DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER. Martin Bjarke

ra4s 29-12-14 RAPPORT Storstadsregion Malmö* STORSTADSREGIONAL SÅRBARHET FÖR PANDEMISK INFLUENSA DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER UPPDRAGSNUMMER 1288143 GRANSKNINGSVERSION MALMÖ 21-3-25 Sweco Environment AB Malmö/Miljöanalys Göran Bengtsson Martin Bjarke *Burlövs kommun, Kävlinge kommun, Lomma kommun, Lunds kommun, Malmö stad, Staffanstorps kommun, Svedala kommun, Trelleborgs kommun, Vellinge kommun 1 (33) Sweco Hans Michelsensgatan 2 Box 286, 21 22 Malmö Telefon 4-16 7 Telefax 4-15 43 47 www.sweco.se Sweco Environment AB Org.nr 556346-327 säte Stockholm Ingår i Sweco-koncernen Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 1 SAMMANFATTNING 3 2 BAKGRUND 5 3 ÅTGÄRDER 7 4 UTGÅNGSPUNKT FÖR BERÄKNINGARNA 8 4.1 BETYDELSEN AV REPRODUKTIONSTALET R 8 4.2 KONTAKTMÖNSTRET 9 4.3 TIDPUNKTEN FÖR ATT AKTIVERA EN ÅTGÄRD 9 4.4 GRENVERKET I BESLUTSTRÄDET 12 4.5 SKYDDSVÄRDEN 16 5 FÖRVÄNTADE EFFEKTER AV OLIKA ÅTGÄRDER MOT EN PANDEMI 16 5.1 SKADOR PÅ BEFOLKNING OCH SAMHÄLLSEKONOMI NÄR INGA ÅTGÄRDER SÄTTS IN 16 5.2 SKYDDSEFFEKTEN AV OLIKA ÅTGÄRDER 16 5.2.1 SKYDDSEFFEKTER VID OLIKA R 16 5.2.2 SKYDDSEFFEKTER AV OLIKA ÅTGÄRDER 22 5.3 OSÄKERHETER OM EFFEKT AV OLIKA ANTAGANDEN OM PANDEMINS EGENSKAPER 27 5.3.1 OSÄKERHET OM STORSTADSREGIONAL R 27 5.3.2 OSÄKERHET OM EPIDEMIOLOGISKA EGENSKAPER 28 6 KOMMENTARER 29 7 TACK 31 Bilaga 1 Resultat utan åtgärder Bilaga 2 Resultat med åtgärder Bilaga 3 Vetenskapliga belägg för åtgärdseffekter Bilaga 4 Variation i sjukdomsegenskaper 2 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 1 SAMMANFATTNING Den här rapporten redovisar beräkningar av effekterna av olika medicinska och sociala åtgärder före och under ett extraordinärt pandemiskt utbrott i Storstadsregion Malmö. Beräkningarna tar hänsyn till epidemiologiska egenskaper hos virus, demografiska egenskaper hos befolkningen, det mönster för kontakter mellan människor som är förutsättningen för smittspridning och till de egenskaper som olika åtgärder har för att påverka virus, immunförsvar och kontaktmönster. Beräkningarna redovisar konsekvenserna för befolkningen och samhällsekonomin. Påverkan på befolkningen sammanfattas i fyra mått antalet smittade, antalet döda, maximala antalet samtidigt sjuka i åldersklassen 2-59 år samt antalet sjuka i åldersklassen -5 år. Den samhällsekonomiska meren utgörs av utgifterna för löneer på grund av sjukfrånvaro, sjukvårdser och er för antiviraler. Beslutsträd föreslås bli det hjälpmedel med vilket beredskapsplaneringen analyserar förutsättningarna för en pandemi och för de olika åtgärder som kan tänkas ingå i beredskapsplanerarens verktygslåda. I kvalitativa beslutsträd redovisas alternativa beslutsvägar för olika åtgärder och för osäkerheter som är förknippade med epidemiologiska egenskaper och med de speciella förutsättningar för smittspridning som finns i en storstadsregion med mycket kollektivt resande, arbetsplatser med mycket interna och externa kontakter, och högre utbildning med smittdrivande kontaktintensitet bland eleverna. I beslutsträdet görs det första urvalet av åtgärder utifrån det s k R -värdet, det basala reproduktionstalet, definierat som det genomsnittliga antalet andra personer som en infekterad smittar. Det är en av de få pandemiegenskaper som kan vara kända innan en pandemi drabbar storstadsregionen. Beräkningarna illustrerar effekterna av åtgärder mot olika typer av pandemier, som karakteriseras av R -värden från 1.5 till 3., dvs då en smittad person i genomsnitt smittar mellan 1.5 och 3. andra. I beräkningarna har vi antagit att regionens befolkning kan vaccineras med 3 eller 5 % effektivitet innan pandemin bryter ut och att man vaccinerar hela befolkningen eller bara vissa utsatta grupper. Det är naturligtvis inte orimligt att föreställa sig, att man inte hinner vaccinera någon förrän en pandemi brutit ut. Beräkning av effekten av sådana fördröjningar av vaccinationen ingår inte i arbetet. Däremot kan vaccination jämföras med effekter av behandling av sjuka med antiviraler och med sociala distanseringsåtgärder, enskilt eller i olika kombinationer med varandra. Vi har antagit, att sjuka kan behandlas med antiviraler inom två dygn efter att de visat symptom och att sociala åtgärder aktiveras och avslutas när sjukvården i regionen rapporterat 3 sjukdomsfall. I det första grenverket av beslutsträdet finns vaccinationer av olika omfattning och inriktning. Vaccination som ger immunitet hos 5 % av regionens befolkning redan när pandemin bryter ut är den enskilt effektivaste skyddsåtgärden, med 7-1 % skyddseffekt beroende på typen av pandemi. Vaccination med 3 % täckning ger en sämre skyddseffekt, som sämst 4-5 %. Vaccinationen av 2-59-åringar är den generellt effektivaste åldersklass-riktade vaccinationen vid R =1.5. Om vaccination inte är 3 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 ett realistiskt eller trovärdigt alternativ, kan man i beslutsträdet överväga att bedöma effekten av att behandla sjuka med antiviraler. Behandling av 6 % av insjuknade ger 3-5 % skyddseffekt som bäst. I ett omfattande grenverk kan man i beslutsträdet pröva olika åtgärder för att underlätta social distansering. Genom att förmå sjuka att stanna i hemmet och reducera sina kontakter med 3 %, kan man som bäst få 2-5 % skyddseffekt, vid R =2.. Genom att aktivera åtgärder som bidrar till en allmän kontaktreduktion mellan individer i regionen kan man i första hand fördröja en pandemi, från knappt en månad till ett halvår. Man kan också få en direkt skyddseffekt genom 3 % kontaktreduktion. Den ger mellan 5 och 7 % skyddseffekt beroende på R -värde och skyddsmått. Åtgärden är mest effektiv vid R =2. 2.5 och har minst betydelse vid R =1.5. Effekten av att reducera 3 % av kontakterna på arbetsplatser i regionen är störst vid R =1.5 (2-35 %) och blir allt mindre effektiv med ökande R. En reduktion av arbetsplatskontakterna med 6 % är i allmänhet dubbelt så effektiv som med 3 %. Skyddseffekten av en reduktion med 6 % av kontakterna i den dagliga kollektivtrafiken (buss och tåg) i regionen motsvarar effekterna av en reduktion av arbetsplatskontakterna med 3 %. Stängning av dagis och skolor ger ingen skyddseffekt. Effekten av att ställa in undervisningen vid en pandemi är i första hand beroende av antalet kontakter som barnen har med varandra. Om man antar att de är 1-2 % intensivare än i vår kontaktmatris, kan skyddseffekten av en gemensam skolstängning i hela regionen bli ett tiotal procent. Beslutsträdet ger möjlighet att bedöma skyddseffekterna av olika kombinationer av åtgärder, t ex av vaccination, behandling med antiviraler, isolering i hemmet och allmän kontaktreduktion. Varje åtgärd är förenad med en osäkerhet, som bl a bestäms av kvaliteten på data. Betydelsen av sådan osäkerhet illustreras med beräkningar som utgår från att uppgifterna om antalet kontakter mellan olika åldersklasser i storstadsregionen är underskattade med 25 %. Skyddseffekten av åtgärder kan bli 2-5 % lägre om de aktiveras och avslutas vid tidpunkter som innebär en sådan underskattning av den faktiska spridningshastigheten. På samma sätt uppskattas konsekvenserna för skyddseffekten av en åtgärd som en följd av den osäkerhet som introduceras av att det i praktiken är omöjligt att i förväg ha alla uppgifter om en pandemis epidemiologi. Med denna rapport är grunden lagd för att ge ett innehåll åt storstadsregionens beredskapsplan mot en pandemi. I många av scenarierna som beslutsträdet belyser är den förväntade skyddseffekten av en åtgärd, eller kombinationer av åtgärder, mindre än 5 %. Det gäller i synnerhet för den inte alltför osannolika situationen att det inte finns vaccin tillgängligt för att ge befolkningen immunitet redan vid utbrottet av en pandemi. Det återstår alltså en del arbete med att utveckla och testa nya skyddsåtgärder och kombinationer innan det förväntade skyddet av befolkningen och regionens ekonomi kommer i närheten av 1 %. 4 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 2 BAKGRUND Arbetet ingår i ett program inom Storstadsregion Malmö för att identifiera och kvantifiera storstadsregionens specifika sårbarhet för pandemier, föreslå förebyggande åtgärder samt i samarbete med säkerhetsansvariga utveckla en storstadsregional beredskapsplan. Första delen i uppdraget resulterade i delrapport 1: Riskkällor och exponeringsmönster och den andra delen i delrapport 2: Effekter och åtgärder. Dessa två arbeten har lagt grunden för att förstå hur en pandemi kan sprida sig i storstadsregionen, hur sårbar dess befolkning och ekonomiska aktiviteter kan vara under en pandemi, hur den enskilda kommunens sårbarhet påverkas av att kommunen ingår i en storstadsregion, och hur olika förebyggande åtgärder kan tänkas påverka sjukdomsförloppet. I denna tredje och avslutande del utnyttjas den insikt och kunskap om storstadsregionspecifika egenskaper hos en pandemi som redovisats i de två första delarna för att beräkna effekterna av olika medicinska och sociala åtgärder före och under ett pandemiskt utbrott i storstadsregionen. Arbetet utmynnar i vetenskapligt förankrade rekommendationer för vilka åtgärder som kan förväntas vara mest effektiva i storstadsregionen i sin helhet vid olika typer av pandemier och under en pandemis olika faser. Resultaten och rekommendationerna ska kunna vara ett sakunderlag för den beredskapsplan för en pandemi som arbetet i sin helhet förväntas utmynna i. Beräkningarna av effektiviteten av åtgärder mot en pandemi görs med samma matematiska modell som i de två första delarbetena. Den tar hänsyn till egenskaper hos virus och befolkning samt till åtgärder som kan påverka spridning och effekter av en infektion. Grundstrukturen i modellen är att det finns en grupp mottagliga, susceptible (S), som kan bli infekterade, infected (I), efter exponering för sådana som redan är infekterade. De infekterar andra mottagliga individer och går sedan över till en grupp av removed (R), som kan vara döda eller återställda individer som förvärvat permanent immunitet (Figur 1). Allteftersom epidemin sprids, kommer andelen av mottagliga individer att minska. I modellen har vi lagt in uppgifter om befolkningstäthet, åldersfördelning och socialt kontaktmönster (vem träffar vem och hur ofta) i storstadsregionen. 5 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 ålder S Mottagliga risk risk ålder I Infekterade A Asymp - tomatiska M Må ttligt sjuka V Allvarligt sjuka Besöker en läkare X Extremt sjuka W u Obehandlade hemma W t Behandlade hemma H t Behandlade sjukhus H u Obehandlade sjukhus D D ö da I m Återhä mtade och immuna R Tillfrisknande Figur 2. Figur 1. Strukturen för den matematiska modell som simulerar spridning och effekter av en pandemi. Övergångar mellan de olika boxarna beror på ålder, och övergången från infekterade (I) till sjukdomsstadierna (A, M, V, X) beror också på den fördefinierade riskgrupp som de mottagliga (S) fötts in i. Andra stadier är insjuknade som stannar hemma (W), insjuknade som läggs in på sjukhus (H), återhämtade och immuna (I m ), tillfrisknande (R) samt döda (D). Med modellen kan pandemier med olika epidemiologiska egenskaper simuleras. Dit hör smittsamhet, som definieras som det genomsnittliga antalet sekundära infektioner av en infekterad individ, inkubationstid, som är tiden från det att en individ exponeras för smittämnet till dess att sjukdomssymptom utvecklas, och virulens, som betecknar sjukdomens förmåga att framkalla sjukdomssymptom (Figur 2). Modellen kan också simulera effekter av medicinska och sociala åtgärder. Till de medicinska åtgärderna hör vaccination, antiviral profylax och infektionsbehandling av 6 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 olika intensitet och omfattning. Till de sociala åtgärderna hör kontaktreduktion under resa, genom begränsning av skol- och dagisverksamhet, reduktion av arbetsplatskontakter i olika omfattning och tid, samt isolering i hem och på sjukhus. Medicinskt; Andel immuniserade genom vaccination Antiviral profylax och behandling Olika grader av isolering Kontaktreduktion, - allmän - pendling - större arbetsplatser - skolor/dagis - arrangemang Effekter: Infekterade Sjuka i olika grad Sjukhusfall Döda Återhämtade, immuna Tillfrisknade Merutgifter Epidemiologi; Smittsamhet Inkubationstid virulens Befolkning; Kontaktmönster, - för olika åldrar - för skolbarn Åldersfördelning högriskgrupper Insjuknade stannar hemma Figur 2. Faktorer som ingår i beräkningarna av effekter av en pandemi i Storstadsregion Malmö och effektiviteten av olika åtgärder. 3 ÅTGÄRDER Konsekvenserna av en influensapandemi (likaväl som en allvarlig epidemi) i Storstadsregion Malmö kan i princip begränsas genom tre typer av åtgärder: reducera mottagligheten hos osmittade personer genom vaccination; reducera smittsamhet och sjuklighet hos smittade personer genom behandling med antivirala mediciner; reducera det sociala kontaktmönstret hos befolkningen genom t ex restriktioner för kollektivtrafiken, stängning av skolor och isolering av sjuka i hemmet. Av dessa åtgärdspaket anses vaccination vara den mest effektiva, men det är inte självklart att ett effektivt vaccin finns allmänt tillgängligt i början av en pandemi, utan andra farmaceutiska och icke-farmaceutiska åtgärder måste övervägas. Ingen av dem är 7 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 okontroversiell, och i Socialstyrelsens rekommendationer för beredskapsplanering för en pandemisk influensa (Socialstyrelsen 27) framhålls vikten av en regional samordning mellan landsting och kommuner, i synnerhet eftersom samspelet mellan krisledningsnämnd och smittskyddsläkare inte är närmare reglerat. I detta kunskaps/beslutsunderlag för åtgärder inför och under en pandemi redovisas effekten av olika enskilda och kombinationer av åtgärder på ett antal skyddsvärden i regionen. Underlaget är en kombination av resultat från modellberäkningar baserade på antaganden om egenskaper för en pandemi och data för bl a demografi, resandemönster och skolorganisation i storstadsregionen, samt en sammanfattning av analyser av olika åtgärder redovisade i vetenskaplig litteratur. Underlaget är organiserat i form av kvalitativa beslutsträd. Det har sin grund i att influensapandemier kan ha mycket varierande egenskaper, som påverkar effektiviteten av enskilda och kombinationer av åtgärder. Beslutsträd ger en överblick över vilka antaganden som behöver göras och hur många olika komponenter som ingår i ett beslut. Beslutsträden redovisas i kapitel 4.4. 4 UTGÅNGSPUNKT FÖR BERÄKNINGARNA 4.1 BETYDELSEN AV REPRODUKTIONSTALET R En av de få pandemiegenskaper som kan vara kända innan pandemin drabbar storstadsregionen sammanfattas i symbolen R, som är det basala reproduktionstalet, definierat som det genomsnittliga antalet andra personer som en infekterad smittar. Ett R =2. innebär att varje smittad individ i genomsnitt smittar två andra. R är inte en konstant, utan kan variera från en kontinent till en annan, från ett land till ett annat, från en region (storstad) i ett land till en annan (landsbygd), och under olika faser av en pandemi. I ett av beslutsträden redovisar vi beräkningar av effektiviteten av olika åtgärder i storstadsregionen mot en pandemi med R från 1.5 till 3.. R beror på tre egenskaper, nämligen antalet kontakter mellan människor under en dag, sannolikheten för virusöverföring vid de kontakterna och hur länge man är smittbärare. Det finns metoder med vilka experter kan beräkna genomsnittliga R från det tidiga förloppet av en pandemi. Vi har gjort bedömningen, att ett preliminärt R -värde ska kunna finnas tillgängligt för beredskapsansvariga i storstadsregionen innan pandemin bryter ut, och att man i beredskapsplanen ska kunna anpassa insatserna mot pandemin baserat på beslutsträd med utgångspunkt från R. Vid beräkning av spridning och effekter av ett influensautbrott görs antaganden om många andra epidemiska egenskaper (Tabell 1). Antaganden utgår i bästa fall från observationer och beräkningar som gjorts vid tidigare epidemier. Det gäller sådana egenskaper som latensperioden, den tid det tar mellan infektionsögonblicket och första symptomen på smitta. Den anses kunna variera mellan 1 och 3 dagar för influensavirus (Longini Jr m.fl. 25) och innebär naturligtvis en osäkerhet i bedömningen av effektiviteten av en åtgärd. Snarare än att systematiskt redovisa betydelsen av sådana osäkerheter för varje åtgärd för de olika typerna (R från 1.5 till 3.) av pandemier, har vi i 8 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 allmänhet valt att begränsa redovisningen av resultatet av en osäkerhet till grundfallet utan åtgärder. 4.2 KONTAKTMÖNSTRET Till undantagen hör osäkerheten om kontaktmönstret inom och mellan olika åldersgrupper i storstadsregionen. Våra beräkningar utgår från en kontaktmatris som bygger på intervjuer av personer i Utrecht. Det är mycket möjligt att befolkningen i Storstadsregion Malmö har betydligt fler och långvarigare kontakter än i Utrecht. Den möjligheten har vi tagit hänsyn till genom att analysera betydelsen av en 25 %-ig kontaktökning för alla åldersgrupper för effekterna av en 3 %-ig social distansering. På samma sätt, fast med skolstängning som exempel, har vi illustrerat betydelsen av den underskattning av kontakterna bland ungdomar, som Utrechtdata tycks representera jämfört med stickprovsintervjuer i andra länder. 4.3 TIDPUNKTEN FÖR ATT AKTIVERA EN ÅTGÄRD Tidpunkten vid vilken en åtgärd sätts in och åtgärdens uthållighet har stor betydelse för effektiviteten. Ett skäl till att pandemin 1918 fick så stor effekt i USA anses vara för sent insatta sociala åtgärder, eller inga åtgärder alls, och för liten uthållighet under åtgärderna. För vaccination som åtgärd har vi utgått från att den kan göras, så att en viss andel av en åldersgrupp i regionen är immun redan då de första sjukdomsfallen rapporteras. För behandling av allvarligt sjuka med antiviraler antar vi, att den sjuke söker hjälp inom ett dygn efter att ha börjat visa symptom. Det finns många egenskaper i både vaccination och antiviralbehandling som kan varieras, men vi har utgått ifrån att uppgiften att bedöma dem och deras betydelse för skyddsvärdet av åtgärderna i storstadsregionen är mera en uppgift för sjukvårdsansvariga än för beredskapsansvariga. Den tidpunkt vid vilken en social åtgärd aktiveras och avbryts är beroende av en signal om epidemins spridning i regionen. En av de säkraste källorna är rapporteringen från sjukvårdsregionerna till Smittskyddsinstitutet. I internationell litteratur är det lägsta tröskelvärde vi funnit för att initiera en social åtgärd 1 rapporterade fall per 1 invånare och vecka. För storstadsregionen skulle det motsvara ett tröskelvärde vid 6 rapporterade fall. Detta tröskelvärde utgår från att alla sjukdomsfall faktiskt rapporteras, vilket inte är självklart. Vid 29 års H1N1 pandemi rapporterades 2 fall från hela Skåne i juni och 69 i juli. Det borde alltså vara fullt möjligt att observera att en pandemi nått storstadsregionen vid 3 rapporterade fall per vecka (Skåne 1.1 milj invånare, storstadsregionen.6 milj). I grundberäkningarna för effektiviteten av sociala åtgärder har vi därför utgått från att 3 fall per vecka är signalen för att sätta in åtgärden. Samma tröskelvärde har använts för att avbryta åtgärden. 9 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Tabell 1. Översikt av de parametrar som används i grundmodellen för spridning och effekter av en pandemi i Storstadsregion Skåne. Befolkningstal och åldersfördelning Kontaktmatris Barn/ungdomars kontakter i skolan Latensperiod Befolkningstalen i Storstadsregionens nio kommuner summeras och fördelas på åldersklasserna -5, 6-12, 13-19, 2-39, 4-59 och 6+ (SCB 29) Kontaktmatrisen beskriver antalet specificerade konversationer mellan personer i olika åldersklasser per vecka och använder data från Wallinga m.fl. (26) Andelen dagliga kontakter mellan barn inom en åldersklass under skoltid; antas vara 8, 7 respektive 5 % för de tre åldersklasserna. Vid skolstängning antas barnens kontakter med varandra omfördelas till vuxna till 75, 5 respektive 25 %. Samma omfördelning av kontakterna antas ske när barnen blir sjuka. Omfördelningen följer mönstret i kontaktmatrisen för kontakter mellan barn och vuxna. 1.9 dagar (Longini Jr m.fl. 24) Andelen symptomatiska av smittade Andelen svårt sjuka av symptomatiska Period av smittsamhet för asymptomatiska Konvalescentperiod för symptomatiskt sjuka Två tredjedelar (67 %) av de smittade antas visa symptom (Elveback m.fl. 1976) Hälften (5 %) av de symptomatiska antas utveckla svår sjukdom 7 dagar efter latensperioden (Longini m.fl. 25, Bell 26) Symptomatiskt sjuka i åldern 2-59 år antas stanna hemma 5 d för att återhämta sig efter allvarlig sjukdom; asymptomatiskt och lättare sjuka antas inte ha någon konvalescentperiod 1 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Relativ smittsamhet under första halvan av infektionsperioden Relativ smittsamhet under latensperioden Relativ smittsamhet av asymptomatiska Relativ smittsamhet av måttligt sjuka 9 % av smittsamheten antas inträffa under första halvan av infektionsperioden, som börjar efter Under senare delen av latensperioden antas man vara hälften så smittsam som en allvarligt sjuk under infektionsperioden Asymptomatiska antas vara hälften så smittsamma som allvarligt sjuka under infektionsperioden (Longini et al. 24, Måttligt sjuka antas ha samma smittsamhet som allvarligt sjuka under infektionsperioden (Longini et al. 24) latensperioden (Longini et al. 24, Fergusson et al. 25) Appendix). Nya experiment antyder att asymptomatiska är betydligt mindre smittsamma (Lau et al. 21). Andel av en åldersklass som tillhör högriskgruppen Sannolikheten för dödsfall bland dem som vårdas för smittan på sjukhus Tillgången på antiviraler Behandlingseffekt av antiviraler Högriskgruppen, som är allvarligt sjuk och kräver sjukhusvård, antas utgöra 6, 14 och 47 % av åldersklasserna -19, 2-59 och 6+ (i huvudsak i överensstämmelse med Meltzer, Cox, och Fukuda 1999). Under 29 års H1N1 pandemi utgjorde <18 åringar 3-45 % av de sjukhusvårdade, och fördelningen av högriskgrupper var förmodligen annorlunda. 5.5, 16.5 respektive 39.5 % av mycket svårt sjuka i åldersklasserna -19, 2-59 och 6+ som vårdas på sjukhus antas dö (Meltzer, Cox, och Fukuda 1999). Under 29 års pandemi var andelen dödsfall vanligast bland mycket svårt sjuka >5 år och ovanligast bland barn (WHO 21). Antiviraler antas vara 1 % tillgängliga vid epidemins början Användningen av antiviraler som behandling antas ha följande effekter: 8 % reduktion av smittsamheten, 25 % reduktion av sjukdomstiden, 5 % reduktion av antalet sjukhuspatienter (Kaiser et al. 23, Longini et al. 24). Det finns problem med resistensutveckling mot åtminstone vissa typer av antiviraler (se delrapport 2). 11 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Tidpunkter för antiviralbehandling Löneer på grund av sjukfrånvaro (indirekta er) Sjukvårdser (direkta er) Antiviral (direkta er) Smittade antas i genomsnitt söka medicinsk hjälp 24 tim efter första symptom och behandlingen kan initieras inom 48 tim från första symptom Svårt sjuka i åldern 2-59 år antas genom sjukfrånvaro under sjuk- och konvalescensperioden orsaka ett produktionsbortfall motsvarande 98 kr per vecka inklusive sociala avgifter. Det motsvarar en genomsnittlig månadslön på 258 kr. Förmodligen underskattas en - om t ex en förälder måste stanna hemma för vård av sjukt barn, blir det också ett produktionsbortfall. Den genomsnittliga en för medicinsk hjälp för svårt sjuka antas vara 15 kr per patient, och en för sjukhusvård av en svårt sjuk patient antas vara 5 kr, oavsett åldersklass. Den genomsnittliga en för en behandling med antiviraler antas vara 15 kr. 4.4 GRENVERKET I BESLUTSTRÄDET Beslutsträdet utgår från att det är möjligt att uppskatta en storleksordning på R, i ett nationellt eller åtminstone europeiskt perspektiv, innan pandemin får ett utbrott i storstadsregionen. De viktigaste källorna för sådana uppskattningar är Smittskyddsinstitutet och det europeiska Centre for Disease Prevention and Control, med säte i Stockholm. Vi har valt att göra beräkningarna av den förväntade effektiviteten av olika åtgärder för fyra R -värden (1.5, 2., 2.5 och 3.), som att döma av tidigare pandemier representerar den mest troliga spännvidden av smittsamhet för en framtida pandemi. Vid ingången till beslutsträdet väljer man spåret för det eller de R som ligger 12 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 närmast det uppskattade R -intervallet för en aktuell pandemi. Beräkningsresultaten i Bilaga 2 är organiserade efter R -värdena, men oavsett vilket R man väljer vid ingången till beslutsträdet, följer beslutsstegen samma hiearkiska mönster. I det mönstret har vaccination den högsta prioriteten, och möjligheten att aktivera immunförsvaret hos delar av befolkningen genom vaccination måste först bedömas i beslutsträdet. Om det bedöms troligt att genomföra vaccination innan pandemin bryter ut i Storstadsregionen, är nästa steg att ta ställning till om närmast 3 % eller 5 % av befolkningen kommer att omfattas av immunitet eller om någon åldersklass prioriteras. Vi visar beräkningar för den händelse att 5 % av någon av åldersklasserna -19 år, 2-59 år eller 6+ omfattas av immunitet. Vi visar också resultaten av beräkningar av kombinationer av en 3 %-ig immunitet och behandling av sjuka med antiviraler och olika sociala åtgärder. Med vaccination till exempelvis 5 % ska förstås att 5 % av befolkningen vaccineras med 1 % immunitet hos de vaccinerade. Om vaccination inte är en realistisk åtgärd, föreslår beslutsträdet att beakta möjligheten att behandla allvarligt sjuka med antiviraler. Om behandling med antiviraler inte är ett realistiskt alternativ, ger beslutsträdet möjlighet att pröva ett antal kontaktreducerande åtgärder isolering av sjuka i hemmet, allmän kontaktreduktion, reduktion av arbetsplatskontakter, stängning av dagis och skolor, samt reduktion av pendling (Figur 3). Beräkningarna rymmer en hel del osäkerhet om vilka värden som gäller för de faktorer som styr en pandemi i storstadsregionen. Det gäller exempelvis kontaktmatrisen. Det finns inga data för åldersfördelningen av smittorelaterade kontakter i storstadsregionen och än mindre någon kunskap om hur sannolikheten för smittoöverföring varierar med typen av kontakt. Som vi diskuterat i den andra delrapporten (Sweco 29, s 1-15) är det möjligt, att människor i storstadsregionen har ett mera intensivt kontaktmönster än vad som framgår av den holländska kontaktmatris vi använder för beräkningarna. För att belysa betydelsen för smittspridningen av fler kontakter har vi därför i några beräkningar antagit, att befolkningen i storstadsregionen överlag har 25 % fler kontakter än i den ursprungliga kontaktmatrisen. Beräkningarna med den högre kontaktfrekvensen redovisas separat. Flera andra osäkerhetsmoment, i huvudsak förknippade med de epidemiologiska egenskaperna, har analyserats separat enligt beslutsträdet i Figur 4. Beräkningsresultaten begränsas till grundfallet, i vilket smittspridningen sker utan begränsande åtgärder (Bilaga 4). Vid utvärderingen av åtgärdseffekten bör man ta hänsyn till den osäkerhet om epidemiologin som kommer till uttryck i resultatet av beräkningarna enligt Figur 4. 13 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Är det möjligt att vaccinera före utbrottet? Nej Ja 3 % av hela befolkningen vaccineras Är det möjligt att behandla sjuka med antiviraler? 5 % av hela befolkningen vaccineras Ja, antiviraler ges till 6 % av de allvarligt sjuka Nej, ingen får antiviraler Olika åldersgrupper vaccineras 5 % av -19 åringar Är det möjligt att isolera sjuka i hemmet? 5 % av 2-59 åringar Nej, sjuka behåller sitt kontaktmönster Ja, sjukas kontakter minskar med 3 % Ja, sjukas kontakter minskar med 6 % 5 % av 6+ åringar Kan man få befolkningen i allmänhet att minska antalet kontakter? Ja, alla minskar sina kontakter med 3 % Nej Ja, alla minskar sina kontakter med 6 % Finns möjlighet att reducera arbetsplatskontakter? Ja, kontakterna minskar med 3 % för 2-59 åringar Ja, kontakterna minskar med 6 % för 2-59 åringar Nej Finns möjlighet att stänga dagis och skolor? Nej 1 vecka när 4 % av eleverna är sjuka 3 veckor 4 % av eleverna är sjuka Finns möjlighet att reducera pendlingen? Ja, kontakterna för den arbetsföra delen av befolkningen minskar med 3 % Nej Figur 3. Beslutsträd för åtgärder som minskar effekterna av en pandemi. 14 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Är R närmast 1.5, 2., 2.5 eller 3.? 1.5 2. 2.5 3. Är latensperioden innan man uppvisar eventuella symptom närmast 1, 2 eller 3 dagar? 2 dagar 3 dagar 1 dag Är den relativa smittsamheten under första halvan av infektionsperioden närmast 6 eller 9 %? 6 % 9 % Uppvisar 5 eller 67 % av de som smittats symptom? 5 % 67 % Smittar asymptomatiska lika mycket eller hälften så mycket som de med symptom? Hälften så mycket Lika mycket Av de med symptom, är andelen allvarligt sjuka närmast 25, 5 eller 75 %? 25 % 5 % 75 % Smittar de med måttlig sjukdom lika eller hälften så mycket som de med allvarliga symptom? Hälften så mycket Lika mycket Figur 4. Variationer i sjukdomsegenskaper organiserat som ett beslutsträd. 15 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 4.5 SKYDDSVÄRDEN Beräkningarna redovisar förväntade genomsnittliga konsekvenser av en pandemi för två skyddsvärden i storstadsregionen, nämligen befolkningen och samhällsekonomin. Påverkan på befolkningen sammanfattas i fyra mått antalet smittade, antalet döda, maximala antalet samtidigt sjuka i åldersklassen 2-59 år samt antalet sjuka i åldersklassen -5 år. Den samhällsekonomiska meren utgörs av utgifterna för löneer på grund av sjukfrånvaro, sjukvårdser och er för antiviraler. Beräkningarna resulterar i många andra mått för skyddsvärdena, såsom sjukskrivning, sjuka i åldrarna 13-19 år och det förväntade behovet av sängplats på sjukhus, men de redovisas inte här. 5 FÖRVÄNTADE EFFEKTER AV OLIKA ÅTGÄRDER MOT EN PANDEMI 5.1 SKADOR PÅ BEFOLKNING OCH SAMHÄLLSEKONOMI NÄR INGA ÅTGÄRDER SÄTTS IN De beräknade genomsnittliga skadorna av olika typer av pandemier redovisas i bilaga 1. Vid den mildaste pandemi-varianten, R =1.5, beräknas 3 i regionen bli smittade, och antalet sjukdagar för barn i åldersgruppen -5 år beräknas totalt bli 7 dagar, om inga åtgärder vidtas. 5.2 SKYDDSEFFEKTEN AV OLIKA ÅTGÄRDER Den genomsnittliga reduktionen av skadorna av en pandemi när enskilda och kombinationer av åtgärder sätts in redovisas i Bilaga 2. Urvalet av åtgärder följer beslutsträdet (Figur 3). I Bilaga 3 redovisas i tabellform uppgifter i ett urval vetenskapliga arbeten om effekterna av samma grupper av åtgärder. I det följande försöker vi sammanfatta tolkningar av resultaten i Bilaga 2 och 3. Sammanfattningen av beräkningsresultaten görs dels för var och en av de fyra R -värdena, dels för var och en av åtgärderna. Sammanfattningen av resultaten av åtgärderna jämförs också med de redovisade åtgärdseffekterna i litteraturen. Många andra kombinationer av åtgärder än de som redovisas här är möjliga, men för det här uppdraget har vi bedömt, att en fokusering på de kombinationsexempel som visas är effektivast och mest informativt som underlag för en regional beredskapsplan. 5.2.1 SKYDDSEFFEKTER VID OLIKA R R =1.5 Vid R =1.5 ger vaccination med immunitet som omfattar 3 eller 5 % av befolkningen innan pandemin når regionen eller 5 % av 2-59-åringar ett skydd i storleksordningen 9-1 % (Bilaga 2, s 1-2). Dessa är de enskilt effektivaste åtgärderna. 16 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk n i ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Samma effekt, ett 1 %-igt skydd, kan man få genom att kombinera 6 % isolering med 3 eller 6 % kontaktminskning (bilaga 2, s 8). Skyddet blir också 1 % genom kombination av 3 % vaccination med antiviraler, men skyddstillskottet av antiviraler är alltså väldigt litet (bilaga 2, s 11). Om man vill ha färre smittade, färre sjuka samtidigt i åldern 2-59 år och i åldern -5 år samt fördröja pandemin med 25-3 dagar, bör man välja att vaccinera 5 % -19 åringar i stället för 5 % 6+. Är man däremot intresserad av att reducera antalet döda, lönar det sig mera att vaccinera 6+ (bilaga 2, s 2-3). Att vaccinera -19-åringar ger ungefär samma effekt på antal smittade och på maxantalet sjuka i åldersgruppen 2-59 år som antiviraler (bilaga 2, s 2-3). Däremot är antiviraler jämförelsevis effektivare på att reducera antalet döda och vaccinationen effektivare för att reducera antalet sjuka i åldern -5 år. Man får ungefär samma effekt av att reducera 3 % av kontakterna för 2-59-åringar genom att stänga arbetsplatser som att uppmana de som visar symptom att isolera sig i hemmet (bilaga 2, s 4, 6). Den åtgärden blir bättre än att reducera kontakterna i allmänhet med 3 % (bilaga 2, s 5). Samtidigt ger kontaktreduktion via arbetsplatser den minsta fördröjningen av smittspridningen. Effekterna är större av 6 % arbetsplatsreduktion än 3 % (bilaga 2, s 6). Reduktion av kontakterna med 6 % genom arbetsplatsstängning ger bättre effekt än att reducera kontakterna generellt i samhället med 6 % eller att isolera sjuka i hemmet (bilaga 2, s 4-6). Genom isolering i hemmet motsvarande 6 % kontaktminskning får man ingen annan effekt än ett senare smittoförlopp, ca 5 dagar kortare fördröjning än vid allmän kontaktreduktion 6 %. Kombinationer av isolering och arbetsplatsreduktion ger ingen effekt (bilaga 2, s 9). Skolstängning i upp till 3 v har ingen effekt (bilaga 2, s 7). Det tycks framför allt bero på att kontakterna inom och mellan de tre åldersklasserna -5, 6-12 och 13-19 är för få för att påverka smittspridningen i regionen. Om kontakterna inom och mellan de tre åldersklasserna antas vara 1 % fler än i kontaktmatrisen, blir det totalt drygt 2 % färre smittade vid en skolstängning under 3 v. Däremot har skolstängning fortfarande ingen betydelse även om barnen bara omfördelar 1 % av sina kontakter till vuxna i stället för mellan 25 och 75 %. 17 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Om smittspridningen är 25 % större i storstadsregionen än förväntat i beräkningarna och man sätter in åtgärder för att minska kontakterna med 3 % under dag 46-139, inträffar max-smittan 3-4 månader tidigare (bilaga 2, s 13). Effekten av kontaktminskningen blir dock effektivare än om man utgår ifrån grundantagandet för smittspridningen. Om smittan sprids 25 % snabbare än beräknat, blir effekten av 3 % vaccination bara hälften så stor (bilaga 2, s 1, 13). Om man kombinerar 3 % vaccination, antiviraler, isolering till 6 % och allmän kontaktreduktion med 3 %, blir skyddet fortfarande 1 % även om smittan är 25 % snabbare än beräknat (bilaga 2, s 14). R =2. Vid R =2. blir skyddet 9-1 % om 5 % av befolkningen är immun genom vaccination när pandemin når regionen (bilaga 2, s 1). Detta är den enskilt effektivaste åtgärden. Ett 1 %-igt skydd ger också vaccinering av 3 % av befolkningen i kombination med behandling av 6 % av befolkningen med antiviraler, 6 % kontaktreduktion genom isolering i hemmet och 3 % allmän kontaktreduktion (bilaga 2, s 12). Vaccination av alla till 3 % ger ungefär samma skydd som vaccination av 2-59-åringar till 5 %, med den skillnaden att den förra ger ett bättre skydd mot insjuknande av -5- åringar (bilaga 2, s 1-2). Om man vill ha färre smittade, sjuka samtidigt i åldersklasserna 2-59 år och -5 år samt fördröja pandemin med ca 1 dagar, ska man välja att vaccinera 5 % -19 åringar i stället för 5 % 6+. Är man däremot intresserad av att reducera antalet döda, lönar det sig mera att vaccinera 6+ (bilaga 2, s 2-3). Att vaccinera -19-åringar ger ungefär samma effekt på antal smittade som behandling med antiviraler (bilaga 2, s 2-3). Däremot är antiviraler jämförelsevis effektivare för att reducera antalet döda och maximalt antal sjuka 2-59-åringar, medan vaccinationen är effektivare för att reducera antalet sjuka i åldern -5 år. Man får något större effekt av att de som visar symptom reducerar sina kontakter till 3 % genom att isolera sig i hemmet eller att alla reducerar kontakterna med 3 %, jämfört med att 2-59-åringar reducerar 3 % av sina kontakter vid stängning av arbetsplatser (bilaga 2, s 4-6). De två första ger också en större fördröjning av smittspridningen, 2-3 dagar. 18 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Isolering till 6 % och allmän kontaktreduktion till 6 % ger ingen effekt och är alltså sämre än 3 % reduktion (bilaga 2, s 4-5). Däremot är 6 % arbetsplatsreduktion bättre än 3 % (bilaga 2, s 6). I kombination med isolering ger arbetsplatsreduktion ingen effekt (bilaga 2, s 9). Skolstängning i upp till 3 v har ingen effekt (bilaga 2, s 7). Det tycks framför allt bero på att kontakterna inom och mellan de tre åldersklasserna -5, 6-12 och 13-19 är för få för att påverka smittspridningen i regionen. Genom att kombinera vaccination till 3 % med behandling med antiviraler kan man öka skyddet från 6-75 % till 75-9 % och fördröja pandemin med mer än 2 dagar (bilaga 2, s 1, 11). Det ger inget extra skydd att isolera sjuka i hemmet upp till 6 % (bilaga 2, s 11-12). Om smittspridningen är 25 % större i storstadsregionen än förväntat i beräkningarna och man sätter in åtgärder för att minska kontakterna med 3 % under dag 27-88, inträffar maximum för smittan knappt en månad tidigare (bilaga 2, s 13). Det beror förmodligen på att åtgärderna sätts in för sent. Effekten av kontaktminskningen blir ca 4 % mindre än när den sker med utgångspunkt från grundantagandet om spridningshastighet. Om smittan sprids 25 % snabbare än beräknat, blir effekten av 3 % vaccination bara 3-4 % så stor som vid grundantagandet för spridningshastigheten (bilaga 2, s 1, 13). Den 1 %-iga effekten av 3 % vaccination, antiviraler, isolering och 3 % kontaktreduktion halveras (bilaga 2, s 12, 14). R =2.5 Vid R =2.5 kan skyddet bli 8-95 % av vaccination som ger immunitet hos 5 % av befolkningen när pandemin bryter ut (bilaga 2, s 1). Detta är den i särklass enskilt effektivaste åtgärden. Ingen av kombinationerna av andra åtgärder når upp till samma effektivitet. Därnäst är 3 % vaccination eller 5 % vaccination av 2-59-åringar mest effektivt. Med 3 % vaccination bör man få färre döda och sjuka -5-åringar, medan 5 % vaccination av 2-59-åringar ger färre samtidigt sjuka i den åldersgruppen och bättre skydd av samhällsekonomin (bilaga 2, s 1-2). 19 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Behandling med antiviraler av 6 % av befolkningen ger ungefär samma effekt som reduktion av alla kontakter med 3 % (bilaga 2, s 3, 5). Av de enskilda sociala åtgärderna är 3 % kontaktreduktion effektivast, följt av 6 % reduktion av arbetsplatskontakter för 2-59-åringar (bilaga 2, s 4-6). 6 % kontaktreduktion har ingen effekt och är alltså sämre än 3 % (bilaga 2, s 5). Man vinner ca 4 dagar i förloppet, men skadan blir densamma som utan åtgärd. Det kan bero på att en så stor kontaktreduktion som 6 % konserverar mottaglighet för virus hos en så stor andel av befolkningen, att smittspridningen tar fart med full styrka först då åtgärden hävs. Vid 3 % kontaktreduktion kan man föreställa sig, att tillräckligt många blir immuna/sjuka av smitta under de ca 5 dagar som åtgärden är aktiverad för att skydda de mottagliga när åtgärden hävs. Skolstängning i upp till 3 v har ingen effekt (bilaga 2, s 7). Det tycks framför allt bero på att kontakterna inom och mellan de tre åldersklasserna -5, 6-12 och 13-19 är för få för att påverka smittspridningen i regionen. Den effektivaste kombinationen är 3 % vaccination och 6 % behandling med antiviraler (bilaga 2, s 11). Då får man 55-75 % skydd. Skyddet blir inte bättre av att kombineras med reduktion av 6 % av sjukas kontakter genom isolering i hemmet och 3 % allmän kontaktreduktion (bilaga 2, s 12). Om smittspridningen är 25 % större i storstadsregionen än förväntat i beräkningarna och man sätter in åtgärder för att minska kontakterna med 3 % under dag 21-68, inträffar maximum för smittan ca 15 dagar tidigare (bilaga 2, s 13). Det beror förmodligen på att åtgärderna sätts in för sent. Effekten av kontaktminskningen blir ca 5 % mindre än när den sker med utgångspunkt från grundantagandet om spridningshastighet. Om smittan sprids 25 % snabbare än beräknat, blir effekten av 3 % vaccination ungefär densamma, men smittan kommer ca 1 dagar senare (bilaga 2, s 1, 13). R =3. Vid R=3. kan skyddet bli 7-85 % av vaccination som ger immunitet hos 5 % av befolkningen när pandemin bryter ut (bilaga 1, s 1). Detta är den i särklass effektivaste enskilda åtgärden. Ingen av kombinationerna av andra åtgärder når upp i samma effektivitet. 2 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Därnäst är 3 % vaccination eller 5 % vaccination av 2-59-åringar mest effektivt (bilaga 2, s 1-2). Med 3 % vaccination bör man få färre döda och sjuka -5-åringar, medan 5 % vaccination av 2-59-åringar ger färre samtidigt sjuka i den åldersgruppen och bättre skydd av samhällsekonomin. Behandling med antiviraler till 6 % ger ungefär samma effekt som vaccination av 6+ till 5 % (bilaga 2, s 3). Att vaccinera 5 % av -19-åringar eller åldersgruppen 6+ ger ungefär samma reduktion av antalet smittade (bilaga 2, s 2-3). Vaccination av -19-åringar ger betydligt större reduktion av sjukligheten för -5-åringar, och vaccination av 6+ ger betydligt färre döda. De två sociala åtgärderna isolering i hemmet av sjuka och reduktion av kontakter i allmänhet till 3 % är ungefär lika effektiva, 1-3 % (bilaga 2, s 4-5). Reduktion av arbetsplatskontakter till 3 % är inte lika effektivt utan ger 1-1 % skydd (bilaga 2, s 6). Reduktion av sociala kontakter med 6 % ger klart sämre effekt än reduktion med 3 % men ger en fördröjning av smittan i ca en månad (bilaga 2 s 5). Det beror förmodligen på att det vid 6 % reduktion dras undan så många potentiella mottagliga smittobärare genom åtgärden att det när åtgärden släpps finns många som kan starta en ny våg. Om 3 % undantas från kontakter blir tillräckligt många immuna för att tillskottet av mottagliga motsvarande 3 % kontaktreduktion ska ha marginell betydelse. Därför blir det ingen extra topp av smittade efter att kontaktreduktionen upphört utan snarare en mindre, mera utbredd topp, som kommer igång lite långsammare än kontrollen. Vid 6 % kontaktreduktion börjar pandemin i stort sett först då kontaktreduktionen upphör. Isolering i hemmet motsvarande 6 % kontaktreduktion är effektivare än allmän kontaktreduktion till 6 % men obetydligt bättre än 3 % isolering av sjuka i hemmet (bilaga 2, s 4-5). Det är bara antalet sjuka 2-59-åringar som blir betydligt färre när man isolerar till 6 % än 3 %. Reduktion av arbetsplatskontakter till 3 % är något sämre än isolering av sjuka i hemmet till 3 %, och reduktion av arbetsplatskontakter till 6 % är något sämre än isolering till 6 % i hemmet (bilaga 2, s 4, 6). 21 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Skolstängning i upp till 3 v har ingen effekt (bilaga 2, s 7). Det tycks framför allt bero på att kontakterna inom och mellan de tre åldersklasserna -5, 6-12 och 13-19 är för få för att påverka smittspridningen i regionen. Den effektivaste kombinationen är 3 % vaccination och 6 % behandling med antiviraler (bilaga 2, s 11). Då får man 45-65 % skydd. Skyddet blir inte bättre av att kombineras med reduktion av 6 % av sjukas kontakter genom isolering i hemmet och 3 % allmän kontaktreduktion (bilaga 2, s 12). När man kombinerar isolering i hemmet till 6 % med 3 eller 6 % kontaktreduktion i allmänhet, eller reduktion av arbetsplatskontakter till 3 eller 6 % blir effekten mycket liten (bilaga 2, s 8-9). Det beror på att åtgärderna blir så effektiva att man bara förskjuter smittan i tiden när man släpper på åtgärden, finns det tillräckligt många mottagliga kvar för att starta en ny våg. Man kan som mest vinna ett par månaders respit. När man kombinerar 3 % isolering med någon av de övriga två åtgärderna får man ett förlopp som blir identiskt med enbart 6 % isolering, dvs med en dubbeltopp för smittan. Man får alltså ett bättre momentant skydd men en kortare respit. Skolstängning tillför inget skydd eller respit till 6 % isolering i hemmet (bilaga 2, s 1). Om smittspridningen är 25 % större i storstadsregionen än förväntat i beräkningarna och man sätter in åtgärder för att minska kontakterna med 3 % under dag 18-57, inträffar maximum för smittan ca 1 dagar tidigare (bilaga 2, s 13). Det beror förmodligen på att åtgärderna sätts in för sent. Effekten av kontaktminskningen blir 6-7 % mindre än när den sker med utgångspunkt från grundantagandet om spridningshastighet. Om smittan sprids 25 % snabbare än beräknat, blir effekten av 3 % vaccination ca 2 % mindre och smittan kommer 1 dagar tidigare (bilaga 2, s 1, 13). Om smittspridningen är 25 % snabbare än förväntat och man kombinerar 3 % vaccination, 6 % behandling med antiviraler, 6 % isolering och 3 % kontaktreduktion får man i storleksordningen 2 % sämre skydd än med grundantagandet för smittspridningen (bilaga 2, s 12, 14). Smittan kommer ca 1 månad tidigare än förväntat av åtgärden. 5.2.2 SKYDDSEFFEKTER AV OLIKA ÅTGÄRDER I detta avsnitt kommenterar vi skyddseffekten av olika åtgärder vid olika R samt jämför med resultaten av samma typ av åtgärder, redovisade i internationell vetenskaplig litteratur (Bilaga 2 och 3). 22 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx

ra4s 29-12-14 Effekter av vaccination Vaccination som ger immunitet hos 5 % av regionens befolkning redan när pandemin bryter ut är den enskilt effektivaste skyddsåtgärden. Skyddseffekten varierar med R vid R =1.5 kan skyddet vara 1 % och vid R =3. förväntas det bli 7-85 %. Skyddseffekten av en vaccination som ger immunitet åt 3 % av befolkningen är något sämre från drygt 95 % vid R =1.5 till 4-5 % vid R =3.. Den 3 %-iga vaccinationen ger en allt kortare fördröjning ju snabbare smittspridningen är vid R =2. ger immuniteten 5 dagars fördröjning, och vid R =3. ger den 15 dagars fördröjning. Om man vill ha färre smittade och samtidigt sjuka i åldern 2-6 år samt fördröja pandemin med upp till 5 dagar, ska man välja att vaccinera 5 % 2-59-åringar i stället för 5 % -19-åringar eller 5 % 6+. Vaccinationen av 2-59-åringar är den generellt effektivaste åldersklass-riktade vaccinationen vid R =1.5, men vid R =3. tycks vaccination av -19-åringar till 5 % ge ett bättre skydd mot sjukdom bland.5-åringar. Vaccination av åldersklassen 6+ ger ett bättre skydd mot dödsfall i regionen än vaccination av 2-59-åringar. Om de första individerna är immuna när smittan dyker upp och befolkningen i hela USA fortlöpande vaccineras under 25 v, s k dynamisk vaccination, blir skyddet klart sämre än med 3 % immunitet vid starten av en pandemi i storstadsregionen (Germann m.fl. 26, Bilaga 3). Även den beräknade skyddseffekten av vaccination av 35 % av den holländska befolkningen blir sämre än i storstadsregionen (Mylius m.fl. 28, Bilaga 3). Om en vaccination kommer igång först 1-4 månader efter det första fallet i världen, kan man fortfarande få 6-7 % skydd vid R =1.5 men på sin höjd 25-3 % vid R =2. (degli Atti m.fl. 28, Rizzo m.fl. 28, Bilaga 3). Flera observationer visar att vaccination av skolbarn mot säsonginfluensa kan ge 1-4 % färre smittade generellt, med den högre skyddseffekten vid 8-9 % vaccinationstäckning, oberoende av befolkningsmängden (Bilaga 3). Effekter av behandling med antiviraler Behandling av 6 % av sjuka med antiviraler ger ett skydd som varierar från 3-5 % vid R =1.5 till 5-3 % vid R =3.. I den internationella litteraturen ger antiviraler generellt ett bättre behandlingsskydd, i storleksordningen 6-7 % reduktion av antalet smittade, än i våra beräkningar (Jefferson et al. 26, Bilaga 3), men skyddseffekten kan variera mycket från ett demografiskt område till ett annat (Germann m.fl. 26, Roberts m.fl. 27, degli Atti m.fl. 28, Rizzo m.fl. 28, Bilaga 3). Effekter av isolering av sjuka i hemmet Åtgärden omfattar även isolering av särskilt svårt sjuka på sjukhuset. I beräkningarna antar vi att mellan 1 % (åldersgruppen -19 år) och 8 % (åldersgruppen 6+) av de svårt sjuka vårdas på sjukhus. 23 (33) RAPPORT 2 1-3- 25 Gra n sk ni ng s ve r si o n DELRAPPORT 3 - BERÄKNINGAR AV KONSEKVENSER OCH ÅTGÄRDER Uppdrag 1288143; j:\sweco\sårbarhet\storstadsregion malmö\rapport 3 - åtgärdssimuleringar\granskningsrapporten\rapport 21-5-19.docx