En introduktion till patientcentrerat arbetssätt KI har som lärandemål: Patientcentrering som arbetssätt. Vad menas med det? Det kan ju låta som en självklarhet - allt vårdarbete har väl patienten i centrum? Kan man verkligen tala om att någon är patientcentrerad och en annan inte; eller finns det risk att det då blir godtyckligt eller flummigt? Och hur gör man då; kan man lära sig det eller handlar det mest om personlig läggning eller lång erfarenhet? Den nya patientlagen 2015 lyfter fram kraven om patientens delaktighet, något som ofta anges som ett resultat av patientcentrerat arbetssätt. Hälso-och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Här kommer en kort bakgrund om varför patientcentrering kommit till och vad som karakteriserar det. En del av den forskning som finns inom ämnesområdet och som rör kommunikation, pedagogik och etik tas upp i den Prismatiska modellen. En lathund metod för arbetssättet ges i Läkarens Guide till patienten. Varför behövs patientcentrering överhuvudtaget? Ett svar på det kan vara enkelt, nämligen det att patienter inte alltid upplever sig vara i centrum. Patienter upplever sig t. ex inte ha blivit lyssnade på, inte tagna på allvar eller respekterad; med andra ord; de upplever sig inte alltid väl bemötta. Klagomål till patientnämnderna är en indikation på att bemötandet inom hälso- och sjukvården är problematiskt. Patienter upplever heller inte att de fått svar på sina frågor, att de fått tillräcklig kunskap om sitt problem eller sin medicin. Och framförallt; de känner sig inte delaktiga i beslut om sin behandling och uppföljning. Detta visades bl.a. i Vårdanalys 2013 där en stor genomgång av svensk sjukvård visade att denna ligger långt ner på skalan med avseende på patientcentrering i en internationell jämförelse (1). OECD rapport från 2014 lyfter fram detsamma liksom att svenska patienter i lägre grad känner sig delaktiga i beslut. Avsaknaden av delaktighet leder också till att patienter inte tar ordinerad medicin eller följer råd på så sätt handlar det också om patientsäkerhet. Det finns mycket som talar för att patientcentrerat arbetssätt eller som det numer allt oftare kallas personcentrerat arbetssätt och pedagogik kan bidra till att lösa problem. Det som stödjer ett sådant påstående presenteras här först översiktligt och därefter presenteras en metod. Historik Patientcentrerat arbetssätt användes ofta i kontrast till ett doktorscentrerat arbetssätt. Skillnaden beskrevs första gången av Byrne & Long 1976 i en omfattande empirisk studie där en analys av bandinspelade patient-läkar-samtal visade att läkare och patient oftast talade förbi varandra. Majoriteten av samtalen beskrevs som dysfunktionella och det på grund av att läkarna inte hade förstått patientens hela besöksorsak!
Det var de doktorscentrerade läkarna som med sin agenda med fokus på diagnos och behandling gick miste om den fullständiga besöksorsaken. En förklaring är att den intervjustil läkare skolas i fokuserar på symptom och problem; den ger inget utrymme för det som patienten själv redan vet och tänkt, oroat sig för och konkret önskar, d.v.s. de frågor patienten har. Den doktorscentrerade läkaren hamnar därför i tolkningar och ibland gissningar och samtalet blir dysfunktionellt. Den patientcentrerade läkaren däremot uppmuntrar patienten att uttrycka egna idéer och känslor för att berätta om sina erfarenheter och kunskap och sina frågor vilket möjliggör dialog utan missförstånd. I läroboken i Family medicine på 80talet beskrivs att det patientcentrerade förhållningssättet handlade om att se med patientens ögon och på så vis också få syn på den kliniska problematikens helhet. Utgångspunkten för arbetssättet är att när människor har symptom och problem förknippade med möjlig eller konstaterad sjukdom så påverkas hela deras livssituation av de tankar och känslor oftast oron som dessa väcker. Läkaren behöver känna till det för att tolka anamnes, förstå och anpassa sitt uppdrag till patientens behov och frågor. Man talar också om helhetssyn där läkare och patient kan hjälpas åt att väga biomedicinska, psykosociala och existentiella perspektiv tillsammans med patientens styrkor och resurser. Vi är ju alla vana vid att tänka i helhetssyn med att väga in sociala och psykologiska aspekter på ett vårdnadsbehov. Arbetssättet tar ofta formen av en frågelista om social anamnes. anhöriga, arbete som vi sedan tolkar och anpassar vårdbehovet efter så gott vi kan. Det som karakteriseras patientcentrerat arbetssätt är att man istället för frågelista konsekvent först börjar i patientens spontana berättelse och uppmuntrar patienten att uttrycka tankar oro och önskemål och först därefter ställer de frågor som behövs för att fullfölja sitt professionella uppdrag. Varför det då så viktigt att alltid börja med patientens agenda? Jo för då vet man redan från början vad som är viktigt för patienten. Ett klargörande av patientens oro och tankar underlättar naturligt ett empatiskt förhållningssätt och visar det sig även läkarens differentialdiagnostiska förmåga! Frågor som inte kommer fram eller kommer sist i samtalet som helt oväntade aspekter är den huvudsakliga anledningen till upprepade återbesök, långa samtal och besvärliga samtal. Numera är de flesta specialiteter och professioner samt sjuk och hälsovårdens organisatörer engagerade inom ämnesområdet patient- eller personcentrering. Våra känslor. En annan viktig aspekt på kommunikation är medvetenheten om känslans betydelse som orsak till problem. Samtalet läkare patient handlar inte bara om att utbyta faktisk information, interaktionen påverkas också av
de känslor som väcks. Patienter har ofta oro och ångest som dominerande känslor men skam, osäkerhet, hopplöshet och nedstämdhet är också vanligt. En rädd och orolig patient kan ibland reagera med ilska och bli krävande. Känslan i rummet kan ge viktig kunskap men den behöver identifieras så gissningar och feltolkningar; man börjar tala förbi varandra, börjar argumentera och en känsla av obehag infinner sig. Om läkaren kan stanna till och sätta ord på patientens känslor och även i tysthet sina egna känslor slipper man övermannas av en ström av magkänslor eller bli smittad av patientens känslor. Varifrån kommer känslan; patienten, mig själv eller situationen? Kanske upplever jag patienten som besvärlig pga. av att jag inte har någon lösning på patientens problem, det som jag ju borde ha Beror mitt obehag på en otymplig och dåligt fungerande organisation med felbokade patienter på alltför kort tid? Vår känsla av irritation på en krävande patient kan komma från den vanmakt som en orolig och ångestfylld patient förmedlar i sina rop på hjälp. Kan vi hjälpa patienten uttrycka sina känslor vilket ofta görs bäst med att bekräfta patientens bekymmer och lidande så kommer vi vidare tillsammans. En definition på Patientcentrering; Patients want patient centered care which (a) explores the patients' main reason for the visit, concerns, and need for information; (b) seeks an integrated understanding of the patients' world that is, their whole person, emotional needs, and life issues; (c) finds common ground on what the problem is and mutually agrees on management; (d) enhances prevention and health promotion; and (e) enhances the continuing relationship between the patient and the doctor. Stewart BMJ 2001 En gemensam förståelse mellan läkare och patient har visats ha en positiv koppling till patientens compliance - "följsamhet eller concordance och med det kopplad outcome på en rad variabler som HbA1C, blodtryck, behov av lab, remisser och läkemedel. Det medför förutom minskad ångestnivå hos patienten även nöjdare läkare och risken för anmälning minskar. Inom sjukhusvård har evidens visats för t.ex. läkning efter operation och minskat antal sjukhusdagar. Se referenser till Prisma Idag beskrivs ofta patientcentring som en pedagogisk metod på etisk grund. Läkaren som pedagog tar sin utgångspunkt i patientens förförståelse och frågor för att utifrån det anpassa sina svar, information och förmedling av kunskap. Etiken rör dels bemötande och dels patientens autonomi och delaktighet. Hur gör man och kan man utbildas i patient/personcentrering? Vårdgivares förmåga att möta, och hjälpa sin patient rymdes länge inom ramen för samtalskonst som en tyst kunskap, en naturlig talang eller empatisk förmåga. Man trodde att lärandet bäst skedde via en förebild.
Upptäckten av den vanligt förekommande dysfunktionella kommunikationen mellan läkare och patient i Byrne& Longs studie ändrade synen på vad som var goda samtalet. En första förutsättning var att undvika att tala förbi varandra. The Patient-Centred Clinical Method delar upp patientens agenda (subjektiva sjukdomskänslan och förväntningar, känslor och oro) från läkarens (diagnostiska sjukdomsorienterande) agenda och dessa två förenas och förhandlas. Parallellt började man använda videoinspelningar där man kan se vad som objektivt utspelade sig för att utifrån det kunna ge konkret återkoppling på välfungerande strategier. Patientens agenda är något mer än bara symtomet eller sjukdomen eller problemet. Vi undantar här blåljusets akutmedicin. Det inte symptomet i sig som kommer - det magonda, knölen i bröstet eller yrseln. Patienten har förberett sig före sitt besök Föreställningar, Farhågor eller Förväntningar de tre F:en eller Tanke Oro Önskan, engelskans ICE (Ideas, Concerns and Expectations). ICE är direkt knutna till de frågor som patienten allra helst vill ha svar på. Att få klarhet i patientens tankar oro och önskan bidrar dessutom konkret och direkt till läkarens empati. Vårdgivarens del är den traditionella med fokuserad anamnes, frågor om Hur länge? och Var? Uppgifter om hur symptom och problem påverkar patientens liv osv liksom psykosociala faktor i stort ingår också här. Så går vårdgivaren vidare i labvärden status och utredning och involverar patienten. I gemensam del får först patienten svar i möjligaste mån svar på sina ursprungliga frågor, uttryckta som tanke, oro och önskan. Sedan ger vårdgivaren underlag för sin medicinska bedömning i nuläget på ett sätt patienten kan ta in och uppfatta. En kontroll på om det finns en ömsesidig förståelse behövs, kanske följer frågor varefter den gemensamma planeringen kan ta vid. Sammanfattning Trots all tid och engagemang vårdpersonal lägger på patientsamtal är problem vanliga. Lång klinisk erfarenhet leder tyvärr inte självklart till god förmåga att kommunicera. Patienter upplever att de inte blivit förstådda eller fått svar på sina frågor. Vårdpersonal frustreras av att patienter inte förstår eller följer råd. Patient/personcentrerat arbetssätt underlättar genom att öka förståelsen och samverkan. Förutom det att bägge kan blir nöjdare spar man tid och resurser inom sjukvården. Det finns kriterier på patient/personcentrerat arbetssätt som är förankrade i pedagogik och etik. En grundläggande färdighet i arbetssättet kan tränas av alla och värderas och bedömas genom självskattning, och av handledare. Det bästa sättet är att få feedback på vad som fungerar och vad som kunde göras annorlunda är att videoinspela konsultationer från verkliga patientmöten.
Charlotte.Hedberg@ki.se VT 2015 Läkarens Guide till Patienten Starta i Patientens del besöksorsaken Välkomna och invitera öppet och lyssna lugnt till patientens berättelse (ca 3 min) och du får värdefull information om symptom, problem och patientens känslor och tankar Ge kvitto/bekräfta! det låter besvärligt Sammanfatta kortare/längre så kan patienten lägga till och korrigera, du minns bättre och patienten vet att du lyssnat och förstått Klargör patientens frågor patientens tankar/föreställningar t.ex. Vad har du själv tänkt? oro/farhågor t.ex. Har du oroat dig för något speciellt? önskan/förväntan t.ex. Har du tänkt är det är något särskilt som skulle göras? Sist kan du sammanfatta och få ett ok att du fått med hela patientens besöksorsak Fortsätt med din professionella del Differentialdiagnostiskt arbete med fokuserad anamnes; Hur länge? När? Var? Påverkan funktion/vardag? Tidigare besvär/sjukdom? Status, Lab, Rtg, osv till preliminär bedömning Sluta i Gemensam del - patienten görs delaktig och vidare planer i samråd Du besvarar patientens frågor (oftast patientens tankar, oro och önskan före besöket) och förklarar din bedömning utifrån ditt underlag Ni samråder om planering och uppföljning Och avslutar med Något mer? Några frågor? Vad tar du med dig? Patientens del Professionens del Gemensam del