en efterfrågan av förbättringsarbete eller har det något som endast kommit uppifrån att göra? Klinikassistenten svarar att förbättringsarbete är väl alltid efterfrågat och sjukgymnasten svarar att alla är positiva till förbättringar som leder till något men att alla ser samtidigt svårigheter när tid inte finns avsatt för detta arbete. Hässleholm svarar att de ständigt jobbar med förbättringar. Gällande efterfrågan av förbättringsarbete på arbetsplatsen eller krav uppifrån svarar Vårdcentralen Centrum att det är både/och. De olika yrkesgrupperna ser på sitt och vill prioritera detta medan kraven uppifrån kan vara andra som inte går ihop med tillgång och efterfrågan. Vårdcentralen har i dag inte tillräcklig kapacitet att möta efterfrågan hos patienterna. Det fria vårdsökandet gör att fler patienter än upptagningsområdet sökt sig till vårdcentralen. Därför att det bra att arbeta på att anpassa verksamheten efter patienternas önskemål. Sjukgymnastgruppen har infört akuttider inom två veckor men har svårt att komma med i teamet p.g.a. att lokalerna befinner sig utanför vårdcentralens. Vårdcentralen Norrestad svarar att efterfrågan av förbättringsarbete finns hela tiden. Med vårdcentralen Västra Fäladen gjordes försök till telefonintervju med medicinsk sekreterare Margita Andersson (man ville inte ta emot våra intervjufrågor). Anledningen är att man inte återupptagit Bra mottagning. Chefen blev sjuk och som tidigare nämnts skulle totalrenovering ske. Därefter har man inte haft tillräcklig bemanning på läkarsidan, det finns fyra av nio distriktsläkare i tjänst. Man informerar att man har tidsbeställd distriktssköterskemottagning, men att denna förändring inte kommer av Bra 16

mottagning. Man har inte kunnat hålla de läkartider/scheman som man lärt och man har heller inte gjort några nya mätningar. 3 Diskussion av resultat Slutsatsen vi har kommit fram till är att det har betydelse hur lång tid som gått sedan man genomgått Bra mottagning och om man fortfarande gör mätningar eller inte. Där man avsatt tid för mätningar (ortopedmottagningarna Lund och Hässleholm, vårdcentralen Centrum), arbetar man fortfarande efter konceptet. Sedan beror det också på om det finns engagerade nyckelpersoner kvar i verksamheten som håller igång förändringsarbetet. Chefen har givetvis en betydande roll i hur detta arbete ges utrymme i det dagliga arbetet, t.ex. fanns det inskrivet i mål- och verksamhetsbeskrivningen hos en av klinikerna vi tittat på (ortopedmottagningen Hässleholm). Något som är genomgående är att i stort sett alla upplever det som svårt att få tid till mätningar. Sedan kan man ju alltid diskutera om det är något man upplever som svårt eller att det verkligen är svårt i praktiken. Vi har också diskuterat om mätmetoderna är krångliga och tidskrävande och inte anpassade till den tid- och resursbrist som finns i många verksamheter. Detta har inte direkt framkommit men tål att diskuteras. Patientarbetet ska ju givetvis prioriteras och personalen kan känna sig kluven inför detta förändringsarbete som man trots allt har en positiv inställning till men som man inte riktigt hinner med p.g.a. av tids- och resursbrist. Det framkommer även att arbetsgivare och arbetstagare kan ha olika mål med förändrings- och förbättringsarbete (vårdcentralen Centrum). Arbetsgivaren ser till helheten, har besparingskrav som måste tillgodoses, medan arbetstagaren är de olika yrkesgrupperna som vill se att deras specialkunskaper utnyttjas optimalt. Det vi har sett är att Bra mottagning för vissa verksamheter har gjort att man gått vidare till andra förbättringsmetoder och på så sätt lyckats hålla förändringsarbetet igång (Ortopedmottagningarna Lund, Hässleholm och vårdcentralen Centrum). Yttre faktorer kan också inverka på hur man anser sig kunna avsätta tid till förbättringsarbete. Byte av t. ex. telefonisystem, datorsystem göra att man inte hinner med. Anställningsstoppet på vissa sjukhus där personalbrist kan bli en konsekvens är en anledning, likaså det höga ohälsotalet i Landskrona som i förlängningen påverkar vårdcentralerna med större efterfrågan på vård. De utvärderingar av Bra mottagning som vi har studerat (Boman m.fl -05, Westerelve -05, Kansli för utvärdering, Region Skåne -07) har haft andra frågeställningar än de vi har haft. De har undersökt hur verksamheten fungerat före Bra mottagning och hur det fungerar efteråt. Man har undersökt en vårdcentral på djupet. Vår undersökning innefattar flera vårdcentraler och två specialistmottagningar där vi jämfört dem emellan, hur man arbetar i dag, mer än före och efter införande av Bra mottagning. Alltså kan utvärderingarna användas på olika sätt. 17

4 Källförteckning 4.1 Tidskrifter, tidningar Utvecklingscentrum, Läropärm, Region Skåne, 2004 Strindhall, M. Pettersson, A. Andreasson, S. Henriks, G. När tiden inte räcker till En handbok i tillgänglighet. Qulturum, Landstinget i Jönköpings län, 2003, rev 2005 4.2 Internet www.skane.se/utvecklingscentrum senast hämtad 070522 www.skane.se/default.aspx?id=81799 senast hämtad 070522 Boman, A-K, Hjort, J, Ödegård, K. En analys av Bra mottagning. Psykologiska institutionen, 2005 www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/utvarderin g_bra%20mottagning_psykologen.pdf senast hämtad 070522 Westerelve, C. Bra mottagning en analys av 27 vårdcentralers slutrapporter. Kristianstad, 2005 http://www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/bra %20Mottagning_%20Vesterelve060123_webb senast hämtad 070522 Utvecklingscentrum, Förbättringsarbete med inriktning på tillgänglighet Bra mottagning, Region Skåne www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/bm2_8-11_ny20060327.pdf senast hämtad 070522 Kansli för utvärdering och verksamhetsanalys, Bra mottagning i Region Skåne Ett framgångsrikt program för att främja tillgängligheten?, Region Skåne, 2007 http://www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/a_r apport%20bra%20mottagning070320.pdf senast hämtad 070522 Universitetssjukhuset i Lund, Slutrapport Bra mottagning 2006 http://www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/slutra pport_bm_7_ort_usil.pdf senast hämtad 070522 Ortopedmottagningen i Hässleholm, Slutrapport Bra mottagning 2006 pdfslutrapporter. Kristianstad, 2005 www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/slutrappor t_ort_hlm.pdf senast hämtad 070522 Vårdcentralen Centrum, Slutrapport Bra mottagning, Landskrona, 2004 www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/bm1_lands krona_centrum.pdf senast hämtad 070522 Vårdcentralen Västra Fäladen, Redovisning av förbättringsarbete i Bra mottagning, Landskrona, 2005 18

www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/slutrappor t%20bm%20sk2%20v%20faladen.pdf senast hämtad 070522 Vårdcentralen Norrestad, Redovisning av förbättringsarbete i Bra mottagning, Landskrona, 2005 www.skane.se/upload/webbplatser/utvecklingscentrum/bra%20mott%20vc _Norrestad.pdf senast hämtad 070522 www.skl.se/artikel.asp?a=7972&c=2774 senast hämtad 070522 www.reflex.lj.se/extranet/login.asp 19