Förebyggande av gingivit och parodontit hos hund och katt, en litteratur- och enkätstudie

Förebyggande av gingivit och parodontit hos hund och katt, en litteratur- och enkätstudie Jennike Hermansson, Sofia Persson Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Detta är en litteratur- och enkätstudie. Syftet var att sammanfatta den litteratur som finns om munhygien och dentalfoder för hund och katt samt att få en indikation bl.a. på djurägares munhygienvanor på sina djur. Det gjordes också två broschyrer för hund- och kattägare vars djur drabbats av parodontit. Tandborstning är det bästa sättet att förebygga gingivit och parodontit. Hårdtuggad föda och tuggpinnar bidrar till mindre gingivit och tandsten. Detta beror främst på den mekaniskt rengörande effekten. En intervjustudie, innehållande fem frågor, gjordes på hundägare under hundutställningen Hund 2003 i Stockholm. Ytterligare en studie med samma frågor gjordes på Internet via Agrias hemsida, där både hund och kattägare fick svara. Resultaten från dessa sammanställdes var för sig i form av tabeller och diagram. Totalt var det 43% respektive 42% av djurägarna som borstade tänderna på sitt djur minst 2ggr/år. Ungefär hälften av djurägarna (60% respektive 54%) ansåg att tandborstning på djuret var viktigt. Resultaten från dessa studier får endast ses som en tendens med tanke på den selekterade gruppen djurägare som deltagit. Inledning Djurtandvård är idag en viktig del av veterinärmedicinen. Djur ägare har de senaste åren blivit mer medvetna om att djuren också behöver regelbunden tandvård. Under tidigare valfria perioder har vi ägnat oss åt djurtandvård och vi var båda intresserade av att vidare förkovra oss i detta ämne. Parodontala sjukdomar är vanliga hos både hund och katt. I en litteraturstudie av Watson sammanfattades artiklar om parodontitprevalens hos hund och katt runt om i världen och man fann siffror mellan 53% och 97% (1). Syftet med arbetet var dels att epidemiologiskt undersöka djurägares inställning och vanor gällande djurens munhygien och dels att göra en sammanställning av litteraturen som finns om munhygienens och fodrets betydelse för parodontit. Två epidemiologiska undersökningar utfördes. I den ena intervjuades hundägare personligen och den andra genomfördes med hjälp av Agria som lade ut frågor på sin hemsida där både hund- och kattägare svarade. Med dessa bakgrundskunskaper utformades en broschyr för djurägare vars hundar och katter drabbats av parodontit. Anatomi, hund och katt Överkäken består av premaxillan, i vilken de sex incisiverna fäster samt maxillan, vilken utgör fäste för canintänder, premolarer och molarer. De båda maxillhalvorna förenas av gomtaket via Os Palatum. Underkäken utgörs av två symmetriska halvor, vilka förenas i medellinjen av mandibelsymfysen, som är en stark fibrös led. 247

Precis som människan har hunden två tanduppsättningar; 28 mjölktänder, vilka börjar eruptera under fjärde levnadsveckan och börjar exfolieras då valpen är ca fyra månader. Den permanenta tanduppsättningen med 42 tänder brukar vara komplett då hunden är sex månader. Katten har 26 mjölktänder och 30 permanenta tänder. Då katten är 11-15 dagar gammal börjar de första mjölktänderna eruptera. Vid 15 veckors ålder börjar de permanenta tänderna eruptera och tanduppsättningen är komplett då katten är ett halvår gammal. Incisiverna är sex till antalet i överkäken och sex i underkäken för både hund och katt. De är långsmala med en rot som är tillplattad lateralt och böjer av distalt. Canintanden är den längsta i bettet. Det finns två canintänder i varje käke. Roten är ungefär dubbelt så lång som kronan och bredast på mitten, vilket kan medföra att extraktion av denna blir svår. Mellan canintandens rot och näshålan finns endast en tunn benvägg. Premolarer kan ha en, två eller tre rötter. Kronan är alltid konisk och har en stor kusp centralt. Hunden har åtta premolarer i varje käke, medan katten endast har sex i överkäken och fyra i underkäken. Hunden har fyra molarer i överkäken och sex i underkäken. Första molaren är störst och sista molaren är minst. Katten har endast en molar i varje kvadrant (2, 3). Parodontit Parodontiet består av tandens upphängningsanordning i benet. Det innefattar gingiva, rothinna, rotcement och alveolärt ben. Hos en frisk individ ligger gingivan tätt och stramt mot tanden och skyddar mot bakterier som finns i området samt deras biprodukter. Med begreppet parodontala sjukdomar menas inflammatoriska tillstånd i tandens omgivande vävnader. Vid gingivit är tandköttet inflammerat, utan påverkan på parodontiet. Vid parodontit har inflammationen nått tandens upphängningsapparat med fördjupning av tandköttsfickan och nedbrytning av parodontala ligament och det alveolära benet som följd. Plackbildning Plack uppkommer då bakterier och deras biprodukter ansamlas på tandens yta. Det består förutom av dessa av salivkomponenter, födoämnesrester och epitel- och inflammationsceller (4). Plack kan inte bara spolas bort utan måste tas bort mekaniskt. Plack sätter sig på tanden genom tre faser: pellikelbildning, primär bakterie adhesion och bakteriell coaggregation. Efter att tanden gjorts helt ren dröjer det bara några minuter innan plackbildningen sätts igång igen genom att proteiner från saliven fäster till tandytan. Dessa proteiner är positivt laddade i saliven och binder till hydroxylapatitens fosfatgrupper, vilka är negativt laddade. Pellikeln består av salivkomponenter som exempelvis glykoproteiner, polypeptider och lipider. Redan två timmar efter att tanden gjorts fullständigt ren har de tidigaste bakterierna hunnit binda sig till pellikeln. Bakterierna fästs först till tandytan genom ospecifika svaga elektrostatiska och/eller hydrofoba bindningar. Efter ytterligare några timmar binds de med mer specifika irreversibla bindningar mellan pellikelns protein-, glykoprotein- och polysackaridreceptormolekyler och adhesiner på bakteriecellernas yta. Nu är bindningen mellan tand och bakterie så hård att bakterierna inte kan spolas bort. De huvudsakliga bakterierna som först fäster till tanden är olika arter av Streptococcus och Actinomyces. Hos hund med frisk gingiva är Actinomyces/Streptococcus ratio två, medan det hos människa förhåller sig tvärtom. Dessa bakterier bildar extracellulära polysackarider, som aggregerar andra bakterier vilka annars inte skulle kunna fästa till pellikeln. Första dygnet ökar plackbakterierna stort i antal. Detta sker både genom adsorption av nya bakterier till de redan befintliga samt genom att de tidigaste kolonisatörerna delat sig och blivit fler. Den här fasen i plackbildningsprocessen kallas coaggregation. Normalfloran består i huvudsak av aeroba och fakultativt anaeroba bakterier. Då plack ackumuleras bildas gingivit och placket börjar bli mer anaerobt. De mest ytligt liggande 248

bakterierna är mer biologiskt aktiva då de har mer tillgång till syre och näringsämnen och avger därmed också mest biprodukter, medan bakterierna djupare ner i plackkolonin är mer inaktiva. De ytligt belägna bakterierna är också de som är mest mottagliga för antimikrobiell behandling. Med hjälp av kalciumsalter från saliven omformas placket successivt till tandsten om man inte tar bort det. Tandsten kan bildas både supra- och subgingivalt. Tandstenens råa yta utgör ett bra fäste för ytterligare plackansamlingar. De bakterier som återfinns hos både hund och katt vid gingivit och parodontit är i stort sett samma som finns hos människa vid dessa sjukdomar. Parodontit associerade bakterier är i första hand Porphyromonas spp, Peptostreptococcus spp, Fusobakterier och Spirocheter (1, 3, 5). Då vävnaderna angrips av parodontitpatogener reagerar kroppen olika starkt. Hur svårt djuret drabbas beror exempelvis på hur gammalt det är, vilken ras det är, tuggvanor, ocklusion, genetik, allmänsjukdomar, matens sammansättning, lokalt irriterande ämnen samt om det finns mycket patogena bakterier i munnen (5). Det går aldrig riktigt att förutse vilka individer som kommer drabbas av tandlossningsproblem. En epidemiologisk studie på hund visade ett omvänt samband mellan incidensen av parodontit och djurets kroppsvikt. Ägare till små hundraser bör därför vara medvetna om att risken är större att deras djur drabbas och att förebyggande vård är ännu viktigare. Hos katt har man inte funnit något samband mellan parodontit och kroppsvikt (3, 4). Eftersom parodontit primärt är en bakteriell infektion är grunden för behandlingen att minska antalet patogena bakterier så att vävnaderna får en chans att läka (5). Förutom att tandlossningssjukdomen för med sig obehag och smärta finns det också mycket som talar för att infektioner i munnen kan orsaka infektioner i många andra av kroppens organ. Histopatologiskt har man sett förändringar i njurar, myocardiet samt i levern, som kan sättas i samband med individens parodontit. Förebyggande tandvård samt behandling av parodontit borde därför ses som någonting viktigt för att djuren ska må bra (4). Indelning av Gingivit-Parodontit Tidig gingivit. Vid tidig gingivit ses en rodnad i gingivalranden i anslutning till plack. Histologiskt ses dilatation av arterioler, kapillärer och venoler. Det hydrostatiska trycket i mikrocirkulationen ökar, vilket medför en ökning av de intercellulära områdena mellan kapillärernas endotelceller. Permeabiliteten ökar och stora molekyler och plasmaproteiner läcker ut i omgivande vävnad. Ett antal inflammationsmediatorer, vilka finns i plasman aktiveras som försvar mot bakterierna i området. Exempelvis ses en ökning av antalet neutrofiler, lymfocyter, monocyter och makrofager i området. Etablerad gingivit Vid detta stadium har mängden plack och tandsten ökat. Kliniskt är gingivan mer ödematös än vid den tidiga gingiviten. Inflammationsreaktionen är kraftigare med ökad neutrofilemigration och ökad infiltration av plasmaceller. Nu ses kollagenförlust i både lateral och apikal riktning då inflammationscellsinfiltraten expanderar kraftigt. De ökade intercellularrummen och skadade epitelcellerna leder delvis till att tandytan inte skyddas lika bra och medger att fler bakterier, framförallt stavar och kocker kan fästa där. På röntgen ses inga större förändringar. Den etablerade gingiviten går tillbaka efter behandling. 249

Bild 1: Gingivitutveckling. Från dag 0: frisk gingiva, till dag 28: etablerad gingivit och tandsten. Fotograf: Jörgen Jönsson Tidig parodontit Då gingiviten övergår i parodontit ses fortfarande en inflammerad, ödematös gingiva samt påbörjad fickbildning, lättblödande tandkött vid sondering och fickepitelet ligger inte lika stramt mot tandytan längre. På röntgen ses nu även subgingival tandsten. Etablerad parodontit Då parodontiten blivit mer etablerad ses en svårare tandköttsinflammation, djupa fickor har bildats, tandköttet har ofta dragit sig tillbaka lite och ibland kan även pus ses samt att tänderna börjat bli mobila. Nu blöder tandköttet mycket lätt vid sondering. På röntgen ses subgingival tandsten och nu kan man även se att benet börjat brytas ned (6). Bild 2: Hund med grav parodontit. Fotograf: Jörgen Jönsson FORL Katter kan även drabbas av FORL (Feline Odontoclastic Resorptive Lesions). Det är en sjukdom där tandens hårda vävnader successivt bryts ned. Lesionerna kan vara täckta av plack, tandsten och inflammerad gingiva. Om lesionerna progredierar kommer tanden fraktureras eller pulpan slutligen exponeras. Extraktion är den enda behandlingen för etablerade lesioner. Eftersom orsaken till sjukdomen fortfarande är okänd kan man inte heller ge specifika rekommendationer för behandling och prevention (3). 250

Behandling och prevention av parodontit Både då man vill behandla och då man vill förebygga parodontal sjukdom är grunden: Upprätthållande av god munhygien Professionell parodontalbehandling För att den professionella terapin ska lyckas krävs att djurägaren själv i hemmet utövar förebyggande tandvård på sitt djur. Nytt plack bildas snabbt och sjukdomen bromsas inte upp om man inte tar bort det. En studie har visat att efter professionell parodontal behandling kom gingiviten upp i samma nivå som före behandling redan efter tre månader om inte djurets munhygien underhålls. I denna studie matades djuren med konventionellt torrfoder (4, 7). Den professionella behandlingen görs under narkos och består vanligtvis av: Scaling. Supra- och subgingivalt. Rotplaning Polering av tänderna Hopplösa tänder extraheras I vissa situationer görs parodontal kirurgi Det är viktigt att djurägaren görs medveten om, och noga informeras om, att hygienbehandlingen i hemmet är den viktigaste då man vill undvika att djuret drabbas av parodontit. Precis som hos människor bör de flesta katter och hundar med jämna mellanrum få sina tänder undersökta och rengjorda professionellt, även om tänderna borstas i hemmet. Målet med behandlingen beror på utgångsläget. Hos djur med kliniskt friskt parodontium är målet att det ska förbli så. Om djuret har gingivit är målet att vävnaderna ska bli friska igen. Hos hundar och katter med etablerad parodontit vill man hindra progression samt undvika att nya parodontala skador uppkommer (4, 8). Tandborstning Gingivit orsakas av plack på tänderna. Genom att ta bort placket kan gingivit förebyggas. Gingivit i sig är inget stort problem men gingivit kan ibland utvecklas till parodontit och bör därför förebyggas. Man har funnit i studier att precis som på människor är tandborstning det bästa sättet att ta bort plack. Däremot är man ej överens om vilken frekvens av tandborstning som är nödvändig för att upprätthålla en frisk gingiva. I en studie på hundar med inducerad gingivit fann man att tandborstning 3ggr/vecka ej var tillräckligt för att återfå en frisk gingiva men att tandborstning varje dag återförde gingivan till ett friskt tillstånd(9). I en annan studie där hundarna hade frisk gingiva vid försökets början, räckte det med tandborstning 3ggr/vecka för att hålla gingivan frisk(10). Gorrel et al har gjort en studie på tandborstningens betydelse för en frisk gingiva på hundar. Hundarna hade alla initialt en frisk gingiva genom att de fick förbehandling i form av depuration, daglig tandborstning och antiplack medel i en vecka. Under den tre veckor långa testfasen borstades sedan hundarnas tänder varannan dag. Man fann att detta ej var tillräckligt för att upprätthålla en inflammationsfri gingiva. I samma studie kunde man också visa att om hundarna samtidigt hade tillgång till tuggben reducerades gingiviten och mängden tandsten (11). 251

I en artikel av Lindhe et al redovisas en studie där testgruppen och kontrollgruppen, totalt 20 beaglehundar, under 4 år fick samma sorts mjukfoder. Hundarna vars tänder borstades dagligen utvecklade aldrig kliniska, röntgenologiska eller histologiska tecken på nedbrytning av tandens parodontium. Hundarna som däremot inte fick sina tänder borstade visade redan efter några veckor tecken på gingivit och efter en period även röntgenologiska och histologiska tecken på vävnadsnedbrytning. Studien visade också att plack och tandsten bildades snabbare längre bak i munnen. Bara 8 av 10 hundar i gruppen som inte fick någon munhygien utvecklade subgingival tandsten under de 4 år som studien höll på. Detta tyder på att andra individuella faktorer även har betydelse för om individen kommer drabbas av parodontit eller inte även om det finns rikligt med plack supragingivalt (12). Dock är sambanden mellan de individer som utvecklat parodontit starkt relaterade till om det finns plack och tandsten på tänderna (12). Rekommendationen till djurägare bör således vara tandborstning varje dag. Hur bra resultatet blir beror på hur bra man kan få djuret att samarbeta, ägarens motivation och tandborstningsteknik. Det bästa är om tandborstningen introduceras redan när djuret är litet, så att det tidigt blir en etablerad vana (4). Det är viktigt att djuret tränas ofta med munhygien så att det blir en del av den naturliga vardagen. Ägaren bör ge mycket beröm i samband med tandborstningen. Bild 3: Tandborstning ska vara skoj. Fotograf: Jörgen Jönsson. Hund. Om tandborstningen utförs i samband med måltid eller lek kopplar hunden ihop det med något bra och tolererar i större utsträckning att få sina tänder rengjorda. Till att börja med kan man använda sig av gasbinda eller liknande som lindas runt fingret och doppas i buljong eller djurtandkräm. Ägaren bör instrueras att börja gnugga fronttändernas buckalytor så att hunden lär sig att få sina tänder rengjorda. Successivt då hunden vant sig kan man börja göra rent allt längre distalt. Plack ansamlas inte lika ofta på lingualytorna då dessa rengörs av tungan. Speciellt buckalytorna vid maxillans premolarer och molarer bör göras extra rena då salivkörtlarnas utförsgångar mynnar här. Då hunden börjat vänja sig vid att ägaren gör rent dess tänder kan man börja använda tandborste (13). 252

Bild 4: Tandborstning kan vara svårt. Fotograf: Jenni Smulter Katt. Det föreligger i allmänhet fler svårigheter vid invänjning av katter, men tålamod ger ofta resultat och många katter tillåter ägaren att borsta dess tänder. Kattungar accepterar ofta snabbare att få sina tänder borstade än vad hundvalpar gör (4). Vid invänjningen kan man börja med att massera katten i området kring munnen. Efter detta kan man försiktigt lyfta kattens läpp och börja massera tandköttet med fingret. Då katten tillåter detta är nästa steg att linda gasbinda eller liknande runt fingret och försiktigt gnugga kattens tänder och gingiva. Då detta tillåts kan man börja använda tandborste. Ett knep då denna ska introduceras är att använda något katten tycker smakar gott, exempelvis tonfiskspad, som tandkräm. Nästa steg är att låta katten smaka på riktig kattandkräm. Då denna accepteras kan man försiktigt börja borsta kattens buckalytor. Hur ofta djurägaren bör komma till veterinären med sin hund eller katt för att få dess tänder professionellt rengjorda beror helt på hur bra det går med tandborstningen hemma samt djurets parodontala status(13). Bild 5: Tandborstning på hund. Fotograf: Jörgen Jönsson 253

Tandborstar Det finns en uppsjö av olika tandborstar att välja bland. Huvudsaken är att borsten känns bekväm att använda samt att det går att göra rent ordentligt med den. Generella rekommendationer är en mjuk eller medelmjuk tandborste utformad i rätt storlek för djuret. Förutom borstar liknande vanliga tandborstar finns så kallade fingertandborstar på marknaden. Dessa kanske inte är lika effektiva som vanliga tandborstar, men kan vara bra att använda då djuret ska vänja sig vid att få sina tänder borstade. I början kan man även använda sig av en bit gasbinda eller liknande som lindas runt fingret och med detta gnuggar man på hundens tänder (4). Bild 6: Tandborstar. Från ovan: vanlig tandborste, hundtandborste, kattandborste samt tre fingertandborstar. Fotograf: Jörgen Jönsson Tandkräm Användandet av tandkräm rekommenderas, men är inte absolut nödvändigt. Det finns en uppsjö av olika tandkrämer och sprayer som innehåller olika substanser som ska ha positiva effekter på den orala hälsan, bl.a. enzymer och abrasiva substanser i form av kalcium och silikat. Det är dock den mekaniska rengöringen som är det viktigaste. Det finns speciella tandkrämer till både hund och katt på marknaden. Dessa finns i olika smaker för att passa de enskilda djuren. Man bör inte använda vanlig människotandkräm då denna har en alltför hög fluorkoncentration. Detta kan leda till att djuret drabbas av akuta eller mer kroniska toxiska problem tex. gastrointestinala besvär, eftersom djuren i allmänhet sväljer en stor del av tandkrämen. Tandkrämen ska tryckas ned i borsten så att inte djuret slickar av den (4, 13, 14). Tandborstningsteknik Det finns ingen absolut tandborstningsteknik, utan beror mer på det enskilda fallet. Det viktiga är att tänderna och tandköttskanten görs rena utan att man borstar för hårt så att tandköttet skadas. Tandborsten hålls så att dess borst ligger 45 vinkel mot tandköttskanten. Med borsten utförs gnuggande eller cirkulära rörelser (4, 14). Det finns andra sätt att reducera plack på tänderna än tandborstning. Klorhexidin är ett antibakteriellt medel som används mycket inom humantandvården. Klorhexidin adhererar väl till vävnaderna och förlänger på så sett den antibakteriella effekten (14). En studie har gjorts på hundar för att utvärdera effekten av en Klorhexidin gel. Gelen gnuggades på hundarnas 254

tänder med ett finger. Hundarna som fick Klorhexidin gel visade mindre plackbildning än de som fick en kontrollgel på tänderna. Dock är långtidseffekterna ej utvärderade (15). Tuggpinnar Det är inte alla djurägare som borstar tänderna på sitt djur och i synnerhet inte varje dag. Därför har det gjorts många försök att komplettera tandborstningen med något ytterligare som kan reducera plack- och tandstensbildning. Många olika sorters speciella tuggpinnar för hund har utvecklats för att bidra till en god oral hygien. De har visats ha god effekt i korttidsstudier. (11). Därför har man gjort studier för att utvärdera långtidseffekterna av en tuggpinne på den parodontala hälsan hos hundar. Alla hundar i studien fick samma mat men den ena gruppen fick även daglig tillgång till en tuggpinne. Studien pågick i 6månader. Hundarna undersöktes efter 3 månader respektive 6 månader då man tittade på gingivit, tandsten, plack och dålig andedräkt. Det visade sig att den gruppen som fick tuggpinnar hade signifikant mindre mängder tandsten, gingivit och mindre förekomst av dålig andedräkt efter både tre månader och sex månader jämfört med den andra gruppen. Tuggpinnar har alltså goda långtidseffekter (16). Ytterligare en studie på tuggbenens långtidseffekter har gjorts där man mätte förekomsten av dålig andedräkt, tandsten och plack. Tuggpinnar gavs sex dagar/vecka. Detta räckte ej för att upprätthålla en helt frisk gingiva men resulterade i väsentligt mindre gingivit över en lång period jämfört med kontrollgruppen som endast fick torrfoder. Likaså hade gruppen som fick tuggpinnar minskad förekomst av tandsten, plack och dålig andedräkt. Man kan dra slutsatsen att tuggpinnar hjälper till att hålla en god parodontal hälsa och ökar tidsintervallet mellan veterinärbesöken för depuration och professionell tandrengöring. Dock är tuggpinnar ej tillräckligt i sig för att upprätthålla en frisk gingiva (7). Det utvecklas hela tiden nya tuggpinnar. I en studie testades en ny tuggpinne som har en annan ytstruktur jämfört med de som testats tidigare. De flesta tuggpinnar har en hård yta. Den nya tuggpinnen har en mer flexibel gummiaktig konsistens som ej smulas sönder vid tuggning. I försöket visades att dagligt tillägg av den nya tuggpinnen var effektiv i att reducera mängden plack och tandsten som bildades. Dessutom kunde man se att hundarnas gingivit var mindre svår och de hade även bättre andedräkt än de hundar som bara fick torrfoder (17). Om denna tuggpinne har bättre effekt än de andra tuggpinnarna som finns på marknaden är ej utvärderat. Det finns även tuggpinnar med tillsatts av klorhexidin. Dessa tuggpinnars effekt har jämförts med vanliga tuggpinnar i en studie. Tuggpinnen innehöll 0,2% klorhexidin och man tittade på gingivit och tandstensbildning. Hundarna i försöket delades in i tre grupper. En grupp fick endast torrfoder, en grupp fick torrfoder och vanlig tuggpinne och den tredje gruppen fick torrfoder och tuggpinnen med klorhexidin. Precis som tidigare studier visat hade daglig tillförsel av tuggpinne positiv effekt på orala hälsan. Hundarna hade mindre gingivit och tandsten efter tre veckor jämfört med de hundar som endast fick torrfoder. Tillägget av klorhexidin till tuggpinnen resulterade ej i mindre gingivit och tandsten men däremot mindre plack, efter tre veckor. Det är troligen i första hand tuggpinnens abrasiva effekter och inte de antibakteriella substansen som bidragit till de positiva effekterna på den orala hälsan (18). Även tuggpinnar för katter har visats ha god effekt på den parodontala hälsan. I en studie från 1998 kunde man visa att ett dagligt tillägg av en tuggpinne för katter resulterade i mindre plack- och tandstensbildning hos katterna jämfört med när de endast fick torrfoder (19). En tuggpinne med en mer gummiaktig konsistens har också testats på katter och även denna bidrog till en reducering av mängden plack och tandsten. Tandstensbildningen minskade med 64% i denna studie. Katternas gingivit var också mindre omfattande (20). 255

Bild 7: Tuggpinnar Foder Jan Egelberg gjorde på 60-talet några studier om gingivit hos hundar. I en av studierna jämfördes hård föda och mjuk föda. Man mätte mängden plack och den gingivala inflammationen på hundarna i varje grupp. Man fann att hundarna när de fick mjuk kost utvecklade mer plack och gingivit jämfört med när de fick hård kost. Skillnaderna beror troligen på de mekaniskt rengörande effekterna av att tugga på hård föda. I en annan studie tittade man på vilken betydelse måltidsfrekvens och avsaknad av kost i munhålan har för plackbildning och uppkomst av gingivit. Man jämförde sondmatning och vanliga mål och man varierade även frekvensen på de vanliga målen. Det visade sig att varken varierande antal vanliga mål eller sondmatning påverkade uppkomsten av plack eller gingivit. Detta tyder på att födoämnesrester i munhålan ej är nödvändigt för plackbildning och gingivit (21). En studie på katter, där man jämförde katter som fick torrfoder med katter som fick mjukt foder, visade att de som matats med torrfoder hade mindre plack och gingivit. Man tittade även på katter som fått mjukt foder några år. Dessa hade mycket tandsten och gingivit. Då dessa gavs torrfoder i fem veckor kunde man se en liten förbättring av den orala hälsan (22). För att närmare utreda förhållandet mellan diet och parodontit har studier gjorts på både hund och katt där man jämfört husdjur med vilt levande katter och hundar. Det har spekulerats i om det foder husdjuren får i form av burkmat och torrfoder bidrar till förekomsten av parodontit. En studie i Australien har gjorts på huskatter och vilda katter. Man undersökte och jämförde tänderna på de katter som levde vilt och åt fåglar, kräldjur och små däggdjur med huskatter som fick torrfoder och burkmat. Huskatterna hade heller aldrig fått någon professionell tandrengöring eller tandborstning hemma. Resultaten visade att huskatterna hade mer tandsten än de vilda katterna, men man fann ingen skillnad i prevalensen av parodontit. Slutsatserna man drog var att foder kan ha betydelse för tandstensförekomsten men ett foder baserat på levande byte skyddar ej katter från parodontala sjukdomar. En liknande studie har gjorts på hund där man tittade på skallar från afrikanska vildhundar. Skallarna undersöktes makroskopiskt och röntgenologiskt. Resultaten visade att dessa hundar drabbas av samma orala sjukdomar som tamhundar. Även här tyder resultaten på att en naturlig diet ej skyddar hundar från parodontala sjukdomar (23, 24). Foder kan vara ett sätt att hjälpa djuret att upprätthålla en god parodontal hälsa. Många fodertillverkare försöker tillverka foder som ska ha positiva effekter på hundarnas orala hälsa. 256

Ofta är det tillverkarna själva som gjort studierna på fodrets effekter och de måste därför granskas extra kritiskt. Iams Company är ett av de företag som utvecklat och testat ett dentalfoder för hundar och katter som påstås kunna minska mängden tandstensbildning. Fodret är beklätt med polyphosphate micro cleansing crystals, en slags fosfatkristaller som frisätts vid tuggning och fäster till plack. Dessa kristaller ska hindra placket att mineraliseras till tandsten. Den långsamma nedbrytningen av kristallerna gör att effekten kvarstår även efter måltid. I de studier som gjorts av företagets forskare undersöktes både hundar och katter. Hundarna delades in i två grupper varav den ena gruppen fick testfodret med kristallerna och den andra gruppen fick ett kontrollfoder utan kristaller. Med katterna gjordes precis likadant. Studien gjordes i cross-over design och alla djuren fick professionell tandrengöring och depuration före försöket. Fodret visade sig ha positiva effekter på tandstensbildningen både för hund och katt. Hundarna hade 55% mindre tandsten och katterna 45% mindre tandsten jämfört med när de fick kontroll dieten (25). Samma kristaller har även använts i tillverkningen av ett foder för seniorhundar. En studie har gjorts på hundar 6-11år gamla där man jämförde sitt eget dentalfoder med dels ett kontrollfoder och dels ett dentalfoder av en konkurrerande tillverkare. Studien genomfördes på liknande sätt som den ovan beskrivna. Resultaten visade att båda sorterna av dentalfoder minskade tandstensbildningen jämfört med kontrollfodret men Iams dentala foder reducerade tandstensbildningen i större grad än konkurrentens. Enligt denna studie är det alltså inte enbart den mekaniska abrasiva effekten utan även komponenterna i fodret som har effekt på tandstensbildningen (26). Hills har också tillverkat ett speciellt dentalfoder som haft goda effekter i studier som deras forskare gjort jämfört med vanligt torrfoder. Man tittade på plackbildning och gingivit i 25veckor. De hundar som fick dentalfodret hade mindre mängder plack och gingivit efter 25veckor jämfört med de som fick kontrollfodret (27, 28). Gorrel et al har gjort en studie där man jämförde effekterna av två dieter: ett dentalfoder(hills), och ett standardfoder tillsammans med en tuggpinne. Båda dieterna har i tidigare studier var för sig visats vara effektiva på att reducera bildning av tandsten och plack jämfört med endast en standard diet. Syftet med denna studie var att utreda om det fanns signifikanta skillnader mellan de två dieterna. Studien visade att ingen av dieterna var tillräckliga för att hålla en helt frisk gingiva över en tre veckors period. Resultaten tyder på att foder och tuggben kan hjälpa till att upprätthålla en frisk mun men är ej tillräckligt i sig. Det krävs även andra former av hjälpmedel tex. tandborstning. Tandborstning är en av de mest effektiva metoderna för att upprätthålla en frisk gingiva. Det var liten skillnad sinsemellan dieterna på den orala hälsan. Man kan därför ej göra någon rekommendation utan det är upp till hundägaren att välja det som han/hon tycker är mest praktiskt och som hunden gillar bäst (29). I Nordamerika gjorde man 1996 en epidemiologisk studie på 1350 hundar. Man tittade på sambandet mellan tandsten, gingivit, parodontit och diet och tuggsaker. Alla hundar genomgick en noggrann oral undersökning samtidigt som man tog upp en utförlig anamnes av ägarna gällande hundarnas diet, tuggsaker, tandvård och omgivande faktorer. Hundarnas status jämfördes sedan med den diet och de tuggsaker som ägarna uppgett att hunden får. Man fann mindre tandsten, gingivit och parodontit hos de hundar som hade tillgång till flera sorters tuggsaker (läderbitar, tuggben, tuggleksaker av plast, gummi och tyg etc.) jämfört med dem som hade få eller inga tuggsaker. Effekten av de olika tuggsakerna analyserades och det visade sig att lädertuggbitarna hade bäst parodontalt skyddande effekt. Det var små skillnader vad gällde fodret. Eftersom det var många variabler att räkna med bör resultaten av studien snarare ses som indikationer av trender än som definitiva slutsatser. De insamlade data är baserade på vad ägarna rapporterat tex. vad hunden har för tuggsaker inte om hundarna 257

verkligen tuggade på dem. Resultaten av tuggsakernas effekter bör också bero på hur länge hunden tuggar. En slutsats man kan dra är att tuggsaker är att rekommendera, gärna flera olika tuggsaker. Den positiva effekten av tillgång till flera olika sorters tuggsaker kan bero på längre total tuggtid eller på olika effekter av de olika materialen, eller både och (30). Interju med hundägare Som en del av vårt arbete gjorde vi en intervjubaserad undersökning bland hundägare på Svenska Kennelklubbens hundutställning HUND2003 i Stockholm i december. Undersökningen gjordes genom att vi gick runt på mässan och intervjuade alla som var hundägare och villiga att svara. 80 personer intervjuades. Fem av dessa uteslöts direkt på grund av att intervjuerna inte kunde fullföljas. Övriga 75 har inte svarat fullständigt på alla frågor, därför varierar antalet svar stort mellan de olika frågorna. Samma frågor ställdes till alla. De frågor som ställdes var följande: 1. Borstar du tänderna på din hund? I så fall med vad? Vem/vad fick dig att börja borsta din hunds tänder? 2. Har du någon gång fått information om att du bör borsta tänderna på din hund? 3. Tror du att det är viktigt att borsta hundens tänder? En del hundägare uppgav också hur ofta de borstade. Nedan följer en sammanställning av intervjusvaren. En mer ingående diskussion om svaren följer sedan. 258

1) Borstar du tänderna på din hund? 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 aldrig 2ggr/år 1-2ggr/må 1-3ggr/v varje dag Antal svar 75 Diagram 1: Fråga ett i intervjuundersökningen Tabell 1 till diagram 1 Alternativ Antal Procent Aldrig 43 57% 2ggr/år 11 15% 1-2ggr/mån 10 13% 1-3ggr/vecka 11 15% Varje dag 0 0% 259

2) Vad använder du när du rengör tänderna på din hund? 18 16 14 12 10 8 6 Vanlig tandborste Hundtandborste Fingertandborste Handduk Annat 4 2 0 Antal svar 28 Diagram 2: Fråga två i intervjuundersökningen Tabell 2: till diagram 2 Antal Procent Vanlig tandborste 16 57% Hundtandborste 4 14% Fingertandborste 4 14% Handduk 3 11% Annat 1 4% 260

3) Tror du att det är viktigt att borsta hundens tänder? 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ja Nej Vet ej Antal svar 73 Diagram 3: Fråga tre i intervjuundersökningen Tabell 3 till diagram 3 Alternativ Antal Procent Ja 44 60% Nej 11 15% Vet ej 18 25% 261

4) Vad har fått dig att börja borsta din hunds tänder? 12 10 8 6 4 Veterinär Djuraffär Media Uppfödare Egen idé/sunt förnuft Annat 2 0 Antal svar 31 Diagram 4: Fråga fyra i intervjuundersökningen Tabell 4 till diagram 4 Alternativ Antal Procent Veterinär 9 29% Djuraffär 2 6% Tidskrift/media 6 19% Uppfödare 2 6% Egen idé/sunt förnuft 11 35% Annat 1 3% 262

5) Har du någon gång fått information om att du bör borsta din hunds tänder? 3 Ja Nej Antal svar 30 Diagram 5: Fråga fem i intervjuundersökningen 27 263

Enkätstudie via Internet En enkätundersökning gjordes med liknande frågor som den intervjubaserade undersökningen. Enkäten gjordes med hjälp utav Agria som lade ut frågorna på sin hemsida för medlemmar. På denna enkät svarade både hund- och kattägare så resultaten går inte direkt att jämföra med den intervjubaserade undersökningen. Den stora mängden svar (599) gör också att de två undersökningarna blir svåra att jämföra. Samma frågor ställdes i den elektroniska undersökningen som i den intervjubaserade med undantaget att även kattägare svarade på denna. Och deras svar kan ej särskiljas från hundägarnas svar. 1) Har du hund eller katt? 350 300 250 200 150 100 50 0 Hund Totalt 599 svar Katt Diagram 6: fråga ett i Internetundersökningen 264

2) Borstar du tänderna på ditt djur? 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Aldrig 2ggr/år 1ggr/mån 1ggr/vecka Varje dag Totalt 599 svar Diagram 7: Fråga två i Internetundersökningen Tabell 5: till diagram 2 Alternativ Antal Procent Aldrig 348 58% 2ggr/år 81 14% 1ggr/mån 82 14% 1ggr/vecka 69 12% Varje dag 19 3% 3) Har du någon gång fått information om att du bör borsta tänderna på ditt djur? 328 269 Ja Nej Antal svar 597 Diagram 8: Fråga tre i Internetundersökningen 265

4) Vad använder du när du rengör tänderna på ditt djur? 180 160 140 120 100 80 60 Vanlig tandborste Hundtandborste Fingertandborste Barntandborste Handduk Tops/gasbinda runt fingret Foder/tuggben/tandgodis Tandstensskrapa Annat 40 20 0 Antal svar 322 Diagram 9: Fråga fyra i Internetundersökningen Tabell 6: till diagram 4 Frågor Antal Procent Vanlig tandborste 166 52% Hundtandborste 44 14% Fingertandborste 34 11% Barntandborste 20 6% Handduk 9 3% Tops/gasbinda runt fingret 4 1% Foder/tuggben/tandgodis 23 7% Tandstensskrapa 11 3% Annat 11 3% Under gruppen annat hade några svarat tex. tandkräm, buccadog (som är en sorts tandpasta) eller interspaceborste mm. 266

120 100 80 60 40 5) Vad har fått dig att börja borsta ditt djurs tänder? Veterinär Djuraffär Tidskrift/Media Dålig andedräkt hos djuret Egen idé/ sunt förnuft Vet ej Tandsten/Beläggningar Uppfödare Annan djurägare Annat 20 0 Antal svar 266 Diagram 10: Fråga fem i Internetundersökningen Tabell 7: till diagram 5 Alternativ Antal Procent Veterinär 60 23% Djuraffär 12 5% Tidskrift/ Media 96 36% Dålig andedräkt hos djuret 18 7% Egen idé/ sunt förnuft 26 10% Vet ej 3 1% Tandsten/ Beläggningar 16 6% Uppfödare 6 2% Annan djurägare 7 3% Annat 22 8% Av de svar som ligger under rubriken annat var svaren bl.a. tandläkare, hundförare i militären, och är leg tandhygienist. 267

6) Tror du att det är viktigt att borsta ditt djurs tänder? 350 300 250 200 150 100 50 0 Ja Nej Vet ej Antal svar 599 Diagram 11: Fråga sex i Internetundersökningen Tabell 8: till diagram 6 Alternativ Antal Procent Ja 322 54% Nej 76 13% Vet ej 201 34% Diskussion I de båda epidemiologiska undersökningarna är de som svarat en selekterad grupp djurägare som man kan anta är mer intresserade av och måna om sitt djurs hälsa än genomsnittsdjurägaren. Det faktum att vi presenterade oss som tandläkarstuderande när de personliga intervjuerna av hundägare gjordes kan ha påverkat hur hundägarna svarade. Enligt våra epidemiologiska undersökningar är det 15% av de personligen intervjuade hundägarna (i fortsättningen kallad undersökning A) och 12% av hund- och kattägarna som svarade elektroniskt på enkäten (i fortsättningen kallad undersökning B) som borstar sitt djurs tänder 1-3ggr/vecka. Ingen av de intervjuade i undersökning A och endast 3% av hund- och kattägarna i undersökning B, borstar tänderna på sitt djur varje dag. Enligt studier (9,11) som redovisats i arbetet tyder resultaten på att trots att djuret har frisk gingiva initialt krävs tandborstning varje dag för att upprätthålla en inflammationsfri gingiva. Det är tveksamt om tandborstning mer sällan än 1ggr/vecka, har någon positiv effekt på djurets orala hälsa. I undersökning A var det 40% som borstade 1ggr/vecka eller mer sällan (utom två som borstade 2-3ggr/vecka). I undersökning B var det 39% som borstade 1ggr/vecka eller mer sällan. Även om detta ej har så stor effekt på djurens orala hälsa är det ändå positivt att djurägarna är så måna om sina djur att de försöker ta hand om djurens tänder. I våra undersökningar framkommer ej hur många som använder tandkräm tillsammans med 268

tandborstning. Tandkrämens positiva effekter är dels de abrasiva komponenterna som bidrar till ytterligare mekanisk plackborttagning och dels att de innehåller andra ämnen tex. fluor vilket motverkar karies och har en viss antibakteriell effekt. Det viktigaste är ändå den mekaniska rengöringen med tandborsten. Dock har djurtandkrämerna smaker som djuren vanligtvis gillar och kan därmed göra att djuret lättare accepterar tandborstningen. Majoriteten av djurägarna som svarade på frågan (90%) i undersökning A uppgav att de fått information om att man bör borsta djurens tänder medan endast 45% i undersökning B svarade att de fått denna information. I undersökning A var det endast 30 av 80 som svarade på frågan och det är därför svårt att dra några slutsatser. Dock kan man fundera på om den stora skillnaden mellan undersökning A och B i denna fråga delvis kan bero på att kattägare generellt får mindre information om vikten av tandborstning än hundägare. I undersökning B var 55% av de svarande kattägare. Det djurägarna använder mest vid rengöring av djurens tänder är i båda undersökningarna vanlig tandborste (57% respektive 52%). Svaren på denna fråga var mycket överensstämmande mellan de båda undersökningarna. På frågan om vem/vad som fått dem att börja borsta tänderna på sitt djur hade flest i undersökning A svarat egen idé/sunt förnuft och i undersökning B hade majoriteten svarat tidskrift/media. Med tanke på att undersökning B gjordes via Internet kan man anta att dessa personer gärna söker information via media och att de även funnit information om tandborstning på djur därigenom. I båda undersökningarna var dessa svar samt att de fått information från veterinär de tre vanligaste svaren. Lite mer än hälften av de som svarat i båda undersökningarna tror att det är viktigt att borsta djurens tänder. De djurägare som tror det är viktigt är troligen i första hand de som också borstar sitt djurs tänder. Det är svårt att ge några specifika rekommendationer angående val av foder eftersom många studier visar lite olika resultat. Gemensamt resultat av de flesta studier är dock att ett mjukt foder ger mer tandsten, plack och gingivit än ett hårdare abrasivt foder. Watson (1) har angett några rekommendationer till djurägare om foder. Fodret bör ha en yta och konsistens som bidrar till den mekaniska rengöringen. Om djurägaren ändå ger mjukt foder bör detta kompletteras med tuggben, tuggpinnar, tuggleksaker och annan föda som kräver tuggning. Dessutom rekommenderas daglig tandborstning och regelbundna tandhälsokontroller hos veterinär (1). Eftersom man vanligtvis inte söver djur endast för att göra en oral undersökning, rekommenderas veterinärerna att noggrant kontrollera djurens tänder då de är sövda av annan orsak. Man kan då upptäcka de djur som har tandproblem och sätta in tidig behandling. Veterinärerna bör även vid andra rutinbesök t ex vaccinationer, titta på djurens tänder och informera djurägarna om tandborstning och andra förebyggande åtgärder. Vilt levande hundar och katter har ej mindre parodontit än tamdjuren och den naturliga födan kan därför ej sägas skydda djuren från att drabbas av tandlossning(23,24). Tuggpinnar har i undersökningar visats ha goda effekter på gingivit, plack- och tandstensbildning på både hund och katt (7, 11, 16-20). De kan ses som ett bra komplement till det vanliga fodret. Eftersom det är få som borstar sina djurs tänder regelbundet är det ännu viktigare att dessa djur får ett bra foder och tillägg i form av tex. tuggpinnar och andra leksaker som stimulerar tuggning. Under intervjuerna framgick att många djurägare trodde att ett bra foder kunde upprätthålla en god oral hälsa hos djuret och därför ersätta tandborstning. Så länge djuret ej drabbas av parodontit är det kanske av mindre betydelse att de ej får regelbunden tandborstning. Dock vet man ej i förväg vilka djur som kommer drabbas av parodontit och därför är förebyggande åtgärder av stor betydelse. Dessutom bidrar tandborstningen till ett friskt tandkött och god andedräkt. 269

Sammanfattningsvis kan sägas att ingen diet i sig skyddar djuret från parodontit. Däremot kan foder med bra konsistens i kombination med tuggpinnar och regelbunden tandborstning förebygga tandlossningssjukdomar. Tack Ett stort och varmt tack till våra handledare professor Björn Klinge och veterinär Tina Mannerfelt. Tack också till Jörgen Jönsson och Jenni Smulter som hjälpt oss med bilderna, Agria för hjälp med enkäten, Michael Eklund på SLU för hjälp med att få fram artiklar, Olle Hermansson som hjälpt oss när datorn krånglat samt till alla djurägare som svarat på enkäten och låtit sig intervjuas och slutligen våra familjer som bidragit på olika sätt. Utan dessa personers hjälp hade detta examensarbete inte varit möjligt att genomföra! Referenser 1. Watson A. Diet and periodontal disease in dogs and cats. Aust Vet J 1994 Oct 71 (10); 313-8. 2. Klinge B. Hundtandvård, Växjö: Invest-Odont 1987; 9-17 3. Crossley DA, Pennman S. Manual of Small Animal Dentistry, BSAVA, 1995; 93-100,105-111, 129-136 4. Gorrel C. Home care: Products and techniques, Clin Tech Small Anim Pract, 2000 Nov 15, (4); 226-231. 5. Cleland W J. Nonsurgical periodontal therapy, Clin Tech Small Anim Pract. 2000 Nov 15 (4); 221-225. 6. Lindhe J. Clinical periodontology and implant dentistry, Munksgaard 1997, 3 rd edition; 189-209. 7. Gorrel C, Bierer T L. Long term effects of a dental hygiene chew on the periodontal health of dogs. J Vet Dent 1999 Sep16(3); 109-113. 8. Lobprise H. Complicated periodontal disease. Clin Tech Small Anim Pract 2000 Nov 15 (4); 197-203. 9. Corba N H C, Jansen J, Fidler V. Artificial periodontal defects and frequency of tooth brushing in beagle dog: Clinical findings after creation of the defects. J Clin Periodontol 1986;13: 158-163. 10. Tromp J A H, Jansen J, Pilot T. Gingival health and frequency of tooth brushing in the beagel dog model. J Clin Periodontol 1986; 13: 164-168. 11. Gorrel C, Rawlings J.M. The role of tooth brushing and diet in the maintenance of periodontal health in dogs. J Vet Dent 1996Dec13(4); 139-143. 12. Lindhe J, Hamp S-E, Löe H. Plaque induced periodontal disease in beagle dogs. A 4- year clinical, roentgenological and histometrecal study. J. Periodontal Res. 1975 10; 243-255. 13. Eisner E R. Professional and home dental care of the adult dog and cat. Recent Advances in Dental Health Management, WVDC 2003 July; 8-15. 270

14. Holmstrom, Frost, Eisner. Veterinary dental techniques for the small animal practitioner, 2 nd edition; 135-166. 15. Hennet P. Effectiveness of a dental gel to reduce plaque in beagle dogs. J Vet Dent 2002 March19(1); 11-14. 16. Gorrel C, Bierer T L. Longer term benefits of a dental hygiene chew on the periodontal health of dogs. Proceedings of the fifth world veterinary dental congress WVDC 1997; 38-39. 17. Gorrel C, Warrick J, Bierer T L. Effect of a new dental hygiene chew on periodontal health in dogs. J Vet Dent 1999 Jun 16(2); 77-81. 18. Gorrel C, Rawlings J M, Markwell P J. Effect on canine oral health of adding chlorhexidine to a dental hygiene chew. J Vet Dent 1998Sep15(3); 129-134. 19. Gorrel C, Inskeep G, Inskeep T. Benefits of a dental hygiene chew on the periodontal health of cats. J Vet Dent 1998 Sep15(3); 135-138. 20. Ingham K E, Gorrel C, Bierer T L. Effect of a dental chew on dental substrates and gingivitis in cats. J Vet Dent 2002 Dec 19(4); 201-204. 21. Egelberg J. Effect of diet on plaque formation and gingivitis in dogs. Odontologisk revy 1965 16; 31-41, 42-49, 50-60 22. Studer E, Stapley R B. The role of dry foods in maintaining healthy teeth and gums in the cat. Vet Med Small Anim Clin 1973 Oct 68(10); 1124-1126. 23. Clarke D E, Cameron A. Relationship between diet, dental calculus and periodontal disease in domestic and feral cats in Australia. Aust Vet J 1998 Oct76(10); 690-693. 24. Steencamp G, Gorrel C. Oral and dental conditions in adult African wild dog skulls: a preliminary report. J Vet Dent 1999 Jun 16(2); 65-68. 25. Johnson R B, Cox E R, Lepine A J. Dietary technology for inhibition of calculus formation in companion animals. Recent advances in dental health management WVDC 2003; 23-25. 26. Lepine A J, Murray S M, Cox E R. Clinical investigation of dental diet efficacy in the senior dog. Recent advances in dental health management WVDC 2003; 26-32. 27. Logan E I, Finney O, Hefferren J J. Effects of a dental food on plaque accumulation and gingival health in dogs. J Vet Dent 2002 March 19(1); 15-18. 28. Jensen L, Logan E, Finney O et al. Reduction in accumulation of plaque, stain and calculus in dogs by dietary means. J Vet Dent 1995 Dec 12(4); 161-163. 29. Rawlings J M, Gorrel C, Markwell P J. Effect of two dietary regimens on gingivitis in the dog. J Small Anim Pract 1997April 38;147-151. 30. Harvey C E, Shofer F S, Laster L. Correlation of diet, other chewing activities and periodontal disease in North American client-owned dogs. J Vet Dent 1996 Sep13(3); 101-105. 271

272