Faktadagar Håkan Åstrand, Sektionsledare, Kärlektionen, Region Jönköpings län
Ämne för dagen Venös insufficiens Arteriell insufficiens Carotis sjukdom
Dessa 2 patienter har sår som inte läker. Behöver de antibiotika?
Först diagnos! Sedan behandling
Definitioner Teleangiektasier Åderbråck varicer Venådror > 0,3 (0,5) mm i storlek Ytlig venös insufficiens Magna, Parva, Perforanter Djup venös insufficiens Djup venös obstruktion Tromboflebit Djup venös trombos
Ålder Riskfaktorer Ärftlighet (90% risk om båda föräldrar har varicer) Kvinnligt kön 25-30 %, (män 10-20 %) Övervikt Graviditet Inaktivitet, stående, sittande
Venös insufficiens, CEAP C0 - Inga synliga varicer C1 - Teleangiektasier C2 - Varicer C3 - Ödem C4 - Pigmentering, eksem, lipoderamatoskleros C5 - Läkt sår C6 - Aktivt sår
Kroniskt bensår Underbensår som ej läkt inom 6 veckor
Samhällsproblem 0,5-1 % av befolkningen har bensår 70 % har venös orsak Hälften beror på vanliga åderbråck Behandling av venösa sjukdomar står för 2 % av EU s hälso o sjukvårdsbudget. Större delen går till omläggningar!
Störning i mikrocirkulation Venös hypertension ökat kapillärtryck Dilaterade hudkapillärer Blodkomponeneter utanför kapillärer (fibrin, hemosisderin) Mikrokärlstromboser Lymfkärlsobsttruktion Ödem
Venöst sår Damask Smärtar mest vid stående, sittande Varma fötter Behåring Eksem, pigmentförändringar Ödem Bevarade pulsar
Behandling Kompression Öppen Kirurgi HUB+stripping (Klaffplastik, venkuffar, transpositioner) Minimal invasivt RF behandling Laser Skumsklerosering
RF behandling Ny åderbråcks-operation Lokalbedövning Ingen ljumskdissektion Görs på kirurgmottagningen
RF behandling Traditionell Kirurgi har recidiv Resultat troligen likvärdiga 93-95 % Ockluderad GSV, 2 år Lena Blomgren 2005 Preop duplex 40 12 % recidiv
Faktadokumentet http://plus.rjl.se/infopage.jsf?ch ildid=21861&nodeid=39796 http://www.landstingetsormland.se/pagefiles/24 69/Sarbehandling_webb%202013.pdf
Leta orsak till sår! Anamnes, gör det ont? Vilket läge? Utseende? Hastighet? Lokalisation? Ankeltryck Pulspalpation Venduplex Stortåtryck Diabetiker. Klin fys
Venös obstruktion Inte bara Waran och NOAK! Kateterledd trombolys Mekanisk trombektomi Venös stentning Palma operation
Arteriell insufficiens
Arteriell insufficiens Claudikatio intermittens (obs spinal stenos) Kritisk Ischemi Sår-Gangrän Vilosmärta-Nattlig smärta Ankeltryck < 50 mm Hg Akut ischemi
Arteriell insufficiens Fontaine I. Asymptomatisk II. a) >200 m gångstr b) <200 m gångstr III. Vilosmärta IV. Sår, gangrän Rutherford 0. Asymptomatisk I. Mild claudicatio II. Måttlig III. Svår claudicatio IV. Vilosmärta V. Sår (endast tår) VI. Gangrän, större sår.
Utredning KLINISK hand-doppler, pulspalpation Duplex Konventionell angio MR-angio CT-angio Tåtryck
Stötta handen mot foten, liten vinkelförskjutning - förlorar ljudet Lyssna både på väg upp och ned Bästa tryck gäller Cave diabetiker/uremiker Jämför med båda armar! Subclavia stenoser?
Avstå Perifer Kärlundersökning på Klinfys!!
Olika behandling av claudicatio och kritisk ischemi pga olika naturalförlopp och olika operationsresultat
Perifer ateroskleros Kardiell ateroskleros Björn Jönsson Thesis, 4/3 2005
Claudicatio Intermittens Ansträngningssmärta, (kraftlöshet) Höft/glutee Lår Vad 1 trappa ned Gångsträcka Försvinner i vila efter ngn minut Benign åkomma Leriche
Behandling Proximala hinder PTA/Stent TEA A. Femoralis Fem-Fem Crossover Fem-pop Distala Hinder Gångträning Rökstopp Kolesterolsänkning
Kritisk Ischemi Distala sår - smärtsamma Gangrän Vilosmärta Nattlig smärta <50 mm Hg Amputationshot!!!!! Diabetiker luriga
Behandling Försöker allt!!!! Pta/stent By-pass operationer till fotartärer Hybrid ingrepp Smärtstillande Prostacyklin Ilomedindropp Amputation
Operationstyper PTA/stent SAP TEA Femoralis Aortobifemorala grafter = byxgraft Fem-fem cross-over Fem-pop ovan eller nedom knät Fem-dist Popliteo-pedal by-pass Axillo-femoral by-pass
Graft-typer Ven In situ Reverserad saphena magna, saphena parva, cefalika, basilika Syntet PTFE, gore-tex Dacron Silver, rifampicin Fördelar-nackdelar
Swedepad Drogballong vs icke drogballong Drogstent vs icke drogstent Infrainguinal sjuka Amputation samt livskvalitet
Akut ischemi Smärta Kyla Blekhet Paralys Känselbortfall 5 p (engelska)
Orsak Trombos Emboli
Trombos Kärlsjuk pat Tidigare claudicatio Smygande debut Samma mekanism som hjärtinfarkt mindre dramatik - kollateraler
Emboli Friskt kärl Embolikälla Förmaksflimmer Hjärtinfarkt Aneurysm Hastig debut
Behandling Uttalad ischemi Op alt mekanisk trombektomi Om bevarad känsel och motorik angiografi + ev trombolys + ev PTA Armemboli - Op
Område: Standardiserade arbetssätt, specialisering Berörd verksamhet: Kärlkirurgi Problem/ förbättringsområde Mål Åtgärd (er) Besparing Ansvarig Tidplan Ledtider för patienter med kritisk ischemi i benen i Jönköping och Värnamo idag, och i Eksjö inom en snar framtid Från remiss till åtgärd inom 21 dagar Jämlik vård inom länet Tidig hemgång dagen efter åtgärd Daglig remissbedömning Tid till mott inom 1 vecka Tydliga remisser till MR angiografi Kärlrond och beslut om åtgärd och när den blir samt besked till pat samma dag Gemensamma träffar mellan radiologen och kärlkirurgen Fasta rutiner för postop trycktid samt KAD Ändrade hygienrutiner innan åtgärd Minskad risk för amputation Färre antal vårdkontakter för patienten Minskad belastning till mottagningen Kärl teamet/ Radiologen Påbörjat under 2012, förbättringar syns under 2013. Fortsatt arbete under 2014
Tittade på ledtider i varje moment
Perifer angiografi kritisk ischemi
Mer än halverat väntetid 2012 2013 2014
Hur fortgår arbetet nu?
Nästa steg Tidig misstanke/diagnos/remiss i primärvård Dagbakjour tel:29072
Carotis Sjukdom
Tid är hjärtmuskel Tid är Hjärna!! Var 5:e stroke/tia beror på carotis sjukdom
Risk med Carotis stenos Stroke Död ECST, Lancet 1998, 30% 15% Nascet, N Eng J Med 1991, 26% 9% STOR NYTTA MED OP!!
Indikation för kirurgi Carotisorsakad TIA/minor stroke (Kontralateralt) Amaurosis Fugax (Ipsilateralt) Återupprepningsrisken faller exponentiellt SKALL opereras inom 2-14 dagar!! Skicka patienter AKUT! (Asymptomatisk stenos)
NNT 6 om 80-99 % stenos 3 om > 75 år 2 om kontralateral tät stenos Nyttan halveras efter 2 v Ytterligare halvering efter 4 v
Duplex
Risk med operation Embolisering Hjärtinfarkt Hjärnblödning Död Kranialnervskador 2 % <4%
Carotiskirurgi Ju förr desto bättre!!!! Inom 48h? Samspel viktigare än vid någon annan kirurgi! Tillräckligt vaken patient! Tillräckligt sövd patient! Blodtrycksreglering dynamiskt Shuntberedskap
Tvärsnitt eller längssnitt?
Platysma delas
Retrojugulär dissektion
Frilägg bakkanten av v jugularis interna
Simsalabim - carotis
Patienten fridissekeras från carotis
Flödesmätning på communis med stängd externa
Shunt!
Varför shunt?
Eversions TEA
Eversionsendartectomi
Internan sys på plats igen - Aldrig patch!
Sammanfattning Diagnos på bensår Tid är hjärna Ju snabbare till åtgärd desto mindre risk för amputation Remisser till Kirurgkliniken Ryhov, Kärlmottagningen Dagbakjour 29072