Influensa A(H1N1) 2009

Transkript

1 Dnr 73-15/11 Smittskyddsläkaren Influensa A(H1N1) 29 Utvärdering av sjuklighet och handläggning av patienter med diagnostiserad influensa A(H1N1) 29 i Uppsala län 29/21 Smittskyddsenheten Landstinget i Uppsala län

2 Sid 2 (1) Innehållsförteckning Förord...2 Bakgrund...3 Sammanfattning...3 Inledning...3 Metoder...5 Deltagare...5 Datainsamling och analys...5 Resultat...5 Pandemin...5 Diskussion...6 Slutsats...7 FÖRORD Landstingsdirektören gav i december 29 Smittskyddsläkaren i uppdrag att utvärdera omfattningen av den sjuklighet, som förekommit under influensapandemin 29/21 samt handläggning av de patienter som anmälts med den nya influensan A(H1N1) 29. Utvärderingen har genomförts i samarbete mellan smittskyddsenheten, Uppsala Clinical Research Center (UCR), infektionskliniken, Akademiska sjukhuset och Strama Uppsala län. Det är viktigt att understryka att spridningen utav influensa A(H1N1) 29 fortfarande pågår över världen och för att kunna besvara frågor om vaccinationskampanjen och dess effekter på sjuklighet, så behöver man ha ett längre tidsperspektiv. Uppsala den 29 april 211 Staffan Sylvan smittskyddsläkare

3 Sid 3 (1) Pandemin 29 - den nya influensan A(H1N1) 29 i Landstinget i Uppsala län Bakgrund Världshälsoorganisationen WHO rapporterade under våren 29 om att en ny typ av influensavirus A(H1N1) 29 upptäckts. Den nya influensan hade en genetisk sammansättning som inte observerats tidigare och därmed saknade allmänheten skydd mot den nya influensatypen, vilket innebar att alla som utsattes för smitta kunde insjukna. Detta föranledde WHO att höja epidemiberedskapen till en fas 5 varning, vilket innebar pandemiplanering. Senare höjdes beredskapen ytterligare då man bedömde att risken för en pandemi var påtaglig. Den 11 juni utfärdades en pandemi varning vilket innebar pandemigrad 6. Vi ville rapportera pandemiberedskapen och utvecklingen av pandemin i Uppsala län. Under juni 29 rapporterades de första influensafallen av den nya influensatypen i Uppsala län. Sammanfattning Totalt rapporterades 459 verifierade fall av influensa A(H1N1) 29 i Uppsala län varav 456 fall ingick i utvärderingen. Av dessa 456 fall blev 62 patienter (13,5%) inlagda för sjukhusvård. Två dödsfall förekom, varav en person sjukhusvårdades. Båda personerna tillhörde medicinsk riskgrupp. Av de insjuknade tillhörde 159 (35 %) patienter en definierad riskgrupp. Utbrottet med den nya influensatypen var måttligt och begränsat till 8 veckor senhösten 29. Vaccinationen påbörjades vecka 42 och vid kulmen av epidemin (vecka 46) hade cirka 1 personer vaccinerats. Sjukdomsbilden var oftast lindrig och skilde sig inte från vanlig säsongsinfluensa. Ingen skillnad på svårighetsgrad observerades mellan definierade riskpatienter och övriga patienter. Majoriteten av de insjuknade var yngre personer med en genomsnittsålder på 28,4 år, 39 % var 19 år eller yngre och endast 2 % var 65 år eller äldre. Totalt behandlades 172 patienter (39 %) med antivirala medel och 91 (2 %) med antibiotika. Av riskgruppspatienterna fick 64 % antivirala medel och 23 % antibiotikabehandling. Motsvarande antal för övriga patienter var 24 % respektive 19 %. Avseende bakteriella komplikationer fanns inga signifikanta skillnader mellan riskgruppen och övriga patienter. Inledning Under april 29 kom de första rapporterna om utbrott av svår luftvägsinfektion och även om dödsfall som var relaterade till en ny influensastam A(H1N1) 29. De första fallen upptäcktes i Mexico och påträffades sedan i USA och på flera ställen i världen. Under april rapporterades de första europeiska influensafallen från Storbritannien. Tidiga rapporter tydde på att yngre åldersgrupper drabbades i större utsträckning än vid säsongsinfluensa. Under juni 29 klassificerade WHO utbrottet av den nya influensan som en influensapandemi. Socialstyrelsen gjorde i maj bedömningen att den nya influensan skulle införas i smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom, eftersom stor risk förelåg för spridning i Sverige. För allmänfarlig sjukdom gäller att man skall uppsöka läkarvård vid misstanke om aktuell sjukdom och att behandlande läkare har skyldighet ta prov, utföra

4 Sid 4 (1) smittspårning, samt anmäla alla fall till Smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Längre fram (15 juli) mildrade Socialstyrelsen riktlinjerna, då man bedömde att det räckte med att insatserna riktades mot specifika riskgrupper och att endast laboratorieverifierade fall av influensa A(H1N1) 29 skulle rapporteras samt att klinisk anmälan endast behövdes från inneliggande patienter. Riskgrupperna definierades enligt följande: - läkemedelsbehandlad astma - kronisk lung-, hjärt- och kärlsjukdom - svårinställd diabetes - nedsatt immunförsvar (oavsett orsak) - neuromuskulära sjukdomar - gravida - barn med flerfunktionshinder - kronisk lever- eller njursvikt - extrem fetma Symtomen vid den nya influensan A(H1N1) 29 liknande dem vid vanlig säsongsinfluensa, där feber, muskel- och ledvärk dominerade. En skillnad observerades genom att en del pediatriska patienter hade kräkningar och diarré, vilket inte brukar observeras vid säsongsinfluensa. Socialstyrelsen fastslog riktlinjer för behandling och handläggning av den nya influensatypen, vilka grundade sig på information och råd från WHO. Enligt rekommendationen skulle svåra fall behandlas med antivirala medel, i första hand oseltamivir. Erfarenheter från tidigare influensaepidemier har visat att medlet bör insättas 48 timmar efter symtomdebut. Emellertid rekommenderades vid svår och aktiv infektion att medlet även kunde sättas in senare i sjukdomsförloppet. Enligt riktlinjerna skulle alla erbjudas vaccination mot den nya influensan. I Landstinget i Uppsala län kom vaccinationen mot den nya influensan igång i mitten av oktober (vecka 42). Detta var senare än som var beräknat på grund av leveranssvårigheter. Personer definierade som tillhörande en riskgrupp och som riskerade bli allvarligt sjuka erbjöds i första hand vaccination. Personal inom vård och omsorg i länet erbjöds också förtur till vaccinationen. Inrapportering av resultaten från den nationella vaccinationskampanjen visade att yngre åldersgrupper som förväntades ha den lägsta immuniteten mot den nya influensan också hade den lägsta vaccinationstäckning. Åldersgruppen 65 år och äldre hade hög vaccinationstäckning. Det visades i efterhand att antal insjuknade i den nya influensan var lägre än vid en ordinär influensasäsong och för majoriteten av de insjuknade var symtomen lindriga.

5 Sid 5 (1) Metoder Deltagare Studien utgörs av laboratorieverifierade fall av den nya influensan A(H1N1) 29 i Uppsala län rapporterade till Smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet under 29. Totalt anmäldes 459 fall av influensa A(H1N1) 29 varav 456 fall ingick i utvärderingen. Av de 456 fallen var 268 inom primärvården och 188 från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Sextiotvå personer krävde sjukhusvård. Av de verifierade influensafallen definierades 159 (35 %) tillhöra riskgrupp. Under juni 29 rapporterades de första influensa A(H1N1) 29 fallen i Uppsala län. Därefter rapporterades enstaka influensafall fram till mitten av oktober, då antalet fall hastigt ökade. I början av december avklingade influensafallen snabbt (Figur 1). Endast 35 personer (8 %) hade dokumenterad uppgift om utlandsvistelse i anslutning till symtomdebuten medan 12 patienter förnekade utlandsvistelse. För 32 patienter saknas uppgift om utlandsvistelse i anslutning till insjuknandet. Huvuddelen av de utlandssmittade (26 personer) insjuknade under sommarmånaderna före vecka 35. I de fall insjukningsdatum saknats har datum då smittan laboratoriemässigt bekräftats tagits som dag för insjuknandet. Majoriteten av de insjuknade var yngre personer, 39 % var 19 år eller yngre. Datainsamling och analys En deskriptiv analys gjordes på uppgifter insamlade av Akademiska Sjukhuset och öppenvårdscentralerna från patienternas journaler via det elektroniska journalsystemet. Uppgifter anskaffades rörande riskfaktorer, insjukningsdatum, symtombild, komplikationer, läkemedelsbehandling, vaccinationsstatus och inhemsk respektive utlandssmitta. Tillgängliga uppgifter fördes in på ett elektroniskt fallrapportformulär (ecrf) till en databas baserad på programvaran PheedIt. Denna databas utgjorde grunden för analys av materialet. Resultat Pandemin Under 29 rapporterades totalt 456 verifierade fall i Uppsala län av den nya influensan A(H1N1) 29. Av dessa var 268 patienter inom primärvården, 188 patienter från Akademiska sjukhuset och för 3 saknades uppgifter. Sextiotvå patienter (13,5 %) var inlagda för sjukhusvård och bland dessa förekom ett dödsfall. En person tillhörande riskgrupp avled i hemmet utan att ha sökt läkarvård. De första 5 influensafallen i Uppsala län inträffade under juni och av dessa var 4 utlandssmittade. Därefter följde enstaka influensafall fram till mitten av oktober. Under 8 veckor, från andra hälften av oktober (vecka 42) till början av december (vecka 48) rapporterades 375 influensafall (Figur 1). Den högsta incidensen, antal insjuknade per 1 personer, inträffade vecka 46 och var något högre i Uppsala län jämfört med riket i helhet (Figur 2). Majoriteten av de insjuknade var yngre personer med en genomsnittsålder på 28,4 år (sd 17,4; median 25,), 39 % var 19 år eller yngre och endast 2 % av de insjuknade var 65 år eller äldre (Figur 3). Det fanns inga signifikanta skillnader på andelen kvinnor och män som insjuknade (48,4 % kvinnor och 51,4 % män), endast i åldersgruppen 19 år och yngre insjuknade något fler män, 17 män jämfört med 71 kvinnor medan i gruppen 2-

6 Sid 6 (1) 29 år insjuknade något fler kvinnor (5 kvinnor och 34 män) (Figur 3). Sjukdomsbilden var ofta lindrig och skilde sig inte nämnvärt från vanlig säsongsinfluensa. Feber, hosta, och ledvärk var de vanligaste symptomen (Tabell 1). Det framkom ingen skillnad mellan könen avseende symtombild. Däremot observerades kräkningar och diarré hos pediatriska och yngre patienter, vilket inte brukar observeras vid vanligt säsongsinfluensa. Av 448 patienter tillhörde 159 personer (35 %) en definierad riskgrupp (Tabell 2). Enligt kriterierna för den nya influensatypen räknas även gravida som riskgrupp då allvarliga sjukdomsfall och även dödsfall rapporterats från andra länder. Några signifikanta skillnader avseende antal sjukdomssymtom hos patienter tillhörande någon riskkategori och övriga patienter upptäcktes inte (Tabell 3). Totalt behandlades 172 patienter (39 %), med antivirala medel (oseltamivir) och 91 med antibiotika (2 %). Av patienterna som fick antiviral behandling tillhörde 64 % minst en riskgrupp mot 24 % för övriga patienter. Antibiotikabehandling gavs till 23 % av riskpatienterna och i 19 % till patienter utan risktillhörighet (Tabell 4). Avseende bakteriella komplikationer fanns endast små skillnader mellan riskgruppen och övriga patienter (Tabell 5). Intervallet från symtomdebut till att antiviral behandling påbörjades var i genomsnitt 3,1 dagar (sd 2.4; median; 3, dagar) (Figur 4). Av de 62 sjukhusvårdade patienterna fick 49 (79 %) antiviralbehandling och 34 (55 %) antibiotikabehandling, 8 för pneumoni och 17 på grund av annan bakteriell infektion. Influensavaccinationen kom igång vecka 42 och vid kulmen av epidemin vecka 46 hade närmare 1 personer erhållit vaccinationen. Fram till första veckorna i januari 21 hade 25 doser distribuerats och cirka 19 personer blivit vaccinerade mot den nya influensatypen (Figur 2). Åldersgrupperna och 2-29 hade den lägsta vaccinationstäckningen på 49 % respektive 46 %, vilket överensstämmer med den nationella vaccinationsgraden för dessa åldersgrupper, medan gruppen 3-12 år hade den högsta vaccinationstäckningen på 72 %. Personer 65 år och äldre hade hög andel vaccinerade 64 % (Figur 5). Av de insjuknade uppgav 49 personer att de erhållit influensavaccination och av dessa insjuknade 46 personer mindre än en vecka efter att vaccinationen getts. Tre personer insjuknade 3 veckor eller senare efter vaccinationen. Diskussion Den nya influensan A(H1N1) 29 av WHO klassificerad som pandemi skilde sig inte nämnvärt från en ordinär säsongsinfluensa. Symtomen var i de flesta fall lindriga och överensstämde med dem som iakttas vid säsongsinfluensa. Endast 13 % av patienterna krävde sjukhusvård. Två personer avled i sviterna av influensan. Epidemin hade en relativt begränsad omfattning på ca 8 veckor från slutet av oktober till början av december. De första 5 fallen inträffade i juni 29 och var samtliga utlandssmittade. Endast enstaka influensafall rapporterades under sommaren och fram till mitten av oktober. De flesta utlandssmittade rapporterades under sommarmånaderna och sannolikt fanns fler importfall än som uppgivits då uppgift om utlandsvistelse saknades för 32 personer.

7 Sid 7 (1) Åldersfördelningen skiljde sig från vad som brukar ses vid säsongsinfluensa, då majoriteten av de insjuknade var yngre personer. Genomsnittsåldern var 28 år och endast 2 % var 65 år och äldre. Sannolikt hade äldre personer tidigare kommit i kontakt med influensatypen A(H1N1) 29, som cirkulerat vid flera tidigare influensaepidemier, bland annat åren 1946 och Härigenom hade äldre personer en viss immunitet mot virustypen, medan yngre personer saknade immunitet och var mottagliga. Analyser från USA har visat att mer än 3 % av den äldre befolkningen hade skydd mot influensatypen, medan yngre personer saknade skydd. Ytterligare en orsak till den observerade ålderssammansättningen kan bero på att influensan klassats som allmänfarlig sjukdom vilket medförde en omfattande provtagning inriktad av alla åldersgrupper. Förmodligen insjuknade betydligt fler unga människor i säsongsinfluensa än vad som framgått av rapporteringen. Vid en ordinär influensasäsong är det huvudsakligen äldre personer som söker läkarvård och blir rapporterade. Det observerades också fall med kräkningar och diarré hos barn och ungdomar, vilket inte brukar associeras med influensainsjuknande. Det kan vara ett vanligare influensasymtom än som tidigare uppmärksammats då barn inte brukar söka läkarvård och bli provtagna för influensa på grund av kräkningar och diarréer. Trettiofem procent av patienterna tillhörde minst en riskgrupp, men någon skillnad avseende sjukdomsbild och svårighetsgrad mellan dessa patienter och övriga patienter upptäcktes inte. Av riskpatienter fick 64 % antiviral behandling mot 24 % för övriga patienter. Den större andel av riskpatienterna som fick antiviral terapi jämfört med övriga patienter kan ha bidragit till att sjukdomsbilderna inte skilde sig åt. Den antivirala behandlingen gavs relativt snabbt och den påbörjades i genomsnitt inom 3 dagar från symtomdebuten (Figur 5). Det var i stort sett samma frekvens bakteriella komplikationer för den nya influensan som vid vanlig säsongsinfluensa. Antibiotikabehandlingen föreföll adekvat och gavs till 2 % av patienterna av vilka 15 % hade pneumoni eller annan bakteriell infektion. Vaccinationen kom igång relativt sent på grund av distributionen av att vaccinet blivit fördröjd då leveranserna från tillverkarna försenats. Vaccinationen kunde inte påbörjas förrän vecka 42. Kulmen inträffade vecka 46 i Uppsala län. Totalt uppgav 49 patienter att de blivit vaccinerade före insjuknandet, 46 hade vaccinerats mindre än en vecka före symtomdebuten och hade följaktligen inte hunnit utveckla något skydd mot influensastammen. Endast 3 personer uppgav att de vaccinerats mer än 2 veckor före insjuknandet, men hade ändå inte utvecklat något skydd mot den nya influensa typen. Slutsats Utbrottet med den nya influensatypen var måttligt och begränsat till några veckor senhösten 29. Symtomen var lindriga och liknade dem vid en vanlig säsongsinfluensa. Yngre åldersgrupper drabbades i högre utsträckning än äldre. Äldre personer hade ett visst skydd genom att en liknande virustyp tidigare cirkulerat medan yngre personer saknade skydd och var mottagliga. De verifierade influensafallen var fler än normalt beroende på högre sökbenägenhet och högre provtagningsfrekvens. Den uppmärksamhet pandemin fick i massmedia och som baserades på information från de nationellt och internationellt ansvariga myndigheterna stod inte i proportion till svårighetsgrad, epidemins storlek eller den samhällsmedicinska betydelsen som den nya influensan A(H1N1) 29 fick i vårt län.

8 Sid 8 (1) Tabell 1. Fördelning av symtom hos 448 patienter och uppdelat efter kön Symtom Män ( % ) Kvinnor ( % ) Totalt ( % ) Feber ( > 37,5 C ) 21 ( 86 ) 193 ( 87 ) 384 ( 87 ) Hosta 173 ( 74 ) 163 ( 74 ) 338 ( 75 ) Muskel- / ledvärk 114 ( 49 ) 112 ( 51 ) 228 ( 5 ) Bröstsmärtor / andningspåverkan 81 ( 34 ) 77 ( 35 ) 158 ( 35 ) Huvudvärk 75 ( 32 ) 84 ( 38 ) 159 ( 35 ) Halsont 71 ( 3 ) 69 ( 31 ) 14 ( 31 ) Snuva eller nästäppa 42 ( 18 ) 47 ( 21 ) 89 ( 2 ) Illamående / kräkningar 34 ( 14 ) 33 ( 15 ) 67 ( 15 ) Trötthet 44 ( 19 ) 31 ( 14 ) 75 ( 17 ) Saknar symtom 23 ( 1 ) 13 ( 6 ) 33 ( 7 ) Tabell 2. Antal patienter med symtom och en eller flera riskfaktorer Riskgrupper Antal % av 448 patienter Läkemedelsbehandlad astma Kronisk hjärt- och lungsjukdom 23 5 Immunosuppression oavsett ursprung 18 4 Gravida 16 4 Insulinkrävande diabetes 9 2 Kronisk obstruktiv lungsjukdom 8 2 Extrem fetma 7 2 Kronisk lever- eller njursvikt 6 1 Barn med CP / multifunktionshandikapp 3 1 Neurovaskulär sjukdom 3 1 Tabell 3. Antal symtom hos patienter tillhörande riskkategori och övriga Antal symtom Antal Riskgrupp % 3,4 2,5 14,4 2,1 22,6 23,3 8,8 2,5 1,3 1,3 Ej riskgrupp % 7,3 2,1 8,7 22,3 19,9 19,5 9,4 6,6 3,5,4,4 Totalt Tabell 4. Patienter som fått antiviral och/eller antibiotikabehandling Antiviral Antibiotika Antal behandling behandling Riskgrupp % 64,2 23,3 Ej riskgrupp % 24,4 18,8 Totalt

9 Sid 9 (1) Tabell 5. Bakteriella komplikationer Antal Pneumoni Annan infektion Riskgrupp % 9,4 6,9 Ej riskgrupp % 7,3 7, Totalt Figur 1. Antal fall per vecka Antal Vecka Figur 2. Incidens av A (H1N1) i Uppsala län jämfört med riket i helhet samt antal distribuerade doser av vaccin i Uppsala län Riket Uppsala Levererade doser vaccin Antal fall per 1 innevånare Antal levererade doser 5 5 V.25 V.27 V.29 V.31 V.33 V.35 V.37 V.39 V.41 V.43 V.45 V.47 V.49 V.51 V.53 V.2 V.4 V.6

10 Sid 1 (1) Figur 3. Insjuknande i den nya influensan A (H1N1) åldersfördelning mellan kvinnor och män Kvinna Man Åldersgrupper Figur 4. Tidsintervall (dagar) från symtom till insättning av antiviral terapi, A (H1N1) Antal , 1,5 3, 4,5 6, 7,5 9, 1,5 12, Dagar Figur 5. Andel vaccinerade per åldersgrupper mot H1N1-influensan 29/21 Vaccinerade Ovaccinerade % vaccinerade per åldersgrupp Åldersgrupper