Nytt om nya antikoagulantia Vladimir Radulovic Sahlgrenska sjukhuset 110129
Behandlingsindikationer Venös tromboembolism behandling Venös tromboembolism profylax Förmaksflimmer Mekaniska hjärtklaffar Annat (nefrotiskt syndrom, efter stroke, artärsjukdom, antifosfolipidantikroppssyndrom, öppetstående foramen ovale mm)
Perfekt läkemedel Snabbt insättande effekt Per os Brett terapeutiskt fönster Förutsägbar farmakokinetik och dos-svar relation Låg bindning till proteiner i plasma (Ingen monitorering) Låg blödningsrisk Få biverkningar Få interaktioner med mat och läkemedel
Hepariner vs direkta trombinhämmare Heparin Direct thrombin inhibitors Antithrombin Heparin Exosite 1 Thrombin Active site Exosite 2 Reversible direct thrombin inhibitor Thrombin Heparin Direct thrombin inhibitors Antithrombin Heparin Fibrin-Bound Thrombin Reversible direct thrombin inhibitor Fibrin-Bound Thrombin
Trombinhämmare i Sverige just nu Substans Varunamn Adm Verknmek Indikation Lepirudin Refludan Inj/inf Direkt reversibel hämmare av cirkulerande och fibrinbundet trombin Heparininducerad trombocytopeni (HIT typ II) Argatroban Novastan Inf Bivalirudin Angiox Inj/inf Dabigatran Pradaxa Tabl Som antikoagulation till patienter som genomgår PCI VTE-profylax primär höft/knäplastik
Faktor Xa hämmare i Sverige just nu Substans Varunamn Adm Verknmek Indikation Fondaparinux Arixtra Inj Antitrombin IIImedierad hämning av Faktor Xa Rivaroxaban Xarelto Tabl Direkt hämning av Faktor Xa VTE-profylax: större ortopedisk kirurgi i nedre extr. större bukkirurgi immobilisering UA/NSTEMI/STEMI DVT/PE VTE-profylax primär höft/knäplastik
Nya DTI Dabigatran etexilate (Boehringer Ingelheim) AZD0837 (Astra Zeneca) MC - 977 (Mitsubishi Pharma) Aptamer ARC183 (Archemix-Nuvelo)
Nya anti Xa hämmare Rivaroxaban (Bayer) Apixaban (Bristol Meyers Squibb) Betrixaban (Portola/Merck) Edoxaban (Daiichi-Sankyo) Darexaban (Astellas) TAK-442 (Takeda)
Profylax inom ortopedi Ufer M, 2010
Based on phase 3 clinical findings, the Canadian Expert Drug Advisory Commitee (CEDAC) recommended that rivaroxaban, but not dabigatran, be listed in publicly funding drug plans for the prophylaxis of VTE after TKR and THR - Pradaxa som profylax inom Västra Götalands regionen
Jensen CD, J Bone Joint Surg (Br) 2011 Restrospektiv kohort (febr 09-febr 10) 1048 knä- eller höftprotes 10 mg rivaroxaban från dag 1 vs Innohep 4500 E x1 Lika många symtomatiska lungembolier (0,8%) Sårkomplikationer inom 30 dgr Rivaroxaban 22 (3,94%) 95%CI 2,6-5,9% Innohep 9 (1,8%) 95%CI 0,9-3,5%
Dabigatran vs rivaroxaban som profylax vid höft/knäplastik Prisbild v. 15 2010 Dygnskostnad slutenvård (baserat på det billigaste förpackningsalternativet) Dygnskostnad receptförskrivning (variationer beror på förpackningsstorlek) Endosspruta Fragmin 5000 E 8,90 kr 34-62 kr Endosspruta Innohep 4500 E 8,75 kr 34-52 kr Endosspruta Klexane 40 mg 11,96 kr 38-57 kr Endosspruta Arixtra 2,5 mg 13,50 kr 51-68 kr T. Pradaxa 110 mg x 2 39,50 kr 42-50 kr T. Xarelto 10 mg x 1 48,30 kr 51-54 kr
VTE studier RE-MEDY RE-SONATE AMPLIFY-EXT EINSTEIN-EXT EINSTEIN-DVT RE-COVER Dabigatran vs Warfarin efter avslutad beh 3-6 mån Dabigatran vs placebo (-II-) Apixaban (2 doser) vs placebo Rivaroxaban vs placebo Rivaroxaban vs Warfarin Dabigatran vs Warfarin N behandlingstid 2700 18 mån 1462 6 mån 2430 12 mån 1197 6-12 mån 3449 6 mån 1274 6 mån
Förmaksflimmer studier RELY Dabigatran (2 styrkor) vs Warfarin ROCKET-AF ARISTOTLE Rivaroxaban vs Warfarin (dubbelblind) Apixaban vs Warfarin (dubbelblind) AVERROES Apixaban (2 styrkor) vs ASA N TTR Status 18113 64% 110 mg ej sämre 150 mg bättre >14000 57% Ej sämre 18206 Pågår 5600 55% mindre stroke, 14% mer blödning
Pradaxa för flimmer, status 2010 Godkänt av FDA i USA nov 2010; doser 150 mg 1x2 eller 75 mg 1x2 (ej vid kreatininclearence < 15 ml/min) Godkänt i Kanada, Brasilien, Indien Pris 4,3-6,6 dollar per tablett (20000-32500 SEK per år)
Pradaxa för flimmer i Sverige Ej godkänt ännu EMA godkännande inväntas (april 2011?) Priset oklar i nuläget
Akuta koronara syndrom RE-DEEM (dabigatran) ATLAS ACS-TIMI 46 (rivaroxaban) APPRAISE (apixaban)
RE-DEEM fort.
ATLAS ACS-TIMI 46
APPRAISE (1)
APPRAISE 2 Apixaban 5 mg vs placebo Avlsutad i förtid p g a ökad blödning i den aktiva armen!!!
Aptamerer (lat. apta att passa )
Cohen, Circulation 2010 (aptamer mot FIXa) ACT 4 patienter UFH, 10 partiell och 10 fullständig reversering
Vem vinner Waranmarknaden? Den första med FF indikation? Den bästa? Den billigaste?
Tack