PSYKOLOGISK OCH PSYKOSOCIAL BEHANDLING FÖR VUXNA Claudia Fahlke, professor, leg psykolog Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Psykologisk och psykosocial behandling Både psykologisk och psykosocial behandlingen har ett psykosocialt synsätt och samtalskontakten utgör alltid basen för behandlingen. Psykologisk behandling fokuserar dock mer på intrapsykiska processer, medan psykosocial behandling har större fokus på den sociala situationen och sammanhanget. Psykosocial behandling kan också innefatta åtgärder som t.ex. rådgivning, hänvisning & kontakter med närstående. Psykologiska behandling ges av psykologer och psykoterapeuter medan psykosocial insats även kan ges av dem utan dessa legitimationer.
Fyra grundkriterier för att det skall definieras som psykosocial behandling Kompetens: utövaren skall ha lämplig kompetens Terapeutisk kontext: praktik utövas inom en verksamhet som är anpassad för behandlande aktiviteter Evidens: metoder/tekniker ska ha stöd i forskning, dvs. vara evidensgrundade Intention: avsikt att hjälpa enskilda individer att komma från sitt problem [missbruk/beroende]
Dessutom två ytterligare kriterier för psykosocial behandling vid missbruk / beroende Interventionen skall rikta sig mot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med uttalad fokus på missbruk eller beroende Interventionen skall syfta till att arbeta med motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med uttalad fokus på den enskildes missbruk eller beroende
Centrala rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda motivationshöjande behandling (Motivational Enhancement Therapy; MET) prio 1 Avgörande för rekommendationen är att MET har en god effekt och en låg kostnad per effekt för såväl individuell behandling som gruppbehandling. Bekant insats?
Om MET MET bygger på forskning och kliniska praktik om motiverande samtal (MI) som utvecklades på 1980-talet Visade man att korta insatser med fokus på klientens egna målsättning och motivation till förändring var mer framgångsrik än längre och konfrontativa insatser. MET framtaget från en rad olika projekt I Project MATCH (90-talet) studerades tre olika interventioner (MET, KBT och en anpassad 12-stegsinsats). Slutsatserna visade att resultatet var liknande oavsett vilken insats men att MET var kortare och därmed mer kostnadseffektivt än de andra insatserna.
Forts. om MET Fokus ligger på att behandlaren arbetar med att stödja patientens förmåga att fatta ett välgrundat beslut om förändring med fokus på alkoholvanor. MET vilar på motiverande samtalsmetodik (motivational interviewing, MI) med det tillägget att det finns en manual för hur behandlingen ska genomföras (antal sessioner och innehållet i varje session).
Hur genomförs MET? Session 1 Introduktion och noggrann utredning 1-2 veckor Session 2 Återkoppling av session 1, gärna i närvaro av närstående 1-2 veckor Session 3-5 Stödja patientens förmåga att fatta ett välgrundat beslut om förändring (4 veckors mellanrum) Motiverande samtal Intervjufrågor (ASI, DOK) Aktuell alkoholkonsumtion (alkokalender) Beroendets svårighetsgrad (AUDIT, DSM-V) Alkoholrelaterade konsekvenser (ALKOHOL-E, Short Index of Problems) Psykisk hälsa (GAD 7, MADRS, SCL-90, CORE-OM) Biologiska markörer (CDT, Peth, gamma-gt) Faktablad om alkohol
Fyra skäl till att använda MET 1. Studier visar på att patienter minskar/slutar sin konsumtion 2. Lika effektiv som mer omfattande behandlingar vad gäller att minska/sluta konsumtionen (KBT och 12-stegs modellen) 3. Passar olika stadier av ett behandlingsförlopp 4. Kräver ingen specialistutbildning för att genomföra* * MEN ska vara förtrogen/praktisera MI, god kunskap i beroendelära och ha grundläggande utbildning i människovårdande yrke. Forskning visar att behandlarens skicklighet i MI har ett klart samband med patientens förändring av alkoholkonsumtionen.
Några fler centrala rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda motivationshöjande behandling (MET) prio 1 erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) prio 2 community reinforcement approach (CRA) prio 2 12-stegsbehandling prio 2 Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda psykodynamisk eller interaktionell terapi prio 4 Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda mindfulness meditation, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och webbaserad behandling
Riskbruk alkohol Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innehåller rekommendationer för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna: - tobaksbruk - riskbruk av alkohol - otillräcklig fysisk aktivitet - ohälsosamma matvanor
Cannabis Centralstimulantia Opiater** Bör Kan Bör Kan Bör Kan Kognitiv beteendeterapi (KBT)* 3 4 3 Community Reinforcement Approach (CRA) 3 4 12-stegsbehandling 3 Psykodynamisk terapi 5 Motiverande samtal (MI) 5 6 Haschavvänjningsprogrammet (HAP) 6 * KBT som tillägg vid bensodiazepin-nedtrappning (prio 2) ** i samband med läkemedelsassisterad behandling
Vägledning inför val av insats 1. Begränsad rådgivning är effektiv vid riskbruk Det innebär att kostsamma och tidskrävande terapiformer bör inte prioriteras vid riskbruk 2. Mer omfattande missbruk eller beroende kräver längre (och fördjupande) behandlingsinsatser Det innebär att korta och begränsade insatser troligtvis inte kommer att vara speciellt effektiva för att på sikt hjälpa personen att bli fri från sitt beroende
Forts. vägledning inför val av insats 3. Vid behandling av personer med samsjuklighet är det nödvändigt att såväl missbruket som den psykiska problematiken och andra livsproblem behandlas samtidigt Det innebär att behandling som bara fokuserar på det ena eller andra problemet inte är speciellt effektivt för att på sikt hjälpa personen att bli fri från sitt beroende och/eller psykiska problematik
Evidensbaserad praktik Den bästa tillgängliga kunskapen idag nationella riktlinjer Den berörda personens erfarenhet och önskemål Den professionelles expertis och erfarenhet
Några svårigheter Behandlarens egna svårighet till konsekvent "alkoholhållning dvs. underskattar eller överskattar patientens konsumtion (t.ex. AUDIT) Patienten har utvecklade försvarsstrategier som t.ex. projicering, rationalisering, förnekelse (god psykologisk kunskap) Motvilja till behandling (t.ex. svårighet att känna motivation, negativa behandlingserfarenheter) (MI) Missbruket utgör symtom på annat tillstånd, t.ex. psykiatrisk sjukdom, hjärnskada (behovet av samarbete)
Svårighet - psykiatriska problem Verkligheten är än mer komplex än så HÖG Psykiatripatienter Den dolda gruppen Patienter med komplex samsjuklighet och vårdbehov Missbruks- och beroendevårdens patienter Samtidig förekomst av psykiatrisk problematik: Alkoholberoende ca 40% Narkotikamissbruk ca 60 Befolkningen i stort ca 20 % Ångest Depression Personlighets störningar Neuropsykiatriska störningar PTSD Självmord Dessutom blandmissbruk LÅG Svårighetsgrad - beroendeproblem HÖG
Val av insatser måste därför oftast individanpassas utifrån: ålder och kön psykisk funktionsnivå somatisk status och social situation omfattning av missbruket, typ av missbruk tidigare behandlingserfarenheter m.m. Målet med psykosocial behandlingen? Rehabilitering? Återvinnande av förlorad förmåga, dvs. förutsätter att man kan gå tillbaka till tidigare funktionsnivå Habilitering? Främja utvecklingen av ny förmåga
Återfall - en del i behandlingen Några enkla principer för samtal Vad har hänt, när och hur hände det? (beteende) Vad tänkte du - innan, under och efter? (kognition) Vad kände du innan, under och efter? (emotion)