Parodontit på hund och katt med fokus på profylax

Transkript

1 Parodontit på hund och katt med fokus på profylax Erika Jansson, Åsa Flod Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Parodontit är den vanligaste sjukdomen hos hund och katt. Målet med detta arbete är att informera djurägare och personal som jobbar inom djurhälsovården om sjukdomen samt vikten av profylax. Materialet till detta arbete fick vi genom litteraturstudier, auskultation på SLU med leg veterinär Ann Pettersson och leg veterinär Tina Mannerfeldt, leg tandläkare Agneta Gundler på Bagarmossens djursjukhus, studiebesök hos leg veterinär och leg tandläkare Cecilia Gorrel på hennes djurtandvårdsklinik i Swindon samt kurs i Parodontit hos hund och katt arrangerat av Svenska Sällskapet för Djurtandvård. Den slutsats vi har kommit fram till är att om man utför daglig mekanisk plackrengörning kan man förebygga utveckling och progression av parodontit. Inledning Parodontit uppkommer på grund av ett inflammatoriskt svar på plack som innehåller orala bakterier. Parodontit är den vanligaste orala sjukdomen hos hundar. Det är också vanligt hos katter. Parodontit är förmodligen den vanligaste sjukdomen som man ser på en smådjurspraktik och domineras av hundar och katter äldre än 3 år. (1) Parodontitens mikrobiologi Bakterierna i människans munhåla kan indelas i tre huvudgrupper efter utseende: kocker, stavar och spiralformiga. Strax under tandköttskanten förekommer det framförallt rörliga mikroorganismer såsom spirocheter, spiriller, vibrioner och vibrionlika gramnegativa stavar. (2) Vid aggressiv parodontit hos hund finner man höga nivåer av Porphyromonas spp och spirocheter. Hos katt med ser man en liknande bakterieflora som hos människa och hund under liknande förutsättningar vid frisk gingiva, i subgingivalt plack vid gingivit och parodontit. Actinomyces och Streptococcer finns huvudsakligen i supragingivalt plack hos hund och katt. (1) Aeroba mikroorganismer lever i syrerik miljö och förekommer supragingivalt. De anaeroba mikroorganismerna lever utan syre och förekommer i riklig mängd subgingivalt, där miljön är syrefattig. De fakultativa bakterierna kan leva både i syrerik samt syrefattig miljö. De flesta mikroorganismer som förekommer i munhålan är anaeroba eller fakultativt anaeroba. Bakterierna fäster på både tänder och mjukvävnader i munhålan. På mjukvävnaderna stöts ytskiktet kontinuerligt bort men inte på tandytorna som utgör en koloniseringsyta för en stor mängd bakterier. Bakterierna förekommer främst vid tandköttskanten nära parodontiet och påverkar dessa vävnader. 1

2 Efter rengöring av en tandyta bildas en pellikel inom några minuter. Pellikeln består av salivproteiner som fäster till tandens hydroxylapatitkristaller. Det sker en utfällning av glykoproteiner från saliven och de första som fäster till pellikeln är grampositiva fakultativa kocker, Streptococcer och Actinomyces. Den tidiga floran av mikroorganismer vid pellikeln är av instabil karaktär, fästet blir med tiden starkare och kan förstärkas av klibbiga ämnen som täcker bakteriernas cellväggar. De tidigaste koloniseringarna av bakterier är lokaliserat till gingivalranden samt i gropar och fåror. Enligt tidigare studier påstods det att plack växer till genom pålagring av nya bakterier. Nu har det visat sig att placket växer i tjocklek framförallt på grund av att de tidiga bakteriekolonisatörerna delar sig. (2) I klassiska experiment har man visat att plackansamling orsakat gingivit och när man avlägsnat placket försvann kliniska tecken på inflammation. Först antog man att det fanns ett direkt samband mellan antalet bakterier och graden av patologisk effekt, den så kallade ickespecifika plackteorin. När man insåg att all gingivit inte ledde till parodontit kom man fram till den specifika plackteorin. Man trodde att parodontit orsakades av specifika patogener. (1) Ospecifika plack-hypotesen I mitten på 1960-talet visade Harald Löe vid Tandläkarhögskolan i Århus att plack och bakterieansamlingar på tänderna längs gingivalranden initierar och direkt leder till tandköttsinflammation. De individer som deltog i undersökningen fick först noggrant rengöra sina tänder. Sedan följde en period av att samla plack på tandytorna utan tandborstning och efter en kort tidsperiod kunde diagnosen gingivit ställas. När tänderna återigen rengjordes, försvann även tandköttsinflammationen. Av detta drogs slutsatsen att det avgörande för att starta sjukdomsutvecklingen var ökningen av antalet bakterier. Tanken att alla bakterier kunde framkalla sjukdomsutveckling kan kallas för den ospecifika plack-hypotesen. Specifika plack-hypotesen Parodontit kan drabba en tand och ge upphov till stora destruktioner, medan intilliggande tand är opåverkad. Likaså kan stora bakteriebeläggningar under flera år orsaka endast gingivit och inte mer omfattande parodontala destruktioner hos en individ. Om man vänder på begreppet är det även så att vissa individer med förhållandevis lite bakteriebeläggningar och en mild gingivit uppvisar ett snabbt sjukdomsförlopp med grav parodontit som följd. Därför har hypotesen om att dentala bakteriebeläggningar skulle vara likvärdig från individ till individ och från tandyta till tandyta ifrågasatts. Tanken att det rör sig om vissa specifika bakteriearter som har förmågan att framkalla sjukdom som gingivit och parodontit kallas för den specifika plackhypotesen. Mikrofloran och den mekaniska rengöringens gynnsamma effekt För att förhindra att bakterier ansamlas och bildar skadlig miljö i bland annat tandköttsfickor, kan man genom daglig mekanisk rengöring och vid behov professionella rengöringar förhindra en gynnsam miljö för parodontitpatogener. Det har visat sig att tandborstning kan ta bort plack ca 1 mm ned i en tandköttsficka. Bakterien Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), kan finnas kvar trots noggrann mekanisk rengöring. Varför just Aa är så motståndskraftig kan bero på att den är fakultativt anaerob. Man spekulerar i att det kan finnas andra parodontitpatogener som har liknande förmåga att motstå mekanisk rengöring och på så sätt bidra till att parodontiten blir behandlingsresistent. (2) 2

3 En rad plack-inducerade inflammatoriska läsioner påverkar parodontiet: - Gingivit: inflammation i tandköttet utan fästeförlust. Gingivit är reversibelt. - Gingival hyperplasi: kan vara en plackinducerad inflammation (hyperplastisk gingivit), av idiopatisk, familjär natur eller så kan det också vara en biverkan av läkemedel. Då ses initialt ett ökat fickdjup utan fästeförlust. - Parodontit med vertikal benförlust: den plack-inducerade inflammationen kan leda till en irreversibel fästeförlust. Parodontalligamentet och marginalbenet bryts ned och det bildas en vertikal benficka. Epitelfästet vandrar apikalt och fäster mot rotytan. Om gingivan inte drar sig tillbaka och exponerar rotytan får man en patologisk tandköttsficka med ökat fickdjup. - Parodontit med horisontell benförlust: fästeförlust med exponerade rotytor utan att det behöver vara ökat fickdjup. Obehandlad gingivit kan leda till parodontit men även om det är en inflammation behöver det inte alltid leda till fästeförlust. Det immunologiska svaret på en inflammation i parodontiet leder till nedbrytning av parodontalligamentet och alveolarbenet. Parodontit som inte behandlas leder slutligen till tandlossning. Parodontit är till skillnad från gingivit irreversibel, man kan aldrig återfå förlorat benfäste. Parodontit kan orsaka lidande hos det drabbade djuret. Studier har också visat att det finns starka indikationer på att infektion i munhålan kan orsaka sjukdom i andra organ i kroppen. Det är viktigt med parodontal profylax och behandling av hund och katt för deras allmäntillstånd, inte bara av estetiska skäl. (1) Subgingivalt plack Subgingivalt plack uppkommer då placket har vuxit till sig i tjocklek så pass mycket så att allt syre har konsumerats av befintliga mikroorganismer. På detta sätt möjliggörs en miljö för de anaeroba bakterierna att växa i. En ostörd tillväxt av supragingivalt plack leder till mjukvävnadsreaktioner i angränsande gingiva. Det tar bara ett par dagar av ostörd plackbildning för att gingivan ska bli inflammerad, röd och svullen. Detta resulterar i att tandköttsfickan fördjupas och det uppstår en så kallad pseudoficka. Denna förändring gynnar den anaeroba mikrofloran ytterligare. Den del som är mest utsatt för bakterier och mekaniska skador är botten på tandköttsfickan. På grund av detta kan förstorade mellanrum mellan epitelcellerna uppstå, på så sätt kan en gradvis apikal kolonisation av bakterier ske. Ojämnheter i rotytan gör det lättare för bakterier att få fäste. Enligt beräkningar finns det mer än 1000 bakterier i en frisk tandköttsficka. I en djup tandköttsficka angripen av parodontit kan det förekomma mer än bakterier. I de flesta fall lever dessa bakterier i samklang med värddjuret men under särskilda förutsättningar kan denna balans rubbas och vissa bakterier kan då orsaka parodontit. De bakterier som anses kunna orsaka tandlossning är endast bakteriearter. (2) Etiologi Plack består av bakterier, biprodukter av bakterier, komponenter i saliven med mera. Inom bara ett par minuter efter tandytan rengjorts börjar det samlas plack. Först samlas placket supragingivalt, men om tandytan inte rengörs samlas det även under tandköttskanten subgingivalt. I en studie där man matade hundar via sond fann man att det bildades plack även 3

4 fast det inte passerade mat via munhålan. Bakterierna i supragingivalt plack får substrat genom matrester i saliven. Bakterierna i subgingivalt plack får substrat från parodontalvävnad och blod. Subgingivala plackets sammansättning påverkas av fickdjup, komponenter i blodet, redox potential och po 2. Man tvistar om det är specifika mikroorganismer eller gynnsamma faktorer som orsakar parodontit. Många patogener som förknippas med parodontit är strikt anaeroba. Dessa spelar inte så stor roll i det initiala skedet av parodontiten då tandköttsfickorna inte är djupa, utan när parodontiten redan är manifest. Plackbildning delas upp i två delar, den initiala adhesionen och den fortsatta ackumulationen. Direkt efter man rengjort en tandyta täcks den av ett lager av proteiner från saliven och glykoproteiner, pellikeln. Pellikeln påverkar tandens ytladdning så att bakterierna lättare fäster. Streptococcus sanguis och Actinomyces viscosus är bakterier som kan fästa till pellikeln. De producerar extracellulära polysackarider som aggregerar andra bakterier som annars inte kan fästa till pellikeln. Plack hos individer med frisk gingiva utan gingivit innehåller aeroba och fakultativt anaeroba bakterier. När tandköttet blir inflammerat och gingivit uppstår sträcker sig placket subgingivalt. De aeroba bakterierna förbrukar syre och då blir miljön gynnsammare för anaeroba bakterier. De aeroba bakterierna försvinner inte men de anaeroba bakterierna dominerar i antal. Porphyromonas spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp och spirocheter ses i subgingivala bakteriefloran vid parodontit. Vid aggressiv parodontit hos hund finner man höga nivåer av Porphyromonas spp och spirocheter. Hos katt ser man liknande bakterieflora som hos människa och hund under liknande förutsättningar vid frisk gingiva, i subgingivalt plack vid gingivit och parodontit. Actinomyces och Streptococcer finns huvudsakligen i supragingivalt plack hos hund och katt. Host response Produkter som produceras av mikroorganismerna i tandköttsfickorna har liten påverkan på värddjuret men kan aktivera immunreaktioner som gör att parodontalvävnaden bryts ned. Numera anser man att det är värdens reaktion på bakterierna i placket som orsakar nedbrytningen. (1) Som tidigare nämnts reagerar de omkringliggande vävnaderna runt en bakterieinvasion med en inflammationsreaktion. Detta är ett nödvändigt försvar och kallas för host response. (2) Man vet ännu inte varför vissa individer med gingivit utvecklar parodontit och inte andra. De som utvecklar parodontit har en större mottaglighet än andra. Det verkar som att det i princip rör sig om samma sjukdomsprocess, men att det för parodontitpatienterna är mer ihållande och starkare. Bakteriernas roll för utveckling av parodontit sägs vara nödvändiga men inte tillräckligt för att orsaka sjukdom. Bortsett från mängden bakterier och eventuellt typen av bakterier, finns det ett antal riskfaktorer som i epidemiologiska undersökningar har visat sig vara förknippade med en predisponering att utveckla parodontit. (1) En trolig riskfaktor är diabetes. Patienter med diabetes löper 2-3 ggr större risk att få parodontit än andra. Vid dåligt inställd diabetes kan man se en snabbare bennedbrytning och dessa patienter svarar sämre på behandling. (2) 4

5 Osteoporos kan vara en riskfaktor, det har visat sig att dessa patienter har färre tänder. En annan möjlig riskfaktor är stress. Fysisk och psykisk stress samt undernäring kan påverka immunförsvaret och förvärra parodontiten. (1) Andra allmäntillstånd som kan predisponera för parodontit är Cushing s syndrom, Addison s syndrom och leverinsufficiens. (3) Parodontit är en multifaktoriell sjukdom. Den viktigaste faktorn är det genetiska arvet. (2) Genetiska faktorer kan spela en viss roll som gör att vissa individer får en vävnadsnedbrytande inflammation i parodontalvävnaden. Hos människor har man funnit ett samband mellan en specifik genotyp för IL-1 och parodontit. Det finns ingen motsvarande information om hund och katt. Tandsten Tandsten är förkalkat plack. Både supra och subgingivalt plack förkalkas. Supragingival tandsten i sig irriterar inte gingivan. Det har visat sig att övergångsepitelet hos apor fäster till tandstensytan om den desinficerats med klorhexidin. Man har observerat att steriliserad tandsten har kunnat kapslas in i bindväv utan att det uppstår en inflammatorisk reaktion eller abscessbildning. Den skrovliga tandstensytan gör att det lätt samlas plack, detta är av stor betydelse vid parodontit. (1) Vissa raser får lättare tandsten än andra. Typiska lokalisationer för supragingival tandsten är utsidan av överkäkens 4:e premolar och 1:a molar. Detta beror på de stora spottkörtlarnas utförsgångar, bland annat glandula parotis. Supragingival tandsten är ljus till färgen och har en kritaktig konsistens. Den kan bildas på ca 2-3 dagar. Subgingival tandsten är mörkare i färgen på grund av färgämnen från blodet och den är hårdare i konsistensen. Subgingival tandsten tar längre tid att bildas och är svårare att avlägsna på grund av sin lokalisation samt att den fäster mycket hårt till tandytan. (4) Medelåldern för katter när de börjar få tandsten är 6,8 år. Tandsten påverkas både av foder samt genetik. Mjukfoder gör att katten lättare får tandsten medan torrfoder förebygger och till och med avlägsnar tandsten. Tandsten bildas främst på premolarer och molarer men minst på incisiverna. (5) Gingivit Som tidigare nämnts, då bakterierna i normalfloran växer i antal, bildas det plack på tandytan. Bakterierna utsöndrar för vävnaderna skadliga substanser, då blir gingivan irriterad och svarar med en inflammationsreaktion. Gingivit kännetecknas av en kraftigt rodnad slemhinna, med blank yta. I och med att vävnaden svullnar upp blir den sladdrig och kan spontanblöda. (4) Vid gingivit är inflammationen begränsad till mjukvävnaden och fickdjupen är normala. Normala fickdjup hos hund är 1-3 mm och hos katt 0,5-1,0 mm. Vid parodontit bryts den koronala delen av parodontalligamentet ned och det bildas patologiska tandköttsfickor med ökat fickdjup. (1) Ofta har djuret dålig andedräkt. Man diagnostiserar gingivit genom visuell inspektion och fickdjupsmätning. Blödningsindex är den mest användbara metoden att gradera gingivit kliniskt. Genom att varsamt sondera fickdjup runt varje tand med en graderad fickdjupsond kan man gradera gingiviten: 0 är ingen blödning vid sondering, 1 är blödning vid sondering. 5

6 Vid okomplicerad gingivit mäter man normala fickdjup utan gingival retraktion, furkationsinvolvering eller mobilitet. Okomplicerad gingivit är vanligtvis inte obehagligt eller smärtsamt hos människan, som ofta kan vara helt omedveten om sin gingivit. Det väsentliga är att det kan leda till att individen utvecklar parodontit och bör därför behandlas. (1) I en europeisk studie fann man att mer än hälften av 200 katter hade lätt till grav gingivit eller parodontit. Gingivit förekommer hos upp till 40% av katter i åldrarna 1-4 år. Gingivit är även vanligt hos kattungar i 3 1/2-7 månaders ålder. Det beror förmodligen på lokalt vävnadstrauma i samband med tanderuption och försvinner när de permanenta tänderna har erupterat färdigt. Vissa kattraser som Perser, Siames och Abyssinier har lättare för att få gingivit än andra kattraser. (5) Friskt tandkött Även mycket små bakteriebeläggningar som inte framkallar märkbar gingivit, frisätter ämnen som aktiverar celler i kontaktepitelet. Kontaktepitelet frisätter inflammatoriska mediatorer som interleukin-1ß, interleukin-8, TNF-alfa och prostaglandin E2. Detta leder till att endotelcellerna i blodkärlen i bindväven under kontaktepitelet aktiveras. Vidare leder detta till att vita blodkroppar, framförallt PMN-celler, vandrar ut i bindväven och tränger ut genom kontaktepitelet. Detta kallas för subklinisk inflammation. Lätt gingivit En viss rodnad och svullnad av tandköttet kan ses kliniskt som en reaktion på ansamlingar av bakteriebeläggningar. Detta kan bero på dålig munhygien eller att det finns ställen i munnen som är svåråtkomliga. Det här leder i förlängningen till något fördjupade tandköttsfickor så kallade pseudofickor, dock ingen fästeförlust. Får detta fortgå leder det till en ökad frisättning av inflammatoriska mediatorer som kommer från både bakterierna och epitelcellerna samt från aktiverade makrofager. Dessutom frisätts proteinspjälkande enzymer, så kallade proteaser, som har en vävnadsnedbrytande effekt. Grav gingivit Grav gingivit kännetecknas av rik förekomst av vita blodkroppar. Den ökade frisättningen av proteaser leder till en nedbrytning av kollagena fibrer och då förlorar gingivan sin form och stramhet samt blir svullen och mjuk. Pseudofickor kan då uppstå, dock inga tecken på bennedbrytning. (2) Gingival hyperplasi Gingival hyperplasi kan bero på läkemedelsbiverkningar, till exempel hydantoin och cyclosporiner. Den kan vara ideopatisk eller som en inflammatorisk reaktion på plack. Det förekommer oftare hos vissa hundraser till exempel Boxer och Springer Spaniel. Fickdjupet ökar på grund av överdriven tillväxt av tandköttet. Vid hyperplastisk gingiva bildas det pseudofickor som gör att det blir svårt att hålla rent och kan på det sättet predisponera för parodontit. (1) Behandling Man behandlar hyperplasi med gingivektomi. Kontraindikationer är vertikal eller horisontell benförlust samt avsaknad av gingivalt fäste. Målet med behandlingen är att avlägsna överflödig gingiva för att åstadkomma en ren tand- eller rotyta samt en tunn avfasad gingival 6

7 gräns. Approximalt ska den vara pyramidformad eller knivliknande. Gingivektomi kan utföras med hjälp av en skalpell eller med elektrotomi. Fickans djup och kontur bestäms med hjälp av en ficksond på sammanlagt sex ställen runt tanden. De motsvarande djupen på fickorna mäts på utsidan av gingivan med hjälp av ficksonden. Fickornas djup markeras med en sond som med ett lätt tryck gör små blödningsställen. Dessa markeringar görs längs med fickans kontur och utgör guidningen för gingivektomin. Gingivektomi utförs med en vinkel apikalt mot blödningsmarkeringarna för att åstadkomma en avfasad gräns. Minst 1 mm frisk gingiva måste finnas apikalt om basen av incisionen. Gingivan avlägsnas genom incision strax under blödningsmarkeringarna med skalpellbladet riktat i ca 45 graders vinkel med skäret mot tandens krona. Den exponerade tand-/rotytan kan nu rengöras/rotplanas. Även i de fall där noggrann rotplaning har gjorts innan operation brukar det finnas förvånansvärt mycket tandsten som blottläggs efter en gingivektomi. Komplikationer: - Inadekvat avfasning av gingivalkanten. - Risk för att gingivan blir överhettad och bränd på grund av att man har använt för mycket energi till elektrotomen. - Dålig läkning om elektrotomi utförs på en gingiva som inte är frisk. - Om inte 1 mm gräns av fastsittande gingiva lämnas kvar, kan detta leda till klyftformation eller gingivalretraktion. - Om tippen på elektrotomen vidrör rotytan finns det risk för nekros eller värmeskada på pulpan. Detta gäller särskilt för de små hundraserna samt katter. Postoperativ vård: - De flesta patienter äter som vanligt men om nödvändigt kan skonkost rekommenderas. - Sköljning två ggr per dag med 0,2 % klorhexidin i två veckor och antibiotika med brett spektrum i en vecka. - Återbesök efter två till tre veckor. - Uppföljande behandling med oralhygien i hemmet och professionell parodontalbehandling. Behandlingen anpassas till patientens parodontala sjukdomsstadie. (7) Parodontit En del individer utvecklar parodontit, förlust av tandens stödjevävnad och då ökar fickdjupet. Inflammationen vid parodontit är densamma som vid grav gingivit, dock med den stora skillnaden att inflammationen sprider sig djupare i vävnaden. Slutligen sker en nedbrytning av parodontalligament och alveolarben. Kliniskt ses det som djupare tandköttsfickor, ökad tandmobilitet samt förlust av tänder. (2) Det är väldigt vanligt med dålig andedräkt vid parodontit och det är oftast det djurägaren lägger märke till först. Det är oftast stora mängder tandsten och plack som måste avlägsnas först för att man ska kunna göra en bra undersökning. Det kan finnas sår på insidan av läppen eller kinden som har vilat emot tänder täckta med plack. Diagnostisering görs genom att mäta fickdjup, gingivala retraktioner, furkationsinvolveringar och grad av mobilitet. Röntgenundersökning görs alltid på parodontitpatienter för att se hur mycket alveolarbenet har förstörts. Det krävs helstatus med intraorala röntgenbilder innan man påbörjar behandling. 7

8 Röntgen ska tas med regelbundna intervall för att bedöma behandlingsresultaten. Förändringar man kan se på röntgen på parodontitpatienter är: resorption av marginala benkanten, vidgad parodontalspalt, uppluckrad lamina dura och vertikala benfickor. Människor med okomplicerad parodontit känner oftast inte obehag eller smärta. Komplikationer som parodontalabscess eller ulcerationer i slemhinnan kan vara väldigt smärtsamma. Det har visats att vid allvarliga infektioner i munhålan blir det bakteriemi vid tuggning. Man har hittat samband mellan parodontit och histologiska förändringar i njurar, myocardiet och lever hos hund. (1) Sjukdomsförloppet för parodontit är smygande och kan pågå under lång tid utan att ge några påtagliga symptom. (4) Förenklat skulle man kunna uttrycka det som att patienten går omkring med ett osynligt sår. Detta sår syns inte då det ligger dolt i tandköttsfickan. Om ett lika stort sår hade förekommit någon annanstans på kroppen, synligt för ögat, hade det nog uppmärksammats och behandlats. Risken är därför stor att det parodontala såret inte behandlas. (2) I en studie fann man att en förvånande stor andel av katter i USA hade parodontit. Det finns kliniska bevis som tyder på att genetik och parodontit förekom mer hos raskatter än hos huskatter och verkade förekomma mer hos vissa raser än andra. Av 200 katter i Europa hade 125 tappat totalt 811 tänder. Det är vanligare med tandlossning i överkäken än i underkäken. Det är svårt att behandla parodontit hos katter. (5) Komplikationer vid parodontit Abscessbildning är en vanlig komplikation vid grav parodontit. En vanlig lokalisation för genombrott av kortikala benet är översidan av nosen under ögat, då PM4 och M1 är involverade. Om hörntanden i överkäken är involverad kan det komma pus ur nosen på grund av att den tunna benplattan mot näshålan har destruerats. Överrörliga tänder är också en vanlig komplikation. Alla tänder som är involverade i abscesser liksom alla överrörliga tänder extraheras. Efter parodontitbehandling återfår gingivan ett friskt utseende. Svullnaden lägger sig och tanden kan då upplevas som längre än tidigare. Det kan vara bra att informera djurägaren om detta. Det är viktigt att följa upp behandlingsresultatet med kontroller och vid behov komplettera med parodontal stödbehandling. (4) Diagnos För att kunna göra en klinisk parodontal undersökning av hund och katt måste djuret först sövas. Om det finns kliniska tecken på parodontit kompletterar man med en röntgenundersökning. Det är viktigt att komma fram till rätt diagnos för att djuret ska få en bra behandling. Hos djur med gingivit är målet med behandlingen att återuppnå frisk gingiva. Hos djur med parodontit är målet med behandlingen att stoppa progression av sjukdomen. Följande parametrar undersöks och dokumenteras för varje enskild tand: - Gingivalindex - Fickdjupsmätning - Gingivala retraktioner - Furkationsinvolveringar - Mobilitet 8

9 Dessa fynd kartlägger förekomst och graderar parodontit. Behandling Behandlingen är inriktad på orsaken till inflammationen det vill säga placket. Man avlägsnar tandsten och plack under narkos och måste följas upp av daglig tandborstning av djurägaren. Effektiviteten på behandlingen beror på djurägarens motivation och djurets förmåga att kooperera. Professionell parodontalbehandling utförs under narkos och består av: - Depurering av sub- och supragingival tandsten - PTR - Subgingival spolning - Parodontalkirurgi i vissa fall Innan man påbörjar behandling måste man informera djurägaren om att egenvård är den viktigaste delen i parodontalbehandling. Om det är möjligt ska man påbörja egenvård innan man påbörjar professionell parodontalbehandling. Behandlingsmålet beror på om patienten bara har gingivit eller även parodontit. Vid gingivit går behandlingen ut på att uppnå och sedan bibehålla frisk gingiva genom plackkontroll med daglig egenvård. På det viset förebygger man även parodontit. Vid parodontit går behandlingen ut på att förhindra progression av sjukdomen och ytterligare fästeförlust. Genom den professionella behandlingen avlägsnar man plack och tandsten subgingivalt och sedan är det upp till djurägaren att borsta tänderna på djuret varje dag för att förhindra att det bildas nytt plack. Ibland måste man komplettera tandborstningen med antiseptisk behandling med klorhexidinlösning. Om man lyckas med att hålla bra plackkontroll läker tandköttsfickorna ut genom att det bildas epitelfäste. Om man misstänker att ett djur har parodontit kan det vara bra om djurägaren börjar borsta tänderna varje dag 3-4 veckor innan planerad professionell parodontalbehandling. På det sättet reduceras inflammationen i vävnaden. Om djuret inte går med på att låta ägaren borsta tänderna måste man vara mer radikal i behandlingen genom att extrahera tänder som annars hade kunnat räddas med bra plackkontroll. Parodontalkirurgi ska bara utföras efter man har gått igenom all annan behandling först och bara om djurägaren kan hålla bra munhygien på djuret. Om djurägaren inte kan borsta tänderna på djuret, är det kontraindicerat med parodontalkirurgi. Terapiplanering: - Det är viktigt att informera djurägaren så att han/hon förstår sjukdomen. - Instruera och motivera ägaren i egenvård. - Utarbeta en strategi för daglig egenvård med ägaren, helst tandborstning med djurtandkräm. - Depurering av sub- och supragingival tandsten, PTR, rotplaning och extraktion av hopplösa tänder under narkos. - Regelbundna kontroller för att motivera djurägaren och se om behandlings rekommendationerna följs. - Parodontalkirurgi i vissa fall. All professionell parodontalbehandling måste utföras under narkos. Innan man söver djuret måste man undersöka djuret och ta eventuella blodprover för att se om djurets allmäntillstånd tillåter narkos. Man kan söva med gas som inhaleras eller via injektion. I båda fallen måste 9

10 man se till att djuret har fria luftvägar genom att intubera för att förhindra aspiration. Om djuret får ner vätska med tandstensrester, blod och saliv i lungorna kan det få aspirationspneumoni. Om djuret är under narkos en längre tid sjunker kroppstemperaturen. Dessutom regleras kroppstemperaturen med munnen och när man använder vattenkylning vid depurering och borrning sjunker kroppstemperaturen ytterligare. Om kroppstemperaturen sjunker under 28 grader Celsius kan hjärtat sluta att fungera. Man måste regelbundet ta temperaturen på djuret under narkosen. Djuret bör ligga på en värmedyna och filt. Se bilaga Patientfall. Antibiotika och parodontit Inom veterinärvården missbrukas ofta antibiotikaanvändningen i samband med parodontit. Man ser ofta ofullständiga diagnoser, fel dos och tidsperiod, otillräcklig uppföljning av behandlingresultatet i samband med djurpatienter med parodontit. Det finns klara riktlinjer för vilka djurpatienter med gingivit och/eller parodontit som bör få antibiotikaprofylax. De som inte klarar av den bakteriemi som uppstår vid parodontalbehandling är: - Äldre eller försvagade djur - Patienter med hjärt- och/eller systemsjukdomar - Immunosuprimerade patienter Förutom att förebygga bakteriemi, som kan uppstå vid behandling, hjälper antibiotikaprofylax att kontrollera sårinfektion. Djur som kan ha stor nytta av att få antibiotikaprofylax är de som har: - Stora infektioner - Kronisk stomatit Dos: 20 mg per kilo kroppsvikt ampicillin intravenöst före ingreppet, när man sätter venkateter för anestesin. Dosen upprepas efter 6 timmar om venkatetern forfarande sitter kvar. Vid stora infektioner kompletterar man med Metronidazol förutom ampicillinet för att få ett bredare spektrum. Man måste se till att det går 20 minuter innan man påbörjar ingreppet. Under tiden kan man undersöka och förbereda patienten. Antibiotikabehandling vid parodontit är inte klarlagt ännu och det behövs ytterligare studier. Det finns många likheter mellan människa och hund när det gäller parodontit. Information från humanstudier har stor betydelse för förståelsen av parodontit hos hund. I humanstudier har man funnit att det är viktigare med konservativ parodontitbehandling som depurering, PTR och rotplaning än antibiotikabehandling. Med dagens kunskaper kan man inte rekommendera antibiotikabehandling som förebyggande och/eller behandling av parodontit. Man ska definitivt inte behandla med antibiotika utan mekanisk parodontalbehandling. Man ska också beakta risk för resistensutvecklig. Antiseptiska lösningar: 0,2 % klorhexidinlösning anses generellt vara oskadlig men 0,05 % kan rekommenderas om munslemmhinnan exponeras genom hela ingreppet. Ögonen ska undvikas med stor försiktighet. Det finns två huvudsakliga användningsområden inom djurtandvård: 10

11 - Reducera antalet bakterier innan och under orala ingrepp - Komplement till mekanisk plackontroll Klorhexidin ger oönskade biverkningar som smakpåverkan, brännande och/eller domnande känsla i munslemhinnan, missfärgar tänder och tunga samt kan ge allergiska reaktioner. Klorhexidin ska helst bara användas som komplement till mekanisk rengöring, till exempel: - Postoperativt när mekanisk rengörning orsakar för mycket obehag - Periodvis när inflammation flammar upp till exempel vid kronisk gingivostomatit hos katter - Som komplement till tandborstning när djuret inte kan samarbeta Klorhexindinlösning finns i flytande och i gelform och kan appliceras med spolspruta, kompress eller med en tandborste. Smärtkontroll Hund och katt har liknande dental anatomi och innervation som människa. Man vet inte om deras smärtupplevelse är lika som människans men man antar att ingrepp som orsakar smärta hos människan orsakar smärta hos djuret. Grundläggande dental smärtlindring: - Opiater tillsammans med premedicineringen - Lokal anestesi före kirurgi och/eller ge ytterligare opiater under operationen. - Ge opiater och/eller NSAID efter operationen. Lokal anestesi i slutet av ingreppet ger också postoperativ smärtlindring. - Ge NSAID under läkningen. Professionell parodontalbehandling Depurering av tandsten kan göras med hjälp av ultraljud eller manuellt. Det är rekommenderat att avlägsna stora ansamlingar av tandsten med tång, återstående supragingival tandsten avlägsnas med manuella instrument som till exempel sickel eller curett och ultraljud för att avlägsna resterande tandsten. Ultraljud avger värme och kan skada pulpan om man inte använder det på rätt sätt. Sidan av spetsen ska ligga an mot tanden med lätt tryck och konstant vara i rörelse. Det är viktigt med adekvat vattenkylning. Som regel ska man inte depurera mer än 15 sekunder på varje tand. Om tanden inte hunnit bli ren under den tiden tar man några tänder emellan innan man återgår till samma tand. Ultraljud är designat för supragingival depurering. I djupa tandköttsfickor fungerar inte vattenkylningen och det kan uppstå värmeskador både på mjuk- och hårdvävnad. En curett lämpar sig bäst för subgingival depurering och rotplaning. Rotplaning gör man för att få en slät yta så att det samlas mindre plack och främjar inläkning av epitelfäste i patologiska tandköttsfickor. Vid tandköttsfickor djupare än 4 mm rekommenderas parodontalkirurgi, fast bara om djurägaren kan hålla rent i djurets mun. Det är rekommenderat att avsluta depurering med PTR för att jämna ut tandytan. Efter depurering blir tandytan repig även fast man har använt rätt teknik och då fastnar det lättare plack. (1) Komplikationer/Risker vid dental profylax En artikel beskriver ett fall med en dvärgpudel som fick ihållande hosta 2-3 dagar efter depurering under narkos. Vid röntgenundersökningen fann man ett radiopakt föremål i höger 11

12 bronk. Bronkoskopi utfördes för att lokalisera och avlägsna föremålet. Försöket misslyckades och det slutade med operation. Det visade sig vara en stor bit tandsten med måtten 0,5 x 0,5 cm. Under operationen upptäcktes ytterligare en mindre tandstensbit. Hunden följdes upp under en tidsperiod på 10 månader och hunden hade inga ytterligare respiratoriska problem. Denna rapport visar på möjliga komplikationer vid depurering. Då narkos är nödvändig för en fullständig depurering är det viktigt att svalgtubskuffen placeras rätt för att förhindra aspiration. Vidare är det viktigt att skölja hundens mun och tunga innan extubering. Under uppvaknandet efter anestesin ska svalgtuben sitta kvar tills svalgfunktionen har återvänt och då aspirationsrisken inte är lika stor. I fallet med dvärgpudeln kunde aspiration av tandsten förhindrats genom en mer utförlig sköljning av munhålan efter depureringen eller genom att ha lämnat kvar svalgtuben med kuffen tills hunden helt hämtat sig från narkosen. Vidare kan laryngeal dysfunktion ha undgått diagnostisering och utgöra en möjlig predisponering för aspirationen.(8) Tandborstning Även om man borstar tänderna på djuret måste det få professionell rengöring med jämna intervaller. Intervallen är individuellt från djur till djur. Med bra egenvård kan intervallen förlängas. Tandborstning är det bästa sättet att avlägsna plack. Hur bra det går beror på djurets förmåga att samarbeta och djurägarens motivation. Man ska introducera tandborstning gradvis. Det är bäst om man börjar när djuret är ungt. Vuxna katter är som regel svårare att vänja än vuxna hundar. Kattungar är däremot lättare att vänja än hundvalpar. Med stort tålamod och envishet kan man lyckas med en viss grad av egenvård. Det finns en uppsjö av olika tandborstar. Man ska välja en tandborste utifrån individens storlek och vad som avlägsnar plack mest effektivt. Generellt ska man välja en mjuk tandborste med nylonborst. (1) Det finns särskilda tandborstar för djur, man kan också linda en kompress runt fingret och gnugga på kattens tänder och tandkött. Det kan räcka med 2-3 ggr/vecka, men om katten har lätt att få tandsten kan man behöva borsta varje dag och till och med göra täta besök hos veterinären för munsanering. Corsodyllösning eller klorhexidinlösning 0,5 mg/ml, vilka är bakteriedödande, kan användas några gånger i veckan. (6) Under invänjningsfasen kan man linda en tygbit av flanell runt fingret eller använda en fingerborste men det är inte lika effektivt som en borste. Tandkräm är inte nödvändigt. Det är den mekaniska rengöringen som man får med hjälp av en tandborste som är det viktigaste. Det finns speciell tandkräm för djur som inte löddrar och smakar gott, det kan bidra till att djuret lättare tillåter borstning. Tandkrämen ska pressas ned i borsten annars slickar djuret bara i sig den. På grund av att djur inte sköljer efter tandborstning rekommenderar man inte tandkräm för människa, då det finns risk för flourförgiftning. (1) Enligt kliniska studier bildas det plack på tänderna redan efter ett dygn om bakteriebeläggningarna inte avlägsnas regelbundet. Det första området att koloniseras av bakterier är vid tandköttskanten, för att så småningom breda ut sig över hela tandytan. Efter ca 7 dygn av ostörd tillväxt har placket nått maximal tjocklek och utbredning. Det verkar vara 12

13 som att tjockleken av placket efter denna tidsperiod inte ändras nämnvärt. Hur mycket utbredning det blir på varje enskild individ beror sannolikt på olika tuggvanor samt på mjukdelarnas rörelser över tandytan. (2) Man rekommenderar att borsta tänderna en gång om dagen. En studie på hundar visade att tandborstning med en människotandborste 2 gånger om dagen gav sår på gingivan. En studie på katter visade att man fick 95 % mindre tandsten vid tandborstning 1-2 gånger om dagen, tandborstning 1 gång i veckan gav 75 % mindre tandsten. En annan studie på hund visade att tandborstning 1 gång per dag var effektivt för att läka gingivit medan 3 eller 1 gång i veckan inte gav resultat. En bra tandborstteknik är att vinkla tandborsten 45 grader mot tanden så att borsten kommer åt att rengöra mellan tandkött och tand, kombinera mikrognugg och cirkulerande rörelse för att komma åt alla gropar och fåror på tänderna. Praktiska råd till djurägaren: - Introducera tandborstning så tidigt som möjligt. Det är svårare att få djuret att acceptera tandborstning då det har blivit äldre. - Få djuret att känna sig bekvämt. Börja i sidopartierna i stället för i fronten där djuret är känsligare i nosen. - Börja bara med några få tänder åt gången för att gradvis öka antalet med tiden. - Öppna till en början inte munnen för att borsta på insidan, koncentrera på buckalytorna. - När djuret är bekvämt med att borsta buckalytorna på alla tänder, försök att börja öppna munnen och försiktigt borsta på insidan av tänderna. Om det inte accepteras fortsätt att borsta buckalytorna, det är bättre än ingenting. - Belöna djuret efter tandborstningen till exempel med att leka eller ta en promenad. - Inför tandborstning i anslutning till en daglig rutin, till exempel vid pälsvård eller måltid. - Mindre djur kan sitta i knäet på en person som distraherar djuret medan den andra borstar tänderna. Vissa djur går lättare att hantera om de står på ett bord. (1) - Se bilaga Tandborstningsteknik. Tuggningens effekt Tuggning kan spela en roll för hur mycket plack som breder ut sig över tandens yta. I tandköttsfickan kan det aldrig bli rent oavsett på vad eller hur individen tuggar. Det är inte klarlagt vilken betydelse saliven har för uppkomsten av bakteriebeläggningar eller dess förmåga att irritera vävnader i munnen. Vid muntorrhet vet man att det blir mer bakteriebeläggningar, därför är det sannolikt att salivens sammansättning och mängd har inverkan på mikrofloran. Trångställning och ojämna tandytor gör det lättare för matrester och bakterier att samlas samt att placket kan öka i omfattning. Ytan på tanden har alltså begränsade möjligheter till självrengöring. För att hålla placket under kontroll måste aktiva munhygieniska åtgärder sättas in. (2) Det har visat sig att hundar som utfodras endast med mjukt foder utvecklar parodontit tidigare samt i större omfattning än de hundar som får tuggkex som fodertilllägg. Ackumulering av tandsten kan reduceras genom att ge hunden oxsvansar att tugga på. Enligt en studie där hundar har fått tugga på oxsvansar och djurhud har ett profylaktiskt såväl som terapeutiskt värde påvisats. Vid tuggning på djurhud visade en undersökning att tandsten försvann i en 13

14 högre utsträckning från buckalytorna på premolarerna i överkäken, jämfört med om man gav tuggkex. Det som kanske var mer intressant var att tandstenen försvann även på de tandytor som inte deltog i ocklusionen. Vare sig tuggning på djurhud eller tuggkex avlägsnade inte tandsten i någon större mängd på hörntänderna. Vid tuggning på djurhud visade det sig att tandsten försvann i större utsträckning hos hundar med komplett uppsättning av premolarer i underkäken. (7) Diet Det finns produkter som uppmuntrar till tuggning och bidrar till självrengöring genom sin konsistens. På så sätt ska plackmängden minskas och där med uppkomsten av gingivit. Ingen av dessa produkter är lika effektiv som tandborstning. Utan tandborstning kan dessa produkter inte upprätthålla frisk gingiva. Det har gjorts flera studier på foder och plackansamling och gingivit på hund. Studier har visat att produkter med grov konsistens minskar plackansamling och gingivit men om det är tillräckligt för att förebygga parodontit vet man inte. Det behövs fler studier för att kunna påvisa det. Det finns alltså inget mirakelfoder för att förebygga parodontit. Tandborstning varje dag är det mest effektiva sättet att få en frisk gingiva. (1) Diskussion Behandling av parodontit är mycket kostsam och täcks inte av de vanliga djurförsäkringarna. Dessutom är behandling som till exempel extraktion med lambåteknik väldigt krävande för både operatör och djur. Även om tänderna är mobila kan de sitta väldigt hårt och extraktion på djur kan ta lång tid. Parodontal profylax består av tandborstning och är väldigt kostnadseffektivt och lätt att utföra. De flesta djurägare kan utföra detta själv. Precis som människor behöver även djuren gå till tandläkaren regelbundet för professionell rengöring och tandstensborttagning. Det är riskfyllt för djuret, då det måste sövas under behandlingen. Om man borstar tänderna dagligen på djuret förlänger man intervallen mellan behandlingstillfällena. Det stora hindret för egenvård är främst djurägarens motivation men även djurets förmåga till kooperation. I de flesta fall kan man med stort tålamod, envishet och uppfinningsrikedom lyckas med att få djuret att samarbeta. Tack till: Vi vill passa på att tacka vår handledare Agneta Gundler. Vidare vill vi tacka Ann Pettersson för all kunskap som hon har delat med sig av och hennes outtröttliga engagemang, Cecilia Gorrel som lät oss komma på studiebesök till hennes klinik i Swindon, Soos för att hon förenklade vår studieresa till Swindon på alla sätt, Di som ställde upp och skjutsade oss varje morgon till kliniken, Tina Mannerfeldt för att hon pedagogiskt delat med sig av sina kunskaper. Slutligen vill vi tacka Pelle Jansson för all hjälp med projektet. 14

15 Referenser: 1) Gorrel C. Veterinary Dentistry for the General Practitioner. Edinburgh: Saunders; ) Klinge B, Gustavsson A. Parodontit en introduktion. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB; ) Erikson T. Kurs i Parodontit hos hund och katt. Uppsala: 1-2 april ) Klinge B. Hundtandvård. Växsjö: Invest Odont AB; ) Pedersen NC. Inflammatory oral cavity diseases of the cat. Veterinary clinics of North America 1992; 22 (6): ) Information om tandsten. Informationsblad. Veterinärmedicinska fakulteten, SLU ) Holmstrom SE, Frost P, Eisner ER. Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practitioner second edition. Philadelphia: W.B Saunders; ) Gibson KL, Hedlund CS. Aspirated dental calculus in a dog. JAVMA 1998; ) Lage A, Paulsen N, Tracy R, Allred E. Effect of chewing rawhide and cereal biscuit on removal of dental calculus in dogs. JAVMA 1990; ) Gorrel C. Auskultation patientfall Eastcott animalhospital. Swindon: 15 mars

16 Patientfall 13-årig hund med grav parodontit. När hunden anlände till kliniken fylldes hela rummet med en rutten lukt. Ägarna hade inte regelbundet borstat tänderna på sin hund. Det fanns rikligt med plack och tandsten generellt i hela bettet. Erika Jansson, Åsa Flod Den kliniska undersökningen visade att flertalet tänder saknades. Resterande tänder var mobila och det fanns pus i tandköttsfickorna. I höger överkäke där hörntanden suttit, hade det bildats en fistel som mynnade i näshålan. Det fanns alltså en kommunikation mellan munnen och näshålan. Gingivan var röd, svullen och blödde lätt vid ficksondering. Det fanns djupa tandköttsfickor, furkationsinvolveringar samt blottade tandhalsar. 16

17 En noggrann undersökning gjordes med fickdjupsmätning, blödningsindex och helstatus röntgenundersökning. Efter diagnosen var ställd togs beslut om terapi. Vid en tidigare undersökning av hunden i vaket tillstånd gjordes en preliminär bedömning. Då informerades djurägaren om troliga behandlingsalternativ. Ingen behandling utförs utan djurägarens medgivande. I detta fall var totalextraktion det bästa terapivalet på grund av den dåliga prognosen. Erika Jansson, Åsa Flod Även om tänderna var mobila så satt de hårt apikalt och kirurgi krävdes för att avlägsna flertalet tänder. Efter man öppnat en lambå avlägsnade man ben buckalt. När tillräckligt med ben hade avlägsnats, hävlades tanden ut. För att undvika tandfraktur separerades tänderna innan hävling. Kindtänder på hund är flerrotiga och rötterna divergerar. 17

18 Vid extraktion av överkäkens vänstra hörntand blev det en stor kommunikation till näshålan. För att minska risken för att det skulle bildas en fistel, gjordes en Rehrmann plastik. Erika Jansson, Åsa Flod Slemhinnan lyftes med periostet högre upp i omslagsvecket, för att få mera vävnad att täcka extraktionsalveolen med. Man gjorde små snitt i periostet för att det skulle bli mer töjbart. Därefter suturerades lambån över extraktionsalveolen så att den täcktes helt. Suturerna får inte vara för spända, då kan slemhinnan rupturera. 18

19 Det fanns inte nog med vävnad anteriort för att täcka hela operationssåret. Detta förväntades inte ha negativ inverkan på läkningen. Det viktiga var att extraktionsalveolen helt täcktes. Erika Jansson, Åsa Flod Några minuter efter att narkosen stängts av vaknade hunden och extuberades när sväljningsreflexen fungerade. Innan hade han fått smärtstillande. På grund av hundens höga ålder och den omfattande inflammationen i munnen förskrevs antibiotika. Tama hundar klarar sig bra utan tänder. Ofta blir hundar som lidit av grav parodontit mycket piggare efter totalextraktion. (10) 19

20 Tandborstningsteknik Vid tandborstning på hund och katt använder man lämpligast mjuk tandborste, storleken anpassas efter djurets storlek. Tandkräm är inte nödvändigt men kan underlätta tandborstning på grund av att det smakar gott. Man använder djurtandkräm som inte löddrar och saknar fluor. Djur med kooperationsproblem vid tandborstning kan i vissa fall acceptera en kompress som man lindar runt fingret istället. Vid invänjningen börjar man lämpligast på utsidan av kindtänderna där hunden inte är så känslig. Erika Jansson, Åsa Flod Tandbågen svänger in litet längst bak så det är viktigt att vinkla tandborsten så att man kommer åt sista kindtanden. 20

21 När hunden vänjer sig vid tandborstningen kan man börja borsta utsidan av framtänderna. Tänk på att nosen är känslig och tandborstningen kan därför uppfattas som obehaglig. Erika Jansson, Åsa Flod Först när hunden accepterar tandborstning på utsidan av alla tänderna kan man försiktigt börja introducera tandborstning på insidan av tänderna. Lättast kommer man åt insidan om man tar ett grepp över nosen och placerar tummen och pekfingret i gommen bakom hörntänderna. Då öppnar hunden automatiskt munnen och man kommer åt att borsta på insidan av tänderna. 21

22 När man borstar tänderna i underkäken greppar man under hakan med ena handen och placerar tummen och pekfingret under tungan bakom hörntänderna. På samma sätt öppnar hunden automatiskt munnen och man kommer åt att borsta insidan på underkäkens tänder. Erika Jansson, Åsa Flod Vuxna katter och hundar som inte har vant sig att borsta tänderna som små kan vara svåra att vänja. Som första steg i tillvänjningen kan man linda en kompress runt fingret. Kompressen är glest vävd och när man gnuggar tandytorna kan man avlägsna en del plack. Det är viktigt att poängtera att en kompress inte är lika effektiv som en tandborste. Kom ihåg att gå långsamt fram och ta det stegvis. Det blir mycket lättare om ditt djur inte förknippar tandborstningen som något obehagligt och skrämmande. 22