Samverkansdokument mellan primärvården och hudkliniken i Västmanland

Samverkansdokument mellan primärvården och hudkliniken i Västmanland Fastställd av Lennart Iselius Handläggare Tomas Vikerfors verksamhetschef Hudkliniken Gäller fr o m 2013-06-01 Dokum entnu mmer Version 3 Rune Kaalhus familjeläkare Följande vårdprogram ingår i samverkansdokumentet: 4.2 Malignt melanom 4.3 Basalcellscancer 4.4 Dysplastiska nevi 4.5 Pigmentnevi 4.6 Aktinisk keratos 4.7 Skivepitelcancer 4.8 Akne 4.9 Rosacea 4.10 Vårtor 4.11 Perioral dermatit 4.12 Psoriasis 4.13 Pustulosis palmoplantaris PPP 4.14 Atopiskt eksem 4.15 Seborroisk keratos 4.16 Infestationer 4.17 Venereologiska frågeställningar 4.18 Svampinfektioner 4.19 Malassezia-relaterade kutana infektioner 4.20 Urtikaria 4.21 Lichen ruber 4.22 Hyperhidros 4.23 Ärr

KONTAKTVÄGAR TILL HUDKLINIKEN Administrativ kontaktperson Susanne Hart, susanne.hart@ltv.se, tfn 021-17 50 82 Medicinskt ansvarig överläkare Ali Guuled, ali.guuled@ltv.se, tfn 021-17 39 72 Klinikchef Tomas Vikerfors, tomas.vikerfors@ltv.se, tfn 021-17 33 30 Kontaktperson, allmänläkarkonsult: Rune Kaalhus, Läkargruppen. rune.kaalhus@ptj.se 1. Syfte Syftet med samverkansdokumentet mellan hudkliniken och familjeläkarverksamheten är att - tydliggöra gränslinjen mellan familjeläkarna och hudkliniken - precisera innehåll i remisser och remissvar - vid behov ge familjeläkaren hjälp med diagnostik och behandling inom området dermatologi och venereologi - hitta nya vägar för den professionella kommunikationen 2. Omfattning 3. Ansvar Omfattar berörd personal inom hudkliniken och familjeläkarverksamheten i Västmanland. Verksamhetschef ansvarar för att samverkansdokumentet görs känt och efterlevs på respektive enhet. 4. Tillvägagångssätt 4.1 Allmänt Former för konsultation - remiss med fråga som inte kräver patientbesök - traditionell remiss - jourtelefon, tfn 072-700 44 16 för direktkontakt med jourläkare - arbetsplatsbrevlåda, hud-direkt, för diagnosfrågor En akutremitterad patient måste alltid ha en förbokad tid.

4.1.1 Primärvårdsåtagande Patienter som remitteras till hudkliniken skall ha åtgärdats i enlighet med framtagna vårdprogram. Hudbiopsi (stansbiopsi) kan tas vid osäkerhet om diagnos dock ej vid stark misstanke om malignt melanom. Biopsin medför ej någon risk för komplikationer, kan tas från alla delar av kroppen inkl ansiktet. Hudexcision kan göras i primärvården om kompetens och intresse finns (Obs! 3 mm:s marginal) 4.1.2 Remiss indikationer och innehåll Indikationer för remiss: - diagnostik och optimering av terapi - second opinion 4.1.3 Specialiståtagande Remissen bör innehålla följande uppgifter: Frågeställning, beskrivning av symtom, genomförda utredningar och behandlingar samt övriga relevanta sjukdomar och medicinering. Vid remittering av patienter bör man ange lokalisation, storlek, ev recidiv samt bifoga PAD-kopia. Remiss får inte enbart bestå av tidigare journalkopior. När remissen anländer till hudkliniken görs inom 1 vecka en prioritering som meddelas patient och inremitterande läkare. Remissbesöket skall erbjudas senast 3 månader från remissdatum enligt vårdgarantin. Vid misstanke om malign tumör är väntetiden max 1 månad. Vid remissbesöket bestämmes fortsatt handläggning av patientens besvär. Det kan vara - Kompletterande utredning för att kunna fatta beslut om åtgärd. - Patienten åtgärdas direkt eller blir uppsatt för kirurgisk åtgärd t ex excision, kryo, fotodynamisk terapi eller koldioxidlaser. - Patienten återremitteras till familjeläkaren med rekommendation om fortsatt behandling - Svårt hudsjuka erbjuds fortsatt behandling och uppföljning på hudkliniken I samband med remissbesöket skrivs ett remissvar till inremitterande läkare. Svaret kan bestå av en kopia på journalanteckningen men måste innehålla uppgifter om diagnos, planerad behandling och en tidsram samt svar på remissens frågeställningar. splanen bör innehålla uppgifter om när patienten ska åtgärdas och när han/hon återremitteras till familjeläkaren samt konkreta råd om fortsatt behandling i primärvården. Under tiden från patientens remissbesök på hudkliniken tills dess han/hon remitteras ut till familjeläkaren igen är vederbörande

hudläkare ansvarig för sjukintyg, receptförskrivning, provtagning e t c för den aktuella åkomman om inte annat avtalas med inremitterande läkare När patienten är färdigbehandlad på hudkliniken skall han/hon remitteras ut till familjeläkaren. Återremissen ska innehålla tydliga anvisningar om huruvida patienten är i behov av ytterligare behandling och uppföljning av primärvården och i dessa fall rekommendationer om typ av behandling, behandlingstid etc. Samverkansdokument med översiktliga vårdprogram har tagits fram gällande de vanligaste hudsjukdomarna. Antalet vårdprogram kommer successivt att utökas tills de blir så heltäckande som möjligt. Sedan många år finns en överenskommelse mellan hud kirurgi ÖNH-kliniken att bedömning av hudtumörer sker primärt på hudkliniken. Hudkliniken har bred klinisk erfarenhet av bedömning och diagnostisering av hudförändringar samt tillgång till och erfarenhet av olika behandlingsmetoder. Benigna tumörer exempelvis intradermala naevi, lämnas utan åtgärd på hudkliniken. Ska ej skickas om åtgärden är rent kosmetisk. I dessa fall får patienten söka privat och bekosta åtgärden själv. 4.2 Malignt melanom Allmänt/bakgrund Etiologi I Västmanland registreras årligen cirka 100 st nya fall av malignt melanom i huden. Medianåldern vid insjuknandet i malignt melanom är cirka 55 år. Risken att hitta malignt melanom under 18 års ålder är försumbar. Antalet fall av icke kutana melanom har varit cirka 100 fall per år i landet. Prognos Prognosen vid malignt hudmelanom varierar beroende på tumörens histopatologiska stadium, tumörtjocklek och ulceration. Cirka 80 85 % av alla patienter av malignt hudmelanom botas permanent. Primär prevention Den primära preventionens mål är att minska incidensen av malignt hudmelanom. Preventiva åtgärder såsom informationsinsatser och

rådgivning syftar till att förändra solvanorna och minimera riskbeteende som medför brännskador. Den viktigaste målgruppen är småbarnsföräldrar, barn och ungdomar. Då även överdriven solexposition i vuxen ålder kan medföra en ökad risk för hudmelanom bör rådgivning ges i alla åldrar. Allmänna råd - Undvik solen då den är som starkast mitt på dagen ( kl 11-15) - Använd kläder och hatt som ger det bästa solskyddet - Barn under ett år bör inte utsättas för direkt solbestrålning, äldre barn bör skyddas med kläder och hattar. Som komplement till kläder använd solskyddsmedel med lägst SPF 30 (sun protection factor) Det är inte helt klarlagt vilken betydelse användandet av solkräm har när det gäller att skydda sig mot hudmelanom. Solskyddskrämer kan kamouflera hudens reaktion på för hög UV-dos. Om solskyddskräm används för att kunna vistas längre i solen utan att bli röd bidrar den sannolikt till en ökad UV-exposition. Därför kan solkrämer med solskyddsfaktor SPF med lägst 30 rekommenderas. Den sekundära preventionens mål är att genom tidig diagnostik minska dödligheten i malignt melanom. Det är viktigt att sprida kunskaper om hudförändringar och om att prognosen är god vid tidig upptäckt av hudmelanom. 4.2.1 Primärvårdsåtagande Primär excision Flera hudmelanom opereras av familjeläkaren och diagnosen är ibland oväntad. Vid misstanke om malignt melanom görs antingen radikal excision med 10 mm:s marginal och preparat till PAD eller remiss till hudkliniken. Om primär excision görs och vid svar om malignt melanom ska patienten informeras och remitteras till hudkliniken för vidare handläggning. 4.2.2 Indikationer för remiss Misstänkta fall som inte excideras remitteras för bedömning till hudkliniken. Misstänkta fall är - asymmetrisk form - oregelbunden pigmentering - diffus avgränsning - ökad tillväxt

Vid misstanke om malignt melanom undviks stansbiopsi utan hela hudförändringen bör excideras för PAD (excisionsbiopsi). 4.2.3 Specialiståtagande Misstänkta eller säkerställda fall av malignt melanom remitteras till hudkliniken för klinisk undersökning, kontroller och rådgivning. Vägledande vid kontrollerna är RCC:s vårdprogram för Uppsala- Örebroregionen, www.rccuppsalaorebro.se 4.2.4 Uppföljning Efter excision och återbesök på kirurgklinken resp öron-näsahalskliniken bör patienten komma till hudkliniken, dels för genomgång av hudkostymen, dels för information om solskydd och dels för att få svar på frågor i samband med diagnos. Fortsatta kontroller sker på hudkliniken enligt RCC:s vårdprogram. Patient med spridd sjukdom remitteras av hudkliniken direkt till onkologkliniken i Västerås. 4.3 Basalcellscancer Allmänt/bakgrund Basalcellscancer är den vanligaste maligna hudtumören. I Sverige diagnostiseras årligen drygt 40 000 nya fall av basalcellscancer. Huvuddelen av dessa ses hos individer äldre än 40 år. Merparten av tumören är lokaliserade till huvud/halsregionen. I enlighet med nya föreskrifter från socialstyrelsen 2004 är basalcellscancer rapporteringspliktig till cancerregistret. Till skillnad från övriga rapporteringspliktiga tumörer kommer basalcellscancer att rapporteras direkt till cancerregistret från diagnostiserande patologlaboratorium. Behandlande kliniker behöver inte rapportera. Det senare skall dock till diagnostiserande patolog uppge tumörläge samt om tumören är ny eller utgör ett lokalrecidiv. Exponering för solljus kumulativ dos av kronisk exponering med även periodiskt intensivt solljus bedöms vara den största riskfaktorn för utveckling av basalcellscancer (överexponering upprepade brännskador i barnaåren). Om multipla basalcellscancrar ses hos unga individer, 30-40 års åldern, bör möjligheten till basalcellsnaevussyndrom (Gorlins syndrom) övervägas. Definition Basalcellscancer är en lokalt malign, destruktivt växande epitelial tumör. Metastaserar inte.

Brukar delas in i tre olika kliniska former - nodulär - superficiell - morfeiform (morphea) Nodulär basalcellscancer Välavgränsad, ofta i ansiktet. I regel slät, ofta blank, pärlemorskimrande yta. Telangiektasier är vanliga. Sällan eller aldrig hårväxt på en basalcellscancer. Ulceration kan förekomma. En krusta kan täcka tumören fuktigt glänsande sår inramat av en vallartad kant med pärlemoglans och telangiektasier. Även pigmenterade former kan ses. Superficiell basalcellscancer Ofta på bålen och ofta multipla. Mer sällsynta i ansiktet. Ytlig, erytematös, obetydligt infiltrerad, ofta med små krustor och fjäll. I allmänhet skarpt avgränsad. Morfeabasalcellscancer Växer diffust och ofta infiltrativt. Tumören är oftast betydligt större än det kliniska intrycket. Vanligast i ansiktet, särskilt på näsan, i pannan eller i tinningen. Kliniskt en grå eller gulvit sklerodermi eller morfealik plackartad förändring. Ytan är ärrliknande och glatt. Fibrosen ger en fast och seg konsistens. Syftet med behandling är att avlägsna tumören och innefattar såväl kirurgiska som icke kirurgiska metoder. Målsättningen bör vara att få basalcellscancern radikalt exstirperad med en klinisk marginal om minst 2 3 mm för de lågaggressiva, nodulära och superficiella tumörerna (Glastyp IA och IB) och 5 mm för övriga (Glastyp II och III). Resektatet bör inkludera subkutan vävnad. 4.3.1 Primärvårdens åtagande Majoriteten av patienter med basalcellscancer kommer primärt till familjeläkaren. Om denne vill åtgärda denna rekommenderas i första hand excision med PAD, övriga behandlingsmetoder bör utföras på specialklinik.

4.3.2 Indikationer för remiss Patienten remitteras i första hand till hudkliniken för diagnostik och behandlingsval. De flesta patienter behandlas på hudkliniken eftersom man där har olika behandlingsmöjligheter så behandlingen kan skräddarsys. Vid remittering är stansbiopsi i regel ej nödvändig. 4.3.3 Specialiståtagande Diagnostik vid behov. Val av behandling. Denna ges på hudkliniken eller i förekommande fall skickas remiss till annan specialistklinik. ar på hudkliniken - Excision - Kurettage och diatermi - Kryoterapi - Laser - Pdt - Imiquimodkräm (Aldara) - 5-Fluorouracilkräm 4.3.4 Uppföljning Lågriskpatienter instrueras om självkontroller. Vid nya oklara hudförändringar bör patienten i första hand ta kontakt med sin familjeläkare. Kontroller hos hudspecialist sker enbart av immunosupprimerade patienter 4.4 Dysplastiskt naevus Allmänt/bakgrund Dysplastiskt naevus är ej förstadium till malignt melanom. Hanteras som ett benignt naevus. Om excision görs ska den vara radikal med 3 mm:s marginal. Uppföljning behövs ej. Patienten rekommenderas självkontroller. Patienter med dysplastiska naevussyndrom kontrolleras vid hudkliniken eller vid hudpolikliniken i Västerås efter individuell bedömning. 4.5 Pigmentnevus Allmänt/bakgrund Ska ej skickas om åtgärden är kosmetisk. I dessa fall får patienten söka privat och bekosta åtgärden själv. Familjeläkare bör ej utlova åtgärd/excision. Efter bedömning är detta kanske ej medicinskt motiverat.

4.6 Aktiniska keratoser Allmänt/bakgrund Ytlig cellförändring beroende på åldrad solskadad hud. Det är en omöjlighet att behandla alla dessa patienter. En liten risk finns (oklar hur stor) för övergång i skivepitelcancer. 4.6.1 Primärvårdsåtagande Aktiv exspektans. Stansbiopsi vid behov. Information om solskydd. 4.6.2 Indikationer för remiss Om patienten har en PAD-verifierad aktinisk keratos kan de familjeläkare som så önskar pröva behandling med Aldara (lokal immunmodulerande kräm) - Ett tunt lager Aldara kräm appliceras på det angripna området. Krämen får sitta över natten = cirka 8 timmar. - en görs tre gånger per vecka (exempel måndag, onsdag, fredag) i 4 veckor. - Uppehåll i 4 veckor. Om inte alla lesioner är borta efter 4 veckors behandling och 4 veckors uppehåll kan en ny 4 veckors behandling ordineras. Upplever patienten intensiva lokala inflammatoriska reaktioner eller om infektion observeras i behandlingsområdet kan ett uppehåll i behandlingen göras. Man får dock räkna med att Aldara behandlingen alltid leder till lokala inflammatoriska reaktioner. En förpackning räcker för 4 veckors behandling. Vid oklar diagnos. Ibland kan en aktinisk keratos vara svår att differentiera från en ytlig basalcellscancer som sitter i ansiktet. Vid osäkerhet om diagnosen kan patienter remitteras till hudkliniken. Biopsitagning kan också vara en värdefull hjälp för familjeläkaren att sålla ut de fall som man behöver skicka till hudkliniken. 4.6.3 Specialiståtagande 4.6.4 Uppföljning Hjälp med diagnostik och vid behov ställningstagande till behandling Egenkontroll hos de flesta.

4.7 Skivepitelcancer Allmänt/bakgrund I Västmanland diagnostiserades år 2008 106 st nya fall av skivepitelcancer. Den största ökningen ses hos personer över 60 år i kroniskt solexponerad hud inom huvud/halsområdet. Hög kumulativ dos av kronisk exponering av solljus är sannolikt den viktigaste riskfaktorn för skivepitelcancer. Detta visar sig i att 75 85 % är lokaliserade till solexponerade ytor såsom huvud/halsregionen och hand-ryggar. Ljushylta individer med solkänslig hud löper störst risk att utveckla skivepitelcancer. En klart förhöjd risk har också immunosupprimerade patienter t ex anses njurtransplanterade individer ha en c:a 100 ggr ökad risk. Kronisk inflammation i huden som vid exempelvis kroniska sår eller fistel-mynningar innebär likaså en ökad risk för utvecklande av denna tumörtyp. Definition Skivepitelcancer i huden är en malign tumör som uppstår från de keratiniserande cellerna i epidermis eller hudadnexa. Skivepitelcancer växer lokalt invasivt och har potential att sprida sig till andra organ i kroppen. Kliniskt uppträder skivepitelcancer ofta som en oregelbunden exo/endofytisk tumör, med en central ulceration och/eller krusta samt med palpationsfynd i form av infiltrerad lesion. Diagnosen ställs histopatologiskt. Prognos Risk för metastasering vid skivepitelcancer uppskattas till 2 5 % och sker vanligen till regionala lymfkörtlar. Metastaseringsfrekvensen är beroende av tumörlokal, tumörstorlek, histologisk differentiering, tillväxthastighet. Tumör hos immunosupprimerad patient recidiverar och metastaserar oftare. 4.7.1 Primärvårdsåtagande Radikal excision med marginal och preparat till PAD alternativt remiss till hudklinik. 4.7.2 Indikationer för remiss För diagnostik och/eller excision. Skivepitelcancer skall alltid excideras (i vissa fall aktuellt med strålning) 4.7.3 Specialiståtagande Diagnostik och behandling.

4.7.4 Uppföljning Regelmässigt görs inga kontroller på hudkliniken. 4.8 Akne Allmänt/bakgrund Akne vulgaris är en mycket vanligt förekommande inflammatorisk hudsjukdom i talgkörtlarna/hårfolliklarna. Akne uppstår genom samverkan av flera faktorer - Talgkörtelproliferation. - Hyperkeratinisering i talgkörtelns utförsgång. - Förekomst av Propionibacterium acnes. - Inflammation. Akne kan även vara exogent orsakad. Akne är vanligast i tonåren, var tredje tonåring har behandlingskrävande besvär. Akne kan även debutera i vuxen ålder. Symtom Komedoner/pormaskar, papler, pustler, djupare infiltrat eller cystor, ibland konfluerande och ärrbildning. Finns i ansiktet hos 99% av patienterna, rygg 60% och bröstkorg 15%. Oftast utläkt till 20-25 års ålder, men 5% kvinnor och 1% män kräver behandling även vid 40 års ålder. Viktigaste differentialdiagnos är rosacea. Använd vanlig tvål och vatten vid tvättning. Undvik feta krämer och salvor. Solning har inte någon bevisat läkande effekt. Kosmetiskt kamouflage kan vid behov användas. Icke inflammerad komedondominerad bild Lokala medel med antibakteriell och komedolytisk effekt, som bör kombineras - Bensoylperoxider 5-10 % (Basiron, Brevoxyl, Stioxyl). Receptfria. Kan vara hudirriterande. Kan bleka textilier. Appliceras på morgonen. - A-vitaminsyre derivat (Differin). God komedolytisk effekt. Ger oftast en initial irritation som brukar vara övergående. Appliceras till natten. Alternativt azelainsyra (Skinoren),

vid mindre lokal irritation än föregående men ej lika effektivt, långsamt insättande verkan. Grundlig patientinformation krävs för att uppnå bästa compliance. Kombination av Bensoylperoxid och A-vitaminsyre derivat rekommenderas i första hand. Finns som kombinationspreparat EpiDuo, ej rabatt. Klindamycin (Dalacin liniment och lotion) Antibiotikum för utvärtes användning där andra lokalbehandlingsmedel inte har tillräcklig effekt. stid ej längre än tre månader. Bör kombineras med andra medel för utvärtes bruk enligt ovan för att minska risken för resistensutveckling av Propionibacterium acnes. Finns numera som kombinationspreparat Duac (Dalacin + bensoylperoxid, ej rabatt) Lindrig måttlig inflammatorisk akne i större utbredning Tetracykliner (Lymecyklin). Bakteriostatisk effekt på P acnes och ospecifik antiinflammatorisk effekt. Tetralysal (Lymecyklin) teoretiskt bättre absorption vid samtidigt kalkintag, mindre GI-besvär, lägre risk för fototoxiska reaktioner än äldre Tetracyklinpreparat. Rekommenderas Tetralysal i 3 månader, startdos 300 mg x 2, dosreduktion till 300 mg x 1 vid förbättring. Alltid kombination med utvärtes medel enligt ovan, dock ej Klindamycin. Lokalbehandling bör även användas som underhållsbehandling. Hormonell behandling Eventuell pröva p-piller med östrogenprofil, t ex Desolett, och Mercilon till yngre kvinnor utan riskfaktorer för trombembolism. Hormonella medel med enbart gestagen bör undvikas till kvinnor med akne på grund av risk för försämring. Svårare/djup/utbredd akne Perorala retinoider (Roaccutan) Ges i 4-6 månader vid svår inflammatorisk akne, se indikation för remiss. Licenspreparat för hudkliniken framför allt på grund av hög risk för fosterskada vid eventuell graviditet. God effekt, över 90 % blir bra. 4.8.1 Primärvårdsåtagande Lindrig akne (komedo- respektive komdeopapulös akne)

där icke antibiotiskt lokalbehandlingsmedel som enda medel eller i kombinationer, eventuellt också kombination med Klindamycin kan användas. Måttlig inflammatorisk akne (papulopustulös akne) behandlas med icke antibiotiskt lokalbehandlingsmedel i kombination med tetracyklinpreparat och i vissa fall östrogendominerat p-piller till kvinnor. 4.8.2 Indikationer för remiss - Djup inflammatorisk akne (acne conglobata/nodulcystisk akne). - Svårare ärrbildande inflammatorisk akne. - Tidigare behandlingsmisslyckanden med tetracykliner trots adekvat dos och behandlingslängd. - Otillräcklig effekt efter tre månaders adekvat behandling enligt ovan - Aknedebut hos kvinna > 20 års ålder med oregelbunden mens/indikation för gynekologisk/endokrinologisk utredning. 4.8.3 Specialiståtagande Enligt ovan. Patienter som inte uppfyller kriterier för roaccutanbehandling kan återremitteras till primärvården för handläggning se Primärvårdsåtagande. 4.8.4 Uppföljning Roaccutanpatienter kontrolleras på hudkliniken 4.9 Rosacea Allmänt/bakgrund Rosacea är en kronisk dermatos lokaliserad till konvexa ytor i ansiktet. Rosacea drabbar 10 % av den vuxna befolkningen. Tillståndet kännetecknas av återkommande flushing, permanent rodnad och telangiektasier med perioder av inflammation med svullnad, papler och pustler. Ej komedoner. Ibland ögonsymtom: blefarit, konjunktivit eller keratit. Etiologi Oklar. Den dominerande hypotesen är att rosacea primärt är en vaskulär sjukdom med överkänsliga kärl. Hereditär faktor. Koppling till migrän, dyspeptiska besvär (helicobakter p).

Möjliga försämringsfaktorer Diet: Alkohol, heta drycker. Fysikaliska: Sol, köld, värme, temperaturväxlingar. Lokala: Feta krämer, potenta steroider (grupp II IV). Differentialdiagnoser - Akne. Har komedoner, yngre patienter. Akne kan gå över i en rosacea - Seborroiskt eksem mycket vanligt, rodnad, fjällning nasolabialt, glabellaområdet. Ofta samtidiga besvär av mjäll/klåda i hårbotten. - Fjärilserytem vid akut kutan LE: Ovanligt, ett delfenomen vid allmän sjukdom. PAD kan ge diagnos. Utredning/provtagning: Diagnosen ställs på den kliniska bilden. I vissa fall kan hudbiopsi/pad vara behjälplig. Papulopustulär rosacea Perorala tetracykliner. Startdos och behandlingstider som vid akne. Lägsta effektiva underhållsdos prövas ut. Tetracykliner ges vid akuta skov eller vid svårare kroniska besvär. Kombineras med lokalbehandling, i första hand metronidazolpreparat. Alternativa lokala behandlingar är 10 % svavel i Essex kräm eller 15 % Azalainsyra/Finacea. Lokalbehandling bör lämpligtvis fortsätta i flera månader efter utsatt tetracyklinkur. Enbart lokalt Metronidazol kan krävas vid lindrigare papulopustulär sjukdom. 2:a hands medel Oracea, 1 kapsel dagligen i 4 månader. Ej läkemedelsförmån. OBS! Risk för ljussensibilisering, restriktioner för samtidigt intag mjölkprodukter. Erytromycin kan användas vid kontraindikationer för tetracykliner. Om utebliven effekt av tetracykliner kan Roaccutan prövas. Okulär rosacea Tetracykliner brukar ha mycket god effekt. Telangiektasier Argon/färgslaser. I dagsläget ges det inte inom offentlig sjukvård. Flushing Propranolol 10-40 mg per dygn.

Rhinophyma Kirurgisk behandling (koldioxidlaser eller diatermislinga) Prognos Rosacea går initialt i skov. Obehandlad ger kroniska besvär. Uttalad symtomlindring/långvarig remission uppnås ofta med behandling. 4.9.1 Primärvårdsåtagande Merparten av patienterna kan skötas av familjeläkaren 4.9.2 Indikationer för remiss - Osäker diagnos. - Otillfredsställande terapisvar. - Rhinophyma 4.9.3 Specialiståtagande 4.9.4 Uppföljning Remissfallen. När klar diagnos sätts bör de flesta fall kunna följas upp av familjeläkaren. De flesta fall kräver ej uppföljning. Patienten kan höra av sig vid behov. Roaccutanpatienter följs upp på hudkliniken 4.10 Vårtor Allmänt/bakgrund Verruca vulgaris är en benign virusutlöst hudtumör. Naturalförloppet är gott och vårtorna försvinner så småningom spontant. Utbredning är stor, framför allt under barnaåren och det är orimligt att alla patienterna ska komma till hudkliniken. Prognos Prognosen är god. Vårtorna självläker så småningom. Allmänna råd Detta är en åkomma som lämpar sig för egenvård. På apoteket finns vårt-preparat som man kan köpa med bifogade instruktioner. Någon kurativ behandling finns inte att erbjuda. 4.10.1 Primärvårdsåtagande Familjeläkare kan informera patienten om att detta är en åkomma som ej sköts i sjukvården utan bör skötas med egenvård enligt apoteksinformation.

4.10.2 Indikation för remiss Se punkt 4.9.3 4.10.3 Specialiståtagande Hudkliniken tar ej emot patienter med vårtor. Remisser återsändes. Enstaka extremsituationer kan dock finnas där patienten behöver bedömning på hudkliniken. 4.10.4 Uppföljning Behövs ej 4.11 Perioral dermatit Allmänt/bakgrund Papulös dermatit runt mun/ögon företrädesvis hos unga kvinnor. Anses vara en specialform av rosacea. 4.11.1 Primärvårdsåtagande Etiologi Okänd. Lokala steroider kan initiera eller förvärra tillståndet. Symtom Rodnade papler/pustler och fin fjällning haka, nasolabialveck, ovan överläppen med en fri zon närmast läpparna. Periokulär dermatit en ekvivalent till perioral dermatit. Som vid rosacea. Utsättande av kortikosteroider kan ge försämring (rebound fenomen). Prognos Envis åkomma. Regress efter månader år. Inga ärr. De flesta fall av perioral dermatit bör kunna skötas av familjeläkaren. 4.11.2 Indikation för remiss Osäker diagnos Otillfredsställande terapisvar. 4.11.3 Specialiståtagande Att vid behov ställa diagnos och sätta in behandling. 4.11.4 Uppföljning Få fall behöver uppföljning. Patienten kan höra av sig vid behov

4.12 Psoriasis Allmänt/bakgrund Psoriasis är en folksjukdom som drabbar 2-3% av befolkningen. Debuten kan ske i alla åldrar men det finns två toppar i tonåren och i 50-årsåldern. De flesta har en lindrig sjukdom(vilket innebär engagemang av mindre än tre handflators hudområde). Det finns ingen bot för sjukdomen men många möjligheter till symptomlindrande behandling. Diagnosen är klinisk och indelningen i olika varianter grundar sig på utseende och distribution av förändringarna. 10-30 % av patienterna har ledbesvär. Psoriasis är en systemisk inflammationssjukdom som involverar T-cellerna. Samsjuklighet ses med hypertoni, diabetes, ändrad blodfettsspegel och depression. Orsaken är inte känd men genetiska faktorer är av stor betydelse. Olika triggerfaktorer kan leda till utbrott och försämring t ex halsfluss, infektioner, stress, livskriser och vissa läkemedel. Även läkemedel kan vara en triggerfaktor som kan leda till psoriasisgenombrott eller försämring, exempel på detta är betablockare, litium och antimalariamedel. Symtom Psoriasis är inte en enhetlig sjukdom utan kan förekomma med olika kliniska bilder och olika allvarlighetsgrader. En typisk psoriasisförändring är: - Välavgränsad med skarp gräns mot frisk hud - Uppstående från hudytan - Klarröd i färgen - Ofta täckt av vita fjäll - Ofta lokaliserad till armbågar knän och hårbotten - Ofta symmetriskt lokaliserad Efter utseende och lokalisation bedöms vilken variant av psoriasis som patienten har: - Plackpsoriasis-den vanligaste formen - Guttat psoriasis - Invers psoriasis - Hårbottenpsoriasis - Nagelpsoriasis - Pustulös psoriasis - Erythroderm psoriasis väljs beroende på typ av psoriasis och lokalisation.

Familjeläkaren bör kunna sköta en stor grupp av patienterna som endast kräver lokalbehandling. Plackpsoriasis Börja med avfjällning om placken är fjällbelagda annars får man ingen effekt av nästa behandlingssteg. Man kan t ex använda 2 % salicylsyrevaselin. När fjällen är borta påbörjas den egentliga behandlingen. Förstahandsbehandling är Daivobetsalva en gång dagligen under fyra veckor som inledande behandling. Efter fyra veckor övergår man till behandling med Daivobetsalva enbart under veckosluten. Övriga dagar smörjes mjukgörande kräm. I ansiktet och hudvecken används inte denna behandling utan grupp 2 steroid med start två ggr dagligen under 1-2 veckor och därefter nertrappande. Om behandlingseffekten är otillräcklig är nästa steg ljusbehandling på hudkliniken. En del patienter kräver också peroral behandling. Guttat psoriasis Ofta utlöst av betahemolyserande streptokocker. Svalgodla. Svarar ofta bra på grupp 3 steroid. Smörjes dagligen under två veckor sedan successiv nertrappning. Vid lokalisation i ansikte och hudveck använd ej starkare steroid än grupp 2. Invers psoriasis Lokaliserad till hudvecken. Behandlas i första hand med grupp 2 steroid. I andra hand med kombinationspreparat, grupp 2 steroid och lokal antimyotica (Pevisone kräm) Hårbottenpsoriasis Grunden för behandling av avfjällning. Man kan använda 5 % salicylsyreolja eller 5 % salicylsyra i Decubal kräm. Ingnides till natten tvättas ur på morgonen. Massera in schampot i torrt hår och skölj sedan så tvättas oljan och krämen lättare bort. Därefter behandlas med Grupp 3 steroidlösning eller liniment dagligen under två veckor.

Nertrappning till underhållsbehandling två ggr i veckan. I andra hand om otillräcklig effekt av ovanstående används Daivobet gel. 4.12.1 Primärvårdsåtagande Diagnostisera de flesta fall av psoriasis. Behandla lindrig till måttlig psoriasis. 4.12.2 Indikationer för remiss Utbredd plaquepsoriasis som inte svarar på lokalbehandling. Guttat psoriasis som inte svara på lokalbehandling. Terapiresistent hårbottenpsoriasis med stora besvär. Pustulös psoriasis. Erythroderm psoriasis Psoriasisartrit som inte svarar på NSAID skickas till reumatologen 4.12.3 Specialiståtagande Se punkt 4.12.2 Terapeutiska möjligheter på hudkliniken: - Ljusbehandling-plackpso och guttat pso - Buckybehandling-hårbottenpsoriasis - Peroral behandling-vid svåra fall av all typer av psoriasis: Methorexate Neotigason Sandimmun neoral Biologiska läkemedel 4.12.4 Uppföljning Patienter som enbart har lokalbehandling bör kunna följas i primärvården. Patienter med behov av ljusbehandling, peroral terapi och injektionsbehandling är fall för hudkliniken. Efter avslutad behandling återgår patienten till primärvården enligt sedvanligt remissförfarande. 4.13 Pustulosis palmoplantaris - PPP Pustulosis palmoplantaris är besläktad med psoriasis men sannolikt en egen sjukdom. Oftast rökare. Rekommendera rökstopp. Lokalbehandla med mjukgörande kräm i första hand. Stark steroid ev under ocklusion med duodermplatta vid skov.

4.14 Atopiskt eksem Allmänt/bakgrund Definition Atopiskt eksem är en kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom som kan vara associerad till astma och/eller rinokonjunktivit eller till familje-förekomst av dessa sjukdomar. AE är vanligast hos barn men ses också hos vuxna med eller utan andra atopiska manifestationer. Cirka 20 % av svenska barn drabbas. Etiologi/patogenes Multifaktoriell sjukdom, beror på både arv och miljö. Psykiska faktorer inverkar. En defekt hudbarriär även i till synes normal hud. Barriärskadan leder till ökad penetration av irritativa ämnen, mikroorganismer och allergen. Klinik Klåda och generellt torr hud. Sänkt klådtröskel. Spädbarn mindre än två år AE börjar oftast på kinderna, kan sprida sig diffust över bål, extremiteter. Barn 2-12 år AE ofta lokaliserad till böjveck, runt handleder och vrister, handeksem. Vuxna Vanligt med eksem i ansiktet, speciellt på ögonlocken, runt munnen och i pannan samt i hårbotten. Eksemet kan fortfarande vara lokaliserat till böjveck, vanligt med handeksem. Övriga manifestationer - Juvenil plantar dermatos ( atopiska vinterfötter ). - Infraglutealt eksem. - Keratosis pilaris: Follikulär keratos. - Papulösa eksem över armbågar och knän. - Nummulär utbredning. - Pityriasis alba: Lindrigt eksem med postinflammatorisk hypopigmentering, ansiktet (kinder). Differentialdiagnoser Seborroiskt eksem - infantilt seborroiskt eksem hos spädbarn. Kontakteksem - allergiskt eller irritativt kan både vara en viktig diffdiagnos och komplicerande faktor vid AE, särskilt hos vuxna.