Barns uppfödning under BB-tiden i Stockholms läns landsting

S. Zwedberg, M. Wickman, B. Negussie HOW CHILDREN WERE BROUGHT UP IN MATERNITY HOSPITALS IN STOCKHOLM A STUDY IN THE SPRING999 ABSTRACT WHO/UNICEF s «ten step for successful breastfeeding» encourages changes in hospital routines to increase the prevalence of the breastfeeding. The ten steps include avoiding artificial nutrition without medical indications. All the hospitals in Stockholm have been evaluated about five years ago. Now days The Social department statistics shows that 94,4% of all newborns are exclusive breast-feed at the age of one week but experiences shows that newborns during postpartum care get milk substitutes to a higher rate. The purpose with this study is to analyse the newborns nutrition during the hospital focusing on: How many are not exclusively breast-fed? What substitutes are given? Why and how are they given? Which of the doctor or the midwife prescribes the substitute? During seven separate days in the springtime 999 all newborns in Stockholm and their diet were recorded. The answers were analysed for the whole group and for separate hospital. The results disclose big differences between the hospitals about the prevalence of exclusive breastfeeding as well as the diagnosis. 6 percent of the newborns got substitutes, mostly made by cow s milk. A low blood sugar was the most common reason to give substitutes. 33% of them were cup-fed and % were bottle-fed. Every third newborn that received substitute get it before any attempt to breastfeeding. Doctors as well as midwifes prescribed milk substitutes. KEYWORDS: Breastfeeding, newborn s diet, breastfeeding substitute, breastfeeding prevalence Barns uppfödning under BB-tiden i Stockholms läns landsting En kartläggning under våren 999 Socialstyrelsens statistik 998 visar att vid en veckas ålder ammas 94,4 procent av de nyfödda barnen (). Dock föreligger ingen statistik över hur många barn som erhåller tilläggsmatning under den period som mor och barn vårdas på sjukhuset efter förlossningen, d.v.s. under själva BB-vistelsen. WHO & UNICEF () har uppskattat att ca 0 % av alla barn kan under nyföddhetsperioden av medicinska skäl vara i behov av tillägg som komplement till bröstmjölken. Denna siffra bedöms dock som låg i jämförelse med en skattning av tilläggsmatningen på BB på mellan 0 30 % och varför en kartläggning av tilläggsmatningen på BB har ansetts som angelägen. Bakgrund Att amma är det ojämförligen bästa sättet att förse spädbarn med idealisk föda för mest gynnsam tillväxt och utveckling (3). Amningen anses också ha en unik biologisk och känslomässig inverkan på både mammans och barnets hälsa (4). Den bidrar till att de känslomässigt binds till varandra samtidigt som bröstmjölkens immunoglobuliner skyddar barnet från vissa infektioner (3, 4, 5, 6). Bröstmjölk bidrar också till att skydda barnet från autoimmuna sjukdomar (3, 6). Det finns även ett viktigt samband mellan amning och den period som förflyter mellan varje graviditet på så sätt att om barnet enbart försörjs med bröstmjölk förlängs kvinnans infertila period efter förlossningen (, 7). Bröstmjölksuppfödning anses också ge skydd mot allergiutveckling. Trots att fler barn än tidigare numera ammas och dessutom under en längre tid, så har allergisjukdomarna ökat de senaste decennierna. Det finns vissa belägg för att komjölksbaserade tillägg under barnets första levnadsdagar kan vara orsaken härtill. Uppgiften är dock kontroversiell (6, 9 ). WHO och UNICEF () driver ett världsomspännande projekt som kallas «Baby friendly hospital» i avsikt att skydda, främja och stödja amning. Genom att vårdpersonalen förutsätts kunna anvisa och uppmuntra till hälsoförbättrande beteende, anses de vårdrutiner som speciellt gäller mammor och nyfödda, vara viktigast för att öka både andelen ammande barn och amningstidens längd. Av dessa skäl är det viktigt att all sjukvårdspersonal kan ge nyblivna och blivande mammor en saklig och enhetlig information (). WHO och UNICEF har enats om ett tiopunktsprogram. Organisationerna vill att dessa ska gälla på alla sjukhus, där barn föds och vårdas. Dessa sjukhus tilldelas då utmärkelsen «baby friendly hospital», som i Sverige översatts till «Amningsvänligt sjukhus». Eftersom det ligger i samhällets intresse att barn ammas, beslöt den svenska regeringen i början av 99 om ett svenskt deltagande i aktionen. För att uppnå utmärkelsen som «amningsvänligt sjukhus» uppmanades svenska sjukhus kvinnokliniker att redogöra för de speciella medicinska skäl som låg till grund för att tillmatning under BB tiden hade ordinerats och orsaken till att mödrar därmed inte ammat sitt barn helt (8). Uppmaningen följdes dock inte upp med någon sammanställning över diagnoser som föranledde tillägg. Den svenska kommittén för deltagandet i aktionen (8) utgav en klinisk rekommendation inför utvärderingarna som innehöll sex diagnoser som erfarenhetsmässigt krävde tillmatning första dygnen. I Stockholmsområdet utvärderades sista sjukhuset 996. I avsaknad av uppföljning finns viss risk för att gamla och tidigare invanda rutiner tas upp på nytt, speciellt där de nya rutinerna inte hunnit bli tillräckligt befästa. Under år 000 har sjukhusen tillfrågats om deltagande i en reevaluering, som ännu avböjts av samtliga Stockholmssjukhus. Det bör därför vara av allmänt intresse att än en gång dels se över indikationer, förhållningssätt och metoder vid tillmatning av barn på BB, dels ta reda på hur stor andel av barnen som faktiskt får tillägg under BB-vistelsen och på vilka grunder det sker. Syfte Att kartlägga barns uppfödning under BB-tiden, med fokusering på: ) hur stor andel av barn på BB erhåller tillägg utöver amning, ) vad ges som tillägg, 3) vilka indikationer som tillägg ges, 4) vilket sätt som tillägg ges, 5) vem som ordinerar tilläggen: barnmorskan eller barnläkaren, och 6) om hänsyn tas till risken för framtida allergier vid val av tillägg. Material och Metod Samtliga Stockholms sjukhus med förlossnings och BB-verksamheter kontaktades under hösten 998. De ombads att både lämna medgivande till studien som skulle äga rum under våren 999 och att själva delta. Undersökningen genomfördes som en enkätundersökning med fasta svarsalternativ. På varje sjukhus utsågs en kontaktbarnmorska med uppgift att dela ut och samla in besvarade enkäter. Enkät nummer utformades för att möjliggöra registrering av samtliga barn som fanns på förlossning och BB-avdelningarna vid de valda observationstillfällena. Enkäten utformades så, att varje barnmorska som tjänstgjorde vid tidpunkten för registreringen, fick uppge hur många barn hon totalt ansvarade för, och efter genomgång av journalerna dessutom uppge hur många av dessa som enbart ammats, fått komjölks- eller hydrolysatbaserat S. ZWEDBERG, M. WICKMAN OG B. NEGUSSIE

Figur : Andelen barn som har tilldelats modersmjölkersättning fördelat över en arbetsvecka % 30 5 0 5 0 5 0 måndag tisdag onsdag tillägg eller någon form av tillägg utöver amning så som modersmjölk eller något annat. Enkät nummer utarbetades för att besvara frågor om orsakerna till tilläggsmatningen under torsdag fredag lördag VÅRD I NORDEN 3/003. PUBL. NO. 69 VOL. 3 NO. 3 PP 6 söndag BB-tiden. Den innehöll detaljerade frågor om sjukhusrutiner, barnens situation, föräldrars och syskons allergier m.m. Innan studien ägde rum utarbetades ett förslag till enkät nummer, som testades av kontaktbarnmorskorna på de olika sjukhusen. Efter de tillägg och förslag på förbättringar som då framkom, omarbetades enkäten och sändes därefter ut på remiss för ytterligare synpunkter innan den slutliga versionen fastställdes Enkäten skulle fyllas i av den barnmorska som var ansvarig för aktuellt barn. Vid varje registreringstillfälle ansvarade kontaktbarnmorskorna på de olika sjukhusen för att alla barn registrerades med hjälp av enkät nummer och tjänstgörande barnmorskor för registreringen i enkät nummer. För att enkäterna skulle kunna kopplas samman i dataanalysen tilldelades varje barnmorska ett eget och unikt ID-nummer som var detsamma på enkät och. Härigenom blev det också lätt för Tabell : Förhållandet mellan antalet inskrivna och tilläggsmatade barn på fem sjukhus i Stockholm under perioden 9900--04-0. Registreringar enl. enkät Sjukhus Sjukhus Sjukhus 3 Sjukhus 4 Sjukhus 5 Summa Samtliga registrerade barn 85 304 8 86 9 48 Registrerade tilläggsmatningar 0 59 84 54 0 37 Summa andel tilläggsregistreringar 38,6 % 9,4 % 9,9 % 9.0 %,7 % 8,5 % Avgår dubbelregistrerade barn Enl. enkät 8 5 0 7 3 Alla barn som 0 54 74 47 8 95 erhållit tilläggsmatning Tabell II: Typ, antal och andel av tillägg per sjukhus enligt enkät, inom 5 sjukhus i Stockholmsregionen vid 7 mättillfällen under 9900 99040. Typ av tillägg Sjukhus Sjukhus Sjukhus 3 Sjukhus 4 Sjukhus 5 Summa Ant % Ant % Ant % Ant % Ant % Ant % Urpumpad modersmjölk 3,7 3,7 4,9 5,6 7 9, Urpumpad modersmjölk 9 8,8 4 7,4,4 4 4,7 samt komjölkbaserat tillägg Komjölkbaserat tillägg 78 76,5 44 8,5 6 8,3 47 00 6 88,8 46 83,4 Hydrolysatbaserat tillägg 4 7,4,4 -- -- 5,6 8,7 Summa 0 00 54 00 74 00 47 00 8 00 95 00 kontaktbarnmorskan att kontrollera att enkät nummer hade samlats in i rätt antal. För att sjukhusens normala rutiner inte skulle påverka studien, informerades varken barnmorskor eller barnläkare på de olika klinikerna om att en registrering av barn med tillmatningar skulle äga rum. De ansvariga kontaktbarnmorskorna var tillsagda att inte nämna något om studien. De visste inte heller själva under vilken period registreringarna skulle ske. Först tre dagar före varje registrering fick de veta mätdagen. Genomförandet av studien gjordes så att mätningarna utfördes vid sju olika tillfällen. Dessa lottades mellan 99-0-0 och 99-04-0. De fick inte ligga närmare varandra än att det var minst tre dagar mellan två mätningar. Samma registreringsdag gällde för samtliga sjukhus. Enkäterna samlades in fortlöpande efter varje avslutad mätomgång och alla uppgifter lades in i en databas. Vid analysen jämfördes enkät och med varandra så att antalet barn med olika varianter av tillägg överensstämde i båda enkäterna. Identifikationen av de barn som vid något tillfälle fick tillägg av något slag skedde med hjälp av enkät. I de fall då ett och samma barn registrerats vid mer än ett tillfälle användes uppgifterna i den först ifyllda enkäten. Vid analysen beräknades först den procentuella andelen av registreringarna som erhållit tillägg vid varje separat mättillfälle på varje sjukhus och dessa adderades för hela perioden. Den procentuella siffran av tillägg för varje separat mätdag beräknades efter att alla registreringar med enbart modersmjölk som tillägg undantagits. Därefter togs eventuella dubbelregistrerade barn undan och jämförelser gjordes på gruppen av individer som erhållit tillägg av något slag dels inom varje

sjukhus och dels för hela gruppen. En individ kunde uppge mer än ett skäl till att tillägg givits och har då adderats inom samtliga val. Några av barnen som fått tilläggsmatning hade enbart fått den egna moderns bröstmjölk som då varit urpumpad och givits till barnet. I analysarbetet har denna grupp särskilt markerats i redovisningen. De barn som fått både urpumpad modersmjölk och andra mjölkersättningspreparat har konsekvent förts till den grupp som fått mjölkersättningspreparat. Barn som i samband med en provtagning hade fått glukos och vatten och därutöver ej erhållit några andra tillägg, har däremot enbart räknats som ammade barn. Vid analys av enkät visade det sig att de i enkäten specificerade orsakerna till tillägg var för få; i en tredjedel av svaren angavs orsaken som «annan orsak» och specificerades med hjälp av fri text. Under analysarbetet fördelades därför dessa svar på elva nya kategorier. Inget av dessa svar sorterades till de redan fastställda kategorierna. De nya kategorierna definierades enligt nedan. Amningsproblem vid beskrivningar av amningsproblem och som hade med mamman att göra t.ex. smärta i samband med amning, spända bröst, såriga vårtor etc. Sjukt barn vid beskrivning av barn med låg apgar eller lågt ph vid partus, barn som legat på neonatalavdelning och barn med någon sjukdom etc. Medicin mor vid beskrivningar där mödrar behandlades med mediciner som kontraindicerade amning, men också vid andra medicinska problem som tidigare amningspsykos eller liknande. Tung eller lätt för längden vid bedömning av barns vikt i relation till deras längd. Separation då modern befunnit sig på annan plats än barnet t.ex. «uppvaket». Profylaktiskt vid beskrivningar av barn som började bli gula, nästan gått ner 0 procent i vikt, gränsade till small for date (SFD) eller till large for date (LFD). V34 35 barn födda i graviditetsvecka 34 och 35. V36 barn födda i graviditetsvecka 36. Humanitet vid allmänna beskrivningar som «mor trött», «avlastar mor», «tvillingar», «oro för amningen» etc. munnen utöver amning. 6 av dessa registreringar gällde glukos och vatten i samband med provtagning och exkluderades ur gruppen. Således gjordes 37 registreringar under perioden av barn som fått någon form av mjölk i munnen utöver amning. Mätningarna visade således att tilläggsmatning i endera formen förekom i genomsnitt till 8,5 procent av de för tillfället inneliggande barnen vid de slumpmässiga 7 punktmätningarna. Se Tabell I. Enkät visade att av de 37 registreringarna fanns 7 annan orsak mors val torr hud fototerapi skrik slött barn grav diab diabetes LFD SFD viktminskning lågt bl.socker 6 7 8 4 6 7 7 30 3 73 6 4 stycken som enbart fått mammans egen mjölk som tillägg. Undantar man dessa kom 6, procent i kontakt med någon form av mjölkersättningsprodukter Den slumpvisa fördelningen av mätdagar kom att innebära att registreringar skedde en gång varje veckodag. Som framgår av figur skiljde sig antalet barn som tillmatades något från dag till dag. I jämförelse med medelvärdet för hela mätperioden, 6 procent för barn som erhållit ersättning utöver modersmjölk, varierade tillmatningen med +(-)3 Figur och 3 Summan av sju mättillfällen: Orsaker för tillmatning inom BB- vården i Stockholm enligt enkät för 95 barn. Undre diagrammet är förtydligande av övre diagrammets «annan orsak». medicin mor v 36 8 0 50 00 50 8 9 antal mjölkersättning modersmjölk urpump 3 Sugproblem vid beskrivningar av amningsproblem och som hade med barnet att göra t.ex. när barnet inte ville suga, hade svårt att ta bröstet, lade tungan i gommen etc. Samtliga BB-avdelningars generella anvisningar för tillmatning av nyfödda införskaffades. De dels jämfördes med varandra, dels kontrollerades ifråga om huruvida anvisningarna och de faktiska rutinerna hade följts åt (3 7). v 34-35 dåligt barn tung/lätt längd humaitet separation profelaktiskt 0 7 4 0 5 7 mjölkersättning modersmjölk urpump Missnöjt barn vid förklaringar som hade med barnets agerande att göra; missnöjt barn trots amning, oavbrutet sugande, hungrigt, svårt att komma till ro etc. Resultat Under studiens sju olika mättillfällen registrerades sammanlagt 48 barn varav 333 registreringar hade fått någon form av vätska i missnöjt barn 9 sugprobl 8 8 amn probl 9 4 0 0 0 30 antal S. ZWEDBERG, M. WICKMAN OG B. NEGUSSIE

4 procent mellan olika veckodagar, där onsdag och fredag hade det minsta och söndag och måndag det största antalet. Varje enskild registrering gjordes, som redan sagts, med minst tre dagars mellanrum. Det var möjligt att identifiera vilka barn som låg bakom de 37 registreringarna då tillägg givits med hjälp av enkät. För 30 barn var enkät ifylld vid mer än ett mättillfälle, och två av dessa barn återkom vid sammanlagt tre registreringar var, d.v.s. att 3 registreringar gick bort, se tabell, och 95 barn identifierades som fått tillägg. Av dessa barn fick majoriteten komjölksbaserat tillägg, 60 av 95 barn. 8 barn fick hydrolysatbaserat. 7 barn fick enbart sin mammas urpumpade mjölk, se tabell II. Figur 4 och 5: Tillägg inom, enl. svar i enkät (undre bilden) och utom (övre bilden) ramen för sjukhusens generella anvisningar samt vem som ordinerat tillägget, efter svaren i enkät baserade på 7 mättillfällen på BB avdelningar inom 5 Stockholmssjukhus. annan orsak mors val torr hud fototerapi skrik slött barn grav.diab diabetes LFD SFD viktminskning lågt bl.socker annan orsak mors val torr hud fototerapi skrik slött barn grav.diab diabetes LFD SFD viktminskning lågt bl.socker 0 0 0 30 40 50 60 70 0 0 0 30 40 50 60 70 doktor barnmorska ej angett doktor barnmorska ej angett De orsaker som angavs för tidig tillmatning av barnen framgår av figur. Där anges med liggande staplar orsakerna till både mjölkersättning och urpumpad modersmjölk. Överst i figuren visas en liggande stapel med «annan orsak». Den förekommer i ca en tredjedel av alla svar och specificeras närmare i figur 3. För 86 av de 95 barnen angavs två eller fler orsaker som skäl till att tillmatning givits. Totalt angavs 398 val. Av dessa var det endast 3 av de 7 barnen med modersmjölkersättning som uppgav mer än ett skäl för tillmatningen. Anledningen eller orsaken till att barnen gavs tillägg varierade mellan sjukhusen. Lågt blodsocker som uppgavs för 77 (6 % av 95 barn) var den vanligaste orsaken till tillägg. 5 av dessa barn vårdades på ett och samma sjukhus och uppgavs vara orsak till hälften av deras tillmatningar. Sjukhuset med 8 tillmatade barn rapporterade inga låga blodsocker. För 7 av barnen med lågt blodsocker fanns inga ytterligare skäl för tillmatningen. De olika sjukhusens gränsvärden för lågt blodsocker varierade mellan, mmol/l och,6 mmol/l. Emellertid uppgavs, i enkät, värden mellan 0.7 mmol/l och,9 mmol/l som skäl för att tillmatning givits. Fyra av de 77 barnen med låga blodsocker fick endast urpumpad modersmjölk medan resten också fick mjölkersättning. 86 av de 95 barnen (9 procent) tillmatades innan någon amning ägt rum. 4 av barnen var då yngre än en timma och ytterligare 7 var mellan en och två timmar gamla. Resterande 55 barn i gruppen tillmatades någon gång mellan och 36 timmars ålder. Det vanligaste sättet att mata barnen på var med hjälp av en liten kopp (medicinbägare) vilket hade gjorts vid samtliga tillmatningstillfällen hos 84 barn (6 %). 33 barn hade matats med nappflaska vid något tillfälle ( %) varav 6 barn vid varje matning vid enkätens ifyllande. Förutom kopp och nappflaska hade sond, sked, skedflaska, spruta, och «fingerfeeding» använts. Rutiner för tillmatning generella anvisningar på de olika sjukhusen Efter genomgång av sjukhusens BB-avdelningars generella anvisningar (PM) (3 7) kan noteras att man på samtliga dessa anser att tillmatning ska ges vid låga blodsockerhalter. Dock visar det sig att uppfattningarna varierar avsevärt om vad som menas med ett patologiskt lågt värde och som redan sagts skiftar gränserna mellan, och,6 mmol/l. Samtliga BB-avdelningar förordar också tillmatning vid barns viktminskning större än 0 procent av födelsevikten, för barn till kvinnor med diabetes typ, efter en jobbig förlossning med ett påverkat asfyktiskt barn och vid dysmaturitet (torra barn). På fyra sjukhus uppges att tillmatning bör ske när barnets vikt avviker mer än ± standardavvikelser från normalkurvan för födelsevikten medan det femte sjukhuset istället utgår från barnets vikt i förhållande till dess längd. Barn födda tidigare än vecka 36 bör tillmatas menar alla sjukhusen medan det femte anser att så bör ske även för barn yngre än 37 veckor. Vid tre av de fem sjukhusen anses tidig tillmatning av barn vars mödrar haft graviditetsdiabetes nödvändig och på två sjukhus anser man att barn som behandlas med fototerapi ska tillmatas, medan de övriga tre förordar tillmatning endast om barnet förlorar i vikt under behandlingen. Detta innebär att samtliga sjukhus är helt överens om 6 orsaker som skäl för att barn tillmatas och har delvis olika åsikter om hur bedömningen av SFD och LFD barn ska göras men är överens om att även dessa behöver tillägg. Enkätstudien visade olika anledningar till att barnen tillmatades, varav åtminstone 9 inte omnämns i något sjukhus generella anvisningar (se figur och 3). På frågan om barnen ordinerats tillmatning utifrån sjukhusens PM (3 7) svarade 57 % ja, avseende barn som fått artificiell mjölkersättning. Hur man besvarade frågan och vem som ordinerade tillägget visas i figur 4 och 5. I tre av fem PM påtalas vikten av att i första hand använda den egna mammans utpumpade mjölk då tillmatning är aktuell. Då denna mjölk är otillräcklig bör mjölkersättningspreparat, företrädesvis komjölksbaserat tillägg ges. Alla fem PM förordade hydrolysatbaserat tillägg endast om båda föräldrarna har eller har haft mångårig behandlingskrävande allergi eller där en förälder och ett syskon har eller har haft svår allergisk sjukdom. VÅRD I NORDEN 3/003. PUBL. NO. 69 VOL. 3 NO. 3 PP 6

Av de 95 barnen fick åtta barn tillägg med hydrolysat. Totalt rapporterades allergi hos 5 mammor och 4 av deras barn gavs komjölkbaserat tillägg. För bara tre av fäderna uppgavs allergi, alla deras tre barn fick komjölksersättning. Överhuvudtaget var svarsfrekvensen av hereditet eller allergi mycket knapphändig för fäder och syskon. Diskussion Det kan vara av stort värde och komma både allmänhet och sjukhusen till del att studier görs som kartlägger, utvärderar och jämför rådande sjukhusrutiner. I föreliggande studie informerades samtliga tjänstgörande barnmorskor om studien samtidigt med studiens genomförande på så vis bedömdes att sjukhusens normala rutiner inte ändrades. Alla ställde sig också positiva och var behjälpliga med att fylla i enkät i förekommande fall. Inga föräldrar informerades då studiens fokus var rådande sjukhusrutiner. I princip kan man se studien som en inventering av mängden barn vid en given tidpunkt som fått tillmatning och sjukhusens tillvägagångssätt här vid lag. På grund av undersökningens design kan inga absoluta tal ges av hur stor andel barn som tillmatas. Vid sju olika mätdagar låg andelen tillmatade barn med artificiella tillägg mellan 3 och 9 % av barnen som var inskrivna på förlossning och BB. Vid dessa punkt-mätningar var det flest barn med tillägg under söndag och måndag och minst antal under onsdag och fredag. Vad detta kan bero på framgår inte av undersökningen men en trolig förklaring kan vara att det är färre antal personal under lördag och söndag och att mödrar som då föder barn får sämre stöd och hjälp med att initiera amningen vilket kan visa sig med fler tillmatade barn en till två dagar senare. Trots att undersökningen mer bör betraktas som en samling ögonblicksbilder som visar på sammanhang snarare än exakta resultat så framkommer en annan bild än den som socialstyrelsen anger i sin statistik av barn födda 998 () där 94,4 % av barnen helammades under första levnadsveckan. Socialstyrelsens statistik baseras på rapporter från BVC. Man kan därför fråga sig om BVC-sköterskor inte bör ges möjlighet att på ett mer utförligt sätt redovisa hur barnen föds upp. Likaså kan frågan ställas om föräldrar informeras om att deras barn fått någon form av ersättning som komplement till bröstmjölken. Studiens resultat skiljer sig även från uppgifterna från WHO och UNICEF, som uppskattar att andelen barn som av medicinska skäl behöver tillägg är ca 0 procent (). Vad denna diskrepans beror på kan behöva att utredas. Andelen barn som ordinerades tillägg varierade mellan 38 och 9 % i jämförelse mellan sjukhusen. Denna skillnad speglade inte sjukhusens storlek då sjukhuset med högsta respektive lägsta andelen var de båda med flest registrerade barn. Dock har dessa sjukhus olika inriktningar på sin verksamhet så till vida att det ena är inriktat mot normalgraviditeter medan det andra har fler komplicerade graviditeter, vilket kan förklara en del av skillnaderna. I boken amningsvänliga sjukhus (8, bilaga 5) står att läsa; «den hungerkänsla som väcks hos barnet p.g.a. tom mage bidrar till att barnet suger kraftigt så att mjölken snabbare rinner till. Därför är det viktigt att vi stärker mammorna i «sin roll som ammor», och ej får dem att känna sig otillräckliga genom att vi ger barnet mat i onödan». Det sjukhuset med högst tillmatningsfrekvens uppgav att 50 % av de tillmatade barnen tillmatades p.g.a. låga blodsocker. Skillnaderna mellan sjukhusen är stora. Beakta att sjukhus som totalt hade 85 registreringar uppger tillmatning hos 5 barn p.g.a. låga blodsocker att jämföras med sjukhus 5 som hade 9 registreringar och inte uppger lågt blodsocker som skäl i något fall. En rimlig tolkning kan vara att resultatet kan visa på hur aktivt man spårar låga blodsocker, på så vis då fler prover tas så hittar man fler. Är detta i så fall bra eller dåligt? Amning är en folkhälsofråga (3, ). All introduktion av tillägg ökar risken för amningskomplikationer (,8) dels genom att tillägg oftast ordineras med bestämda intervall och schemastyrd amning ökar risken för bröstkomplikationer () så som såriga vårtor, inflammation och mastit (3). Dels genom att barnet kan vara ointresserat då det är dags för matning och inte vilja fatta tag om bröstet. Mödrar som får positiv feedback (4) genom barnets amningsbeteende förstärks i sitt beslut att fortsätta amma medan mödrar som upplever negativ återkoppling lättare ger upp amningen. Ett barn som inte suger stimulerar inte heller mamman till mjölkbildning (). I förhållande till amningens fördelar (3) och den initialt sköra process som amning är (8), där många mammor är i behov av stöd och motivation från omgivningen (, 5), kan man fråga sig på vilka indikationer blodsocker ska tas? Här behövs mer forskning. Då mängden råmjölk kan variera mellan 7 ml och 00 ml redan första dygnet (9), borde det vara naturligt att alltid först ta reda på hur mycket mjölk mamman har, innan något annat ges. Redan under sista trimestern upplever många kvinnor sig ha mjölk i brösten, och så fort moderkakan lämnat hennes kropp ökar möjligheten att enkelt handmjölka ut kolostrum (). Om barnet av någon anledning inte kan amma borde det vara naturligt att i första hand använda den och först därefter komplettera med mjölkersättning. Tjugosju barn hade tillmatats med urpumpad mjölk från den egna modern och ytterligare 4 barn fick urpumpad mjölk tillsammans med komjölksbaserat tillägg. För de senare barnen har troligen moderns egen mjölk inte räckt till för deras behov. Noteras bör dock att man här har tagit tillvara moderns egen mjölk. Både ur psykologisk synvinkel och för mammans fortsatta mjölkproduktion är detta ett positivt förfaringssätt (3, 9). Anmärkningsvärt är kanske att det inte prövades för fler barn, trots att 3 av sjukhusens generella anvisningar förordar detta förfaringssätt (3 7). Det har ifrågasatts om nyfödda barn och speciellt de för tidigt födda är känsliga för artfrämmande ämnen, och om bröstmjölken i så fall har en skyddande effekt på tarmslemhinnan (6). Ca en tredjedel av barnen som fick tillägg tillmatades innan de ammats första gången och 3 av barnen var då yngre än timmar. Vid studier av det naturliga amningsbeteendet hos ett nyfött barn ser man att detta består av flera faser (0). Efter ungefär en timma har barnets aktivitet nått ett maximum och det är berett att fatta tag om bröstet med munnen och börja suga. De allra flesta barn klarar självmant av att göra detta inom två timmar efter förlossningen. Om barn som ges tidig tillmatning störs i sitt naturliga beteende ingår inte i studien, men för att så inte skall ske, bör troligen mycket tidig tillmatning enbart tillåtas på sträng medicinsk indikation, och även här om möjligt med moderns frammjölkade kolostrum. Studien visar att inte ett enda av barnen födda i vecka 34 35 och som fick tillägg gavs ersättning med annan mammas modersmjölk (bankmjölk). Tidig tillmatning speciellt med nappflaska kan erfarenhetsmässigt leda till bröstavvisande med försvårad amning som följd (,8). Risken är mindre om mamman innan tillägg ges har ammat flera gånger och också har gott om mjölk i brösten (8). WHO och UNICEF förordar att barn inte ska tillmatas med 5 S. ZWEDBERG, M. WICKMAN OG B. NEGUSSIE

6 hjälp av dinappar () då tekniken att suga på ett bröst skiljer sig avsevärt mot att suga på nappflaska. I studien hade 6 barn tillmatats med nappflaska som första tillvägagångssätt, och ytterligare 7 barn hade tillmatats med nappflaska vid ett senare tillfälle. Förfarandet bör ses i relation till att i kriterierna för «Amningsvänligt sjukhus» ingår att undvika att mata barn med hjälp av flaska och dinapp. Istället förordas att tillmatning, då sådan är aktuell, sker med hjälp av sked eller kopp (, 8, ) så att barnet ges möjlighet att tillfredsställa sitt sugbehov vid bröstet. Barnmorskor ska bedriva hälsobefrämjande arbete (, 8) och också ge blivande och nyblivna mödrar kunskap och information om amningens fördelar (). Att många barn ändå tillmatas med mjölkersättningspreparat kan vara ett tecken på en arbetssituation som inte medger tillräcklig tid för en djupare, enskild patientkontakt. Det får inte glömmas bort att amning i början kan vara svår, och att nyblivna mödrar behöver omfattande stöd och hjälp därmed. Godkjent for publisering 8.04.003 S. Zwedberg M. Wickman B. Negussie 3 Barnmorska, Karolinska sjukhuset, Stockholm. Korrespondens sofia.zwedberg@transit.se Enhetschef, Docent, Miljömedicinska enheten, Stockholm 3 Professor, Lärarhögskolan, instutionen för vårdpedagogik, Stockholm Referens:. Socialstyrelsen. Statestik, Hälsa och sjukdomar 000:8 Amning av barn födda 998.. Ett gemensamt uttalande från WHO och UNICEF. Att skydda, främja och stödja amning. ISBN 9-630-48-9. 3. American Academy of pediatrics. Breastfeeding and the use of Human milk (RE979) Pediatrics 997;00: 035 039. 4. Ljungberg, T. Vad är naturligt för mitt barn? En introduktion till hur man som förälder kan ta hand om sitt barn på ett mer naturligt och biologiskt ursprungligt sätt. Exiris, Nyköping 995. 5. Widström, A-M., Wahlberg, K., Matthisen, A-S., et al. Short term effekt of early suckling and touch of the nipple on maternal behavior and breastfeeding performance. Early human development 990; : 53 63. 6. Hansson, L-Å., Ahlstedt, S., Andersson, B., et al. Protective factors in milk and the developmentof the immun system. Pediatrics985; 75:7 76. 7. Socialstyrelsen. Antikonception. Om preventivmedel och rådgivning. Rapport 996:8. 8. SOU 993:86. Amningsvänliga sjukhus för att skydda, stödja och främja amning. Allmänna förlaget, Stockholm 993. 9. de Jung, M..H., Scharp von dr Linden, V.T., Aalberse, R.C., et al. Randomised controlled trial of breaf neonatal exposure to cow's milk on the development of atopy. Arch Dis Child 998;79:6 30. 0. Roberton, D.M., Paganelli, R., Dinwiddi, R., et al. Milk antigen absorption in the preterm and term neonatal. Arch Dis Child 98;5:369 37.. Saarinen, U. M., Kajosari, M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic diseases; prospective follow up study untill 7 years old. Lancet 995;346:065 069.. Stintzing, G., Zetterström, R. Cow's milkallergy incidence and pathogenic role of early exposure to cow's milk formula. Acta Ped scand 977;68:383 387. 3. Marchini, G. PM blodsocker och Pm uppfödning BB Karolinska sjukhuset. Opublicerad intern anvisning 999 4. Norrman, M. Tillmatning. Danderyds sjukhus. Opublicerad intern anvisning 999 5. Broström- Berggren, E., Kapadia, H. Barn som ska tillmatas och vårdas på BB. Sachsska barnsjukhuset. Opublicerad intern anvisning 999 6. Sarman, I., Blennow, M. Tillmatningsrutiner för att motverka lågt blodsocker hos nyfödda riskbarn på BB. Huddinge sjukhus. Opublicerad intern anvisning 998. 7. Håkansson, P. PM angående tidig tillmatning till nyfödda barn. Södertälje sjukhus.. Opublicerad intern anvisning 997 8. Newman, J. Breastfeeding problems assosiated with early introduction of bottles and pacifiers. J. Human lact 990; 6: 59 63. 9. Royal College of Midwives. Vägen till lyckad amning. Studentlitteratur. Lund 994. 0. Widström, A-M., Ransjö-Arvidsson, A. B., Christensson, K., et.al. Gastric suction in healty newborn infants. Acta Ped. Scand.987; 76:566 57.. Folkhälsoinstitutet. Amning idag. Förlagshuset Gotia AB, Stockholm 998. World Health Organization, W. Mastitis Causes and management. In: Inch, S., von Xylander, S., Savage, F. (Eds.) Department of child and adolescent Health and Development, Mastitis Causes and mangement. WHO, Geneva 000. 3. Renfrew, M. J. & Lang, S. Cabbage leaves for breast engorgement. The cochrain Library. Issue. 00 4. Matthews, K. Mothers satisfaction with their neonates breastfeeding behaviors. JOGNN 99:0: 49 55. 5. Svensson, K., Nordgren, M. Amningsboken. Cordia. Stockholm 998 VÅRD I NORDEN 3/003. PUBL. NO. 69 VOL. 3 NO. 3 PP 6